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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 一、病因肺脓肿（lungabscess）是由多种病原菌感染引起的（多为混合性细菌感染），当支气管堵塞，加上全身抵抗力降低时，肺组织出现化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血原性肺脓肿等三种类型。 二、症状1.一般起病急骤，症状有畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有气急、胸痛、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。2.血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。3.慢性肺脓肿患者常有不规则发热、咳嗽、咳脓臭痰、消瘦、贫血等症状。4.还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染没能及时控制，患者出现咳大量脓臭痰，部分患者有不同程度的咯血。 三、用药方案用药方案1（抗生素-1）：如青霉素钠注射液240万U+生理盐水250ml，或5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每6小时1次；或哌拉西林2～4g+生理盐水250ml，或5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每8小时1次；或哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g+生理盐水250ml，或5%葡萄糖溶液250ml，静脉滴注，每6～8小时1次。疗程3～5日。注：青霉素过敏者，吸入性感染可选用甲硝唑+克林霉素。用药方案2（抗生素-2）：如克林霉素0.6g+生理盐水250ml或5%葡萄糖溶液250ml，每8小时1次，肌内注射或静脉滴注。成人：一日0.6～1.2g，分2～4次应用；严重感染，一日1.2～2.4g，分2～4次静脉滴注。4岁及4岁以上小儿：一日15～25mg/kg，分3～4次应用；严重感染，一日25～40mg/kg，分3～4次应用，或遵医嘱。本品肌内注射的容量1次不能超过600mg，超过此容量应改为静脉给药。静脉给药速度不宜过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时内输入的药量不能超过1200mg。用药方案3（抗生素-3）：如甲硝唑0.5g+生理盐水250ml或5%葡萄糖溶液250ml，每6～8小时1次，静脉滴注。成人常用量：厌氧菌感染，首次按15mg/kg（70kg成人为1g）给药，维持量按7.5mg/kg给药，每6～8小时静脉滴注一次。儿童常用量：厌氧菌感染的用药剂量同成人。用药方案4（抗生素-4）：如苯唑西林2g+生理盐水250ml，静脉滴注，每6小时1次；或头孢唑林2g+生理盐水250ml，静脉滴注，每8小时1次；或头孢呋辛1.5g+生理盐水250ml，静脉滴注，每8小时1次。用药方案5（抗生素-5）：如阿米卡星0.2g+生理盐水250ml，静脉滴注，30～60分钟内滴完，每8～12小时1次。用药方案6（抗生素-6）：如庆大霉素8万U，肌内注射，每8小时1次。用药方案7（抗生素-7）：如万古霉素0.5～1.0g+生理盐水250ml，静脉滴注1小时，一日1～2次。或其他抗生素，如替考拉宁或利奈唑胺（以金黄色葡萄球菌感染为主，且为耐甲氧西林菌株选用）。用药方案8（祛痰药）：如沐舒坦缓释胶囊（盐酸氨溴索），一次1粒，一日3次，饭后服。或其他祛痰药如氯化铵、乙酰半胱氨酸等。用药方案9（增强免疫药）：如维生素C，一次100～200mg，一日3次。或其他增强免疫药。用药方案10（中成药）：如清气化痰丸，口服。①浓缩丸：一次6丸，一日3次；②水丸：一次6～9g，一日2次；小儿酌减。或其他中成药如银翘解毒丸类、养阴清肺丸类、化痰片等。 四、联合用药1.以厌氧菌为主的吸入性感染者用药方案1（抗生素-1：青霉素钠注射液或哌拉西林或哌拉西林钠他唑巴坦钠）+用药方案2（抗生素-2：克林霉素）或用药方案3（抗生素-3：甲硝唑）。（疗程：3～5日）注：青霉素过敏者可用克林霉素+甲硝唑。2.血源性感染者用药方案4（抗生素-4：苯唑西林或头孢唑林或头孢呋辛）+用药方案5（抗生素-5：阿米卡星）或用药方案6（抗生素-6：庆大霉素）。3.以金黄色葡萄球菌感染为主，且为耐甲氧西林菌株，并伴咳嗽、咳大量脓臭黏痰者用药方案7（抗生素-7：万古霉素）+用药方案8（祛痰药：盐酸氨溴索）。注：在上述联合用药中，凡注射剂联用时、凡中西药联用时以及与必须单独使用的药品联用时（包括联用药物相互有拮抗作用时）等，其联用方案中的药品均应独立、分时或序贯进行使用。2022年08月04日
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 三个月前的一个病人，是一个女士，32岁，从事销售工作，来门诊就诊时整个人萎靡不堪，咳嗽剧烈，且咳出大量浓臭痰，追问病史一周前有大量饮酒史，喝了大概有6两白酒，喝醉后不省人事，幸亏几个男同事一起送回来，但第二天开始咳嗽，刚开始痰少，发热严重，最高40度，吃点退热药可以缓解，但反复发作，5天后突然咳出大量臭痰，体温也随之降了下来，但痰里面开始带血丝，家人直接送来门诊。来院后立即给她做了体格检查，右后背部听诊听到气泡通过水的声音，拍拍这个部位声音比另外一面沉闷，我心里已经有了初步的诊断，给她安排了一个胸部CT检查肺，很快做完在电脑上调阅，右下肺背段（右肺分上中下三叶，背段属于下叶的一部分）看到一个直径5cm的一个团块，里面还有空洞，空洞里面也液体也有气体，形成了独特的液气分界面，立即收住入院。入院后做了气管镜，发现并没有气管堵塞，没有看到疑似肿瘤的新生物，只看到右下叶背段气管里大量的浓痰，打了一点生理盐水稀释了一下才吸出来，吸出来的东西培养了一下，没有检查到特别的细菌，最终确诊肺脓肿。为什么喝酒会导致肺脓肿呢？这得从我们的肺的生理机能说起，我们正常状态下，睡眠的时候，口腔和整个上呼吸道分泌物都会减少很多，即使做梦梦到吃美食流口水流到气管内，也会很快被呛醒并把口水咳出来，但醉酒的情况下就很难有这样的反应，不但气管的敏感性下降很多，有时候醉酒的呕吐物会返上来流到气管内，少量的返流会流到气管内甚至进入肺的深处，大量的呕吐物甚至会瞬间堵塞气管造成窒息。右侧的支气管相较于左肺支气管直，当流到气管的呕吐物到达气管分叉的地方时会直接流向右下肺，而背段正是卧位时肺部位置最低的部位，这些呕吐物带着胃酸混杂着食物及细菌直接堆积在右下肺背段开始化脓。刚开始的时候化脓会形成一个包，里面不断地化脓，产生的脓液不能通过气管咳出体外，就会被肺吸收进入血液，导致很严重的浓度血症，通常会出现咳嗽，痰量不是很多同时高热的症状，这个时候病灶里的细菌也发生了变化，逐渐厌氧菌占据优势，凡是厌氧菌多的地方都是难闻的，所以患者咳出来的痰液是带有很浓烈的脓臭味的。当化脓化到一定程度，脓包破掉的时候，里面的脓液会从破口排出，从气管变成痰液排出体外，这时候血液中的毒素浓度下降，发热会很快好转，这就是典型的痰出热退。肺上面会由原来的一大片变成含有空洞的团块影，有些人会有长时间的咳嗽，少部分情况下甚至咳嗽咳痰症状好转，病情自愈，但大部分病人痊愈不了，如果拖着不看转为慢性，会消耗身体，导致消瘦甚至出现杵状指。肺脓肿需要长时间的静脉滴注抗生素治疗，这些抗生素需要兼顾到厌氧菌，比如某些青霉素、莫西沙星、甲硝唑等等，治疗的过程中需要密切观察病灶变化以及肝肾功能，防治治疗效果不好或者药物副反应而发现不了。我们这位病人抗感染抗了三个月才好，复查胸部CT肺上只留下了一些疤痕。如果病灶怎么都消不掉，在充分抗感染治疗后可以考虑外科就诊予以手术切除，把病灶所在的整个肺叶全部切除，大部分患者切除之后可以获得痊愈，对生活影响并不是特别大。2021年08月11日950
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,脓肿形成。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT显示肺实质内厚壁空洞或伴液平,如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎。原发性肺脓肿多见于易于误吸的无基础疾病者,继发性肺脓肿多继发于肺部新生物引起的气道堵塞或免疫抑制(如AIDS、器官移植)。 肺脓肿多发生于壮年,男性多于女性。病原体主要是厌氧菌和兼性厌氧菌。肺脓肿的病原体与感染途径密切相关。根据感染途径,肺脓肿可分为以下几种类型: 1.吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下,吸入物经气道黏液纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、痕病、脑血管意外时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫力与气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。此外,还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。由于右主支气管较陡直,且管径较粗大,吸入物易进入右肺。 2.继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等可以继发肺脓肿。支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌肺结核空洞等继发感染也可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞,是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、食管穿孔等波及肺也可引起肺脓肿。 3.血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症,菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿。血源性肺脓肿常为两肺外野的多发性脓肿,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。 肺脓肿症状起病可急可慢,早期症状常为肺炎症状即发热、盗汗、乏力、厌食、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。可有严重的衰竭症状,体温可高达39-40℃。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大可出现气急。约1-2周后咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,由于病原菌多为厌氧菌故痰带腐臭味,有时咳中带血或中等量咯血。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状如咳嗷、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。肺脓肿急性阶段如能及时有效地治疗,可在数周内逐渐好转,痰量减少。如支气管引流不畅,抗菌治疗不充分,迁延3个月以上即称为慢性肺脓肿。病人可有慢性咳嗷、咳脓痰、反复咯血、不规则发热等,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。 依据口腔手术、昏迷呕吐、异物吸入,急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史结合白细胞总数和中性粒细胞显著增高肺野大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面的X线征象,可作出诊断。血、痰培养,包括厌氧菌培养,分离细菌,有助于作出病原诊断。有皮肤创伤感染,疖、痈等化脓性病灶,发热不退并有咳嗽、咳痰等症状,胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。在急性肺脓肿时期未及时控制感染,使肺部的炎症和坏死空洞迁延发展超过3个月时,即诊断为慢性肺脓肿。 目前，肺脓肿首选内科治疗，大多数患者经过内科积极治疗后均有好转。 1.抗生素治疗：吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感,疗效较佳,故最常用。 2.脓液引流：脓液引流是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂，以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰。有明显痰液阻塞征象,可经纤维支气管镜冲洗并吸引。靠近胸壁的肺脓肿病灶治疗效果差时可行经胸壁置管引流,局部注射抗生素治疗。 3.手术治疗适应证为:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。对病情严重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。 外科胸腔造口直接进行肺脓肿引流,是治疗急性肺脓肿的有效方法。脓腔引流后,患者的临床症状可有明显迅速改善,痰量减少,发热减退,引流量逐渐减少。术后肺漏气是经常见到的,随着愈合过程,于数天至2周漏气停止。当患者情况逐渐改善,引流量减少,漏气停止,可停掉负压抽吸,剪短胸管,改为开放引流,用敷料包盖,患者可下床活动。胸管可能留置数周。出院后还应进行随诊。当患者情况完全改善,胸片表明肺脓肿吸收愈合,可拔除引流管。2020年07月14日6444
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 肺脓肿(lung abscess)是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。多发生于壮年，男多于女。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类，如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。 肺脓肿是由于多种病原菌所引起的肺组织化脓性炎症。外周被肉芽和纤维组织包绕形成脓肿，进而坏死液化溃入支气管，脓液经咳嗽排出形成脓腔。 临床上以高热、咳嗽、咳大量臭脓痰为其特征。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类，如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。广泛应用抗生素后，肺脓肿大部分(约90%)可在急性期治愈。只有治疗不及时、不彻底，转为慢性期的，才需要外科处理。手术例数已明显减少。2019年10月23日1403
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武宁副主任医师 上海长海医院 呼吸与危重症医学科 酒精的危害是众所周知的。喝酒伤肝、伤胃、伤心血管，喝酒乱性，经常喝酒的男性还可能会引起精子的活性下降。醉酒的危害就更大了，醉酒误事、闹事，醉酒驾车是要依法拘留的。但很多人不知道的是，醉酒还和一种很麻烦的呼吸系统疾病有关，这种疾病就是吸入性肺脓肿。 肺脓肿是肺组织由于受到致病性微生物（主要是细菌）的严重感染而发生坏死，肺内形成包含着坏死物质的脓腔。吸入性肺脓肿，是指引起肺脓肿的病菌是通过口、鼻、咽喉吸入到肺内而致病的。那么，吸入性肺脓肿与醉酒有什么关系？正常情况下，如果误吸了什么东西，人呼吸道自带的防御功能会通过咳嗽、喷嚏等形式，自发地对吸入物进行清除，当吃饭时不小心呛了个饭粒，会剧烈咳嗽直到把饭粒咳出，就是自身防御机制的清除作用。如果是醉酒状态，脑神经的功能受到酒精的抑制，各种防御性反射（如咳嗽反射）减弱，全身的免疫力和呼吸道本身的清除能力也下降，病菌就轻易的越过呼吸道进入了肺内。此外，醉酒的人常常会呕吐，特别是躺着呕吐时，胃肠道内的各类细菌随着呕吐物涌入口腔和鼻腔，其中的一部分就会进入呼吸道和肺部。所以，引起醉酒者发生吸入性肺脓肿的细菌，很多都是胃肠道内常见的细菌。 发生急性吸入性肺脓肿的病人常会有持续的高烧，体温可以达到39-40摄氏度，同时有怕冷、寒战，伴有咳嗽、咳大量的黄脓痰，痰液常常有臭味。如果病变的部位靠近肺的周边部位，还可能会引起非常明显的胸痛，这种胸痛常和呼吸有关，在深呼吸或者咳嗽的时候痛感会加剧。如果病变的范围比较大，病人会感觉到气短、呼吸不畅。此外，多数病人都会有明显的精神不振，全身乏力和食欲减退等症状，有的会出现贫血。如果不加重视，仅仅当成普通的上呼吸道感染来治疗，而没有及早进行胸部x光或ct检查，会由于使用药物的剂量或疗程不足，导致症状反复发作，从急性肺脓肿发展成成慢性肺脓肿。 肺脓肿需要使用抗生素治疗。由于醉酒所导致的吸入性肺脓肿一般都会合并厌氧菌的感染，所以首选的抗生素是青霉素。由于肺脓肿是肺组织已经被破坏而发生了坏死，在程度上是比普通的肺炎更严重的，因此使用抗生素治疗的时间要比肺炎更长。醉酒引起的吸入性肺脓肿，由于合并更难清除的厌氧菌感染，抗生素的疗程需要延长为6~8周。除了药物治疗之外，还要积极进行脓液的引流。如果痰很多而且粘稠，要加用化痰药，或者是雾化吸入化痰。由于人的右侧主支气管比左侧的粗且直，所以醉酒后更容易呛入右肺。无论拍片时显示病变在左边还是右边，记住经常侧卧，侧卧时身体朝向没有病变的那一边（右肺脓肿，就脸朝左边躺），会使脓腔里的分泌物更容易排出来，从而加速病情的好转。 有的肺脓肿病人可能会出现咳血，严重的甚至会出现突发大量咯血，需要立即就近治疗。急性吸入性肺脓肿如果没有引起重视，一旦发展成慢性肺脓肿，药物治疗就很难完全痊愈，这时需要考虑到外科手术，切除病变所在的肺叶。“小酌怡情”，很多人都爱酒，但是酒精对人体是有危害的，尤其是醉酒，还是不要的好。2019年07月14日1369
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