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欧阳翼副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 放疗科 保暖中山大学附属肿瘤医院放疗科欧阳翼患者开始治疗后,就要每天去到放疗机房。放疗机器作为一个大型设备,运行时产生的热量是非常大的。为了保证机器故障率尽量低,工程师会严格控制机房的温度、湿度等因素。因此,正常人进入机房,都会感觉到温度偏低。身体不好的病人就更加会觉得冷了。放疗需要持续一个多月,病人每天20分钟左右躺在治疗床上做治疗。妇科病人普遍体质偏差,怕冷,常常出现胃肠型感冒,典型表现就是食欲差,恶心呕吐,腹泻等。对此,建议患者注意保暖,穿厚外套,腹部用热水袋热敷。平时穿衣服注意腹部保暖。另外需要注意双脚以及腿部保暖,就算是夏天也建议要穿长裤及棉袜,穿保护脚背足尖的鞋子。广东人习惯赤脚,很多老太太经常都是怎么苦口婆心地劝告都不听,我就算变身唐僧也没用~~~我的心好塞~~~~腹痛解剖上,女性的腹腔通过输卵管伞部与外界相通,再加上子宫内膜异位症等,盆腔炎症发生率非常高。同时放疗过程中肿瘤坏死出现炎症,更加重了盆腔炎。于是腹痛是最常见的妇科放疗反应之一,除了止痛药暂时缓解症状,似乎也没有什么好的治疗措施。因此,保暖是最好的预防措施。建议人手一个热水袋或者暖宝宝,腹部局部热敷,可以明显缓腹痛解症状。重要的事情说三遍:注意保暖~~注意保暖~~注意保暖~~2021年01月02日 1136 0 1
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孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 宫颈癌患者治疗包括手术、放疗和化疗,早期手术治疗为宫颈癌根治术,切除全子宫、宫旁组织、部分阴道及盆腔淋巴结清扫等。中晚期病变以放疗为主或行同步放化疗。宫颈癌治疗后的一些副反应和并发症对患者的健康和生活影响较大,尤其对生殖系统的损伤较大。机体的免疫功能与精神状态有着密切的关系,情绪忧郁、精神压抑会抑制自身免疫功能的发挥。正确的面对手术及放化疗带来的不良反应,积极的配合治疗才能逐渐得到康复。对于手术的女性而言,术后可能产生一系列相关的并发症。子宫切除后远期发生盆腔脏器脱垂等并发症,或术后盆腔脏器粘连等引起的盆腔炎症。进行盆腔淋巴结清扫的患者,术后可能产生淋巴水肿、淋巴囊肿等,这些都对患者的健康和生活质量造成很大的影响,使患者产生心理恐惧、焦虑不安等心理。因此,术后要注意调整自己的心理状态,多与亲人朋友交流、感觉到周围大家庭的温暖,不明白的问题及时咨询医护人员,减轻身体上的不适,增强战胜疾病的信心和勇气。对于接受放疗的患者,有可能出现阴道弹性消失、阴道狭窄,或放疗造成阴道上皮粘膜变薄、失去分泌功能或分泌减少而导致阴道干燥,甚至产生粘连,严重者造成盆腔纤维化,引起循环障碍而水肿,压迫神经引起疼痛,损伤直肠膀胱可出现血便、血尿。这些并发症在生理上限制了患者的性行为。因而,放射治疗的患者,出院后要隔日冲洗阴道1次约半年,以后改为每周冲洗1-2次约1年,以利于组织的修复,防止阴道粘连。同时,在放疗期间及放疗后的1年中,需要经常地用扩张器扩张阴道,注意伤口愈合前半年内,不可进行性生活。(张赫孔为民)2021年12月27日 1592 0 0
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杨凤主治医师 济南市第一人民医院 妇产科 子宫全切术是妇科常见的一种手术方式,手术可以经腹部或经腹腔镜完成。 术后需要注意的事项有: 1、术后前两天先吃一些流食,随后逐渐变为普食,宜吃一些高蛋白,如牛肉,羊肉,高维生素等有营养的食物,有贫血的病人需要吃一些含铁丰富的食物,动物的肝脏和血,也是可以食用的。两周后需要复查血常规。看看需不要药物治疗。注意蔬果及粗纤维食物摄入,防止便秘。忌食生冷油腻,刺激性食物。 2、保持外阴清洁。可以用湿毛巾或者流水清洗外阴。最好使用温度在30摄氏度的白开水。以保证接触到的水不会污染会阴。 可以在腹部切口完全愈合后淋浴,一般是术后一周到十天。 3、注意观察阴道分泌物颜色、气味等,如有异常及时到医院复查。尽量不要用陌生的护垫,卫生巾。可以勤换内裤。并且内裤用开水烫洗。尽量用棉质内裤。 4、注意腹部伤口,防止感染。创可贴或者敷贴,如有瘙痒,请及时摘取。只要腹部切口干燥,无渗出。就可以不贴。 5、三个月内禁止性生活。这个一定要切记。有人说,看不到切口。来个爱爱,不妨事吧。但是,阴茎的包皮垢有可能会成为感染源。引起患者腹痛等不适。况且,爱爱的过程中,荷尔蒙分泌旺盛。有一部分不利于伤口愈合。并且,患者刚刚经历了身体的伤痛。对此方面的注意力减退。但是,提倡给予一定的爱抚是必要的。比如,摸摸背呀,手呀,头发什么的,刺激末梢神经,有助于患者情绪的释放和病情的恢复。 6、两个月内不要坐浴。当然,盆浴是绝对不行的。 7、注意休息,术后半年避免增加腹压的动作,如用力咳嗽、打喷嚏,便秘,提重物等。 8、术后一个月到医院复诊,建议三个月后复查超声。 9、加强盆底肌功能的锻炼,多做缩肛运动。 10、保持良好心态,适当运动。多听一些疗愈的,舒缓的音乐,晒晒太阳,把生活节奏放慢。享受一下手术后的生活。患者会在这种状态下,对别人要求多一点,周围的人就得多迁就。这是存在一定偏差的。经历了一次手术。就像重获了新生。也许我们应该将目光更多的投向自己。因为健康是谁也替代不了的。只有自己好了?才能帮助家人。 如果大家有任何方面的问题可以咨询,我会给大家提供专业的帮助。2020年11月01日 3123 1 6
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2020年09月05日 1235 0 0
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吴涛主治医师 陕西省肿瘤医院 妇瘤科 宫颈癌患者也有性生活需求,但是大部分患者羞于启齿,不好意思与医生护士讨论这方面的问题。一般来说,可以进行性生活,但是为了使术后伤口能较好愈合,通常在术后3个月内须禁止性生活。如果手术之后,身体状况恢复的非常好,身体体能不错,可以在3个月之后适当的安排性生活。 01术后性生活常见误区担心肿瘤细胞会传染?事实上,宫颈癌不会传染,亲密接触并不会把癌症传给对方。会造成疾病复发吗?宫颈浸润深度、临床分期及盆腔淋巴结转移是宫颈癌术后复发的高危因素。目前尚未发现性生活促使癌肿复发的依据。手术后丧失女性特征,不再有性能力?术后患者丧失了生育能力及卵巢内分泌功能(切除卵巢的病人会丧失卵巢内分泌功能),但性生活的敏感区域并未破坏,仍可以进行性生活。02性生活时需要注意恢复性生活初期:一定要注意动作轻柔,不要用力过猛,夫妻双方要有情感交流,相互理解,才能达到满意。夫妻双方也可以学习健康性心理知识,提升性自信。术后性生活问题:包括性交疼痛、性交心理障碍、阴道干涩等。对于已经切除卵巢的病人,因为手术需要将机体卵巢组织切除,在一定程度上降低了雌激素水平,导致阴道干涩,造成性生活疼痛。性生活时可以合理使用安全工具,阴道干涩局部可以使用润滑剂,如医用石蜡油、甘油等,也可以在医生指导下使用雌激素替代疗法。03两种训练恢复方法盆底肌肉锻炼:盆底肌肉为盆腔器官(尿道、阴道和直肠)提供支持,把它们固定在正常位置。宫颈癌手术治疗可使盆底功能受到影响,导致出现尿潴留、压力性尿失禁、便秘及性功能障碍等问题。盆底肌在女性性生活中起到十分重要的作用。术后盆底肌肉锻炼,可以促进盆底功能的恢复,提高术后性功能及生活质量。训练方法:首先需要排空膀胱,深呼吸,放松身体。采用坐、卧、站三种体位进行肛提肌训练,反复训练收缩盆底肌肉。在吸气时,用力使其会阴及肛门括约肌收缩,并保持10s,呼气时,使其放松10s,每日1~2次,每次15~20分钟。建议每天3-5次(上午、下午和晚上)重复10次。研究显示,训练可改善盆底肌肉的收缩功能,增强会阴、腹部的收缩能力,对于改善性功能具有积极作用。总之,术后2~3个月即身体恢复正常后可以尝试性生活,但需要注意性生活过程中应动作轻柔、缓和,适可而止。配偶的安抚、关怀也有助于性生活质量的提升。另外,患者也不要有太大的心理负担,适当的性生活还有利于阴道的扩张,防止阴道黏连,提高免疫功能,促进疾病恢复。和谐的性生活不仅对保持和谐的夫妻关系是必要的,对患者的身心健康也十分重要。2020年08月25日 3180 0 2
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叶磊主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 原创 DY MedSci梅斯 导语:研究指出,体育锻炼在抗击恶性肿瘤、改善治疗效果、促进患者整体健康方面具有一定作用。 越来越多的癌症治疗将体育锻炼纳入护理方案中,这是有充分理由的。因为越来越多的证据表明,运动可以降低癌症风险,控制疾病进展,放大抗癌治疗效果,并改善身体功能和社会心理结果。 2016年发布在JAMA上一项针对欧美国家约144万人的研究发现,人们通过中度至剧烈的休闲运动训练可以降低癌症风险。这一现象在几种不同的癌症中都成立,包括乳腺癌、结肠癌、直肠癌、食管癌、肺癌、肝癌、肾癌、膀胱癌和头颈癌。 高水平(90%)和低水平(10%)闲暇时间体力活动中不同癌症类型的多变量危险比汇总 Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults.doi:10.1001/jamainternmed.2016.1548 例如在乳腺癌患者中,与治疗期间不运动的情况相比,每周150分钟的适度运动能使患者的生存几率提高近一倍。 乳腺癌患者中不同运动时长对应的死亡率 Physical Activity and Survival After Breast Cancer Diagnosis.doi:10.1001/jama.293.20.2479 7月13日发表在Nature上的一项新研究报告称,经历过心脏病发作的乳腺癌患者比没有经历过心脏病发作的患者死于癌症的可能性要高60%。研究者因此强调了控制心血管风险的重要性,包括生活方式的改变,如运动。 该团队通过小鼠实验解释了为什么会这样。他们首先将癌细胞注射到小鼠的乳腺脂肪垫中,并通过关闭心脏的两条冠状动脉之一来模拟心脏病发作。结果显示,经历过模拟心脏病发作的小鼠肿瘤比没有经历过心脏病发作的小鼠肿瘤长得更大。随后对取自骨髓、血浆和肿瘤组织的免疫细胞进行分析后发现,它们的基因组发生了大规模的表观遗传学改变,使肿瘤得以“茁壮成长”。即在心脏病发作条件下,与对照组小鼠相比,235个基因的表达模式发生了改变。与肿瘤生长相关的基因被升高,而许多促使免疫系统激活的基因被下调。 心脏病发作会加速小鼠癌症进展,偶然的心血管事件会增加早期乳腺癌患者的复发风险和癌症特异性死亡率 Myocardial infarction accelerates breast cancer via innate immune reprogramming.https://doi.org/10.1038/s41591-020-0964-7 研究证实心血管疾病增加癌症风险,而适当的规律性运动与促进新陈代谢和增强心血管功能密切相关,有研究显示一周骑运动自行车近18分钟(两次,每次8分40秒)即可将患心脏病的风险降低15%,这意味着通过运动改善心血管将使癌症患者生存获益。美国弗吉尼亚理工大学的妇科肿瘤学家Armbruster也支持研究者将运动作为一种管理策略,她指出:“当癌症患者坚持适度的运动目标时,生活质量确实得到了一次又一次的改善”。 那么运动是如何具体帮助人体对抗癌症的?可能包含如下直接和间接影响机制。 运动帮助机体抗癌的可能机制,The Scientist 1 运动的肌肉会释放多种肌肉因子,其中有几种化合物已被证明会影响癌细胞增殖,包括白细胞介素-6等。 2 运动会刺激肾上腺素和去甲肾上腺素水平增加,这两种激素可以直接作用于肿瘤,并刺激免疫细胞进入血液。 3 肾上腺素还能刺激自然杀伤细胞进入血液循环。 4 白细胞介素-6似乎可以引导自然杀伤细胞识别肿瘤。 5 肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肌动蛋白可阻碍肿瘤的生长和转移。 白细胞介素-6是最典型的肌肉因子,在人体运动时其水平会成倍增加。在小鼠模型中,白细胞介素-6参与引导自然杀伤细胞到肿瘤部位。目前已知的运动诱导的肌肉因子大约有20种,而且这个名单还在不断增加,这些因子可以在细胞培养和小鼠模型中抑制肿瘤生长。例如,当用鸢尾素(一种能够将白色“坏”脂肪转化为棕色脂肪的肌肉因子)处理培养的乳腺癌细胞时,会导致癌细胞失去生存能力并发生凋亡。 当然,并非所有因运动而释放的化学分子都来自肌肉。值得注意的是,运动会诱导肾上腺素和去甲肾上腺素急剧增加,这些激素可参与自然杀伤细胞的募集,通过免疫途径抑制肿瘤生长。当阻断β-肾上腺素信号传导,即肾上腺素和去甲肾上腺素发挥作用的途径时,运动诱导的乳腺癌细胞抑制作用会被完全钝化。 在免疫途径,曾有研究发现剧烈运动的小鼠T细胞数量是对照组动物的两倍,而自然杀伤细胞数量则是五倍。 另外,运动还与减轻抑郁症状有关,而抑郁症是癌症治疗中的一个严重不良影响因素。对于某些癌症诊断来说,抑郁症的风险可高达50%。除了严重影响患者生活质量外,抑郁症还可能阻碍患者对治疗的依从性,增加患者死亡风险。有些研究已经积累了支持运动可以降低抑郁症状论断的证据。例如2015年发表于Cell的研究便发现,运动依赖性代谢变化导致一些神经毒性产物——犬尿氨酸的减少,从而减轻抑郁症状。 Skeletal Muscle PGC-1a1 Modulates Kynurenine Metabolism and Mediates Resilience to Stress-Induced Depression.https://doi.org/10.1016/j.cell.2014.07.051 揭示运动诱导抗癌作用的机制,对抗击疾病至关重要。具有直接或间接抗癌作用的运动相关因素可以作为有价值的生物标志物,用于监测所需的运动量、强度和类型,以更好地帮助癌症治疗。 虽然关于体育锻炼如何影响癌症的问题还需要更多研究,但目前已有足够证据表明,对于癌症患者来说,运动训练是一种安全可行的,有助于延缓疾病进展,提高生存率的治疗方法。2020年07月25日 1894 0 2
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刘伟副主任医师 海安市人民医院 胸外科 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位,位于乳腺癌之后。据世界范围内统计,每年约有50万左右的宫颈癌新发病例,占所有癌症新发病例的5%,其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万,占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁,近年来大量研究表明,宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异,农村高于城市,山区高于平原,发展中国家高于发达国家。因此,十分有必要科普宫颈癌。本文详细讲述了宫颈癌发病的原因?哪几种高危型HPV容易引起?宫颈癌发生的高危因素有哪些?宫颈癌有什么症状?做哪些检查可以诊断确诊宫颈癌?教你怎么判断宫颈癌到了哪一期?超详细讲述宫颈癌的不同分期与治疗方式的选择是什么?治疗后定期随访监测具体如何进行?(一)病因学持续的高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市,可以按照适宜的年龄进行推广接种,以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。与宫颈癌相关的其他高危因素有:①不良性行为:过早开始性生活,多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣;②月经及分娩因素:经期卫生不良,经期延长,早婚,早育,多产等;③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激;④吸烟:摄入尼古丁降低机体的免疫力,影响对HPV感染的清除,导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加;⑤长期服用口服避孕药:服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍;⑥免疫缺陷与抑制:HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高;⑦其他病毒感染:疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。(二)临床表现1.症状癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血,异常白带如血性白带、白带增多,不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。2.体征⑴视诊:应在充足照明条件下进行,直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系,也应注意阴道有无累及。⑵触诊:肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸润,触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润,子宫位置及活动度如何,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况等。(三)辅助检查1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变[宫颈上皮内瘤变(CIN)]的初筛手段,特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。取材应在宫颈上皮的移行带处,即新旧鳞-柱上皮交界间的区域。目前主要采用宫颈液基细胞学检查法(TCT)。HPV检测可以作为TCT的有效补充,二者联合有利于提高筛查效率。对于HPV16及18型阳性的患者建议直接转诊阴道镜,进行组织学活检。2.组织学检查CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显,可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼观察或在阴道镜下提示活检部位。宫颈活检应注意在靠近宫颈鳞柱交界的区域(SCJ)和(或)未成熟化生的鳞状上皮区取活检,可减少失误,因为这常常是病变最好发的区域。溃疡的活检则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮,因为溃疡中心往往是坏死组织。取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度,所谓多点活检通常需要2~4个活检标本。一般宫颈活检仅需2~3mm深,约绿豆大小,当怀疑浸润癌时,活检应更深些。对于多次咬取活检仍不能确诊者,需进一步采取较深部组织时,可用切取法。同时应注意对患者进行宫颈管搔刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈癌时,或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者,可行宫颈锥形切除送病理检查。3.阴道镜检查适用于宫颈细胞学异常者,主要观察宫颈阴道病变上皮血管及组织变化。对肉眼病灶不明显的病例,宫颈细胞学高度病变或宫颈细胞学度度病变伴HPV16、18型感染可通过阴道镜协助发现宫颈鳞-柱交界部位有无异型上皮变化,并根据检查结果进行定位活检行组织学检查,以提高宫颈活检的准确率。在不具备阴道镜的基层医疗单位,也可以应用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察,在有醋白上皮或碘不着色处取活检,送病理检查。阴道镜活检的同时针对不满意阴道镜或绝经后妇女以及曾经锥切治疗的应予以宫颈管搔刮术,十分重要性。满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要,如基层医院不具备相应条件应转诊到有条件的医院。4.膀胱镜、直肠镜检查临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者,应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。5.影像学检查由于解剖部位表浅,绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围,淋巴结转移及远处器官转移等),以指导临床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括。⑴腹盆腔超声:包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察,同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况,有无肾盂积水以及腹盆腔其他脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。经腹及腔内超声均不易确定宫旁侵犯情况,超声造影配合腔内超声对于病变是否侵犯宫旁及周围组织有指导作用,治疗过程中超声可以引导腔内放疗。常规超声还可用于治疗后定期随访,为一种便捷的检查方法。⑵盆腔MRI:无辐射,多序列、多参数成像,具有优异的软组织分辨力,是宫颈癌最佳影像学检查方法,作用包括:①有助于病变的检出和大小、位置的判断,尤其对活检为HSIL/CIN3患者可用于除外内生性病变;②明确病变侵犯范围,为治疗前分期提供重要依据,可显示病变侵犯宫颈间质的深度,判断病变局限于宫颈、侵犯宫旁或是否侵犯盆壁,能够显示阴道内病变的范围,但有时对病变突入阴道腔内贴邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以鉴别;能够提示膀胱、直肠壁的侵犯,但需结合镜检。③检出盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移。④对于非手术治疗的患者,可用于放疗靶区勾画、治疗中疗效监测、治疗末疗效评估及治疗后随诊。⑶腹盆腔CT:CT软组织分辨力低,平扫病变与正常子宫颈密度相近,尤其对早期宫颈癌观察效果差;增强CT扫描对比度优于平扫,但仍有近1/2的病变呈等密度而难以明确范围。CT的优势主要在于显示中晚期病变方面,评价宫颈病变与周围结构(如膀胱、直肠等)的关系,淋巴结转移情况,以及大范围扫描腹盆腔其他器官是否存在转移。对于有磁共振禁忌证的患者可选择CT检查。⑷胸部射线摄影及胸部CT检查:主要目的是为了排除肺转移,胸片应包括正、侧位,必要时进行胸部CT检查。⑸颈部CT检查:必要时进行颈部CT检查,以排除颈部淋巴结转移。⑹核医学影像检查:不推荐使用PET-CT评价宫颈癌的局部浸润情况,但对于下列情况,推荐有条件者使用PET-CT:① FIGO 分期为ⅠB1期及以上的初诊患者治疗前分期(包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者);②因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者;③拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区;④ FIGO 分期为ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治疗结束3~6个月后随访监测;⑤随访过程中可疑出现复发转移的患者,包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。(7)肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测,尤其在随访监测中具有重要作用。SCC是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物,血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见,所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。宫颈腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。(四)宫颈癌的诊断标准1.临床诊断:宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致的检查和周密分析。主要依据以下症状、体征、实验室和影像学检查:①早期可无症状和体征,也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。②晚期可出现阴道大量出血,可导致贫血;肿瘤合并感染可出现发热症状;也可有肾功能衰竭及恶病质情况。③肿瘤侵犯膀胱可出现血尿,侵犯直肠可出现血便,肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。④实验室检查,肿瘤标志物SCC等异常增高。⑤影像学检查(超声、MRI、CT)提示宫颈癌,可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。2.病理诊断:阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。有条件的市县级或地区级医院,对于疑难或少见病理类型,应行免疫组化检查鉴别或确定肿瘤,或请上级医院协助确诊。(五)鉴别诊断1.宫颈良性病变:如宫颈重度糜烂、宫颈结核、宫颈息肉伴微腺性增生、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。2.转移性宫颈癌:较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检及免疫组化等可明确诊断或辅助鉴别。宫颈癌的分期Ⅰ:肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)。ⅠA:镜下浸润癌。间质浸润≤5 mm,且水平扩散≤7 mm 。ⅠA1:间质浸润≤3 mm,且水平扩散≤7 mm。ⅠA2:间质浸润>3 mm,但≤5 mm,且水平扩展≤7 mm 。ⅠB:肉眼可见病灶局限于宫颈,或临床前病灶>ⅠA期。ⅠB1:肉眼可见病灶最大径线≤4 cm。ⅠB2:肉眼可见病灶最大径线> 4 cm。Ⅱ:肿瘤超过子宫颈,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。ⅡA:无宫旁浸润。ⅡA1:肉眼可见病灶最大径线≤4 cm。ⅡA2:肉眼可见病灶最大径线> 4 cm。ⅡB:有明显宫旁浸润,但未扩展至盆壁。Ⅲ:肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者。ⅢA:肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁。ⅢB:肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能。Ⅳ:肿瘤侵犯邻近器官(膀胱及直肠)或肿瘤播散超出真骨盆。ⅣA:肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜(活检证实)。泡状水肿不能分为Ⅳ期。ⅣB:肿瘤播散至远处器官。治疗(一)宫颈癌的分期与治疗方式的选择1.宫颈镜下浸润癌(微小浸润癌)即ⅠA期,由于ⅠA期肿瘤的判定依据显微镜下测量,咬取活检标本不能包含全部病变,无法进行病变范围的测量,故正确诊断需行锥切活检,准确地诊断ⅠA期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。ⅠA1期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术(I型子宫切除术)。如患者有生育要求,可行宫颈锥切术,切缘阴性则定期随访。因ⅠA1期淋巴结转移率<1%,目前认为ⅠA1期无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管间隙受侵可行宫颈锥切术(切缘阴性)或改良根治性子宫切除术并实施盆腔淋巴结切除术。ⅠA2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%~5%,可行次广泛子宫切除术(Ⅱ型改良根治性子宫切除术)加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者,可选择宫颈锥切术(切缘阴性)或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术(对于有生育要求的患者建议转上级医疗单位实施根治性宫颈切除术)。2. 宫颈浸润癌(1)ⅠB1、ⅡA1期:采用手术或放疗,预后均良好。手术方式为Ⅲ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因素(宫旁受侵、深间质浸润或淋巴结转移)需辅助同步放化疗(5FU+顺铂或单用顺铂),具有中危因素行术后放疗±同步化疗,以减少盆腔复发、改善生存率。要求保留生育功能者,如宫颈肿瘤直径不超过2cm,可选择根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。(2)ⅠB2、ⅡA2(病灶>4cm)期:可选择的治疗方法有:a同步放化疗;b根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗;c同步放化疗后辅助子宫切除术。目前有些地区仍然应用新辅助化疗后手术的治疗方案,尚无前瞻性研究评价其疗效,回顾性研究的结论对其与根治性同步放化疗的优劣比较结论不一。ⅠB期总的5年生存率约80%~90%,其中宫颈肿瘤直径大于4cm,有淋巴结转移、宫旁受侵和(或)切缘阳性等高危因素者5年生存率仅40%~70%。对部分早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时,应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。大量研究已经证明,根治性手术加放疗的并发症较多,应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。目前认为局部晚期患者的标准治疗仍是同步放化疗。(3)ⅡB~ⅣA期:同步放化疗(具体方案见放射治疗及增敏化疗)(4)ⅣB期:以系统治疗为主,支持治疗相辅助,部分患者可联合局部手术或个体化放疗。(二)外科治疗手术治疗主要应用于早期宫颈癌。手术包括子宫切除与淋巴结切除两部分。1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。2008年又提出了Q-M子宫切除分型系统(表2),更注重手术切除的精准解剖及个体化处理,逐渐得到推广。Piver手术分型系统如下。Ⅰ型:筋膜外子宫切除术。(适用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者)Ⅱ型:改良根治性子宫切除术,切除范围还包括1/2骶、主韧带和上1/3阴道。(适用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者)Ⅲ型:根治性子宫切除术,切除范围包括毗邻盆壁切除主韧带、从骶骨附着处切除骶韧带及切除上1/2阴道。(为标准的宫颈癌根治手术,适用于ⅠB~ⅡA期患者)Ⅳ型:扩大根治性子宫切除术。(适用于部分复发患者)V型:盆腔脏器廓清术。(适用于部分ⅣA期及复发患者)由于根治性子宫切除术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后发生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常,保留神经的宫颈癌根治术(NSRH)不断得到研究和推广,NSRH可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。NSRH手术属于Q-M分型的C1型根治,目前技术逐渐成熟,但尚未标准化,相应的手术指征也尚未建立。宫颈癌手术中淋巴结切除范围涉及盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结。ⅠA1(伴LVSI)-ⅡA期均应行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。研究显示,Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌患者术后盆腔淋巴结转移率分别为 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%,因此,根据前哨淋巴结转移状况进行选择性淋巴结切除可降低宫颈癌患者术后并发症的发生率。前哨淋巴结检测应用的示踪剂有生物染料、放射性同位素和荧光染料,可通过肉眼识别、核素探测或红外线探测。系统性淋巴结切除术及前哨淋巴结定位切除均可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。前哨淋巴结活检技术已经进入国外指南,适合于早期患者,但指征仍有待确定。Ⅰ~ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%,对要求保留卵巢功能的未绝经患者术中可以保留外观正常的卵巢。目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高,故保留卵巢应慎重。术中可将所保留的卵巢进行移位(如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处),以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。近年来对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌患者施行保留生育功能的手术。ⅠA1期无LVSI可行切缘阴性的宫颈锥切术,如病变范围广可行宫颈切除术;ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切缘阴性(阴性切缘宽度最好达3mm)的宫颈锥切术/宫颈切除术+经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术,或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术;ⅠB1期(<2cm)采用根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。对于ⅰa2~ⅰb1期伴lvsi及ⅰb1期肿瘤直径>2cm的患者是否可行保留生育功能的手术目前尚无统一结论,需慎重考虑。宫颈癌患者术后需根据复发危险因素选择辅助治疗,以降低复发率,改善预后,详见放射治疗原则部分。(三)放射治疗对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊需要放疗的患者到有条件的医疗单位进行治疗;对未装备腔内后装近距离放疗设备的医疗单位,应建议需要腔内后装近距离放疗的宫颈癌患者在行外照射前到有相应设别的单位会诊咨询,做好双向转诊工作,以避免放疗中断。适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效,降低了复发风险。早期宫颈癌患者手术后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素,术后需辅助放、化疗。术中或术后如发现肿瘤大、深部间质受侵和(或)脉管间隙受侵等危险因素,则术后需辅助放疗和或同步放化疗。1.放疗的原则:恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样,要最大限度地杀灭癌细胞,尽最大可能保护正常组织和重要器官,即尽量提高治疗效果,降低并发症。因此,适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放疗的基本要求。放疗完成的期限是获得最佳疗效的必备因素。放疗时间超过9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失败率,推荐56天内完成所有的外照射和近距离放疗。行根治性放疗时,对肿瘤区域给予根治剂量照射,由于照射范围较大,照射剂量也高,因此,对肿瘤附近的正常组织和器官,特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护,就成为治疗中的一个重要问题。如果放疗方案设计不当就容易引起严重的后遗症。姑息性放疗的目的是为了减轻症状,减少患者痛苦,但不一定能延长患者的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的,在治疗过程中可根据肿瘤及患者情况而互相转换。若放疗联合手术综合治疗时,要根据肿瘤情况及患者条件决定是否术后放疗。术后放疗是根据手术后病理检查结果决定,具有不良预后影响因素:如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移任一高危因素,术后需辅助放化疗。术中/后如发现肿瘤大、深部间质受侵和(或)脉管间隙受侵等中危因素,根据2015年NCCN指南的Sedlis标准(表3),术后需辅助盆腔放疗或放化疗。减少局部复发,提高疗效,但手术和放疗两种治疗并用也增加了治疗并发症。2.体外照射(1)体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法:从耻骨联合上缘中点至骶骨1 ~2连线,在此线中点与第4腰椎前连成一线,在此线中点平行向两侧延伸6cm,此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm,此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。放疗定位中以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点,代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。(2)常规放疗:即在模拟机或CT模拟机下定位下的放疗。靶区:一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道,盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。ⅢA期患者包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6~12MV X射线。界限:上界:L5上缘水平;下界:闭孔下缘(ⅢA期患者除外),其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内1/3;外界:在真骨盆外1.5 ~2.0cm;前界:耻骨联合前缘(据不同肿瘤而定);后界:全部骶骨在照射野内(据不同肿瘤而定)。应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。剂量:采用常规分割照射,1.8 ~2.0Gy/次,5次/周。Ⅰ~Ⅱ期:45Gy/1.8~2Gy/4.5 ~5周,Ⅲ~Ⅳ期:45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周。(3)三维适形放疗及调强适形放疗:以CT或MRI为基础的计划设计和适形遮挡技术是目前EBRT的标准治疗方法。对于不能手术的宫颈癌患者,PET检查有助于确定淋巴结转移的范围,也有助于术后患者是否还有残留阳性淋巴结的诊断。根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区(GTV),以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区(CTV)。外照射的治疗靶区需要包括子宫体、宫颈、宫旁、阴道(下界距离肿瘤至少3 cm)和相应的淋巴引流区。如手术或影像学检查未发现阳性淋巴结,照射范围需包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和骶前淋巴结引流区。如淋巴结转移的风险较大(如肿瘤体积≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆内有可疑/确定淋巴结转移),照射范围还要包括髂总淋巴结区。如已发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移,则需进行盆腔延伸野及腹主动脉旁淋巴结照射,上界应达肾血管水平(或根据受累淋巴结的范围调整上界更高水平)。如病变已侵犯阴道下1/3,双侧腹股沟淋巴结也应包括在照射范围内。以CTV外放一定距离(0.5~1.5cm)形成PTV。放疗剂量:45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周,靶区内剂量均匀性在±5%范围内,同时评估危及器官,如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。对于不能切除的体积局限的肉眼病灶或淋巴结,可以采用调强适形放疗技术对病灶进行加量放疗,追加剂量一般为10 ~20 Gy。3.近距离照射:将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射,二者同属于近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件,宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。(2)传统的腔内照射法:斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等,多使用的是镭、铯放射源,目前已较少使用。(3)后装腔内放疗及剂量计算:后装腔内放疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位,然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。腔内放疗是宫颈癌根治性放疗中的重要治疗手段。采用宫腔管联合阴道施源器的腔内治疗方法最常用。根据患者及肿瘤的解剖特点选择不同的阴道施源器与宫腔管联合使用。当联合EBRT时,近距离放疗通常在放疗后期进行,这时肿瘤体积已明显缩小,使得施源器放置的部位能够达到近距离治疗的理想剂量几何形状分布。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为3类:低剂量率(0.667 ~3.33cGy/min)、中剂量率(3.33 ~20cGy/min)、高剂量率(在20cGy/min以上)。行根治性调强适形放疗时建议每周行CBCT验证,第三周外照射放疗结束时行影像学评估确定是否需要修改放疗计划。后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、巴黎法等。一般情况下每周1~2次,每周“A”点剂量在5~10Gy,“A”点总剂量在35~45Gy,整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异,一般总剂量在75~90Gy。直肠、膀胱ICRU参考点剂量限制在A点处方剂量的60%~70%以下,最高不能超过80%,超量者可考虑减少驻留点或降低处方剂量。NCCN指南中对A点的剂量推荐,是以传统的、经广泛验证的低剂量率(LDRs)和分割的近距离治疗为基础。在这个剂量系统里,体外照射采用每天1.8~2 Gy,近距离放疗采用以LDRs为40~70 cGy/h时A点剂量。如果使用高剂量率(HDR)进行近距离放疗,则需通过线性二次模型将A点HDR的剂量转换为具有相同生物学效应的LDR剂量,计算公式EQD2(等效生物剂量)=D×(d+α/β)/(2+α/β),D为实际物理总剂量,d为单次剂量,肿瘤组织α/β=10 Gy,正常组织评估其晚反应时α/β=3 Gy(直肠、膀胱、乙状结肠)。联合使用EBRT时,近距离放疗的剂量分割方案有多种选择,最常用的HDR近距离放疗是进行4次或5次宫腔和阴道施源器的置入,每次A点剂量为6或7 Gy,A点总剂量达到28Gy/4次或30 Gy/5次,转化为LDR等效生物学剂量为A点40 Gy。为了提高治疗效果,减少放疗并发症的危害,建议有条件医疗机构对腔内后装放疗采用图像引导的三维近距离放疗技术。但由于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系,A点和ICRU直肠、膀胱参考点有很大局限性。已有证据表明,图像引导的近距离放疗可以提高患者的生存率并减少治疗副反应。MRI是最佳的残留肿瘤评估的影像方法,最好在近距离治疗前行MRI检查。没有MRI设备时也可以使用CT,但CT对病灶范围的确定及靶区的勾画都远不如MRI准确。近距离放疗的剂量目标以2 Gy等效生物效应(EQD2)计算,小肿瘤和消退迅速的肿瘤可以适当减少近距离放疗的剂量。三维后装建议采用GEC-ESTRO推荐的三维后装治疗的GTV、CTV概念,应用MRI图像勾画靶区,以T2WI序列所示的肿瘤范围为GTV。将CTV按照肿瘤负荷和复发的危险程度分3类:高危CTV(HR-CTV)包括宫颈和肉眼可见的肿瘤侵犯的范围;中危CTV(IR-CTV)表示明显的显微镜下肿瘤区,推荐包括外照射开始前的肿瘤范围;低危CTV(LR-CTV)指可能的显微镜下播散区,一般用手术或外照射处理。建议以D90、D100评估GTV、HR-CTV和IR-CTV的剂量,以V150、V200评估高剂量体积;以D1cc、D2cc评估危及器官(organs at risk,OAR)受量。A点剂量仍需报告,做为评价靶区剂量的参考。高危CTV靶区(HR-CTV)剂量达到80 Gy,对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶,剂量应该≥87 Gy。根据已公布的指南,正常组织的限定剂量为:直肠2 cc≤65 ~75 Gy;乙状结肠2 cc≤70 ~75 Gy;膀胱2 cc≤80 ~90 Gy。如果达不到这些参数要求,应该考虑增加组织间插植技术来提高剂量。4.腔内照射与体外照射的组合:除极少数早期宫颈癌只行腔内照射外,均需腔内及体外联合照射,在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。总的放疗时间限制在8周内完成。5.放疗并发症:由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同,以及患者对放射线敏感性的差异,放射治疗并发症的发生概率及严重程度也各不相同。从事放射治疗的工作者一方面要了解放射治疗并发症,另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量,以减少放射治疗的并发症。(1)早期并发症:包括治疗中及治疗后不久发生的并发症,如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。(2)晚期并发症:常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎,多发生在放疗后1 ~1.5年。主要表现为:大便次数增多、粘液便、便血,严重者可出现直肠阴道瘘,其次常见的是放射性膀胱炎,多数在1年半左右,主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅,严重者可出现膀胱阴道瘘。 6.危及器官的耐受剂量:宫颈癌放射治疗的危及器官包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等,一般用TD5/5表示最小放射耐受量,表示在治疗后5年内,严重并发症发生率不超过5%,表5为各个危险器官的TD5/5。(四)化学治疗化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视,主要应于用放疗时单药或联合化疗进行放疗增敏,即同步放化疗。另外,还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。又可以分为1. 同步放化疗:是指在放疗的同时进行的化疗,也称为增敏化疗 目前NCCN治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案有顺铂:50~70mg/m2 + 5FU:4g/m2(96小时持续静脉滴入),放疗第1和29天。顺铂周疗:30~40mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天。顺铂+紫杉醇方案:顺铂:50~70mg/m2,紫杉醇135~175mg/m2,放疗第1和29天。顺铂+紫杉醇周疗:顺铂:25~30mg/m2,紫杉醇60~80mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天。2.新辅助化疗:新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)是指患者在手术前行2~3个疗程的化疗,目的在于:缩小肿瘤体积,消灭微转移灶和亚临床病灶,使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究结果显示,新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的概率。目前,主要用于局部肿瘤大的早期患者。NACT化疗方案常以铂类为基础的联合方案,如PVB方案(顺铂+长春新碱+博来霉素),顺铂+紫杉醇方案,BIP方案(顺铂+博来霉素+异环磷酰胺+美司钠)等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。几种方案疗效相近。NAC的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见。FIGO(2006)推荐NACT方案:顺铂 50 mg/ m2 ,IV,d1+VCR 1mg/ m2 ,IV,d1+BLM15mg,IV,d1~3,每10天重复,共3次。3.姑息化疗:主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。2018年NCCN宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有:顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇及贝伐单抗、紫杉醇联合拓朴替康及贝伐单抗、顺铂联合吉西他滨为一类推荐方案,卡铂联合紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选,除此之外顺铂联合拓扑替康、顺铂联合吉西他滨、拓扑替康联合紫杉醇也是备选方案。可供选择的一线单药化疗药物有:卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有:贝伐单抗、多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、表阿霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、培美曲塞、拓扑替康、长春新碱等。鼓励复发性、持续性宫颈癌参加临床试验。随访对于新发宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访监测。具体内容如下治疗结束最初2年内每3个月1次、第3~5年每6个月1次、然后每年随诊1次。Ⅱ期以上患者治疗后3~6个月复查时应全身MRI或CT检查评估盆腔肿瘤控制情况,必要时行PET-CT检查。宫颈或阴道细胞学检查,根据临床症状提示行必要的实验室检查及其他影像学检查。连续随诊5年后根据患者情况继续随诊。放疗后规律阴道冲洗,必要时使用阴道扩张器,尽早恢复性生活,均有利于减少阴道粘连。热门阅读:如何清除HPV病毒?用什么药可以转阴?必须知道的四个宫颈癌认识误区!关于HPV疫苗的热点答疑2020年06月18日 2269 0 66
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陈贵芹副主任医师 河南省人民医院 妇科 1、LEEP术是治疗宫颈病变的有效方法之一,术前必须经过宫颈专科医生的阴道镜评估,以确定手术方式及手术范围。 2、手术时间选择:月经干净后3-7天;绝经女性无此限制。 3、术前检查要完善:白带常规、凝血四项、传染病四项、宫颈活检病理结果,且在有效期内;必要时查心电图、彩超等。(患者如因阴道炎等疾病影响手术,需要进行术前临床干预,请严格遵医嘱用药)。 4、手术费用大概需3000元(不含病理、检查、药费);若全部包含,一般不超过5000元 5、术前需签署手术知情同意书,确定手术具体时间。 6、术前72小时禁止同房,术前晚淋浴。 7、手术日可正常进食,着宽松棉质衣服,不化妆、不佩戴首饰,禁止穿含金属的衣服,若内衣含金属,应提前去除,术前需排空膀胱。 8、术前测体温、血压;若体温超过37.5度,手术暂停;高血压患者应常规服药。 9、手术时间一般10分钟左右(术前准备一共约需20-30分钟),疼痛和活检程度相当,无明显痛苦,无须紧张。 10、术中如出现特殊情况,患者需配合医护人员完成治疗和观察,医护人员会及时向家属交待病情。 11、术后需送病理,并按照规定时间复诊。 LEEP术后注意事项 1、术后24小时自行取出阴道填塞纱布; 2、术后可能出现的不适症状有:腰腹酸胀、下坠感、乏力等,一般无需特殊处理,可自行消退。术后流黄水可能持续2-3周,一周左右因宫颈创面痂皮脱落可能会出现少量阴道出血,约持续1-2周,少于月经量;如出血超过月经量需返院就诊,上班时候到宫颈中心找手术医师,其余时间看妇科急诊; 3、引起阴道多量出血,如多于月经量,分泌物较多并伴有臭味,需回院就诊及治疗; 4、注意保持外阴清洁,经常更换卫生巾和内裤; 5、术后禁止性生活、盆浴、游泳1个月; 6、注意休息,避免重体力劳动;术后一个月内避免运动、健身、提重物、骑自行车,避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。 7、术后严格按医嘱用药。妊娠期患者一般不用药,特殊情况遵医嘱,避免吃活血化瘀的食物(如人参、当归、 酒等) :加强营养,多补充蛋白质: 8、建议术后1-2周复诊了解术后病理结果,评估疗效及下一步诊疗计划。术后4-6周再次复诊:检查手术创面情况,告知未来随访计划。9、术后3-4个月复查HPV、 TCT,必要时行阴道镜检查,坚持随访至少20年; 10.术后请将病理标本送至1号病房楼北楼4楼病理科。2020年05月07日 4685 6 8
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张强主任医师 淄博市第四人民医院 肿瘤科 2020年第26届全国肿瘤防治宣传周主题为“抗癌路上,你我同心”,中国抗癌协会号召全国各肿瘤防治结构和同仁围绕主题开展系列宣传活动。当癌症粲然降临,关于怎么正确面对和科学就医等切实问题,特提建议供参考。在人的一生中,三分之一的人可能罹患癌症,四分之三的人可能死于癌症。尽管癌症如此常见,但几乎所有的癌症患者都是在毫无思想准备的情况下,突然被宣布患了癌症。癌症粲然降临,尤如晴天霹雳。癌症对生命威胁的不可预知性,癌症治疗手段及过程的复杂性,使患者及家属不知所措。由此而引发的震惊、怀疑、否认、愤怒、恐惧、悲伤等一系列负面情绪随之莫名迸发。对于每一位癌症患者来说,无论社会经历、家庭背景、社会地位、经济支持状况如何,癌症都可能是他一生中面临的最大危机。如何面对癌症粲然降临的巨大危机?让每一位癌症患者先学癌症治疗知识,然后再接受治疗?这显然不现实。医学专科知识太复杂!慕名找一位名医,把自己的一切交给名医决定?这也不现实,许多诊疗决策都要自己签字。也许下面的一些建议,可能帮助初诊癌症的患者闯过难关。 一、选择医生及团队 一旦确诊癌症,首先要选择医生及其医疗团队。不仅要寻求一位好的医生,更要寻求一个好的医疗团队。癌症诊断与治疗过程不仅错综复杂,而且涉及多个学科。除部分早期癌症只需要根治性手术,或放射治疗等单一治疗手段,多数癌症的根治性治疗需要手术、放射治疗、化疗、微创介入、免疫靶向以及中医药等多种方法综合治疗。因此仅选择一位医师是不够的,而需要选择一组与自己治疗相关的医务人员及治疗组。最好还要从中选出能为您的综合治疗做主要决策的医生。 提醒:毫无疑问,选择好医生及优秀团队,需要到正规医院及肿瘤专科,特别是到肿瘤医院肿瘤专科找肿瘤专家。 二、准确全面评估病情 在被告知患癌症时,大多数患者及家属都会急于尽快开始手术切除等抗癌治疗,同时也急于寻求抗癌食品及滋补药物。其实,癌症是慢性疾病,其发生发展已经历了数年的慢长过程。加之目前的大多数抗癌治疗方法都有一定的创伤性的毒性。因此,在确诊癌症后,如果没有危急症,如果未弄清楚癌症病变范围,如果未准确评估患者的心、肝、肾、造血等重要器官功能状况,不要急于一定要在几天内实施开刀手术等抗癌治疗。 抗癌治疗之前,首要问题是完善肿瘤诊断与全面病情评估。准确全面评估病情包括三个方面:一是癌症性质诊断,包括癌症病理学类型基因检测等;二是癌症临床分期诊断,即明确肿瘤病变范围,有无区域或远处癌扩散转移;三是患者身体状况评估,尤其判断患者能否耐受抗癌治疗。 提醒:到不同医院、不同科室就诊时,最好带上已有的病历记录、影像学检查胶片、超声波、血生化检验等报告资料。提供完整病历资料,不仅可节省时间,而且还可节省费用。患者完全没有必要担心,医生知道自己曾经到过多处就诊。患者也不要以为,带上看上去很神秘的影像学胶片就诊,医生就会对病情一目了然。 三、决策治疗目标与治疗方案 癌症首次治疗方案的确定与实施,对癌症患者能否根治或延长生存,至关紧要。然而,癌症首治成败的关键,在于治疗目标和治疗方案的确定。在全面准确评估病情后,分析通过积极努力可能达到的最佳治疗目标。然后,根据最佳治疗目标,制定整体治疗方案。对于需要采用综合治疗的患者,还需要安排多种治疗方法的实施时序。此外,无论是根治性抗癌治疗,还是姑息性治疗方案,无论是单一方法治疗,还是多种手段综合治疗,都需要充分评估治疗方法可能的获益与风险,权衡利弊。 提醒:决策理想治疗目标,需要实事求是;决策最佳治疗方案,需要切实可行。患者及亲人应该主动参与治疗目标及方案的决策。 四、重视患者本人知情权与决策权 癌症治疗的大主意由谁定?当然应该是患者本人。因为,癌症患者本人是抗癌治疗的核心。不过,出于担心患者难以承受癌症打击,出于“保护”患者免受惊吓的考虑,出于爱,许多家属“不敢”或不愿让患者本人知道真实病情。如果患者本人不知情,当然很难主动参与治疗决策,也很难让患者正视癌症诊疗过程中可能出现的波折。患者本人能否积极主动参与癌症诊疗,不仅影响诊疗过程顺利实施,而且也明显影响患者的感受和疗效。告知真实病情,既是尊重患者的权力;也是激发患者内心强大潜力,必须要迈过的第一道坎。 当然,告知坏消息病情也是一门学问。向患者本人告知癌症诊断,需要仔细选择恰当的时机、方式、场所、由谁告诉、哪些人需要陪同在场等细节问题。在告知坏消息后,更需要积极跟进,针对患者的负面情绪给予及时的积极支持。提醒:癌症患者需要信心和耐心。相信癌症患者内心强大的潜在力量。相对于患者长期处于对癌症病情怀疑、不确定、恐惧的煎熬与折磨状况而言,让患者了解真实病情,更有利于患者尽快渡过癌症诊断的打击折磨。需要做的不是如何隐瞒真象,而是如何发掘和激发患者内心潜力,建立克服困难的信心和耐心。抗癌路上,你我同心!抗癌路上,你我同行!2020年04月15日 2245 2 1
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