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张胜利副主任医师 郑大一附院 小儿外科 上文介绍了肾盂积水（UPJO）的手术指征，另外还有一种常见的积水类型，除了肾盂积水同时还合并输尿管积水（及肾盂积水合并输尿管扩张，或者巨输尿管），引起此类积水的原因有原发性（输尿管自身发育不良)或者继发性(继发于膀胱或尿道病变,如神经源性膀胱、膀胱出口狭窄，尿道瓣膜及尿路感染等)。根据病因，又可以分为四类:梗阻型、反流型、非梗阻非反流型及反流伴有梗阻型。以下本文主要讨论梗阻型相关的内容，其余类型以后再讨论。 一、病因及临床表现 目前认为，原发性梗阻型巨输尿管是由输尿管末端或输尿管膀胱连接处发育异常所引起的梗阻（ureterovesicaljunctionobstruction，UVJO）。输尿管膀胱连接处的输尿管蠕动功能不全导致同侧尿路梗阻，以致近端输尿管的积水扩张。此类型积水大约占胎儿时期肾积水的1/5左右。该疾病好发于男性患儿及左侧。大部分原发性梗阻型巨输尿管患儿在孕检超声发现，大多无明显临床症状。部分重度积水的患儿偶尔出现一些临床症状：包括有尿路感染、腹痛及镜下血尿等，这可能是尿路过度扩张破坏尿路上皮所引起的。 二、随诊观察有研究指出,输尿管尤其是输尿管肌层发育是由近及远循序进行的，靠近膀胱的输尿管组织发育最迟，甚至胎儿出生后该部分的输尿管仍然是维持发育的状态。所以一部分输尿管膀胱连接处暂时性的功能不全，随着患儿年龄的增加可逐渐发育完善。但是原发性梗阻型巨输尿管能否自愈及自愈所需的时间主要取决于输尿管扩张的程度，即输尿管直径的大小。目前认为输尿管直径<10mm 的患儿；如果没有并发症，比如尿路感染、发热，可低剂量予以口服抗生素随诊观察。输尿管直径≥10mm的患儿容易出现并发症，如反复发作的尿路感染、尿路结石、腹痛及镜下血尿等，这其中约有不到一半的患儿可以通过口服药物控制症状，可以定期密切超声随访,直到被证实输尿管不再进行性扩张。 三、手术指征 原发性梗阻型巨输尿管手术指征包括：1.出现临床症状或者反复发作的尿路感染，2.超声检查发现输尿管进行性扩张或肾实质进行性变薄，3.肾核素显像提示分肾功能＜40％或者连续几次分肾功能比较相差≥5%。 四、手术方式 此种类型积水的手术原则是术中切除远端输尿管狭窄段，整形巨输尿管使其缩窄，以长度与直径比约为 5:1的比例行抗反流输尿管膀胱再植术，这样增加了输尿管与膀胱接合段的管径，从而保证更有效地蠕动及尿液传输。常见的手术方式为开放手术（包括膀胱内途径和膀胱外途径）、腹腔镜手术（包括经腹膀胱外输尿管再植和经膀胱气膀胱输尿管再植）和机器人辅助下腹腔镜手术。 五、随访 手术治疗3个月后应行泌尿系超声和尿常规检查，明确手术效果和有无尿路感染。6个月~1年左右行逆行膀胱造影评估有无输尿管返流。2022年06月06日
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吕坚伟副主任医师 上海市浦东新区公利医院 泌尿外科 俗话说“活人不能被尿憋死”。但是对于排尿困难的患者而言，有尿不能排出，却是非常痛苦的。排尿困难，临床又称“尿潴留”，常表现为排尿不畅、尿频，常伴有尿不尽感，一般排尿后仍可触及充满尿液的膀胱，部分患者伴有充盈性尿失禁，残余尿＞200mL。根据尿道通畅与否，临床又将尿潴留分为机械梗阻性尿潴留、非机械梗阻性尿潴留：机械梗阻性尿潴留：以膀胱出口的各种疾病（如尿道狭窄、前列腺增生等）导致的机械性梗阻为原发病因，导致无法自主排尿或残余尿明显增多（＞200ml）。非机械梗阻性尿潴留：无膀胱出口机械性梗阻导致的无法自主排尿或残余尿明显增多（＞200ml）。尿潴留患者临床表现尿潴留对患者的日常生活造成较为严重的影响，轻则尿路反复感染，重则输尿管反流、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、贫血、血清肌酐和尿素氮升高。对于尿潴留患者，常规治疗包括口服药物、留置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流。根据病情，应积极治疗原发病，解除梗阻。对于药物治疗效果不理想的非梗阻性尿潴留患者，骶神经调控（Sacralneuromodulation,SNM）提供了一种新的治疗思路。SNM是利用介入技术将低频电脉冲持续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调控技术。什么类型尿潴留患者适合SNM？无下尿路机械性梗阻因素或者已经成功解除机械性梗阻但仍无法自行排尿的患者；下肢及会阴区运动及感觉功能大致正常，骶反射弧基本正常的患者；能部分自主排尿，伴或不伴残余尿增多的患者，治疗效果更佳。骶神经调控疗法示意图2022年03月23日1006
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凌青副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 女性尿不尽有以下几个方面造成： 一、急性或慢性膀胱炎； 二、膀胱出口梗阻； 三、膀胱逼尿肌收缩乏力。 慢性和急性膀胱炎患者，除了表现为尿不尽，还伴随有尿频、尿急、尿痛等症状，可以行尿常规检查确诊，治疗方面给予抗炎对症治疗，嘱咐多喝水，不要吃辛辣刺激食物。 膀胱出口梗阻，可以行膀胱镜和尿流动力学检查可以确诊，治疗方面行经尿道膀胱颈口电切术。 膀胱逼尿肌收缩乏力导致女性尿不尽，多见于糖尿病患者、脑血管后遗症患者，甚至神经损伤术后患者，尿流动力学检查可以诊断，治疗方面可以口服m受体激动剂，比如溴吡斯地明，行腹压排尿。如果以上两个方法仍无法缓解，可以行间断清洁导尿，甚至行经耻骨上膀胱造瘘术。2021年06月04日1176
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张家华主任医师 泸州市人民医院 泌尿外科 男女性膀胱出口梗阻好发于20岁～95岁的男女性，主要症状是原发性症状（梗阻引起的症状）：排尿困难、尿潴留，严重的导致肾功能不全，甚至尿毒症。继发性症状（梗阻引起膀胱功能改变导致的症状）：尿频、尿急 ，尿意感频繁，下腹部腰骶部坠胀、胀痛等等。 男女性膀胱出口梗阻以前常常误诊为“膀胱颈梗阻 ”、“前列腺增生”（老年男性，前列腺很小＜40克）。国内外常规使用的“膀胱颈电切术”或者“经尿道前列腺电切术或激光手术”，效果不佳，复发率高达30～50%。究其原因是尿控理论落后，发病机制不清。2000年起张家华教授提出尿控新理论，圆满解释了所谓的“膀胱颈梗阻”的发病机制：除了膀胱颈梗阻外，还有尿道中段梗阻。由此设计的“尿道关闭面积缩小术”，经过近500例患者治疗数据，手术成功率高，复发率仅仅5%。 手术是解除病因，直接效果是梗阻得到彻底解除。但是症状恢复却有许多变化。 一、原发性梗阻症状：手术后，排便困难，尿潴留症状立即缓解。 二、继发性症状：根据膀胱功能改变而不同，其症状恢复如同纺锤形分布，中间大多数患者恢复很好，两个极端的少数患者恢复不佳： 1、中间95%的患者，膀胱功能仅仅轻中度改变，尿频尿急症状在几周内恢复正常。如四川省达州的“莲”、重庆市垫江县的吴女士等等； 2、左端1%的患者，就像安徽的@雪丽?，她就是长期梗阻，导致膀胱感觉功能减弱，逼尿肌无力，几乎不能排尿，术前残余尿540毫升。手术解除梗阻后，通过腹压和手压辅助，排尿基本通畅，残余尿已经消失，尿流率接近正常。但是口服唯一一种增强逼尿肌功能的药物溴吡斯的明片，逼尿肌仍然无力，感觉减弱（没有尿意感），复查也仅仅4.9厘米水柱，我们手术尽管解除了梗阻，但是她的逼尿肌无力我们也无能为力。只有指导她腹压和手助辅助排尿。好在这样可能排空膀胱，也算治疗成功。 3、右端3～4%的患者，就像福建的“笑笑”等，膀胱功能严重受损，膀胱顺应性降低（不容易扩张），感觉功能大大增强，术后排尿通畅，但是尿频尿急，甚至增加尿意频繁感症状，长期存在。尽管我们采用最新的药物：酒石酸托特罗定胶囊、索利那新片、米拉贝隆缓释片，甚至增加治疗抑郁症的药物阿米替林片，黛力新片等等，效果也不确定，有些患者需要几个月，甚至1～2年才能缓解，极个别患者甚至不能恢复，我们也无能为力。大家也可以寻找中医中药、艾灸、针灸、理疗等等方法，辅助促进康复。 而且，排尿本身就是有波动，正常人尿量小的时候，也不会很通畅；尿量大的时候，就会通畅。手术患者也一样。 所以，姑娘们，十指还不一般齐，每个患者病情都不一样，所处疾病进程也不一样，各自的症状也不一样，手术后症状恢复也就肯定不一样。不可能一蹴而就，做完一个手术就完全成为了正常人。要有主要问题梗阻解决了，其它症状慢慢康复的心理准备。 唯一颠扑不破的真理是：“手术解除了梗阻，就不会危及生命，不手术解除梗阻，就可能导致生命危险”。因为梗阻可能继续发展引起肾功能不全，甚至尿毒症危及生命。相反，尿频尿急尿意感频繁这些症状，只是不舒服，不会危及生命。所以，我们遵循祖训“两害相权取其轻”，以平常心对待症状恢复，慢慢寻找适应你的药物和方法，逐渐达到正常水平，以免疾病发展造成终身遗憾。2020年12月03日3227
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