脑外伤

孩子头部受伤怎么办？

头部外伤可能是儿童在发育过程中最为常见的意外伤害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的婴儿，还是牙牙学语蹒跚学步的幼儿，还是活力无限青春无敌的青少年，在成长过程中不可避免地会有头部外伤的经历。据说我很小的时候就曾经在自行车上摔下来，头部直接撞击在柏油马路上。本来可能成为马斯克、马云或者马化腾之类的人物，结果现在只能为老板做牛做马了：）据统计，每年14岁以下头外伤的发生率高达50万人，国内有报道每年儿童头外伤约为5万人，由于很多头外伤并未就诊，因此实际发生率远高于统计数字。目前意外伤害是导致儿童死亡率最高的原因，因此必须重视儿童头部外伤，避免其发生，或者及时迅速正确的进行诊治，降低其致残率和致死率。说个自己的小故事，当时我家孩子大概1岁多的样子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬过护栏翻了下来，头部撞在地板上，当时就哇哇大哭，我正好在旁边，抱她起来，放回小床上，她马上就不哭了，又乐呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼觉得没什么，就自顾自坐在旁边用电脑。结果作为儿内科医生的孩子妈妈很紧张很着急，对我的无动于衷很有意见：“要不要去医院看看？”彼时我就职于离家不远的一所综合性医院的小儿神经外科，平时就懒得和内科医生打交道，总觉得脑回路不太一样，所以压根没打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子头撞了！我们赶快去医院看看吧！” 我按捺住内心的牛（脾）气，转头问她：“请问著名的儿内科医生，我们去医院挂什么科？” “当然是儿外科急诊了！”（当时还没有儿神经外科急诊，外科急诊由小儿普外科医生承担。我们供职于同一家医院） “然后呢？”我追问到，没等她回答，我接着说“然后儿外科急诊医生处理不了头外伤，需要小儿神经外科医生会诊，也就是说，我带女儿去看病，然后需要我自己会诊！”我耐心地解释说：“我虽然没有正眼看她，但我余光瞄过，孩子没有什么不舒服，玩得很开心，就先观察，不要紧的。”著名的儿内科医生这才作罢。（这也成了后来我一直自嘲的梗，专业医生根本得不到自己人的信任）举这个例子的意思是说，孩子都是家庭的宝贝和心头肉，一旦受伤，家长一般都比较紧张和焦虑，慌慌张张地手足无措，这当然可以理解。但作为家长，一定要冷静沉着，不要慌乱，观察孩子的精神反应情况，决定是否需要立即就诊。以前看急诊时，经常遇到家长带孩子火急火燎地来看病，家长手里拿毛巾捂在孩子头上，家长身上、孩子头上、脸上和身上到处都是血迹，等到仔细检查一看，头皮上一个小裂口都不超过一公分，而家长毛巾压的地方却离开裂口十万八千里，根本没起到什么作用。所以，家长的镇静淡定是首要的，否则焦虑情绪会传染给孩子，而且不易于做出正确的判断和处理，总体上于事无补。其实孩子头部外伤的发生机制还是和年龄有很大关系的，不会走路的婴儿一般都是从大人怀中跌落或者翻身从床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，严重的会有坠落伤，再大的孩子就常见运动伤害和自行车、电瓶车或者机动车的撞伤了。那么，最为关键的是，受伤后应该怎么办呢？首先就是迅速而且正确的评估。孩子是怎么受伤的？受伤部位在哪里？受伤强度如何？伤后孩子有什么表现？包括头皮有没有裂伤出血，头皮有没有水肿和血肿，孩子有没有呕吐、嗜睡和昏迷，有没有抽筋和瘫痪等等。其次就是恰当的初步处理。如果头皮有裂伤，一直在活动性出血，马上寻找身边最为干净的软布压迫在伤口上，然后到医院进行清创缝合。头皮不同于其他地方的皮肤，因为血供丰富，所以出血较多，如果压迫不到位就会出现我上面所说的孩子满身是血的情况。如果孩子呕吐，一定要避免误吸，站立位时一般问题不大，如果卧位呕吐，务必要头偏向一侧，把呕吐物吐到旁边，及时清理掉口鼻内的呕吐物，不要遮挡住口鼻。最后，就是决定是否要送医。应该说，任何明显区别于孩子平常表现的变化，都应该考虑送医。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏瘫、抽筋、烦躁不安、反复或者频繁呕吐、剧烈头痛、口鼻流液等。理论上，头部磕碰以后，脑部会有轻微的震荡或者水肿，偶尔的一两次呕吐是可以出现的，并不代表颅内一定有外伤性的改变。另外，头皮明显的肿胀或者血肿也不能够完全代表颅内情况的严重程度。作为专科医生，我们更为关注的是颅内有无出血、有无颅脑挫伤。如果孩子仅有一两次呕吐，或者仅仅受伤部位一个血肿，而其他反应如常，小毛头吃喝拉撒睡玩都不影响，大的孩子诉说没有什么特别的感觉，那是可以居家观察的。饮食上要尽量清淡，减少胃肠道负担。头皮的血肿可以观察，也可以48小时内冷敷（毛巾包裹冰块），48小时后热敷（热毛巾四五十度，避免烫伤）。另外，比较少见的情况是，头部会有异物存留，比如竹签、铅笔或者其他金属物穿入颅内，一定不要自行拔出，需要马上到医院就诊处理。还有就是，很多时候比如车祸伤可能是复合伤，并不是单纯的头部外伤，这个时候就需要专业的急救团队处理，不要随意搬动孩子，或者搬动时保持头颈一致，避免损伤的加重。附图是我们医生常用的评估孩子意识状态的评分标准，来源于网络，大家可以简单了解一下，一般脑外伤分为轻（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多数轻度脑外伤都不需要特别治疗或者住院，但是应该指出的是，即使当时CT检查阴性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切观察孩子的状态是很重要的。一般来说，三天以上孩子没有症状，大多也就问题不大了，但仍然有脑震荡的孩子头痛不适持续三个月甚至半年没有好转的，也有数年后出现癫痫发作的。但这都是小概率事件，不是通常的表现。很多颅脑开过刀的孩子家属会特别关注头部外伤，应该说大的处理原则和上述一致。但是狭颅症的孩子因为颅骨进行过重新塑形和排列固定，外伤容易导致颅骨的移位和脑组织的挫伤。前提还是一样，如果没有什么症状和体征建议先观察，急性期的处理也没有什么特别，严重的血肿需要急诊处理，如果确实有了移位，一般在水肿消退后才考虑再次整形。有分流管的孩子要注意有没有分流障碍的发生，孩子的精神状况会有明显改变，这种情况下多数要急诊处理的。再讲个故事，以前大学在急诊室实习，我们实习生在内科跟着老师，外科急诊来了个4岁的孩子头部外伤，记得那个孩子就是在安静地睡觉。当时外科当班的是基层医院来的进修医生，我闲着没事就去看热闹，进修医生给孩子做了个CT，我当时啥也不懂，就觉得两边脑子不太对称，一边脑子有一块白乎乎的东西，当时还傻乎乎地去问：“老师，这块是什么东西啊？”。人家进修医生压根不理我，和家长说，片子上没什么，但你们这么远跑过来，我给你们找个上级医生看一下。结果本院医生一看，硬膜外血肿！马上入院安排手术！所以医生之间有个真理，急诊室就诊的，那种大哭大喊着“我痛啊！救救我啊！要死了！”这种一般问题不大，是可以等的。而那种没有声音一声不吭叫不醒的反而是最可怕的。总之，我们根据孩子活泼好动的特点，需要监护人密切观察孩子，避免意外伤害的发生，比如婴儿床一定要拉好护栏，不要遗留未成年儿童一个人在家，教育孩子不要在小区里车行道上跑来跑去，不要闯红灯，拉着家长的手过斑马线一慢二看三通过，坐在电动车后面要戴头盔，手脚不要乱动，乘车在后排，小孩子要配备安全座椅。大人不要将孩子抛起落下，千万不要捧着孩子的头将身体提起来，体罚孩子不要暴力击打孩子的脆弱部分，玩耍大型游乐设备时要量力而行。罗里吧嗦了很多，希望我们的孩子们远离意外伤害，减少外伤导致的不良后果，给他（她）们一个健康快乐的童年和一个美好的未来！杨波SCMC神经外科2024-3-4于病房

上海儿童医学中心神经外科科普号

2024年03月04日

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头部都有哪些检查，都是查什么的

脑部检查主要有计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒（TCD）、脑电图（EEG）、正电子发射型断层成像（PositronEmissionTomography,PET）等多种。每种检查各有优缺点，不能完全替代。经常有病人受了外伤要求做个MR，其实没有CT查的清楚。1、CT：包括平扫、强化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平扫可检查出脑出血、脑梗死、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、外伤性硬膜外或硬膜下血肿、脑萎缩等。头颅CT检查在急性脑血管病和颅脑外伤中具有十分重要的作用。CT检查的时间比较短，对急性出血及外伤后颅骨骨折情况的了解优于MRI，当患者出现急性肢体无法活动等神经功能缺损时，应在较短时间内做CT检查，明确这是因为缺血性脑血管病或脑出血等原因造成的。对明确病因、制定下一步诊断和治疗方案，具有十分重要的意义，故对于脑出血或颅脑外伤首先CT平扫检查。强化CT一般用于脑肿瘤或脑脓肿的鉴别诊断，对于不能行强化MR检查者一般选用此检查。CTA一般用于脑血管的检查，需要打造影剂，检查结果可靠性优于MRA，主要用于脑动脉瘤的检查。CTP是脑灌注的检查，主要针对脑组织灌注情况进行评估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性脑血管病、脑血管搭桥术后的复查。CT检查是有辐射的，对于幼儿、孕妇等要特别注意放射防护。2、MR：包括平扫、强化MR、MR动脉血管造影（MRA）、MR静脉血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁强化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多种成像方式。经常有患者说，给我查个全身核磁，其实真没有全身MR一说，就是一个头部检查，就有这许多检查方式，每种看的侧重点不一样。MR平扫主要包括DWI序列，看有无急性脑梗死，故考虑急性脑梗死、脑肿瘤，MR检查优于CT。MRA和MRP是通过核磁检查脑血管和灌注情况，检查的准确性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影剂，对于筛查者可优选此类无创检查。对于脑肿瘤的患者，需要进行强化MR、FLAIR、MRS（波谱）、fMRI等检查，根据肿瘤的性质和部位，检查方式也有不同。另外，对于特殊情况，还有特殊的MR检查，如颅神经的高分辨MR、颅底MR、垂体MR等等。另外需要说明的一点是，MRI虽然平时被称为核磁，但并没有任何辐射。3、DSA：是被称为脑血管的金标准检查，对于脑血管病病变的检查优于CTA和MRA，但是一种有创的操作，需要住院，发现病变也可以同时进行介入治疗。4、TCD：是脑血流的一种检查，其优点是无创，但是准确性较CT、MR低。5、EEG：是脑部电信号的一种检查，主要用于癫痫的诊断，包括一般的EEG和视频脑电等。6、PET-CT：是针对肿瘤或脑血流、脑代谢的一种检查，临床主要用于肿瘤的早期诊断或全身转移灶的评估。