新生儿窒息

宝宝异物卡喉--图解海姆立克急救法急危重症医学中心 chy摘录2018-05-16 11:02:31贵州省人民医院的倪茂美医生走出手术室后写下的值班日记刷爆各大朋友圈。“一个医生最痛苦的时候莫过于一个

新生儿窒息是胎儿宫内缺氧和酸中毒的延续。出生20min无自主呼吸者，心、肾、脑等重要脏器将发生不可逆的缺氧损伤，是新生儿死亡或障碍儿发生的重要原因。《诊断要点》（一） 病史1． 有分娩期并发症：如胎儿窘迫、宫缩过强或乏力、滞产、非适宜技术（巨大胎儿、臀位产等）的分娩创伤、骨盆异常、过度使用镇痛麻醉剂等。2． 子宫胎盘血液灌注不足：如过期妊娠、妊高征、慢性肾炎、高血压、胎盘功能不全、羊水过少、产前出血、子宫过度膨大（多胎、羊水过多）、不适当的缩宫素应用及孕母高热等。3． 脐带异常：脐带先露、脱垂、绕颈、打结、扭曲、变细、过短等。4． 新生儿先天性畸形：如先天性心脏病、膈疝、肺发育不全、鼻烟部肿瘤、颈淋巴水囊肿阻塞气道、气胸等。（二） 临床表现判断新生儿窒息的程度采用Apgar评分法，一般由非接生者评，最好备有记时报警器。有条件时进行脐动脉血PH及气体测定。1． 窒息程度以生后1min内评分为准，评分的高低直接反映了低氧和酸中毒的程度。评分0~3分为苍白窒息（重度窒息）、4~7分紫绀窒息（轻度窒息）、8~10分正常。2． 于生后5min进行二评，此评分对估计预后、指导临床处理有积极作用。若5min低分者需作较长时间评分（生后20min）为妥低。3． 低分者临床可考虑下列可能：a。窒息的近期并发症如缺血缺氧性脑病、颅内出血、肺部吸入（羊水、胎粪或血液）。b。畸形问题。c。严重的酸中毒未纠正。（三） 辅助检查1． 血气检查可示呼吸性和代谢性酸中毒，后者预后严重，与颅内出血，脑损害成正比。2． 血糖、血钙、血钠都肯降低，血钾升高。3． 急症床边胸腹部直立位X线摄片，对及时诊断气胸和膈疝有帮助。 《处理》（一） 窒息复苏的措施按产时必须有新生儿科医生在旁，作好新生儿窒息的抢救准备，包括低负压（80~100mmHg）吸引器，保暖用具（热水袋、插灯、远红外开放式暖箱、内衣、尿布等）、氧气、气管插管设备及各种型号导管、“T”型管气囊、药物等，其中吸引、保暖、供氧是抢救复苏过程中必不可少的三大关键。1清除粘液（1） 胎头娩出时在肩娩出前，即将其转向一侧，清除胎儿口、鼻、咽及咽下部的粘液，若见胎粪应采用吸管吸引。（2） 婴儿娩出后取平卧位或头低15度位，再用吸管或吸引器吸咽部分泌物，吸粘液的操作应争取在1min内完成，吸管至少备油~6支，如反复用1支吸引，既耽搁时间又增加了感染机会。吸管的选择以壁薄不易折瘪、远端侧壁有开孔及刻度为佳。（3） 消毒棉花签卷出粘厚的羊水及胎粪。（4） 气管镜可挑起会厌、看清声门后将导管插入，边吸边抽效果较好。无条件下可采用口对口吸出。（5） 忌在未清除呼吸道分泌物前刺激其哭而引起深呼吸，导致吸入性肺炎、肺不张、胎粪吸入综合征。2．氧气（1） 轻者用开放式面罩给氧（注意漏斗下面边缘应靠近鼻孔），重者用鼻导管密闭式面罩给氧，氧浓度40%~50%。（2） 气管插管加压给氧指征：a。在清除粘液后仍不出现自主呼吸。b。心率减慢。c。皮肤颜色更显苍白。d。肌肉张力更低下。e。疑及膈疝时。方法：器官内导管插入后加压给氧，导管的远端只需达锁骨中点连线上，压力为2.45~3.43kiPa，氧流量为5L/Vmin，呼吸频率30~40次/min。注意事项：a。需听两侧肺呼吸音是否对称及观察腹部是否隆起。b。若听到左侧呼吸音低，则将导管稍向外拉出。c。腹部隆起表示误插入消化道，应立即重插。d。若压力》6.86kPa，可导致足月新生儿发生气胸的危险，发生气胸者也可见腹部膨隆。加压时必须谨慎小心，严格控制压力。拔管：不宜过早拔管。待新生儿皮肤转红、自主呼吸建立、有不能耐受的恶心反射时方可拔管，拔管时必须边拔边抽吸。 3．保暖在复苏抢救的全过程中，必须给新生儿温暖的环境，使其腹部皮肤温度维持在36.5度左右，保暖工作直接影响复苏的成功和失败，保暖不当将发生酸中毒、低血糖、肺动脉高压、胎儿循环重现、心脏负担加重致心力衰竭、硬肿、诱发呼吸窘迫综合征和核黄疸的危险。4． 纠正酸中毒可用5%碳酸氢钠3~5ml/kg加适量10%葡萄糖脐静脉或周围静脉注入，速度宜慢，一般3~5min左右，以后根据pH或病情估计用量，但一日总量不宜超过10~13ml/kg。在未建立良好的通气条件前禁止使用。有血钾持续高者，可用5%葡萄糖溶液静滴，每3g葡萄糖加1u胰岛素。5． 恢复循环（1） 重度窒息儿，气管插管加压给氧后心率仍在80次/min以下应进行心外按摩。方法：操作者用双手拇指放其胸前于胸骨体中下1/3交界处，其余四指围绕胸部托在背后，用二拇指按压，100~120次/min，每按压4次加压给氧1次，压下深度下凹1.5~50px，按压有效时可抠及股动脉搏动。（2） 如无搏动可于气管内滴注1：10000肾上腺素0.1ml/kg（一般以1：10000肾上腺素稀释10倍后用），其作用是使药液迅速到达肺泡，通过血管弥散以增加心肌收缩力。本文系郝薇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

小博士文件夹（新生儿窒息后果）： 新生儿对缺氧的耐受力比成人强，如果短期内缺氧，对新生儿的生命威胁不是太大，不一定造成智力低下。但是缺氧严重，或缺氧时间较长，可使新生儿的各脏器发生瘀血、水肿和出血，尤其是脑组织受缺氧的影响最大，会出现神经系统症状，要仔细观察新生儿的神态以及对周围的反应、肢体活动等情况。有的新生儿脑组织甚至可因缺氧发生坏死、纤维增生和萎缩，从而产生不同程度的神经系统后遗症，如智力低下、癫痫、瘫痪和肢体强直等。摘自《儿童健康红宝书-新生儿篇》，人民军医出版社，2008年，王新良主编

症状表现： 1.胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白。口唇暗紫。 2.呼吸浅表。不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。 3.心跳规则。心率80￣120次/分钟或心跳不规则。心率〈80次/分钟。且弱。 4.对外界刺激有反应。肌肉张力好或对外界刺激无反应。肌肉张力松驰。5.喉反射存在或消失。诊断依据： 1.新生儿面部与全身皮肤青紫; 2.呼吸浅表或不规律 3.心跳规则。强而有力。心率80-120次/分 4.对外界刺激有反应。肌肉张力好; 5.喉反射存在。 6.具备以上表现为轻度窒息。Apgar评分4-7分。 7.皮肤苍白。口唇暗紫; 8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸; 9.心跳不规则。心率〈80次/分。且弱; 10.对外界刺激无反应。肌肉张力松驰; 11.喉反射消失。12.具备7-11项为重度窒息。Apgar评分0-3分。 新生儿娩出时的窒息程度可按生后1分钟内的Apgar评分进行区分。0～3分为重度。4～7分为轻度。若生后1分钟评8～1分。而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。新生儿评分体 征出生后一分钟内分钟二评分钟三评0分1分2分心率/分0分＜100＞100呼 吸无浅表。哭声弱佳。哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮 色紫或白躯干红四肢紫全身红总 分 实验室检查 血化学检查显示呼吸性和代谢性酸中毒。窒息引起肾功能损害时，肾小球滤过率降低，肾小管重吸收障碍，第一次排尿中即可见蛋白、红细胞和颗粒管型，血尿素氮增加。有条件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、浓度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶测定在窒息后升高，有助于心、脑受损的判断。 鉴别诊断(一) 新生儿肺透明膜病(二) 新生儿湿肺多见于足月剖宫产儿。有宫内窘迫史。常于生后6小时内出现呼 吸急促和紫绀。但患儿一般情况好。约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿罗音。呼吸音低。肺部X线显示肺纹理增粗。有小片状颗粒或结节状阴影。叶间胸膜或胸腔有积液。也常有肺气肿。然而肺部病变恢复较好。常在3～4天内消失。(三) 新生儿吸入综合征(四) 新生儿食管闭锁新生儿食管闭锁日前多用Gross五型分类： 1 型：食管闭锁之上下段为两个盲端。 2型：食管上段末端与气管相连。下端为目端。 3型：食管上段为盲端。下段起始部与气管相通。 4型：食管上下两段皆与气管相通。5型：无食管闭锁。但有瘘管与气管相通。由此可见。食管闭锁除I型外。其余各型食管与气管均有交通瘘。当初生婴儿口腔分泌物增多。喂水喂奶后出现呛咳。紫绀和窒息时。用硬软适中的导管。经鼻或口腔插入食管。若导管自动返回时。应怀疑本病。但明确诊断必须用碘油作食管造影。 (五) 新生儿鼻后孔闭锁出生后即有严重的吸气困难。发绀。张口或啼哭时则发绀减轻或消失。闭口和吸奶时又有呼吸困难。由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。根据上述表现。怀疑本病时可用压舌板把舌根压下。患儿呼吸困难即解除。或在维持患儿张口的情况下。用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔。听有否空气冲出。亦可用棉花丝放在鼻前孔。观察是否摆动。以判断鼻孔是否通气。也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入。观察可否流至咽部。必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。 (六) 新生儿颌下裂。腭裂畸形婴儿出生时见下颌小。有时伴有裂腭。舌向咽后下垂以致吸气困难。尤其仰卧位呼吸困难显著。呼吸时头向后仰。肋骨凹陷。吸气伴有喘鸣和阵发性青紫。以后则出现朐部畸形和消瘦。有时患儿还伴有其他畸形。如先天性心脏病。马蹄足。并指(趾)。白内障或智力迟缓。 (七) 新生儿膈疝出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀。同时伴有顽固性呕吐。体检时胸部左侧呼吸运动减弱。叩诊左侧呈鼓音或浊音。听诊呼吸音低远或消失。有时可听到肠鸣音。心浊音界及心尖搏动移向右侧。呈舟状腹。X线胸腹透视或照片即能诊断。 (八) 先天性喉蹼出生后哭声微弱。声音嘶哑或失声。吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷。有时吸气与呼气均有困难。确诊依靠喉镜检查。可直接见喉蹼。(九) 先天性心脏病。并发症窒息时缺氧。并非只限心肺。而是全身性的多脏器受损。严重者往往伴有并发症。1。脑 缺氧缺血性脑病（hypoxia ischemicencephalopathy。HIE）是新生儿窒息后的主要并发症。由于窒息缺氧时血脑屏障受累。血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿。肿胀的细胞压迫脑血管。使血流量减少。造成组织缺血加重缺氧。最终导致脑组织神经元坏死。在缺氧时还常伴有高碳酸血症。导致pH下降。脑血管调节功能紊乱。动脉血压降低。引起供血不足。造成脑白质梗塞。离心脏最远的脑室周围大脑前。中。后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞。白质软化。故HIE是缺氧。缺血互为因果的病变。临床诊断依据和分度标准（1989年济南会议）为：（1）具有明确的围产期缺氧史。特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟＜3分。5分钟＜6分。或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。（2）生后12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍。如过度兴奋（肢体颤抖。睁眼时间长。凝视等）。嗜睡。昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变。如张力减弱。松软；原始反射异常。如拥抱反射过分活跃。减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。（3）病情较重时可有惊厥。应注意新生儿惊厥特点。如面部。肢体不规则。不固定的节律性抽动。眼球凝视。震颤伴有呼吸暂停。面色青紫。（4）重症病例出现中枢性呼吸衰竭。瞳孔改变。间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。临床分度见表1315。脑电图检查中所见的低电压。等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助。生后一周内B超检查见到脑室变窄或消失。普遍回声增强。提示有脑水肿。一周后则常见到脑水肿的后遗改变。如脑萎缩和孔洞脑等。侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能。散在的高回声区常系脑实质缺血所致；局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血。CT检查则帮助更大。可见散在。局灶低密度影分布2个脑叶为轻度；低密度影超过2个脑叶。灰。白质对比模糊为中度；弥漫性低密度影。灰。白质界限丧失。但基 底节。小脑尚有正常密度。侧脑室狭窄受压为 重度。中。重度常伴有蜘网膜下腔。脑室内或脑实质出血。表13-15HIE分度项 目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡。迟钝昏迷肌张力正常减低松软原 始 反 射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称。扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满。紧张病程及预后症状持续24小时左右。预后好大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活。可能有后遗症 周。多有后遗症病死率高。多数在一周内死亡。存活者症状可持续数 2。心 由于缺氧时影响传导系统和心肌。轻症时房室传导延长。T波变平或倒置。重症时心律不齐或缓慢。常能听到收缩期杂音。酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少。血压下降。进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注。最后出现心力衰竭。上海医科大学儿科医院报告窒息后心衰发生率达22.5％。超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据。多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。3。肺 主要表现为呼吸紊乱。在羊水吸入的基础上容易继发肺炎。经过积极复苏者尚需注意气胸。有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍。肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环。加重缺氧可致肺组织受损。出现肺出血。4。肝 窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力。使黄疸加深。时间延长。也可因肝脏受损和Ⅱ。Ⅴ。Ⅶ。Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。 5。其它 重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症。胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎。由于无氧代谢糖原消耗剧增。容易出现低血糖。钙调节功能减弱。易发生低血钙。