关节结核

炎症是关节疼痛的最常见原因，可以分为非特异性炎症和特异性炎症。1非特异性炎症：细菌、病毒等感染以及原发疾病造成的无菌性炎症均可损伤关节结构，导致炎症发生，可见关节周围红肿热痛等炎症常见表现。1）化脓性关节炎：脓性关节炎是一类由细菌感染引起的关节内化脓性感染，该病发病急，可对关节造成严重破坏，甚至引起关节活动度的丧失，因此临床上需要对该疾病早期鉴别诊断，早期治疗。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎双球菌等。最常发生于髋、膝关节，其次为踝、肘、肩关节，以单发多见。但近年来，随着抗生素的广泛应用和耐药菌群的增多，多关节感染者的比例也逐渐增多。病变关节部位疼痛伴活动受限是常见症状。该病可通过血源传播、邻近病灶直接蔓延、开放性关节损伤感染，也可由医源性途径造成。其病变发展过程可以分为三个阶段，分别是浆液性渗出期，浆液纤维素渗出期，脓性渗出期。细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物，关节软骨尚完整。此时C反应蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及红细胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明显升高。病变继续发展，渗出物增多浑浊，滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，关节液中出现多量纤维蛋白，影响软骨代谢。同时白细胞释放大量溶酶体，使软骨断裂、崩溃、塌陷，关节软骨破坏。最后炎症侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围形成蜂窝织炎。修复后关节重度粘连甚至出现纤维性或骨性强直，病变转为不可逆。临床特点：多为单个大关节受累，起病急骤，伴有寒战、高热（体温39-40度）等毒血症表现；关节液为脓性，涂片革兰染色镜检或细菌培养均可找到致病菌。2）病毒性关节炎：多种病毒感染后均可引起关节炎，例如麻疹病毒、风疹病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和肠道病毒等。其中，风疹病毒较易主要存在于患者外周血液淋巴细胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL对风疹血凝抗原高度敏感，从而在关节内形成病毒-抗体免疫复合物，引发关节炎。大小关节均可累及，症状与类风湿关节炎相似。病毒性关节炎多为自限性疾病，无需特殊治疗。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特异性炎症：主要是由于特异型细菌或病毒感染所致，通常缺乏炎症的一般表现，对症治疗效果不佳，需治疗原发感染。1）结核性关节炎：约20%的肺结核患者伴有关节症状，通常是由原发病灶中的结核分枝杆菌通过血液等途径蔓延至骨关节而引起。多发生于大的负重关节，如髋关节和骶髂关节，其次是膝关节、肩关节、踝关节、肘关节以及腕关节结核。关节病变多为单发性，少数为多发性。病变起源于单纯滑膜结核或骨结核，由长骨干骺端逐渐侵及关节腔，破坏关节软骨面，最终形成全关节结核。进一步发展，导致病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，形成冷脓肿，破溃后产生瘘管或窦道，并引起继发感染。此时关节已完全损毁，遗留各种关节功能障碍。X线下可见关节间隙狭窄，软骨下骨侵蚀、溶骨性病变或骨质疏松。既往对感染性关节炎的影像评估主要依靠X线检查：发病隐匿、病程较长、邻近骨疏松而较少的骨质硬化、关节边缘部位的局限性破坏常常提示结核性关节炎的诊断；而化脓性关节炎则发病急，常常早期出现关节破坏、关节间隙狭窄、邻近的骨质硬化等。但随着各种抗生素或抗结核药物的广泛应用，结核或化脓性关节炎常常缺乏典型的x线征象，仅凭X线检查容易造成误诊，且当关节炎处于发病初期时，x线也缺乏特异性的征象。化脓性关节炎的渗液中由于有大量蛋白水解酶，能够造成关节软骨或骨的广泛性破坏。而结核性关节炎则是由于伴有肉芽组织的血管翳沿关节软骨匍行生长而逐渐导致软骨或软骨下骨质的破坏。因此结核性关节炎可出现关节面侵蚀破坏但骨髓信号无明显变化，而化脓性关节炎则由于其致病菌毒力较强，常常在关节面骨质破坏的基础上合并出现骨髓炎或骨髓水肿，导致MR／上骨髓信号的异常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.临床特点：患者伴有消瘦、微热、盗汗、疲乏等全身中毒症状，早期关节明显肿胀及肌肉萎缩，后期关节畸形及功能障碍；结核菌素（孕孕阅）试验阳性，活动期红细胞沉降率增快，关节液培养结核杆菌阳性，载线检查关节间隙变窄，骨质破坏，周围有脓肿阴影。2）布鲁氏菌杆性关节炎：布鲁氏菌病又称马耳他热、波状热，是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患、传染性变态反应性疾病，常累及全身各器官和系统。骨关节炎是布鲁氏菌病最常见的并发症，30％～85％布鲁氏菌病累及骨关节，发生关节炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出现关节功能损害。布鲁氏菌性外周关节炎以髋关节、膝关节、踝关节和腕关节最常见，可有局部红肿热痛的炎症表现，关节疼痛休息后不能缓解，伴有关节周围骨质疏松症。布鲁氏杆菌进入人体后大部分由溶酶体消化吸收，仅有少数被淋巴细胞摄取，经局部淋巴结进入淋巴循环，特异性侵袭网状内皮组织，并在内质网内折叠重组，经溶血素释放进入全身，造成细胞坏死。其影像学主要表现为软组织肿胀，软骨及软骨下骨质侵蚀、硬化，关节边缘隙模糊，关节间隙狭窄或增宽。临床特点：患者有布氏杆菌接触史，表现为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等；布氏杆菌抗体检测阳性；关节痛呈持续性广泛性钝痛，尤其是发病早期患者、发热不明显患者及发热间歇期患者，极易误诊为腰肌劳损、颈椎病、腰椎间盘突出症或强直性脊柱炎等而延误治疗；该病引起关节痛的机制主要为脊柱炎、关节滑膜炎，神经根、神经干受侵，肌肉痉挛等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：约40%艾滋病患者伴发关节疼痛，多为局部病毒感染引起的下肢非糜烂性关节炎，以膝关节最为常见，也可发生于肩关节和肘关节。关节疼痛特点为间歇性、较缓和、一般可持续数周。HAART（高活性抗逆转录病毒疗法，也称序贯鸡尾酒疗法）可显著降低AIDS患者关节炎的发病率，但常引起关节疼痛。其症状多类似于风湿性关节炎，X线下见关节周围骨质减少，关节间隙狭窄，可继发关节畸形，伴有明显的骨膜反应；HIV（人免疫缺陷病毒）也可继发脊椎关节炎（多为反应性或银屑病性关节炎）。患者可见与年龄相关性血清抗核抗体(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而类风湿因子(RF)无明显差异。确切发病机制目前并不是很清楚，可能有以下几个方面：①HIV病毒对关节滑膜组织的直接损害：有资料显示在HIV相关性关节炎患者的滑膜液与滑膜中存在HIV抗原颗粒，后者可直接在组织血管内皮等细胞内复制从而导致关节炎症。②反应性免疫机制：虽然该患者检测多项自身抗体均阴性，但诸多迹象表明，HIV或机会性感染病原体或其代谢产物可能通过介导机体免疫反应而导致类似自身免疫性疾病表现，其中包括关节炎。③机会性感染：HIV感染导致免疫缺陷，可引起反复的机会性感染，而机会性感染病原体可以是导致个别HIV感染患者发生关节炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治疗方面，首选抗病毒药物，辅以非甾类抗炎药可以减轻关节炎症，缓解疼痛。对这类患者不推荐关节腔内局部用药，因为这样可加剧HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制剂可能在改善关节症状方面有效，但可以通过诱发机会性感染而加速HIV的疾病进展，因此选择上述药物时应慎重。

我国目前的骨、关节结核标准化疗方案是：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(INH+RFP+EMB+SM)联合应用。强化治疗3个月后停用链霉素，继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇6～15个月(即3SHRE/6~15HRE)，总疗程9～18个月。具体用药剂量和方法：异烟肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg，每日用药(均晨起空腹顿服)，链霉素0.75g，肌内注射，每日1次(疗程前3个月应用)。

骨关节结核是骨关节发生的结核，是由于血源性播散而来的或临近结核组织感染蔓延而来。 肺结核经过血源性播散，结核杆菌经血沉积到骨关节部位造成结核，一般会有冷性脓肿形成、局部的坏死。 骨关节结核经过长期规范的治疗是可以治愈的，判断它是否治愈的标准，概括起来简言之大致是1．局部症状消失 2．连续3次血沉正常 3．全身情况良好、体温正常。4．X线片表现病灶钙化 5．X线片表现病灶消失 主要有以下几点： 1、全身情况良好、体温正常、食欲好、体型不再消瘦、面色光泽、患病部位没有不适感； 2、局部没有明显的症状，无炎症反应，没有脓肿和窦道，关节功能恢复正常或者完全降至于功能位； 3、实验室检查，实验室检查是连续六个月血沉、白细胞、C-反应蛋白都正常； 4、X线检查，显示脓肿消失或者脓肿钙化，没有死骨、残留的病灶，原来病灶的边缘、骨质轮廓比较清晰，骨质疏松也有好转，关节结核的时候，关节轮廓正常，功能也正常了，或者功能不正常的情况下，关节这完全强直于一个位置，但是他骨质愈合，也可以判断它是治愈的标准； 5、起床活动一年或者参加工作半年，没有异常的感觉，近期检查也没有发现异常，这种情况一般也算是治愈。

骨与关节结核骨与关节结核(bone and joint tllberculosis)一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困有着直接的关系。由于抗结核药物的广泛使用与生活条件的好转，使骨与关节结核的发

髋关节结核由于关节破坏严重，可造成严重残废。以往常常做髋关节融合术，可以治愈结核病灶。但是髋关节融合术使关节完全固定，失去活动度，对患者的工作生活造成严重影响。我们采用药物控制结核的条件下，行髋关节置换术，获得良好的效果。现提供一例。患者女性，女，52岁，因左髋疼痛22年，跛行12年入院。既往有结核病史多年，多次进行抗结核治疗。手术前髋关节严重疼痛，服用止痛药效果不满意，行走、穿鞋等活动收到严重限制。行全髋置换术恢复良好，行走无明显受限制，复查显示关节结核无复发。

骨与关节结核多为一种继发性病变，该病绝大多数继发于呼吸系统结核，少数继发于消化系统及淋巴结核。现全球三分之一（约20亿）已经感染了TB；每1秒钟就会增加1位新的感染者,WHO于1993年史无前例地宣布“全球结核病紧急状态”，1998年WHO又重申了“遏制结核病的行动刻不容缓”，目前结核发病率仍呈上升之势。骨与关节结核是临床上常见疾病之一，约占结核病人的5％-10％，且致残率高，骨关节结核中：脊柱43.9％，髋关节9.4％,膝关节8.1％，踝、肩、肘和腕关节较少，早期诊断、早期治疗是保证关节功能的关键，但关节结核早期误诊、漏诊率较高。疾病病因结核菌由肺部经血液扩散停留在踝关节以至感染。结核病的致病菌是结核分枝杆菌，它一般不能直接侵犯骨与关节，因此，绝大多数骨关节病变都是继发的。病理分为渗出期、增殖期和干酪样变性期。诊断依据1.有结核病史或与结核病患者接触史。2.可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。3.关节疼痛、肿胀、活动受限。4.可出现脓肿，溃破形成窦道。5.结核活动期血沉增快。6.X线摄片显示有骨质破坏，关节间隙变窄等变化。临床表现1.症状和体征：发病比较缓慢，常有扭伤史。主要表现为肿胀，疼痛和跛行。单纯骨结核初起疼痛不明显，休息则轻，劳累则重，转变为全关节结核时疼痛剧烈，本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻或消失。检查时单纯骨型结核肿胀常限于骨病灶附近，滑膜结核和全关节结核肿胀可见于踝关节周围。关节功能受限。疼痛和畸形严重、跛行就显著；有时须扶拐行走。2.X线表现，单纯滑膜结核可见骨质疏松及关节囊肿胀。在踝关节的侧位片上，正常脂肪透亮区被推开、压缩变窄或消失；关节内积液多时，可见关节间隙增宽。单纯骨结核可见局部有溶骨性破坏，磨砂玻璃样改变或死骨形成。由单纯滑膜转变为全关节结核时，可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏，晚期关节破坏严重，出现畸形或强直。诊断根据患者病史，年龄、症状、体征，X线和实验室所见，诊断一般不困难，但单纯滑膜结核，有时需作滑膜活检和关节液细菌检查，来进一步诊断。实验室检查：在病的活动期，血沉多增快，白细胞正常或稍多，常有轻度贫血，脓液培养在未经治疗者，结核菌阳性率为70%左右，滑液培养阳性率为40%左右，标本中结核分枝杆菌培养阳性率随方法的改进已明显提高，聚合酶链反应(PCR)技术的应用对骨关节结核的诊断有很大帮助。病理检查常发现典型病变。其它辅助检查： 1.X线检查 单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变，其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消失，至后期，踝关节毁损明显。2.CT检查 在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧；单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变，死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。3.MRI检查 可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。鉴别1.类风湿性关节炎2.骨关节炎3.痛风性关节炎4.色素绒毛结节性滑膜炎5.扭伤6.慢性骨髓炎7.大骨节病治疗方法1.全身治疗：休息、营养、支持、抗痨。抗痨药物：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。坚持“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。2.局部治疗：局部制动，缓解疼痛和肌肉痉挛；脓肿穿刺，有压迫症状而又不宜手术者。3.手术治疗：病灶清除，必要时考虑踝关节融合术。治愈标准全身情况良好，局部症状消失，伤口愈合，负重功能好。血沉正常。X线摄片显示关节间隙清晰或融合于功能位，病变愈合。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2009年.3月发病!,在本地间断型做了治疗,6.20号在北京60400部队医院做了滑漠切除手术,随后刀口一直恢复不好,刀口出现溃烂,10.20号到上海第六人民医院精心第2次清理手术,现在刀口恢复正常,现出现正创是右膝内侧红肿胀痛比超检查有肌肉内有积液.,胀痛厉害!现胀痛是在上海手术后一个星期出现的! 在北京确诊是肉芽型滑膜炎,在手术后刀口恢复困难,在上海和本地临床确诊为结核性滑膜炎,用与治疗结核的药物,口服(三联,抗结核)四月有余,目前内册痛的症状没有减轻,但刀口已恢复!目前疼痛部位温度比较高! 想得到治疗的方法,和推荐国内最好的医院.最好是目前保守治疗的方法! 谢谢!必要的情况下留下您的电话,和地址解放军第309医院骨科孙继桐：北京解放军总参谋部总医院关节外科孙继桐13701271304 膝关节结核主要有滑膜结核，骨关节结核和全关节结核，滑膜结核的诊断比较困难，关节抽液的浓集涂片抗酸染色以及抗酸杆菌培养有一定意义，病理检查是金标准。早期的滑膜结核的治疗主要是口服抗结核药物，同时，因为结核病人绝大部分有免疫力低下问题，应该结合免疫增强药物。膝关节制动早传统观念中一直占据主流。但是，现代观点认为早期关节镜下滑膜切除和关节持续冲洗可以更快的控制滑膜结核的进展，开放手术目前已经被放弃，因为损伤太大而且恢复慢。你的现状还应该考虑膝关节的混合感染问题。目前的治疗以膝关节制动，联合抗结核治疗为主，但是无法避免将来关节粘连的问题。建议在查膝关节核磁共振以及血沉和c反应蛋白。再次提醒，结核病的治疗不是伤口愈合就算治好，复发大部分出现在术后2周后。我院是全军的结核病中心，结核病的药物治疗和所感染的结核菌基因有很大关系。现在的结核菌有相当部分有基因变异，产生耐药菌株，所以关节抽液的培养加药敏试验对后续抗结核治疗有指导意义。临床阳性率大约40%左右。