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01月20日
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薛涛副主任医师 西京医院 耳鼻咽喉头颈外科 脑脊液鼻漏能否自行恢复，主要还要看病因，脑脊液鼻漏呢，一般我们把它分为原发性和继发性两大类，原发性脑脊液鼻窦呢，都是因为颅内的压力增高，脑脊炎呢，通过颅底的一些骨质薄弱的区域，冲破了这种骨质骨质薄弱的限制，进入鼻腔，表现为鼻腔反复的流清水，对于这部分患者呢，由于存在着颅压增高，自愈的可能性很小，而对于继发性的脑脊液鼻漏中的外伤性的脑脊液鼻漏，有一定的自愈自行恢复的可能。由于外伤导致颅底骨折，呃，同时隐身隐形，造成了硬脑膜的破裂，脑脊液流入鼻腔，冲着鼻孔滴滴，表现为一种轻量的液体不断的滴出，由于外伤导致的话，我们可以呢，采取头高的平窝位，采取尽可能的一些刺激。 减，降低内压的措施，比如说，呃，保持大便的通畅，减少患者呢过分用力，减少咳嗽，尽量的卧床，绝保持卧床，一般一两周左右呢，有一部分的外伤性的脑脊液鼻漏，是有可能自行恢复的，而对于原发性脑脊液皮瘤呢，多数需要进行外科手术治疗。2022年01月09日1000
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高阳副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 垂体瘤发病检出率呈逐年升高趋势。具有内分泌功能的垂体瘤可引起各种各样的临床症状，比如闭经、泌乳、不孕、不育、阳痿、四肢粗大、肥胖无力等；无分泌功能的垂体瘤发病隐匿，通常肿瘤体积较大压迫视交叉、视神经等周围神经结构导致视物模糊或者失明时才引起患者高度重视。除PRL型垂体瘤可首选药物治疗外，大多数垂体瘤以手术治疗为主。 正常情况下，鞍膈将垂体和大脑分隔开来。然而，手术过程中，为达到肿瘤的最大程度切除，往往会伴有脑脊液漏，其分为低流量漏和高流量漏。 脑脊液漏出现的原因主要包括 1.鞍膈先天发育不全或缺损；2.肿瘤与鞍膈粘连密切；3.肿瘤突破鞍膈向上生长。 脑脊液漏的出现，严重影响患者生活质量，往往会导致患者低颅压头痛，继发性脑出血、颅内感染，脑积水甚至危及患者生命，因此脑脊液漏的治疗和管理非常重要，需要有经验的团队，悉心协作，才能将漏的危害降至最低！高阳医学博士擅长：内镜下经鼻垂体瘤切除术、脑脊液漏修补术等复旦大学附属肿瘤医院神经外科脑脊柱肿瘤2021年07月28日841
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2021年06月12日1072
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何非方主任医师 邵逸夫医院 疼痛科 “前阵子，我去贵州遵义出差，一位贵阳的患者一定要专程跑来看我，他说他已经死过一回了，是我们的手术让他得到了重生，所以特别感激。 这位患者40多岁，有一天，没来由的，他突然感到剧烈头痛，就去当地医院就诊，医生检查发现他颅内有出血，认为他肯定是脑袋受了撞击之类的外伤，需在他头骨上钻个孔，把淤血引流掉。 他想来想去，想不出什么时候脑袋受过外伤，就有些存疑。他和妻子在网上查阅相关资料，觉得自己的症状更像是脑脊液漏，可当地医生对这个毛病接触比较少，不认可他的判断。他又从网上找到我的资料，知道我对这方面比较有研究，就从网上和我联系，把影像资料什么的都发给我看。 在咨询过程中，我了解到他的头痛发作有一个特点，躺下就不痛，起身就会痛，这是自发性脊髓脑脊液漏引起的头痛早期最明显的特点。 我简单解释一下这种病， 我们的脑组织、脊髓周围，有一层液体（脑脊液）包围保护，正常情况下，脑组织是悬浮在液体中的。 但如果包裹液体的膜（硬膜）破裂，液体往外流出，浮力不够了，脑组织就会在重力作用下下沉，从而牵扯到连在头顶硬膜上的血管神经，下部脑组织也会受到挤压，发生撕裂样头痛、呕吐、耳鸣、视物重影等症状，甚至会有头部出血。 硬膜破点其实往往是在脊椎里，不过受到水位下降影响的，首当其冲的是脑组织。患者之所以躺下后疼痛感就会好些，就是因为躺下后脑脊液水位相对下降得就少了，脑组织受到的重力牵扯就小了。 接着说回这位患者。我认为他头痛的病因是自发性脊髓脑脊液漏，脑出血只是表象，要想彻底解决问题，光在头骨上钻孔引流不行，得把他脊椎里的硬膜破点都补上，才能从根本上解决问题。 这位患者后来就近转到重庆的一家医院去，和所在医院的医生沟通好，我去那给他做脊髓脑脊液的修补术。 其实他刚到重庆医院的时候，那里的医生对我的判断也是将信将疑的。但他的颅内出血越来越严重，意识也受到影响，我还没到达那里，他就不得不先做了几次颅内的血肿消除术，那里的医生做手术时发现，患者的颅内确实没有脑脊液了，也确实没有通常外伤会引起的肿胀，这时也确认他的脑出血确是脊髓脑脊液漏造成的。 我赶到重庆的医院时，他已气管切开，头骨也去掉了一块，情况比较糟糕。我马上给他做了脊髓脑脊液的修补术。他的硬脊膜破点在胸椎处，有6-8个节段，脑脊液就是从这些破点流掉的。 不过脑脊液是会不断产生的，只要把这些破点补掉，颅内水位就又会慢慢上升到正常水平。 做完手术后，他就意识清醒了，两周后，他就回贵阳休养了，至今再没有过脑出血。他十分庆幸当初明确了病因并做了手术，若只是处理了颅内出血的话，那他会不断的出血，不断的头痛。 自发性脊髓脑脊液漏，也叫低颅压，这种毛病，别说患者认识不多，很多医生也常常会误诊。这类患者的硬脊膜往往天生就比较薄弱，容易破裂，所以此病的发生不可预料，有些人好端端的喝咖啡、看电影时也会突发头痛；像瑜伽、颈部推拿、蹦极、便秘等则更是诱发因素。 此病发病率不算高，但我国人口基数大，所以绝对值也相当可观。通常女性比较多见，40岁左右为发病高峰。 以前，国内对脊髓脑脊液漏认识不足，患者经常被误诊为颈椎病、外伤性头部出血，也没有太好的治疗方法，一般就叫你回去躺两个月，如果硬脊膜上的破点自行愈合了，那这病也就好了；如果还没好，那只能继续躺着，人就废了，而且还可能造成慢性耳鸣、慢性头痛等后遗症，严重者还会颅内出血、脑疝等，危及生命。 先天因素的脊髓脑脊液漏，虽“无药可救”，但还是可以手术治疗的。2007年我们率先在国内开展脊髓脑脊液的修补术，结合脑部和脊椎的磁共振结果，再在X线引导下，用穿刺针把患者自体血或生活蛋白胶注射到破裂的囊肿区域，使其凝固后堵住漏点，患者就又可以恢复正常生活了。 该手术的要点在于，硬脊膜周围都是神经，所以穿刺要很准，不然伤到神经就不好了。 如果你哪天出现突发性的头痛，而且是站着、坐着疼，躺下几秒痛感就消失，同时伴有呕吐、耳闷、脖子僵硬、头部压迫感的，请尽快去医院急诊、神外、神内、疼痛科就诊。 一般来说，我推荐先保守治疗，也就是让患者先躺上一两个礼拜，如果一两周后症状自动消失，那说明漏点自愈了，那最好；一两周后还没好再考虑手术。 但如果患者躺上两三天后发现躺着也头痛，或者检查时发现伴有脑出血的，那就不要保守治疗那么长时间了，早点手术为好，以免脑组织长期受到压迫留下不可逆转的后遗症。 对于医生来说，如果接到新发头痛且头痛有体位性特点的病人，应考虑给他做头部CT及增强磁共振检查，以确认是否有脑脊液水位下降的现象。2019年12月27日4535
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张维天主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 自发性脑脊液鼻漏，多发于中年女性，肥胖，超重是常见相关因素。 女，50岁，因每天晚上鼻子漏脑水，难以平卧，呛咳，肺炎。每天早上，接留鼻子漏出的脑水，给我们医师看。图一。 图二，术前SPECTCT显示，该患者左侧筛顶漏口，流入鼻腔内。 为了手术成功，我们给她纠正了一周的缺铁性贫血。该患者，腹型肥胖，但还缺铁性贫血。 实在看她痛苦。还是在贫血（血红蛋白80）状态下给她进行了经鼻内镜下微创修复手术。术中见左侧鼻筛顶，漏口，脑膜脑膨出（图三） 快速冰冻病理，图四，证实。 手术成功，患者终于可以平卧睡觉，而不呛咳了。后来七天后，欢天喜地的出院 总结一下，肥胖，不等于营养好，同样可以并发缺铁性贫血。 另外，中年，女性，肥胖，是自发性脑脊液鼻漏的可能高发因素 第三，脑脊液鼻漏患者，多有因漏出液误吸入肺，造成的肺炎，引起咳嗽。加重漏出。 第四，有上述情况出现，及时就医。2019年11月17日7781
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2019年08月19日3704
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查洋主治医师 北京协和医院 耳鼻喉科 疾病的诊疗方案在遵循基本原则的基础上，还需考虑患者的个体化差异及医生的个人习惯。各位医生对个体化治疗的理解和执行有所不同，个人习惯亦有所差异。此文非广义的科普文章，仅用于指导本人门诊拟收住院手术患者，涉及的治疗方案和习惯均仅代表本人的日常工作，若与其他医院医生或我院其他医生有所不同，请遵循您的主诊医生诊疗方案，勿细究差异。转发请注明来源，谢谢！——2018.3.151.脑脊液鼻漏的原因？常见原因有外伤，手术并发症，先天性，慢性高颅压，慢性咳嗽，空泡蝶鞍等。2.脑脊液鼻漏有何症状？a.单侧鼻腔流清亮液体，低头时增多。b.平卧时有液体倒流至口腔，味咸。c.没有呼吸道感染却有频发的咳嗽。d.颅内感染时出现头痛、发热。3.脑脊液漏和鼻炎流鼻涕有何区别？a.脑脊液漏多为单鼻孔流清亮液体，过敏性鼻炎虽然也是流清涕，但过敏症状较明显，如眼鼻痒，打喷嚏，且多为双鼻有症状。而其他的鼻炎鼻窦炎多为粘涕，或脓涕。b.鼻窦黏膜下囊肿破裂时也可流出清亮液体，但多为淡黄色，而且很久才会出现一次。脑脊液鼻漏则几乎每日都可出现。4.如何判断是否有脑脊液鼻漏？a.分泌物检测含糖量；b.CT检查有无颅底骨质缺损；c.内镜检查；一般前三个方法最常用。d.不易判断时可进一步行MRI水成像，脑池造影或荧光显像。5.脑脊液鼻漏如何治疗？a.外伤性脑脊液鼻漏可使用抗生素并观察，部分患者可自愈。b.多数需手术修补。c.反复脑脊液鼻漏修补失败的患者或者慢性高颅压患者，可能需联合神经外科行腰穿引流或脑室腹腔分流手术。d.有颅内感染需积极控制感染。6.脑脊液鼻漏手术一次就能成功吗？多数患者一次成功，个别有特殊情况的病人，可能会修补失败，需二次手术。7.脑脊液鼻漏什么时候手术好，是否必须马上做？限期手术，以免出现颅内感染。8.需要住院吗，住几天？全麻还是局麻？需要住院全麻手术，入院至出院总共需2周左右。9.月经期能否手术？建议避开月经期，尤其是月经来临前。10.住院费用多少？自费和医保有区别吗？医保能报销多少？a.住院费用根据病情，患者年龄，基础疾病而异，门诊开住院证时确定。b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金，住院总花费相同。c.国内现阶段包括银行在内的各行业均不能保证个人信息安全不外泄，大家都经历过。曾有多起不法分子盗窃患者个人信息和准备住院的相关信息施行电信诈骗。请勿轻信任何转账汇款短信或电话。办理住院当天，在医院住院处窗口缴纳住院押金。d.随着医疗技术的进步，内镜下微创手术为患者缩短了手术时间，减轻了术后痛苦。但这些都是建立在手术器械和可吸收填塞材料等技术进步的基础之上的。而医保覆盖的滞后性和有限性决定了这部分为完全自费或部分自费。可报销部分的报销比例也受医保性质（商业医保、公费、北京医保、外地医保等）不同和在职状态（职工在职，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京职工在职医保住院报销起付线1300元以下不报销，超过起付线按比例报销。11.办住院需要什么带什么东西，有何注意事项？a.办住院需就诊卡，医保卡，建大病历。b.在外科楼一层住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。c.住院需携带CT片，核磁片，其他检查结果和洗漱用品，餐具。d.住院期间不能请假外出或回家。e.可携带笔记本、书籍。病房有联通公司提供商用WIFI，需登录使用，无免费WIFI。12.亲友几点可以探视？中午11点-12点和下午3点-7点为送餐和探视时间。非探视时间无陪住证的亲友不能进入病房。13.需要陪护陪床吗，可以要求陪床吗？a.生活不能自理的患者（如8岁以下）可以陪床，由病房护士长判断并发放陪住证。b.无陪住证的家属术前不能陪床。c.脑脊液鼻漏修补术后患者需卧床，手术当天开始可发放陪住证。术前不需要陪床。14.手术前需要做哪些检查？a.全麻手术的术前常规检查：抽血，心电图，胸片。b.鼻窦CT和头部MRI，必要时行腰穿测定脑脊液压力。c.有心脏病，哮喘，脑梗等基础疾病需行相关的检查，多数需在门诊完成，并请相关科室会诊，确定能耐受手术，无手术禁忌?15.手术前如何准备？a.手术前1天晚上10点后不吃不喝，第二天白天等候手术时也不吃不喝，手术顺序靠后的患者我们会安排输液。b.每天服用降血压药的患者，手术当天一小口水将药物送服。c.平时服用阿司匹林，波立维，华法林，利血平，降压0号的患者需手术前1周停药，使用别的不影响麻醉和手术的药物替代。16.手术需要家属签字吗？全麻手术需要家属签字，并签署委托书，并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况（如麻醉药物过敏，麻醉恶性高热、心脑血管意外等），医生需与被委托人商议决策，故被委托人以直系亲属为佳。17.手术需要多长时间？a.手术时间1小时-3小时。b.手术前有等候时间，麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程，前后需大约1小时，进出手术室总时间为3小时-4小时。18.手术怎么做，是微创吗？a.是微创手术，经鼻孔伸入鼻内镜后在内镜下操作。根据需要可能会取头部或腿部筋膜用于修补，取材处会有切口和疤痕。b.鼻内镜下修补相对于神经外科开颅修补手术来说优势明显。术后注意事项1.手术当天如何陪护？a.手术当天患者返回病房后，麻醉药物未完全代谢，术后4小时可少量饮水，术后6小时可进食。b.术后鼻腔和口腔少许渗血是正常的，若有连续不断的鲜血流出，应告知医生和护士。2.术后需要卧床多长时间？5-7天。3.术后为什么会鼻塞？鼻腔填塞纱条什么时候取出？鼻腔有填塞物，需填塞7-14天。因填塞时间较长，需填塞有防腐防感染效果的碘仿纱条，故术后会有鼻塞，头闷不适。部分患者碘仿刺激可引起眼肿，睁眼困难。4.饮食和大小便有和特殊？避免大便干燥，避免用力排便引起颅内压力增高。一般会给与润肠丸或芦荟胶囊。若便秘，排便困难，会给于开塞露软化通便。5.术后鼻涕带血丝会持续多长时间？1个月余。身体其他部位手术多数1周拆线后伤口即愈合。但鼻腔手术后鼻腔内部似山洞，不能缝合，需要一个逐渐愈合和上皮化的过程。术后黏膜功能完全恢复还需要1-2个月的时间，故术后较长时间内会有干痂形成，尤其是环境干燥地区的患者更易出现6.术后外用药使用流程？a.术后第7天开始：薄荷油滴鼻，每日3次。b.术后两周开始薄荷油滴鼻+鼻腔冲洗，每日2次。7.如何冲洗鼻腔？在洗脸盆处，头埋低让鼻梁与地面基本垂直，将洗鼻器伸入鼻孔，与鼻梁呈15°夹角，冲洗鼻腔，冲洗时，喷嘴角度可上下略有改变。8.术后鼻腔冲洗多长时间？2个月左右。9.术后多久复查，需要复查几次？出院后10天-2周左右复查一次，需复查3-4次。2018年03月17日16841
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范存刚主任医师 北京大学人民医院 神经外科 脑脊液漏多由外伤引起，部分为手术的医源性因素所致，自发性脑脊液漏十分罕见。一 、什么是外伤性脑脊液漏？ 脑脊液漏是指各种原因导致颅盖和/或颅底骨折或缺损，使硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液由骨折缝隙经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相交通。二、 脑脊液漏都有什么类型？怎么治？ 1.根据病因将其分为自发性（先天性和后天性）、医源性和外伤性三类。2.根据部位可分为脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏或脑脊液伤口漏。三、什么样的人容易得脑脊液漏？ 1.颅脑创伤后脑脊液漏一般为颅底骨折所致，发生于颅盖骨折者少见。2.以成人多见，儿童因颅骨较软且富于弹性及副鼻窦尚未发育完全而发生率明显低于成人。四、为什么外伤后容易得脑脊液漏？为什么会从鼻子里流出水来？ 1.颅前、中窝底骨质薄，尤其颅前窝底凹凸不平，与鼻腔、眼眶仅有一薄层骨瓣相隔，筛板上有许多筛孔，外力作用下易发生骨折，如硬脑膜同时破裂则可发生脑脊液漏。2.颅底骨内板与硬脑膜贴附紧密，筛板处的蛛网膜随嗅丝突入筛孔，骨折通过筛板时易撕裂硬脑膜和蛛网膜。3.颅前窝底毗邻额窦、蝶窦、筛窦，颅中窝有中耳腔和后方的乳突；当骨折累及副鼻窦并伴随粘膜、硬膜和蛛网膜的损伤时可有脑脊液鼻漏；当骨折累及中耳鼓室盖时可出现脑脊液耳漏；如鼓膜未破，出现鼓室内积液时，脑脊液可沿耳咽管流入鼻腔出现脑脊液鼻漏。4.颅底部与脑底的蛛网膜池相邻，脑脊液易积聚于此，容易引起脑脊液漏。5.脑脊液伤口漏多为颅脑穿透伤所引起，常与早期清创不彻底、硬脑膜修补不完善有关，尤其好发于脑室穿通伤者。五、脑脊液漏会有哪些表现？ 1.急性期脑脊液漏多在伤后48小时内出现，由血性脑脊液逐渐变为清亮，绝大多数在1周内漏口自行封闭；少数在伤后数周或数月甚至数年才出现者称为延迟性脑脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高颅内压的因素使破口发生漏液。2.部分意识障碍、采取仰卧位的患者，脑脊液漏可沿咽后壁流下，表现隐匿，可致颅内感染；如患者有直接或间接暴力损伤头部，初期无脑脊液漏表现，后出现颅内感染迹象，也要高度怀疑内开放性颅脑创伤。3.脑脊液鼻漏多见于前颅窝底骨折，可引起球结合膜下出血和伤后数小时渐渐出现的紫蓝色、延迟性眼睑皮下淤血“熊猫眼”征，可合并气颅、单侧或双侧嗅觉障碍、眶内出血和眼球突出、不同程度的视力障碍、搏动性出血、致命性口鼻出血。一般表现为坐起、低头时特别是清晨起床后漏液增加，卧位时漏液减轻或停止，仰卧位时脑脊液常经后鼻道流入咽部。4.颅中窝的颞骨岩部和乳突骨折常引起脑脊液耳漏，伤及中耳腔者皆可有血性脑脊液流入鼓室；岩骨纵行骨折常有鼓膜撕裂、伤时剧痛、传导性耳聋和血性液体漏出，横行骨折时鼓膜常正常、合并感音性耳聋、骨膜蓝染且张力高、脑脊液可经耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面瘫，且患者常有眩晕、平衡功能障碍，还可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1脑神经麻痹、颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘；骨折累及蝶鞍和鞍背时可造成蝶窦破裂而出现鼻漏或咽喉壁淤血肿胀；颞骨岩部骨折常见Battle征（耳后乳突区迟发性瘀斑）。5.后颅窝骨折累及斜坡时因咽喉壁粘膜薄弱而造成脑脊液向咽喉壁渗漏。6.脑脊液伤口漏常见于颅盖部开放性颅脑创伤，而颅底骨折所致极少见；前者几乎全为开放性颅脑创伤初期处理不当所致，多见于火器性颅脑穿透伤，还可见于人工硬脑膜排斥反应后引起大量脑脊液流出。六、脑脊液漏怎么诊断？1.颅前窝底骨折有1/4~1/2发生脑脊液漏，对诊断或疑诊颅前、中、后颅窝底骨折，伴有嗅觉丧失、听力减退、周围性面瘫、视力丧失者，均应注意观察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出无色透明的液体。2.流出液体一般为非粘性液体，含葡萄糖，当葡萄糖含量大于30mg/dl时高度提示为脑脊液；糖定性试纸检测缺乏可靠性；蛋白电泳联合对碘氧基苯甲醚免疫固定转铁蛋白有助于鉴定脑脊液；血迹外缘有浅色液体也有助于诊断。3.颅骨X线平片可确定颅底骨折，特别是骨折线是否跨越鼻窦或岩骨，常可见副鼻窦内积液或乳突蜂房内充满液体。4.头颅CT可通过调整骨窗观察颅底骨折，有助于发现颅内积气和脑损伤情况。5.颅底骨折多通过其四大临床特点诊断：①脑脊液外溢、外漏；②邻近软组织迟发性瘀斑；③邻近颅神经损伤；④合并不同的程度的脑挫裂伤。七、脑脊液漏怎么治疗？1.概述 外伤性脑脊液漏约80%在伤后1周内自行停止，少数经保守治疗持续2周以上不愈者应考虑手术治疗，一般预后良好，因严重颅内感染死亡者占0.2%。2.非手术治疗 1)卧床、头部抬高30°、患侧卧位。2)清洁鼻腔和外耳道，消毒后可用无菌棉球轻轻填塞，浸润后立即更换，目的是保持脑脊液能够顺畅流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加颅高压和易使鼻咽部液体逆流入颅的动作。4)保持大、小便通畅。5)成人严格限制液体入量在1500ml左右，还可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制脑脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低颅内压。6)3天内漏出不停止者可考虑行腰椎蛛网膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流过快；同时需注意持续腰穿引流有导致脑脊液回流及病原体进入颅内的风险，可能增加感染机会，应谨慎。7)预防性应用抗生素尚有争议。3.手术治疗1)外伤性脑脊液耳、鼻漏早期经保守治疗无法自愈，应在10~14天后考虑行脑脊液漏修补术；一般而言需要手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%。2)早期手术的指征 ①脑脊液切口漏（皮漏）；②颅骨骨折裂隙超过3mm；③脑脊液漏出量历经1周仍不减少；④并发脑膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持续性颅内积气，有占位效应，疑为张力性气颅者；⑥额骨广泛性骨折累及鼻副窦等；⑦伤后2周后发生的迟发性或复发性漏液；⑧开放性颅脑创伤或颅内血肿合并脑脊液漏者可根据病情一期手术修复。3)颅内修补法-脑脊液鼻漏修补术 ①多数脑脊液鼻漏为筛窦或额窦骨折所致，一侧鼻漏多来自同侧的鼻窦骨折，可经患侧额部骨瓣开颅；双侧鼻漏或骨折跨越两侧鼻副窦者多行双侧额部或冠状骨瓣开颅。②将硬膜自额窦后壁、眶顶、蝶骨嵴、鸡冠和筛板区小心分离，可发现骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔除，并避免扩大瘘口。③如硬膜外显露不良或瘘口过大，经硬膜外修补困难者，可经硬膜下依次探查额窦后壁、筛板和鞍内、鞍旁、过度气化的蝶骨大翼部。4)颅内修补法-脑脊液耳漏修补术 ①岩骨纵行骨折累及鼓室盖，脑脊液直接进入中耳腔并经破裂的骨膜流入外耳道，属迷路外耳漏；岩骨横行骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相交通者属于迷路内耳漏。②常以颞枕骨瓣修补颅中窝耳漏，骨瓣基底应尽量靠近中颅窝底。③迷路内耳漏也可经枕下入路与岩骨后面修补，术毕不放置引流。④瘘口位于后颅窝者可采用枕下乙状窦后或乙状窦前入路、经幕上下联合入路、经颞-岩-迷路等入路进行修补。5)颅外修补法 ①目前经颅外入路修补脑脊液漏的常用方法有经鼻显微镜下修补、长翼鼻镜下修补和经鼻内镜修补三种，以经鼻内镜修补效果最为确切。6)手术注意事项 ①无论何种材料固定，均应在漏口周围制造创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足够大。③颅内外修补术后应继续保持卧位、头高30°，酌情使用缓泻剂，保持鼻咽腔清洁，必要时使用降颅压药物、选用敏感的易于透过血-脑屏障的抗生素。7)颅内、颅外修补术失败的常见原因 ①漏口位置判断不准确。②漏口在不同部位形成多发。③损伤部位大或深在。④修补材料选择不当或不够大。⑤颅内压过高，影响移植物存活。⑥并发感染，如化脓性脑膜炎或脑膜脑炎。⑦并发自发性或医源性脑脊液漏。8)脑脊液伤口漏的治疗 一经发现应立即处理；先予以非手术治疗，同时于重新修补的术野局部放置硅胶管经皮下隧道引流脑脊液，或在距伤口漏以外头皮完好处行脑室穿刺，或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，并调整引流量至漏口停止溢液为度。2017年02月16日14631
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李雪元 副主任医师
郑州大学第一附属医院郑东院区
神经外科
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首都医科大学附属北京地坛医院
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高阳 副主任医师
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