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祝亚桥副主任医师 广州市第一人民医院 生殖医学中心 王先生与妻子结婚3年多,性生活正常,未避孕,妻子一直未孕。1年多前妻子在家人催促下去当地医院检查,提示“子宫内膜炎”影响怀孕,遂在当地医院服中药1年,但此后未避孕也仍未怀孕。最后当地医院的医生建议王先生也到医院做一下精液检查,结果提示王先生为“无精子症”,终于找到病因,是男方没有精子。但王先生也很纳闷,平时和妻子性生活都正常,而且每次都有很多精液排出,还以为自己没有问题就一直没去检查。医生告诉他,男性的精液由精子和精浆组成,我们肉眼看到的液体成分以前列腺液、精囊液、附睾分泌物及尿道腺体分泌物为主,而里面最核心的成份精子非常微小,是肉眼所看不到的,因此很容易被人忽略。精液无精子肯定没得生育,所以王先生特别沮丧。 后来王先生在网上得知无精子症病人还可以进一步做检查,如果睾丸生精,还可以做试管婴儿。于是,王先生便来到广州市第一人民医院生殖医学中心。我们帮他做完体检,发现王先生外生殖器官发育正常,睾丸大小、质地正常,但阴囊内可触及双侧肿大的附睾。按照WHO男性不育症的诊断指南,再次给王先生再复查了2次精液离心找精子,仍未见精子。仔细询问病史后得知,王先生在16岁时,曾经出现过双侧附睾肿胀、疼痛的病史,由于当时没有当回事,自行去药店买了点消炎药吃,后来不痛就没理了,也没有进一步咨询专业医生。我们向他解释,附睾炎是男性生殖系统很常见的感染性疾病,一般早期规范治疗,预后都较好,即使少部分人遗留终身附睾结节,但只要不影响附睾管的通畅性,精子就能顺利从睾丸运送到输精管,不影响生育。但处理不好的话,可能引起附睾的梗阻,从而导致精子管道不畅,表现为王先生这种“无精子症”。 最后在我们指导下,完善了染色体、Y染色体微缺失检查,性激素,B超检查,均未见明显异常。建议王先生行睾丸活检,了解睾丸生精功能。2015年10月10日在我院生殖医学中心门诊手术室局部麻醉下行了睾丸尖钳穿刺活检术,手术创口似针眼。手术当天,实验室报告王先生的睾丸组织中可见较多的活精子。1周后病理结果显示:送检睾丸组织可见支持细胞、各级生精细胞和成熟精子,数量未见明显减少。提示王先生睾丸生精功能正常。于是在我们的建议下,王先生夫妇选择尽快利用睾丸中的精子体外受精行试管婴儿技术助孕。2015年10月28日 9652 2 0
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李文吉副主任医师 上海第九人民医院 泌尿外科 生儿育女,对一个家庭来说无疑是一件非常重要的事情。然而,据世界卫生组织(WHO)调查,约15%育龄夫妇存在不孕不育问题,而发展中国家某些地区可高达30%,男女双方原因各占50%。有研究认为,在过去的20多年里,高加索白种人男性的精子浓度以平均每年2.6%速度下降,正常精子比例和活动力平均每年分别下降了0.7%和0.3%。有报道显示我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降,尤其以精子浓度下降趋势更明显。因此,不孕不育是国内外共同面临的医学难题。在门诊工作中,我经常遇到因为男性不育问题已经辗转很多医院或医生处就诊的患者,但大多数没有明显的效果。分析其原因,主要为医生和患者都有错误认识或不恰当的一面。首先从患者方面,绝大多数患者如果精液分析结果异常,首先问的第一句话是“吃什么药可以治疗?”。其实精子质量不好只是“表面”现象,是身体的哪个部分有问题造成的,需要做一些检查找到原因以后病因治疗。即使找不到病因,也得根据检查结果采用综合性的治疗。但是更多的患者不会按照医生的建议做相关检查,而是要求直接开药。如果医生不给开药还是建议做检查时,众多患者觉得医生只知道做检查,不给治疗而悻悻离去。还有一个患者的错误认识是治疗不坚持,精子质量的改善一般至少需要3-4个月时间,甚至更长。但很多人很着急,治疗一两个月以后(甚至更短的时间)不再治疗或者换其他医院或者其他医生。如果能遇到在男性不育治疗方面很有建树的医生还好,如果不是有专业知识和经验的医生,治疗好是几乎不可能的。从医生方面,由于国内大多数公立医院没有独立的男科专科设置,男科医学人才匮乏,往往由泌尿外科医生兼看男科疾病。其实泌尿外科和男科专业知识有很大区别,但泌尿外科医生的工作重点不在男科,其专业知识及经验不够,难以采取恰当的诊断和治疗方案。在门诊经常看到没有进一步做检查查找精液分析结果异常的病因,而仅仅根据精液分析结果用各种药物治疗都没有效果的情况。即使已经做了一些检查,但所做的检查项目不全,未能查找病因,导致最终治疗效果很差。男性不育是非常复杂的问题,需要掌握很多相关理疗知识和临床实践。掌握这些知识、增加临床经验,需要很长一段时间的积累。我曾经在国外学习理论知识后回国看病,还是觉得不够,虽然没有采取错误的治疗方案,但患者的治疗效果不是很满意。回国后差不多3-4年时间里反复查阅各种专业书籍和论文,对生育问题有了系统的了解,再根据患者的不同病情,进行必要的检查,针对性地采取个体化治疗方案,目前已接近90%的患者取得明显的治疗效果。以下是患者在我门诊中经常提的问题:近期准备生育,怎么提高生育能力?精液检查结果很差,吃什么药可以治疗?已经在很多医院吃过不少药,还是不能生育,该怎么办?做了几次“试管婴儿”失败,还能生孩子吗?……结合我目前已掌握的理论知识和临床经验,谈一谈人们对男性生育能力认识上的误区及有关疑问,使患有男性不育的病人及早从错误认识中解脱出来,从而达到少走弯路、及时得到正确治疗、节约医疗开支的目的。一、一般同居生活多长时间,女方会怀孕?什么时候应该怀疑生育能力有问题?正常情况下,生育力正常的夫妇单月怀孕率一般约25-30%,半年怀孕率约75%,1年怀孕率约为85-90%。1年内未能生育的夫妇中,有25-35%不经过治疗可在今后的某一段时间可自然怀孕,其中2年以内约占23%,2年以上约占10%。如不育年限超过4年,每月怀孕率仅约1.5%。因此,WHO推荐,规律性生活且未采用任何避孕措施1年以上而未能生育时,生育能力可能会有问题,需要到医院就诊。其中由于男方因素造成女方不孕者,称为男性不育症。男性不育症不是一种独立疾病,而是由某一种或很多疾病和(或)因素造成的结果。二、生育能力的评估需要男方先做?还是女方先做?生育需要男女双方共同参与,同时男女双方均具有良好的生育能力才能达到生育目的。那么,哪一方先做检查更好呢?有研究表明,双方之间的生育能力是有协同作用的(图1)。如同图1中:①第1组的夫妻,双方均具有最佳的生育功能,容易生育;②第2组中的夫妻中一方生育能力较差,但由于另一方的生育能力强,大多数情况下也能生育;③第3组中的夫妻中虽然一方生育能力强,但由于另一方的生育能力极差,大多数情况下生育困难,生育能力极差的一方需治疗;④第4组中的夫妻中双方生育能力均较差,大多数情况下生育有困难,双方均需治疗;⑤第5组中的夫妻中一方生育能力极差,另一方生育能力较差或极差,大多数情况下生育极度困难,甚至无法生育,需要双方治疗,甚至需行辅助生殖(俗称试管婴儿)。由此可见,在无避孕条件下尝试一段时间生育而女方无法怀孕时,双方生育能力均差的可能性很大。因此,如生育遇到问题,建议男女双方同时检查。当然,由于男方检查相对容易,男方先检查以后根据检查结果再决定女方是否检查也可以的。三、想尽快要小孩,一定要等到同居生活1年以后去医院就诊吗?近90%的夫妇在12个月内可自然受孕。曾认为12个月经周期或1年未避孕的性生活之后,或35岁以上妇女在6个月经周期或6个月未避孕的性生活之后仍未怀孕才考虑进行男性不育症的评估。但现在的观点认为男性生育状况评估随时可以进行,主要取决于夫妇对生育的要求,尤其对有家族原因或怀疑夫妇任何一方有异常时,无需尝试自然怀孕1年以上即可以到医院接受评估。四、男性生育能力的评估都包括什么?男性生育能力状况的评估包括基本项目及特殊项目。(1)基本项目:主要用于一般筛查,包括既往疾病史、生育史、体格检查及精液分析;(2)特殊项目:主要用于确诊和疾病分类,根据基本项目的检测结果及患者的不同要求进行,包括生殖系统超声、内分泌激素检测、精浆生化检测、精液病原微生物感染、精子DNA碎片率、染色体检测、包括Y染色体AZF微缺失等男性不育相关基因及睾丸活检等。五、精液分析是什么?检查前需要患者注意的都有哪些?(1)精液分析是什么?都包括哪些检查项目?精液分析是指对患者排出的精液从外观和显微镜下检测一系列指标的一项检查项目,是评估男性生育力最基本的、首要的检查项目,为评价男性不育提供重要依据,如果结果异常常提示生育能力减退。检测指标包括精液量、精液外观、液化程度、精子总数、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形态等等,其中与生育力关系最密切的是精子总数与活力,而精子形态学检测对预测体外受精-胚胎移植的成功率有重要参考价值。(2)精液分析检查前需要患者注意的都有哪些?① 禁欲时间保持在3-5天。排精前禁欲时间的长短可引起精液量及精子密度的明显改变,影响精液检查的结果。在排精后4天内通常出现持久明显的精子数量增加,有报道排精后的前4天,精子密度以每天25%的速度上升,精液量和精子总数随着禁欲时间的延长而增加,但精子的活力和形态不受影响。4天后精子数的增加较缓慢,超过7天时精子密度反而会减少,长期禁欲更可出现死精子数及异常精子增多。因此,一般主张禁欲3-5天做精液检查。WHO建议禁欲时间为2-7天,禁欲时间短于2天或长于7天,对精液质量影响较大,一般不采用。② 取精液时将全部精液完整地收集。精液射出时,最初的前精排出物清亮而粘稠,主要起润滑尿道利于射精的作用,精子含量很少;其次排出的是射精的主要部分,精子的数量及质量最高;最后射出的是后精排出物,精子数量极少,受精质量也很低。因此,手淫取精液时需要对准精液收集容器,将全部精液完整地收集。③ 是否可以在家里取精液以后送到医院?正常情况下,精液液化时间为排精后15-20分钟,液化后的精液成分和pH值会随时间发生变化,长时间放置精液势必导致精子活力受影响,因此精液分析应在取得精液后1小时内进行,遇到精液不完全液化或完全不液化时也不应超过2小时。另外,精液液化和精子活力均受温度影响。因此,精液应在医院内检查室就近采集,如患者不能适应、无法在医院取精,可在家或医院附近旅店等采集精液,但取出精液后30分钟内送至医院检查室,如冷天应将标本贴身保温,保持在25-37℃。(3)精液检查共需要做几次?每次间隔多少时间?精液检查结果时好时坏怎么办?精液量、精子密度、精子活力等参数受平时健康水平、休息的好坏、饮酒等多种因素影响。因此,每次精液分析结果有可能不一样,甚至相差甚大,不能以一次精液分析结果做出评价,需要间隔2-3周进行2-3次精液检查,这可以对生精的基本功能有一个适当的评价。为了准确比较同一患者不同的精液标本,精液采集前的禁欲时间必须保持一致。对于精液参数差异较大的患者,尤其近期有感染、发热、劳累者,考虑身体状况导致的精液质量异常,需在身体状态恢复后再次查。发热达39℃以上者,对睾丸生精功能影响较大,建议2-3个月后复查精液。六、如何看懂精液分析报告在门诊或网络上经常有“病友”咨询精液质量是否达标,其中多数“病人”因为某个指标稍微异常而感到沮丧、焦虑。为了让更多的人自行看懂精液分析报告,下面简单介绍一下WHO第四版和最新版即第五版人类精液主要参考值下限。需要说明的是,许多“病友”拿着精液分析报告问“根据这个报告看,我们能怀孕吗?能怀孕的概率是多少?”等问题,但遗憾的是不能单纯根据精液分析报告判断能否怀孕或怀孕概率,只能大致推测男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子总数、密度、活力、精子与卵子结合的功能、女方的生育能力等多种因素,因此精液质量好坏和能否生育没有直接的联系。精液分析结果正常未必就一定能生育,比如有的夫妻,男方精子和女方卵子质量都没有问题,但还是不能生育。这可能是由于一些免疫因素或其他尚未被认识的因素造成的精子和卵子结合障碍的问题。同样,精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度虽然少于标准值,但由于其精子的活动力强,畸形率低,或妻子的生育能力特别强,也可能成功怀孕。无精症患者自然生育概率是0,只要有活动精子就有怀孕概率,只不过对于男性不育患者而言精液各个参数越差,怀孕概率越低一些而已。因此,精液分析报告不正常的病人也不要太过于担心,更不要因为一丁点的差距就盲目用药,要根据精液分析报告及其他各项检查结果进行综合分析后,针对性地采取治疗方案。七、精液分析结果异常,该怎么办?临床工作中经常遇到绝大多数患者如果精液分析结果异常,首先问的第一句话是“吃什么药可以治疗?”,或已经辗转很多医院或医生处就诊,但没有进一步做检查查找导致精液分析结果异常的病因,而仅仅根据精液分析结果用各种药物治疗都没有效果。即使已经做了一些检查,但所做的检查项目不全,未能查找病因,导致最终治疗效果很差。其实男性不育原因有很多,因此治疗男性不育首先要查明其原因,之后根据原因采取病因治疗,包括药物、手术治疗或辅助生殖。八、男性不育原因都有什么?能治疗吗?男性不育原因有很多,按常见的顺序为特发性不育、精索静脉曲张、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色体或基因异常、隐睾、免疫性不育、内分泌系统疾病、性交或射精功能障碍、睾丸肿瘤、全身性疾病等其他原因。男性不育原因众多,有些疾病可以通过治疗自然怀孕,有些疾病无特殊治疗方法需要采用辅助生殖技术,甚至有些疾病无法生育、需供精人工受精或领养等。因此,首先明确男性不育原因及能否生育,是采取合适治疗方法的关键。有关男性不育病因方面的更多内容,可查看《男性不育病因面面观——男性不育首先要做的是查找原因,而不是盲目吃药》。九、不经过治疗,直接做试管婴儿可以吗?在男科门诊工作中经常遇到患有男性不育症的病人在没经过详细的病因检查或任何治疗的情况下直接要求做辅助生殖(试管婴儿)的现象。他们根本不了解大多数(超过80-90%)男性不育症均可以临床治愈,达到自然生育的目的,而真正需要采取辅助生殖技术的病人只有10-20%。他们更不知道什么情况下需要做辅助生殖,辅助生殖对女方和新生儿的潜在危险。辅助生殖技术(英文简写:ART)作为目前治疗不育症的重要手段之一,具有一定的疗效,并且在不断的优化中达到良好的临床安全性,尤其对于某些特殊临床病例,ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宫腔内注射(IUI)、夫精人工受精(AIH)、供精人工受精(AID)、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵泡浆内单精子注射(ICSI)等。ART不仅成本高、成功率低,均采用非性交手段助孕,在一定程度上绕过了自然妊娠对精子的选择过程,而且配子和胚胎在体外培养中容易受到外界因素的干扰,可能对胚胎和胎儿的发育造成危害。其安全性问题主要包括:(1)AIH:为体外处理精液后进行人工授精,有可能造成女方宫腔内感染、异位妊娠、痉挛性下腹部疼痛等并发症;如果使用冷冻精液,在冷冻-复苏过程中,精子DNA及其他细胞结构可能受损,影响受精及胚胎发育;(2)IVF-ET:女性促排卵中发生卵巢过度刺激综合征;取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症;在体外培养过程中,受外界因素的影响,胚胎发育异常甚至死亡;移植后胚胎不能着床、异位妊娠、多胎妊娠、流产;人为地取少数几个精子,使精子在受精过程中失去了优胜劣汰竞争机会,可能将带有遗传缺陷的Y染色体带到下一代,使后代携带先天性遗传缺陷等。(3)ICSI:女性促排卵中发生卵巢过度刺激综合征、卵巢功能早衰、;取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症;显微注射对卵子的细胞结构造成机械性或化学性损伤;体外培养过程中,受外界因素(如温度改变、培养基或精子制动剂的毒性等)的影响,胚胎发育异常甚至死亡;移植后胚胎不能着床、异位妊娠、多胎妊娠、流产;后代可能携带先天性遗传缺陷,特别是Y染色体AZF微缺失的患者,可通过ICSI传递,造成男性后代不育。由于ART过程中男方遭受的痛苦比较小,而女方遭受更大的痛苦和存在潜在的危险,因此有些学者认为,不经过详细的男性不育原因检查和正规治疗,直接做ART是把男方的问题“嫁祸”给其配偶的不人道的行为。另外,众多研究发现人工授精的试管婴儿早产率、罹患严重的心血管疾病、肝癌、脑瘫等中枢神经系统疾病的几率明显高于自然怀孕而出生的婴儿。因此,临床治疗男性不育应该根据病因首选药物或手术等常规治疗方案,如经过正规治疗仍不能生育时再运用ART。万物遵循自然规律,人类的繁衍生息更应如此。建议患有男性不育的患者为了配偶和下一代的健康,不到万不得已的情况下不做试管婴儿,尽量通过治疗自然生育,拥有健康宝宝。十、男性不育原因中哪些疾病可以通过治疗自然生育?虽然引起男性不育的疾病众多,但以精索静脉曲张、生殖道感染、梗阻为最多见,这些疾病一般可以通过药物或手术治疗治愈,其改善精子质量和怀孕率也比较高。我目前从事男性不育治疗多年,通过详细检查病因,针对性地采取病因治疗及提高生精功能的综合性治疗以后,接近90%的患者取得明显的治疗效果。(1)比如精索静脉曲张,通过显微镜下精索静脉结扎手术,术后60-80%的患者精液质量改善,配偶无不孕因素的情况下1年后及2年后自然受孕率分别约为43%及69%。精索静脉曲张手术后,即使不能自然怀孕而采用ART,可平均提高30%的妊娠率、降低57%的早产率。有关精索静脉曲张的更多内容,可查看《男性生殖器畸形及疾病治疗之6—精索静脉曲张》及《精索静脉曲张患者选择什么手术方式好?》。(2)如输精管或附睾梗阻时,可在显微镜下进行输精管-输精管吻合术或输精管-附睾吻合术,富有显微外科手术技术的医生可使术后输精管或附睾复通率提高到90%以上,且术后自然怀孕率也可达到30-43%。有关输精管或附睾梗阻所致无精症方面的更多内容,可查看《梗阻性无精子症该怎么办?显微外科输精管道重建为你带来自然生育的可能性》。(3)对于前列腺炎、精囊炎等生殖道感染病人,经精液病原菌检查,使用敏感抗生素后,绝大多数病人可治愈生殖道感染,改善精液质量。有关前列腺炎、精囊炎等生殖道感染方面的更多内容,可查看《得了前列腺炎,为什么用了很多种抗生素,都没有效果?》,《得了前列腺炎不要急,看这篇文章足够》。(4)尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎弯曲等生殖器畸形或疾病,阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素(如静脉瘘)或神经性疾病引起的阴茎勃起功能障碍时,根据其病因选择口服药物、负压吸引装置、植入阴茎假体(阴茎起搏器)以及外生殖器畸形矫正等治疗方法来恢复阴茎勃起功能和性交能力,从而自然怀孕。有关阴茎弯曲、阴茎硬结症、阴茎勃起功能障碍等方面的更多内容,可查看《不要再为阴茎弯曲而烦恼,看这篇文章就够了》、《阴茎内摸到硬块、勃起疼痛、阴茎弯曲,阴茎硬结症该怎么办?》、《阴茎勃起功能障碍治疗三大基石》、《阴茎假体,和谐性生活的支柱!》。(5)另外,严重早泄(未插入即射精于阴道外)时,也可以通过药物治疗,延迟射精时间和于阴道内射精。(6)除此以外,性腺功能减退、高泌乳素血症、甲状腺疾病等内分泌系统疾病引起男性不育时,也可以通过药物治疗原发病后提高精液质量和怀孕率。十一、女方反复流产、胎停育、生化妊娠,与男方有关系吗? 在我门诊就诊的男性患者中其配偶反复流产、胎停育、生化妊娠等也是比较常见的问题。反复流产、胎停育、生化妊娠不仅造成女性身心上的伤害,很多夫妇担心再次出现这样的问题,不敢再尝试生育。出现反复流产、胎停育、生化妊娠的原因,除了女方可能存在的问题外,男方的精子质量异常、染色体异常、精子DNA碎片率过高、生殖道感染等也是其原因之一。因此,如果女方曾有流产、胎停育、生化妊娠等既往病史,也需要男方做详细的检查,根据检查结果采取必要的治疗方案。十二、备孕期间男性在日常生活中应该注意哪些才能提高或保持生育功能?在男科门诊中,无论精子质量差,还是精子质量很好,很多人都问日常生活中应该注意哪些才能提高或保持生育功能。其实影响男性精子质量及生育能力的因素非常多,但很多男性忽视日常生活中的不良生活习惯,甚至有些正准备生育的男性明知自己有不良生活习惯也不去改正。希望正在准备或今后要生育的男性注意通过健康的方式来提高生育能力,在备孕阶段要注意养成良好的生活习惯,包括:(1)不要穿太紧的裤子,不要长时间暴露于高温环境,比如桑拿房、热水坐浴等;(2)避免久坐及长时间骑自行车;(3)注意保持个人卫生及性生活前后清洗;(4)注意合理饮食;(5)调整好精神、心理压力;(6)戒除烟酒嗜好;(7)避免熬夜、过度劳累、适度锻炼身体及增强体质;(8)避免接触有毒化学物质和放射线,远离手机、笔记本电脑等电子产品的电离辐射等。备孕期间、准备生育二胎等时需要注意的日程生活习惯方面的更多内容,可查看《备孕期间男性在日常生活中应该注意哪些才能提高或保持生育功能?》及《备战二孩,男方应注意什么?》。优生优育是每个家庭的希望和责任,而优生的责任需要男女双方共同承担,准备生育的男性应尽量排除影响精子质量的因素,积极创造有利于优生的条件。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科男科组简介上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科是上海交通大学医学院的重点学科,在隐匿阴茎、蹼状阴茎、阴茎阴囊转位、阴茎弯曲、隐睾、精索静脉曲张等各种男性生殖器畸形及疾病的手术治疗、阴茎假体植入治疗严重勃起功能障碍、显微镜下治疗梗阻性无精症等方面具有丰富的临床经验,居于国内领先地位。我科男科治疗设备齐全,具有手术显微镜、自动精液分析仪、男科工作站、夜间阴茎勃起测定仪、前列腺理疗仪等。为了男科疾病治疗更加专业化,我科成立了男科治疗组,同时开设了男科专病门诊,是国内公立医院中为数不多的独立男科门诊。男科组诊疗范围男性外生殖器畸形及疾病:隐匿阴茎、隐睾、阴茎硬结症、阴茎弯曲等男性性功能障碍:阴茎勃起功能障碍药物治疗、负压吸引、阴茎假体植入术,早泄药物治疗等男性不育:少弱精症的综合治疗,精索静脉曲张、梗阻性无精症的显微手术等前列腺疾病:急慢性前列腺炎综合治疗,良性前列腺增生药物及手术治疗男性生殖器肿瘤:阴茎癌、睾丸肿瘤、阴茎阴囊Paget’s病手术治疗男性性腺功能减退症:中老年男性性腺功能减退症药物治疗男科组负责人简介李文吉,医学博士,博士后。1997年大学毕业后一直从事泌尿外科及男科临床与科研工作,先后获吉林大学泌尿外科硕士学位、韩国首尔大学医学院泌尿外科博士学位及博士后、上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科博士后。现主要从事男科及排尿功能障碍疾病诊治工作,同时担任中华医学会男科学分会青年委员。作为项目负责人承担上海市科委自然科学基金面上项目1项,上海市浦江人才计划D类(特殊急需人才)项目1项。已发表SCI收录论文10余篇,以第一作者发表SCI收录论文9篇。男科门诊时间:星期一、二、五、六上午男科门诊地点:上海市瞿溪路500号上海第九人民医院门诊楼3楼男科门诊2015年10月26日 21020 1 1
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2015年10月24日 2702 1 0
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刘贵华主任医师 中山六院 生殖医学中心 精液检查是评估男性生育力的最直接手段,一份合格的精液标本将为后续的各种助孕治疗措施提供重要的依据。下面,我们将介绍精液检查中需要注意的相关事项,以及就一些常见的问题作出解答。1、关注精液样本的完整性,只有完整的精液样本才能给我们提供可靠的诊疗信息。世界卫生组织建议通过手淫的方式取精,但现实中不少男性并无手淫习惯、甚至有厌恶感,或由于不熟悉手淫收集精液的过程、对陌生的取精环境不适应,难免取样遗漏或不充分,无法获取到完整的精液样本,精液检查的结果不准确、波动大。因此,我们提醒取精过程不顺利、有遗漏的患者朋友,请务必与门诊医生沟通,以免误判结果。2、充分的休息,良好的取精状态。由于精液的收集须要患者自己完成,所以,自身的休养状态对检查的结果非常重要。常有患者因为长期加班、就诊前连夜赶车、夫妇闹矛盾等导致取精时兴奋度不足,取精失败或精液量明显比性交时少,由此而得出的检查结果也会受影响;长期处于疲惫状态时,精子活力也将有所下降,因此,建议患者朋友取精前保持良好的休养状态。3、适当的禁欲时间。至于取精前须要禁欲多长时间,根据国内外大量研究表明,禁欲3-5天时精液的总体质量较好,因此我们建议验精前提早3-5天排精1次。即使不是为了检验,我们也建议男方定期排出精液(一般每周1-2次,通过性交或手淫均可),以保证精子有正常的更新,避免精液当中存在过多老化、甚至死亡的精子,既干扰检验的结果也影响受孕的成功率。常用的精液检查项目及意义检测项目检测意义精液常规分析精子数量、活力、液化时间等精子形态、顶体酶、DNA碎片评估受精能力,预测助孕结局,及胚胎发育情况MAR、宫颈粘液穿透试验、PCT有无免疫相关的不育因素白细胞染色、支原体、衣原体、细菌培养有无生殖道感染精浆果糖、中性葡萄糖苷酶、AMH评估生精功能,判断无精子症病因精液洗涤预测辅助生殖时,精液处理后的参数改变常见问答问:精液检查前,能吃早餐吗?答:精液检查不受进食影响,并建议在舒适、而非饥饿状态下检查;不过如同时须要验血的话,则根据具体血液项目决定是否进食。问:检查前须要提前多少天排精,憋的时间长一点会更好吗?答:中青年男性,一般建议在精液检查前的2-7天排精1次,以3-5天最好,通过性生活或手淫排精都可以。禁欲时间过短(如昨晚性生活1次)可能降低取精时的兴奋程度,导致精液量或精子数减少;而禁欲时间过长,则可能导致精子活力明显下降,并不改善检查结果,超过7天未排精者原则上不作检查;长期不排精或性生活频率较少时,建议先将精液排出2-3次后再作检查。问:取精时精液洒了一部分,还可以检查吗?答:建议3-5天后重新留取样本检查,以免误判检查结果、浪费检查费用及时间,尤其是射精的前半段,遗漏后对结果干扰更大。问:最近感冒了、昨晚熬夜或喝酒了,可以验精吗?答:由于我们作精液检查是为了评估正常状态下的生育力水平,因此,建议患者在身心状态良好的情况下检查;感冒、熬夜、喝酒可能会降低取精时的兴奋程度,导致精液量或精子数减少、取精不充分,疲劳状态下检查的精子活力可能有所降低。问:不习惯手淫取精怎么办?答:可通过性生活体外射精或专门的取精套收集精液检查,需要接受人工受精或“试管婴儿”助孕时,建议助孕前先在我中心冷冻保存精液1份,以免助孕当天由于情绪紧张等原因无法取出精液、导致治疗无法完成;具体请向门诊医生咨询。问:可以从院外把精液送过来检查吗?答:可以。首先要求取样要完整,勿遗漏;其次要求尽快送检,一般半小时内,最长不超过1小时;第三,送达精液样本过程中注意盖好瓶盖勿使漏出或风干,一般常温保存、不需加热或冷冻,冬季天冷时宜贴身保管。问:精液需要查多少次,以前在其他医院查过的还需要再查吗?答:精液结果正常者,检查1-2次,结果异常者,须要检查3次或以上;建议就诊时带齐既往的所有检查结果以供参考,原则上须要在我院检查至少一次精液。问:星期六、星期天可以检查吗?答:在中山六院是可以的,但节假日收取样本的截止时间较早(一般在上午9点半前),而且不同项目的检查时间也有所不同,具体我们将在男科门诊病历第8页中说明,请患者留意。问:精液检查后,多少天可以看结果?答:初次精液检查或以往检查结果严重异常的患者,建议检查后二个小时取精液常规结果复诊;其他情况将视不同项目而取结果的时间不同,门诊医生会作相应解释,所有精液项目都将在1周后有结果。本文系刘贵华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年09月02日 16750 1 1
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祝亚桥副主任医师 广州市第一人民医院 生殖医学中心 生殖中心男科就诊病人,最基本、最重要的检查就是精液化验。那么精液检查结果如何解读呢?首先精液分析主要是指:精子的浓度、精子总数、精子前向运动的活力百分比等,另外还有精液量、PH值、液化时间、粘稠度、精子凝集、精子形态(精子畸形率),如显示:红色圈内为一份精液最重要的参数,也是绝大部分人容易出问题的地方。(1)精子的前向运动百分率(PR)高于32%为“及格”线,自然怀孕最好大于50%以上,当此值不能达标时,表称为弱精子症,表示精子中向前游动的精子所占百分率偏低,精子即使在性生活时被送入阴道内,但因活动力差,相对于只有几十微米精子的大小,子宫如同大海,导致精子的很难自己游到子宫、输卵管中,与卵子相遇,结合,受精。(2)精子浓度要达到15百万/ml为“及格”,自然怀孕最好高于20百万/ml,精子数量少时称为少精子症,往往使得“兵力”不充分,在女性生殖道内的损耗就已经让精子全军覆没,不能够让女性自然受孕。(3)精子正常形态的百分率及格线为4%,自然怀孕者最好在15%以上,即精子的畸形率最好不要超过85%,超过此标准者称为畸形精子症。虽然精子的外观畸形程度,与胎儿的畸形没有直接关系,即精子畸形率高,并不代表胎儿畸形风险高。但精子高畸形率往往影响精子授精。即精子由于头、体、尾部结构的异常,导致活力受限,或者头部顶体结构缺失,即使活力很好,游到卵子面前,终因授精能力差而未能使女方受孕。 一般轻、中度的少、弱、畸精子症,在大多数男性找不到明确的病因。这些人往往没有泌尿生殖系统疾病史,可能和长期熬夜、劳累、久坐、性生活不规律、抽烟、喝酒、乱用保健品等有关系。 另外,一份精液检查,还有其他很多参数,代表不同的意义,如精液量,正常在2~6ml,过多或过少都提示相应的疾病,并导致自然怀孕的困难。如:射精管囊肿阻塞、输精管发育不全往往会导致精液量偏少,小于2ml。精液PH值异常往往提示前列腺和精囊疾病。颜色和外观和初步提示有无感染,白细胞计数可以更加精确判断。精液液化时间延长或不液化,代表着前列腺分泌的液化因子变少,提示存在前列腺疾病。还有精子存活率检查、精子凝集、MAR检查等异常提示免疫性不育或死精子症。精浆果糖阳性为正常结果,提示精囊分泌的果糖进入到精液中,初步提示射精管通畅。 另外,一份精液检查,绝不能完全断定一个人百分之百的生育能力,还要看患者取精间隔时间,最好3-5天,以及取精是否完全,取精前是否有熬夜、抽烟、酗酒等不良生活习惯。对于精液异常者,改变不良生活习惯的同时,配合药物治疗,1-3月后,再次复查。2015年08月20日 11088 0 3
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祝亚桥副主任医师 广州市第一人民医院 生殖医学中心 在生殖中心的门诊,男方最简单也是最重要的检查就是验精液,因此,作为一个成年男性,如果恰好遇到这方面的问题,最好先搞清楚精液检查的一些注意事项。1.首先最好是射精后的3-7天至生殖中心男科门诊挂号就诊,因查精液是生殖中心男科就诊的必查项目。2.最好先学会自己手淫取精(常规检查、人工授精、试管婴儿等均需要自己在取精室内取精)。3.在手淫取精较为困难者,可让伴侣在取精室内协助取精(最终将精液收集到杯子中即可)。4.对于在医院内紧张而勃起困难者,可在生殖中心实验室自行购买无杀精剂的避孕套,同房取精后,收集精液至杯子中,30min内送达实验室。5.对于在医院勃起困难者,也可采取口服助勃起功能的药物,如万艾可、希爱力等,促进勃起和射精。6.对于取卵日或人工授精日取不到精液或取出精液中无精子者,如患者同意,可行睾丸穿刺取精手术。7.既往没有手淫经验者,可在家提前练习几次,到医院后自备一些相关视频、图片等,提高兴奋度,有利于成功。本文系祝亚桥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年08月19日 11011 0 0
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刘贵华主任医师 中山六院 生殖医学中心 随着WHO第五版精液常规标准的应用以来,很多育龄男人拿到精液检查结果时常常反应为“什么?我的精子畸形比例这么高?我还能要孩子吗?”“这些畸形的精子会造成胎儿畸形嘛?”,基于此类问题,笔者在此为大家详细解读“畸形精子症”。首先,畸形精子症的定义是什么?根据第五版WHO精子形态学分析标准,正常形态的精子少于4%为畸形精子症。一般说来,正常精子的外形如蝌蚪状,可分为头部、颈部及尾部。但人的精子也可以发育异常,这些发育异常的精子在显微镜下常表现为奇形怪状,如梨形头、小头、双尾等(如图)。诚然,按第五版标准判定得出的正常率会比第四版的会低,这正是因为新版判定标准比起旧版来说严格很多,就象学生参加考试一样,如果试题难度很大,自然大家得分都会低一样,这也可以解释患者经常问到的问题“我以前的正常率都50%,现在怎么4%不到了?”。 那么,畸形的精子有何影响呢?精子畸形率过高会导致胎儿畸形吗?这些畸形的精子通常会存在一些功能上的缺陷,它们很难攻破卵子的屏障,并不能让卵子受精。在每一次性生活中,都会有数亿精子进入女性阴道内,它们中的绝大部分畸形精子在刚进入阴道内即被淘汰,只有小部份精子才能开始“跋山涉水”地游向卵子,而最终能与卵子结合形成受精卵的却只有那一个最壮的。当然如果畸形的精子太多,会明显减少正常有“战斗力”精子的比例,有效精子数会明显减少,从而使其妻子受孕的几率变小,由此看来精子畸形只是降低怀孕概率。有研究发现,单纯精子畸形率升高并不会导致胎儿畸形率升高,胎儿畸形发生率最高的时期是在女性怀孕的头三个月内。在此期间,如果孕妇服用有危害性的药物(抗生素、激素、神经类等具有生殖毒性的药物)、接触到有毒有害的环境(吸烟、农药、射线)、或感染某些病原体如病毒等,将会直接危害到胎儿器官的发育,从而导致胎儿畸形或发育迟滞。如此说来,即使精子畸形率过高,胎儿也不一定就会畸形。但有小部分畸形精子症患者同时存在精子DNA碎片率高、染色体异常等疾病,可能会造成流产率和胎儿畸形率升高,应注意及时筛查。畸形精子症是如何引起的?长期熬夜、吸烟、酗酒等不良生活习惯,或长期在高温、有毒物及放射线的环境中工作,或伴有附睾炎、睾丸炎或精囊炎等生殖腺体感染、或伴有精索静脉曲张等因素均有可能会引起畸形精子症。改善畸形精子症有绝招吗?改善畸形精子症的关键在于首先应该纠正其不良生活习惯如熬夜、吸烟等;其次应改善或避免有害的工作环境如高温、有毒及放射线暴露等;再者,应加强抗氧化治疗包括大剂量应用Vit C、Vit E,补充微量元素如锌、硒等;最后,应积极治疗原发疾病如生殖腺体感染、精索静脉曲张等。即使有部分畸形精子症患者通过上述治疗也很难降低精子畸形率和自然生育时,辅助生殖技术也可助力患者达成生育一健康宝宝的心愿。2015年08月03日 40688 1 0
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(西院) 男科 元旦过后,刘先生按之前的计划,准备在虎年给自己添个虎仔。为了能够“优生优育”,两星期前已“养精蓄锐”10天的刘先生与妻子一同来到医院进行了一次精液检查。在耐心等候了1个多小时后,拿到精液报告的刘先生顿时傻了眼:精子密度18106/ml,活率71.3%,精液白细胞0.6106/ml,正常精子形态32%(畸形率68%),精浆果糖阳性。尤其是那么高的畸形率以及果糖的阳性,使他认定自己失去了生育的能力而陷入深深苦恼中上海交通大学医学院附属仁济医院男科王鸿祥 在这里,我们根据《WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》(第四版)的有关内容向大家简单介绍一下精液报告的自我读取,以解除刘先生的疑惑。 目前,常用的精液常规检测方法为计算机辅助精子分析(computer assisted sperm analysis,CASA),也就是由计算机软件通过显微镜识别精子后进行精子数量和活动情况的分析。一般的CASA报告包括精液量、颜色、粘稠度、液化情况、pH值及精子密度、活力、活率等项目。条件好的单位还进一步开展了精子形态、抗精子抗体、细菌培养、精浆生化等检测项目。 在拿到精液报告后首先要查看自己的姓名、年龄以及禁欲天数是否与真实情况符合,禁欲天数一般要求为2~7天,时间过长会把精子“闷死”而导致活动力的减弱,且并不一定会产生许多人认为的“精子蓄积”作用。接下去可以看到一些“一般性状检查”。包括肉眼观察精液的颜色、粘稠程度和液化时间,用量筒测量精液的量等以及用pH试纸检测精液的酸碱度等。正常情况下一次排精精液量2~6ml。如果小于1ml则为精液量过少。常见于禁欲天数过短、生殖道感染或存在输精管道的阻塞。如果精液量过多(一次超过8m1)也并非好事,精子总数将被稀释,同样也会影响生育,这种情况多见于禁欲时间过长或附属性腺机能亢进等。正常精液的颜色多为乳白或是灰白。如果禁欲时间较长,颜色会偏黄。有些人可能突然出现精液为鲜红色、暗红色或是咖啡色,这便是“血精”。出现血精并不一定得了很严重的疾病,可能是由于精囊毛细血管的破裂,或是生殖道的感染,但也需要进一步检查以排除恶性疾病的可能。在酸碱度方面,正常精液呈弱碱性(pH7.2~7.8),如果精液过酸(pH值<7.0),可能是因为没有将碱性的精囊内精液排出,如射精管的阻塞或先天性精囊缺如等;若pH值>8.0,则可能存在急性的生殖道感染,需要进一步做精液白细胞检查来确诊。一般正常新鲜的精液排出后呈粘稠胶冻状,需要先放在水浴箱(37C)中进行孵育至完全液化才能进行检测,一般30分钟内即可液化。如果看到报告显示液化时间大于1小时,则表明精液不液化,这也是造成精子活动受阻的重要原因,就好比一个人在泥潭中游泳一样。这种情况多由前列腺炎症等感染所导致。而如果粘稠度降低或是精液不凝固都表明生殖道感染的可能。 在之后“显微镜检查报告”中,我们可以看到精子的密度、活动力、活率以及精子形态等结果。一般正常精子密度大于等于20106/ml。如果密度过低则称之为少精子症。目前WHO正在考虑修改这一参数,尚未最终定稿的《WHO人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》(第五版)可能将正常值降低到16106/ml。精子密度低的可能原因有很多,如睾丸产生精子的功能受损、生殖道部分阻塞、禁欲天数过短或是精液收集不全(很多患者会将前段精液射到取精杯外,而前段精液正是精子密度最高的那部分)。这里要特别提一下无精子症的概念,这与无精液症是两回事,后者是指患者有射精感觉,但无精液排出。而无精子症的诊断必须要经过经3次或以上精液离心后沉淀物检查仍未找到精子,才能最后确诊。最常见的原因有先天性睾丸发育不全、后天性睾丸损伤或萎缩或是生殖道的阻塞。有了正常的精子密度,还需要有良好的精子活动力。WHO推荐将精子活动力分为4级:A级精子活动好,运动迅速,直线向前运动;B级精子活动较好,运动速度尚可,游动方向不定,呈直线或非直线运动;C级精子运动不良,运动迟缓,原地打转或抖动,向前运动能力差;D级精子则完全不活动或轻微抖动。正常情况A级活动精子>25%或A+B级活动精子>50%。若单纯精子活动力低,则为弱精子症,主要见于精索静脉曲张、泌尿生殖道感染等。将A级、B级、C级精子的百分比相加即是总体活动精子的百分比,也称之为精子活率。正常情况下活率应达到70%以上,但还需要结合精子活力一起分析。 精子形态又是一个经常困扰患者的指标,很多人担心畸形的精子会导致胎儿的畸形,实际上两者没有直接关系。根据标准,正常情况下有超过30%的正常形态精子即算作正常。但仍有很多患者对精子的畸形率过于敏感,即使超过30%仍觉得有问题。 之前提到生殖道的感染需要进行精液白细胞的检测来最终确诊,正常情况下精液中白细胞数量应小于感染,上面说到张先生的白细胞数为0.6106/ml,还是属于正常范围内的,不必过分担心,但也需引起重视,避免过于劳累而发展成为真正的生殖道感染。 而张先生一直耿耿于怀的精浆果糖,阳性才是正常的情况。精浆果糖代谢为精子的运动提供能量,对于精子的运动及后续的能量补充至关重要。同时,精浆果糖主要来源于精囊,如果果糖的定性检测为阴性(即没有),往往精液中没有精子,考虑精囊的精液没有射出,可能存在射精管的梗阻或精囊缺如。 看了以上简单的讲解,张先生应该能对自己的精液情况有了一定了解。但在这里还需要提醒各位读者:(1)一次精液检查可能不能准确反映精液情况,需要至少检查2次以上;(2)精液情况存在波动性,两次检测可能差别较大;(3)影响精液质量的因素众多,也可由禁欲天数、射精不完全等患者的误解所导致;(4)即便是精液质量真的存在问题也不代表失去了生育能力,只是受孕的概率相对减少,最终的生育力情况还需要临床医生的综合判断。线上免费义诊请扫描以下二维码:2014年12月04日 4846 0 0
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刘清尧副主任医师 北京市房山区中医医院 男科 1.不育症患者首先要询问详细而完整的病史(1)有无先天性遗传疾病,父母的生育史以及兄弟姐妹的生育情况。 (2)有无青春期延迟或性早熟。(3)自身有无射精障碍或勃起功能障碍,有无高温环境及射线接触。2.体格检查(1)全身检查如体毛分布,身体形态及外形,有无乳房发育等。(2)生殖器检查包括阴毛的分布,阴茎有无畸形,长短大小,有无包茎,睾丸附睾的大小,质地,有无肿物,以及输精管有无缺如,精索静脉曲张。3.常用辅助检查(1)精液常规 了解精子的密度活力及形态等。(2)性激素 了解下丘脑-垂体-性腺轴有无异常。(3)泌尿系彩超 了解睾丸大小及血运,输精管是否存在以及泌尿系统有无异常。(4)经直肠精囊腺,射精管,输精管,前列腺彩超 怀疑梗阻性无精或发育不良时需检查。(5)头颅MRI 除外垂体占位或发育不全。(6)染色体核型及Y染色体微缺失 明确是否为染色体异常引起的无精,重度少弱精及先天性发育异常。(7)睾丸穿刺或显微取精 明确睾丸的发育情况以及有无精子产生。2014年09月13日 2566 0 0
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唐文豪主任医师 北医三院 男科 男性不育科普大讲堂系列(第五讲:撒手锏武器-男性不育患者的显微外科手术)在大家所熟知的《说唐》中,秦琼祖传锏法的最后一招就是杀手锏,相当于罗成回马枪绝技,撒手锏是在冷兵器时代主要武器无法取胜或者被敌人追杀至绝境时,突然回身出锏给敌人致命一击,反败为胜,撒手锏具有技术含量高、威力大、关键时刻使用、出其不意、一招制敌和反败为胜等特点。以往无精症患者只能通过利用别人的精子或者领养孩子达到目的,然而毕竟不是自己亲生后代,第二代试管婴儿技术(即卵胞浆内单精子注射技术,也就是大家所熟知的ICSI技术)的出现,只要从睾丸内获取数条精子就可以使男性无精症患者圆了获得自己亲生后代的梦想,但试管婴儿技术并非自然状态,非梗阻性无精症患者的显微外科手术(显微镜下输精管-输精管吻合术,显微镜下输精管-附睾管吻合术)解决了这一难题,虽然显微外科手术进入中国仅仅十五年,但这是男性不育治疗领域内撒手锏武器,为男性不育诊疗增光添彩。一病例介绍病例一:男性不育患者,38岁,患者三次精液常规离心检查均无精子,生殖激素检查显示卵泡刺激素和黄体生成素明显升高,染色体核型为47XXY,外院建议患者采用供精或者领养孩子,但患者做梦都想有个亲生后代。患者来我院后,尝试显微取精技术,并结合卵胞浆内单精子注射技术,结果在手术显微镜下找到精子,患者配偶也很快怀孕了。病例二:男性不育患者,32岁,患者有个女儿,5年前采用了输精管结扎术避孕,患者现在想要二胎来到我院,我们给患者进行了显微镜下输精管-输精管吻合术,术后患者精液里精子从无提高到接近正常。病例三:男性不育患者,32岁,患者无精子症,睾丸穿刺见大量精子,查体患者的外生殖器正常,我们给患者成功进行了显微镜下输精管-附睾管吻合术,术后患者精液里见大量精子,并且其配偶很快就怀孕了。二病例分析:睾丸生精功能衰竭患者,是指小睾症和睾丸穿刺未见成熟精子的患者。小睾症一般是指Klinefelter综合征(47, XXY)是因为减数分裂过程中性染色体未分离所致(40%发生于精子生成过程中,60%发生于卵子生成过程中);嵌合型Klinefelter综合征(46, XY/47,XXY)则是因为受精卵有丝分裂过程中性染色体未分离,嵌合型Klinefelter综合征约占10%;还有少见情况,如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter综合征发生率为1/1000~1/500。Klinefelter综合征表型为男性,典型临床表现为:小而硬的睾丸(睾丸容积中位数为4 ml),男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter综合征患者乳腺癌的发生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter综合征患者中50%~75%血清睾酮水平降低,90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周围脂肪组织中雄烯二酮的芳香化导致雌二醇升高,雌二醇/睾酮比例增高引起男性乳腺增生。睾丸活检示曲细精管普遍硬化,偶尔可见个别曲细精管含有支持细胞和精子。这类患者需要解决两方面问题:雄激素低的问题,患者如睾酮低,建议补充睾酮的,补充睾酮的目的不是为了改善生育,而是为了自身健康(性生活和身体其他系统的健康问题);生育问题:如精液里有精子,则可做试管婴儿达到生育目的,但有风险,取精当天,男方有取不出精子的风险,只能暂时将女方的卵细胞冻存起来,而且,一般建议采取第三代试管婴儿技术(胚胎植入前遗传学诊断(PGD),即在胚胎移植前,取胚胎的一个细胞进行筛选以避免父方或母方遗传病传递给下一代),如没有精子,则一般只能利用精子库里的精子达到生育目的的;领养孩子;有些患者可以考虑显微取精,利用手术显微镜有可能找到精子,然后通过试管婴儿技术达到生育目的。对于小睾症或者睾丸活检未发现精子的无精症患者而言,显微取精技术使其有可能再在睾丸内找到精子从而达到拥有自己亲生后代的可能,而且可能对睾丸损伤更小。显微取精技术时,手术显微镜可以把视野放大20~25倍,在更粗、更不透明的曲细精管内找精子,大大提高了找到精子的效率,资料表明显微取精技术找到精子的总体概率为63%(有更详细的资料表明,在生精功能低下的无精症患者,找到精子的概率为81%,成熟阻滞为42%,唯支持细胞综合症为24%),远高于传统睾丸穿刺的45%,并且对睾丸损伤小,显微取精技术在9.4毫克睾丸组织内可以发现160,000个精子,而传统睾丸穿刺技术则平均在720毫克睾丸组织内发现64,000个精子,此外还避免损伤了睾丸内重要血管。国外针对克氏症的研究表明精液中无精子的非嵌合型克氏综合征患者约50%显微取精可以找到精子;即使采用ICSI技术的克氏综合征患者,其后代一般也具有正常染色体(国外文献为49/50),但还不知道克氏综合症患者正常精子是来源于正常精原细胞或还是经过减数分裂纠正;克氏综合症患者精子获取率和一般非梗阻性无精子症患者几乎是一样的,克氏综合症约为47% (50/106),一般非梗阻性无精子症患者约为50% (188/379),但采用ICSI技术后的授精率则低于一般非梗阻性无精子症患者,分别为57%和65%,妊娠率和流产率则差不多,分别为55和53%、12 和11.5 %。无精子症在男性人群中发生率约为1%,在男性不育人群中占10%~15%。,无精子症又分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症,梗阻性无精子症约占无精子症患者的40%,又分为射精管梗阻(约占1~3%)、输精管梗阻、附睾梗阻(约占30%~67%)和睾丸内梗阻(约占15%),梗阻性无精子症患者可以通过睾丸/附睾取精结合单精子注射技术达到生育目的,或者利用显微外科手术(显微镜下输精管-输精管吻合术,显微镜下输精管-附睾管吻合术)达到自然怀孕目的,非梗阻性无精症患者,则只能通过睾丸/附睾取精结合单精子注射技术达到生育目的。如果梗阻性无精子症患者,梗阻是发生在射精管,我们可以通过精囊镜手术打通梗阻;如果梗阻性无精子症患者,梗阻是发生在输精管,如输精管绝育术后,则可进行显微镜下输精管-输精管吻合术,术后复通率达到99.5%,可能由于免疫因素,致孕率仅为54%,即使排除女方因素,致孕率仍然仅为64%;如果梗阻性无精子症患者,梗阻是发生在附睾,并且睾丸里生精功能良好,可以进行输精管附睾吻合术的,欧洲男性不育诊疗指南指出,适合输精管附睾吻合术的非梗阻性无精子症患者,术后再通率为60%~87%,累积怀孕率为10%~43%。结合病例进行分析:病例一:该患者染色体核型为47XXY,而且睾丸很小,大约只有花生米大小,患者对于拥有亲生后代非常执着,因为笔者建议患者尝试显微取精技术这一男科领域中的撒手锏技术,结果在在手术显微镜下找到精子,并借助ICSI技术圆了患者的梦想。病例二:患者是输精管结扎术后的患者,是典型的梗阻性无精子症患者,且梗阻就在输精管,利用显微镜下输精管-输精管吻合术患者也取得了良好的效果。病例三:该患者是梗阻性无精症患者,患者查体见睾丸、输精管正常,附睾非常饱满,所以笔者初步判断为梗阻性无精子症患者,且梗阻在附睾,术中探查证实了笔者术前的判断,遂进行了显微镜下输精管-附睾管吻合术,术后患者也取得了良好的效果,并且其配偶很快就怀孕了。三 小结显微外科手术是泌尿男科大夫的撒手锏武器,是男性不育治疗领域的一道靓丽的风景。显微取精技术可以使睾丸活检未发现精子的无精症患者或者大约一半精液里没有精子的小睾症患者在睾丸内再次发现精子,然后借助ICSI技术达到生育目的的。对于梗阻性无精子症患者,如果梗阻是发生在射精管,我们可以通过精囊镜手术打通梗阻;如果梗阻是发生在输精管,如输精管绝育术后,则可进行显微镜下输精管-输精管吻合术,术后复通率达到99.5%,可能由于免疫因素,致孕率仅为54%,即使排除女方因素,致孕率仍然仅为64%;如果梗阻是发生在附睾,并且睾丸里生精功能良好,可以进行输精管附睾吻合术的,术后再通率为60%~87%,累积怀孕率为10%~43%。参考文献:1、泌尿外科圣经Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), LouisR Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.(《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》第九版)2、WHO不育症诊疗指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and managementof the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B.Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.3、WHO实验室手册。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination andprocessing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.4、欧洲男性不育诊疗指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, etal. European Association of Urology, 2010.5、男性生精功能障碍性疾病的病因. 唐文豪, 姜辉. 生殖内分泌疾病诊断与治疗, 北京大学医学出版社, 329-334, 2013年第一版.6、男性不育症诊断和治疗某些进展。唐文豪,侯小飞,黄毅等。国外医学计划生育分册,2003,22(3):180-183.7、ICSI治疗男性不育的有效性和安全性。唐文豪,陈咏健,马潞林等。国外医学计划生育分册。2004,23(1):11-14.8、唐文豪,姜辉,马潞林等.男性不育患者精子形态与精子浓度和活力关系的研究. 中国男科学杂志,2011, 25(10):42-46.9、唐文豪,姜辉,马潞林等. 男性不育患者精子形态学分析与生殖激素关系的研究.中华男科学杂志, 2012,18(3):243-247.10、唐文豪,姜辉,马潞林,乔杰等. 非梗阻性无精子症患者睾丸活检组织细胞悬液检查与病理组织学检查精子检出率的差异性研究.中华男科学杂志, 2013,19(1):68-71.11、唐文豪,姜辉,马潞林,洪锴等.非梗阻性无精子症患者睾丸体积、生殖激素水平与睾丸穿刺取精结果的相关性研究.中华男科学杂志, 2012,18(1):48-51.12 男科手术室. 洪锴、唐文豪. 生殖医学微创手术学, 北京大学医学出版社, 27-31.2014年05月17日 18181 6 0
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