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王静思主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 胸外科的日常工作中,经常有病人问,拔了胸管那积液怎么办,胸液就流不出来会不会感染?会不会影响呼吸? 其实,胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的间隙,正常人的胸膜持续有液体分泌到胸腔内,同时也不断从胸腔内吸收液体。正常人胸膜腔内有3ml~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,常人每24小时有500ml~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。 造成胸腔积液的原因很多,1.感染性疾病,胸膜炎(结核病、各类感染)、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。2.循环系统疾患者,上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。3.肿瘤,恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。4.肺梗死5.血管瘤破裂、胸导管受阻6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化7.其他疾患。 下面我们主要谈术后胸腔积液原因,术后,因为手术导致的创伤和炎症,会导致胸腔积液产生的速度增快,分泌大于吸收,胸腔积液的增加,直至感染控制,创伤基本修复,感染控制的时间还快,一般3-5天即可,创伤渗出,这种恢复的过程往往会持续数月的时间,故术后短期内存在胸腔积液完全是正常的结果。对绝大多数病人来说,这种胸腔积液大概会在术后数月内逐步吸收,故半年后复查胸部CT,胸部CT可能发现少许胸膜增厚,不应该仍存在明显的积液,个别患者恢复较慢或营养状态太差,这个过程可能会有延长。 但一些特殊情况需重视:1、大量胸腔积液,压迫性肺不张,出现喘累,明显咳嗽;2、出现发热,怀疑胸腔感染甚至脓胸;3、怀疑乳糜胸;4、术后3月后仍有较多胸腔积液或积液在一段时间内减少后又增多者。 总之,术后少量胸腔积液是正常现象,绝大部分病人都会逐步吸收,需注意加强营养,预防感冒,出现发热复查胸片,若有感染倾向建议抗感染治疗。本文系王静思医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月02日 14071 2 4
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺外面有两层皮,一层紧贴肺,一层紧贴胸壁,这两层皮非常薄且紧贴,甚至在CT上并不能把两层胸膜分辨清楚,这两层皮就叫做胸膜,胸膜的作用是保护肺和胸壁,不至于因为相互摩擦而产生损伤。正常两层胸膜之间存在少量液体起到润滑作用,当胸膜产生炎症时,可能引起胸腔中的液体增多,成为胸腔积液。引起胸腔积液的原因很多,今天只讲讲和肺相关的疾病。 肺癌 肺癌是引起胸腔积液的最重要原因之一,特别是对于50岁以上的抽烟男性,尤其要注意,肺癌引起的胸水通常呈现血性,或者洗肉水样,有时候胸水中会有丝状沉淀。虽然肺癌引起的胸水不一定都能找到癌细胞,但是只要找到了癌细胞,说明肿瘤已至最晚期,生存期一般只有一年左右。肺癌引起胸腔积液患者常常有长期低热。 肺结核 肺结核是引起年轻人胸腔积液的最常见病因,中国是肺结核大国,患肺结核的人非常多,肺结核中的重要类型——结核性胸膜炎引起的胸腔积液通常量很大,而且特别容易在其中形成分房包裹,不容易进行穿刺抽吸干净,如果治疗不及时,可能导致严重的胸膜增厚,限制肺的膨胀,影响肺功能。 肺部感染 发生于肺外周的感染,很容易刺激胸膜,导致胸膜分泌大量液体而形成胸腔积液,这种胸腔积液中中性粒细胞很多,是炎症时为了杀灭细菌而特地从血管中渗出来的,肺部感染引起的胸腔积液通常经过抗感染治疗后可以慢慢吸收好转。 肺脓疡及脓胸 肺脓疡严重时可穿透胸膜导致脓液进入两层胸膜之间形成脓胸,当然,脓胸也可能从其他胸腔积液继发细菌感染导致,患者通常有长期高热,人消瘦不堪,这个疾病治疗非常棘手,需要外科放入粗大的引流管引流,有可能长期带着管子生活。 胸腔积液还有很多其他的原因,比如心脏、肝脏、肾脏疾病,甚至营养不良,血中的白蛋白降低也可能引起,因此胸腔里有胸水诊断起来比较负责,不是一两个检查所能确定的。2017年06月08日 15582 0 0
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廉海容主任医师 江南大学附属医院 呼吸内科 老百姓常讲胸腔积水了,其医学上称为胸腔积液,简称胸水。在我们正常人体肺与胸壁之间有一个潜在的腔隙,医学上称之为胸膜腔。它是由附着于肺脏的脏层胸膜和附着于胸廓的壁层胸膜构成,正常情况下胸膜腔内是负压状态,里面仅有少量的液体起到润滑作用。由于这种负压状态使我们的肺脏牢牢的吸附在胸腔内,并随着胸廓肌肉的收缩活动而产生呼吸运动,进行气体交换。当各种原因导致胸膜腔内的液体增多时便形成了胸腔积液。 当产生胸水量较少时患者可有咳嗽和胸痛的表现,而且胸痛随着呼吸较为明显,当胸水量增多至中等以上时患者可出现胸闷,活动后气喘,严重的可有呼吸困难。根据胸水的不同原因,患者可有或无发热表现。 如何发现胸水呢?目前胸水的检查手段主要通过影像学检查,如X线胸片,透视及胸部CT,此外还有胸水B超。而胸水形成的原因则需要进一步对胸水的理化成分进行分析,甚至需要获得病理组织标本最终明确胸水的成因。目前胸水的常规检查和生化检查仅对胸膜腔疾病起到辅助诊断作用,而病理诊断则是胸膜腔疾病诊断的金标准。胸水理化性质的分析只要通过胸腔穿刺抽液,获得胸水即可分析,即通过微创的方法就可获得。而病理组织则需要通过胸腔镜等创伤性方法获得,但准确性高,是金标准。 因此,如果怀疑有胸水,则首先拍胸片,透视,胸水B超,甚至胸部CT,了解胸水的部位及胸水的量。然后进行胸腔穿刺抽液,对胸水进行分析,明确胸水的形成原因。如果通过理化性质不能明确原因,则可以最终行胸腔镜等方法获取病理组织,最终明确胸水原因。 本文系廉海容医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年05月28日 18436 0 0
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丁宁副主任医师 江苏省人民医院 呼吸与危重症医学科 丁宁 原创王老太今年78岁,退休后就和老伴一起帮女儿家带孙子,两年前孙子到美国上大学,老太就闲在家中,每年和老伴外出旅游好几次,把祖国的大好河山都玩了个遍。老两口还准备明年一起去美国看望上大学的孙子。一个月前,王老太得了一次感冒,后来就一直咳嗽,慢慢出现气喘上不来的情况,特别是爬楼的时候。原来身体好到处玩的时候,老太还能爬山呢,现在爬一层楼都喘。女儿把王老太带到到社区医院拍了一个胸片,发现王老太右侧胸腔出现了大量的胸水,社区医院的医生就把她转诊到省人民医院呼吸科。这几天老太太气喘越来越厉害,晚上睡觉的时候只能半坐着,一躺下来气就不够用,鉴于老太病情较重,省人民医院门诊部的医生立即安排老太在呼吸科住院。住院后查主任给王老太安排了胸部的超声检查。超声的结果是右侧胸腔大量胸腔积水,B超室的医生还用记号笔给王老太在背上做了一个记号。回到病房,查主任就带领另一个医生给老太在背部做记号的地方放了一根细细的引流管,从引流管放出约600ml的红色胸水,查医生把一部分水送去做了化验。过了一会,老太太的气喘就明显好多了。老太太的女儿和老伴非常紧张,就问查医生:“查主任,怎么回事啊,肺里为什么有水啊,这个水好像比血稀一点,不是你们穿刺的时候扎到血管了吧?”查主任看他们对于胸腔积液没有一点的认识,就给他们把这个病的前因后果好好的讲了一下:“肺和胸壁之间有个密闭而狭窄的腔隙,叫胸膜腔,胸膜腔本身含有少量的液体,起润滑的作用。但胸腔里的液体多于这个量的时候,就是病理性的。当胸腔里的水到达一定的量,肺就被压缩,人就会觉得气不够用,刚开始是活动的时候有感觉,后面如果胸水继续增加,休息的时候也会有气喘。”“那引起这个胸水的原因是什么呢?”王老太的女儿接着问。“引起胸水的原因很多,胸水一般分为两种,一种叫漏出液,一般颜色比较淡,见于心脏,肝脏,肾脏等全身性疾病;另一种叫渗出液,颜色比较多,可以为红色,黄色,绿色,多见于局部性的疾病象结核、肿瘤等。像王老太这样淡红色的,我们医学上称为血性胸水,一般见于肿瘤。肿瘤转移到胸膜上,就会引起这肿胸水,其中最常见的就是肺癌。”“肺癌?怎么可能?我家妈妈从来不吸烟。”老太的女儿惊呼道。“肺癌可以分为三种,一种是鳞癌,一种是小细胞肺癌,这两种肺癌的发生和吸烟是密切相关的。还有一种是腺癌,和吸烟关系不大,目前还没有发现明确的病因,厨房的油烟可能是一个危险因素,这种肺癌是肺癌中占比例最大的一种。而且这种肺癌容易合并胸水。我们后面每天给老太太放1000ml的胸水,等水放完后会安排她做个全身CT 扫描,就是PET-CT,是专门查肿瘤的,到时候就水落石出了。”老太的女儿听了之后说:“嗯,事到如今也只能这样了,我们听您的安排,非常感谢查主任!”王老太到底得了什么病?又该如何治疗呢? 且听下回分解。2017年02月22日 5520 5 2
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梁莉主任医师 上海市肺科医院 结核科 有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状,去医院拍胸片,甚至体检拍胸片,发现有胸水(医学术语叫胸腔积液),这是怎么回事?这时候该怎么办?一、怎么回事?1.正常人是没有胸水的,所以如果发现胸水,就说明生病了,不管有没有症状。2.胸水是一种症状,而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种,也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水,然后治疗这种病。二、怎么办?1.首先要到医院就诊,通常是看呼吸科,如果像我们医院这样分科很细的,也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理,(不过据我观察,门诊、急诊通常处理得不如住院好)。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超,进行胸水定位。如果胸水超过2厘米,而且没有包裹、粘连、分隔等,则直接由彩超定位,行胸腔穿刺抽液(传统方法,对怀疑为漏出液的首选该方法)或胸腔留置微管(现在常用的方法,更好),接引流袋,把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米,或有包裹、粘连、分隔等,则需在CT定位下行胸腔留置微管,难度更高,且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米,通常就不能抽了,可以过几天再查,如果胸水长多了,就可以引流。留置微管后引流过程中,胸水通常会流几天,多数有一些分隔,需要胸腔内注射尿激酶一次或多次,还需复查胸腔彩超观察胸水的情况,判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一,这些操作有些门急诊不能做,有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查,初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史,除了胸水,患者有什么原发病,比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验,还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT(平扫或血管造影)、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项,有些是可选项,根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后,就针对病因治疗。8.友情提示:如果你就诊的医院不抽胸水(除非实在无法抽出),而是只给你用抗生素(俗称消炎药)的话,那么你需要尽快离开,到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍:对于所有有胸水的病人来说,抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事,除非1.胸水抽不出,或者2.病人情况严重到无法抽胸水,而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病?首先根据胸水的化验结果,主要分为渗出液和漏出液(还有一些相对较少,就不讲了)。渗出液有以下这些病:1.结核性胸膜炎:在我国,结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液:大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病:系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染:病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液,则有以下几种原因:1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征(上腔静脉受压导致静脉回流受阻)6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗:1.病因治疗:比如结核性胸膜炎,采用抗结核治疗;癌性胸腔积液,抗癌治疗;化脓性胸膜炎,抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净,不然会有较严重的后遗症,因为渗出液中含有很多纤维蛋白,无法自行吸收,遗留在胸腔中,会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩,肺活量下降等等。另外,胸腔内注射尿激酶一次或多次,能溶解纤维蛋白,把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉,对于充分引流胸水很重要,效果不错。我院已经采用了十几年,但据我所知,好些医院并没有采取这个措施,应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净,明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题,其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了,就讲这些吧,其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了,反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月10日 29772 20 29
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王文凭副主任医师 华西医院 胸外科 ·发生胸腔积液的时候会出现哪些症状?在人体正常情况下,我们的胸膜腔是一个完整封闭的腔隙,其中会有13-15ml的浆液,起着润滑胸膜的作用,同时伴随着胸膜强大的循环转运功能,胸膜腔中一般情况下是不会有过多液体集聚的,然而一旦这种平衡状态被疾病原因破坏,就会产生胸膜腔内异常的液体集聚,即为胸腔积液。常见的胸腔积液症状有:1、胸痛。一般情况下,疼痛在病变部位多为刺痛感,并随呼吸、咳嗽而感觉疼痛加重,随着胸腔积液量逐渐增加,可表现为胀痛感。2、咳嗽。咳嗽是胸腔积液常见的第二位症状,主要表现为刺激性干咳。3、呼吸困难。主要原因是大量胸腔积液压迫心肺,进而引起患者呼吸困难。4、发热。发热常与引起胸腔积液的原发疾病有关,部分病人胸腔积液减少后,体温也可有所降低。·出现这些症状时,应做哪些检查?对于怀疑胸腔积液的患者,在医生的角度,一方面要清楚积液的基本情况,特别是积液性质,更重要的是,要寻找引起胸腔积液的病因,这是下一步治疗的基础。除了基本的查体以外,影像学检查是常用的诊断和评估胸腔积液的手段,相对于后文提到的胸腔穿刺、胸腔闭式引流等有创操作,影像学检查不会造成创伤,具有较高的安全性,患者也会较为方便。常用的检查包括:1、X光胸片,检查快捷方便,费用较低,是最基本的影像学手段。2、胸部CT。CT对于诊断胸腔积液具有一定的优越性,比如敏感性高,少量的胸腔积液或者局限包裹的积液在CT上都可被发现,同时,CT还可以判断一些引起积液的病因,比如肿瘤、肺部炎症等表现,而有些积液在CT下的特征,还可以用于帮助判断积液性质。3、胸部超声检查。超声检查无放射性辐射,操作方便,并可作为定位胸腔穿刺部位的手段。·怎样明确导致胸腔积液的原因?除了一系列影像学检查外,直接获取胸腔积液是争取明确性质最主要的办法,主要的手段即为胸腔穿刺抽液,获取积液后,医生可通过积液的颜色、形状、气味来进行初步判断,还需依据实验室检查结果,综合分析积液性质,在积液性质的基础上,结合患者的症状、疾病历史、查体表现,还有影像学检查结果等,综合来明确导致胸腔积液的病因。同时,对于高度怀疑的原发疾病,还有针对这些疾病的检查手段需要同步进行,比如:怀疑结核,则需要来寻找结核的证据,怀疑肿瘤,也需要进一步排查之。·化验无法查明病因,下一步怎么检查?由于某些疾病具有特殊性、复杂性、罕见性,并非通过我们常用的检查手段就能百分百明确病因,临床医生的经验、辅助检查的各项结果是我们探寻积液病因的基本手段。疾病诊断犹如警察破案,剥茧抽丝,就好似我们一直和隐藏在幕后的疾病做着猫和老鼠的游戏,发现一些蛛丝马迹往往并不容易,一些检查可能需要多次进行,一些风险更大的有创检查有段可能会被使用,这些都需要时间,更需要患者及家属的理解和配合。有时候,胸腔积液仅是一种疾病其中的一种症状表现形式,比如系统性红斑狼疮,这种疾病可以影响全身多处器官,就包括胸腔积液这一表现,所以这种情况下,就不能仅仅局限于胸腔积液这一部分,需要有全局眼光和整体判断。有些经过多次排查,始终未发现全身其他系统疾病,但一直有明显的胸腔积液存在,我们可能会建议患者做胸膜活检,当然,这样的检查具有较高的创伤性和风险。2014年11月28日 12754 1 3
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孙永昌主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 胸腔积液,也就是所谓的“胸水”,在临床上是很常见的。在确定怎样处理胸腔积液之前,首先要了解到胸腔积液可由多种病因引起,不同的病因,处理方法完全不同。 一、导致胸腔积液的原因有哪些?主要处理原则是什么? 胸腔积液不是一个病,而是很多不同疾病的临床表现。医生遇到胸腔积液的病人,一般要抽取胸水进行化验,首先明确是“渗出液”还是“漏出液”。 渗出液的原因在我们国家常见的前3种病因是结核性胸膜炎、胸膜转移癌、肺炎性积液。一看就知道它们的处理原则是完全不同的:结核性胸膜炎以抗结核药物治疗为主,胸膜转移癌以化疗和减轻症状为原则,肺炎性积液以抗菌药物(抗感染)治疗为主。 漏出液的原因常见的包括心功能不全(心衰)、肾功能不全、低蛋白血症等。治疗原则以处理原发病为主,原发病控制好了,胸水自然吸收好转,一般不针对胸水本身进行特殊处理。 二、常见问题解答 1. 少量胸腔积液可以自己吸收吗? 这个问题的关键还要看导致胸腔积液的病因是什么。结核和肺炎导致的少量积液在药物治疗后可自行吸收,不一定需要抽胸水。各种原因引起的漏出液,一般不需要抽胸水,治疗原发病后可自行吸收。 2. 胸腔积液达到多少量的时候需要抽胸水? 这要看情况而定。第一次抽胸水,目的是为了进行化验以明确病因,即使少量的,也要抽取。如果病因明确了,但胸水量比较大,引起胸闷和呼吸困难的症状,就需要抽胸水以缓解症状。 3. 抽胸水后反复出现胸腔积液,这种情况还需要再抽吗? 也要根据不同的病因而定。例如,结核性胸膜炎,在积极的药物治疗下,如果抽胸水后反复出现,就需要再抽。肿瘤引起的积液控制比较困难,往往需要多次抽胸水以缓解症状。各种原因(例如心衰)导致的漏出液,常常随病情变化而反复出现,这种情况下还是应该积极治疗原发病,一般不建议抽胸水。2014年11月15日 16601 4 15
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齐科雷主治医师 河北省胸科医院 胸外科 胸腔积液的预防,出现了胸腔积液的患者,应该要做好预防和护理的措施,平时可以多参加体育锻炼,并且要保持愉悦的心情,这些都是预防胸腔积液的关键,一般人的胸腔里面有3~15ml左右的液体量,这些液体的作用就是让大家在进行呼吸运动的时候起润滑的效果,但是值得注意的就是,人们身体里面胸膜腔中的积液量存在并不是一直固定不变的。就是一个正常的人,每天也会有500~1000毫升的液体量会形成并且吸收。患者的胸膜腔里面,因为出现注体的自毛细血管的静脉端的现象,并且再进行吸收,那么患者其余的液体,就会通过淋巴系统进行回收然后到了血液,这样就能够保证滤过和吸收的状态是处于一个动态平衡的范围里面。如果患者的全身又或者是局部出现的病变,会破坏到了这种动态的平衡,那么就会让胸膜腔里面的液体会形成的过于太快,又或者是吸收的相对会过缓,所以发生了胸腔积液简称叫做胸液。胸腔积液的临床表现,患者主要是表现会咳嗽和胸痛的感觉,如果在咳嗽的时候或者是深呼吸的时候胸痛的感觉就会加剧。胸腔积液患者还会表现为呼吸困难,当出现了少量积液的时候,症状表现不是很明显,会感觉稍微有些胸闷;如果是出现了大量积液的时候,这个时候会感觉到非常明显的呼吸困难的现象。胸腔积液患者全身的症状,最为主要的就是取决于胸腔积液的出现的病因。对于胸腔积液的预防措施,大家平时应该要注意积极的防治原发病的发生。2014年03月11日 5960 0 0
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刘显涛副主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 【概述】 正常人胸腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleural effusion,简称胸液)。【病因学】 实验室检查: 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见;中青年患者中,结核病尤为常见。中老年胸腔积液(尤其是血性胸液)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜,使其表面通透性增加,或淋巴引流受阻,或伴有阻塞性肺炎累及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻,形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液,或因上腔静脉受阻,使血管内静水压升高,或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症,胸腔积液可为漏出液。【发病机理】 胸腔积液与吸收的机制 健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O,1cmH2O=98Pa),胸液中含蛋白质,具有胶体渗透压(8cmH2O)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高(30cmH2O);脏层胸膜则由肺循环供血,静脉压低(11cmH2O)。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。 根据动物实验测算,人体每天胸膜腔可有0.5~1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。 胸膜炎症可使管壁通透性增高,较多蛋白质进入胸膜腔,使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,致使胸液中蛋白质积累,导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症,血浆胶质渗透压降低,可产生漏出液,当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等,增有可能产生胸腔积液。【临床表现】 年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热;中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L,患者渐感胸闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低。积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵膈脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。【辅助检查】 一、外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重<1.016~1.018。渗出液则多呈草黄色稍混浊,比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。 二、细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液,应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点,应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形,易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5%,结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时,其胸液中抗核抗体滴度可达1:160以上,且易找到狼疮细胞。 三、pH 结核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30;若pH<7.40,应考虑恶性胸液。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20%,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g,使之重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(<30g/L),以白蛋白为主,粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 癌胚抗原(CEA):恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15~15μg/L或胸液/血清CEA>1,常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高,可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(>4.52mmol/L),呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇>2.59mmol/L),与陈旧性积液胆固醇积聚有关,可见于陈旧性结核性胸膜炎,恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高,但甘油三酯则正常,呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使葡萄糖含量较低,提示肿瘤广泛浸润,其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。 八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6,提示为渗出液,胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度,其值越高,表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎,恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时,淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难,可能掩盖其腹部症状,此时胸液淀粉酶已升高,临床诊断应予注意。 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超过45U/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 随着细胞生物学与分子生物学的进展,胸液的免疫学检查受到关注,在鉴别良性与恶性胸液,研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%,且以T4(CD+4)为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑,其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低,提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。 十、胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。 超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。【诊断】 影像诊断 胸腔积液量0.3~0.5L时,X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间,超声检查有助诊断。 B超可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。【鉴别诊断】 胸液检查大至可确定积液性持。通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除与胸膜本身病变关外,亦可能由全身性疾病引起,鉴别诊断应注意起病缓急,发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状;呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿;有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等,并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等,以及必要时作胸膜活检综合分析。 胸腔积液的诊断时,应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎,以年轻患者为多,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液呈草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗,随访5年,约有1/3可能出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。医学全在线网站www.med126.com 结核性与恶性胸液常需认真鉴别,两者在临床上均较常见,但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液,胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4,CEA超过10~15μg/L,LDH>500U/L,常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热,pH多低于7.3,ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时,可予抗结核治疗,监测病情及随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效,仍应考虑由肿瘤所致,结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等,有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择方案至关重要。MRI在胸腔积液诊断方面,尤其在恶性胸腔积液的诊断上,可补充CT扫描的不足,其特征性显然优于CT。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点,阳性诊断率为40%~75%。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%,为拟定治疗方案提供证据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。【治疗措施】 胸腔积液为胸部全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 一、结核性胸膜炎 多数患者抗结核药物治疗效果满意,少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布浊湿啰音,PaO2下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物。 糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25~30mg/d,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时,即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周。 二、脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症,同时伴有外观混浊,具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。 急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血。 三、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g),故治疗甚为棘手,效果不理想。为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效治疗,对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后,胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物,是常用的治疗方法,有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生,并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂,是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法,诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔,可用胸腔插管将胸液引流完后,注入胸膜粘连剂,如四环素、红霉素、滑石粉,使两层胸膜发生粘连,以避免胸液的再度形成,若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良。2013年02月26日 14955 1 2
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 中华医学实践杂志2004年第3卷第8期 肝性胸水李广明 杨 萱’ 尹有宽晚期肝病患者出现胸水已为临床医师所熟知, 早在1958年就把此类胸水称为肝性胸水(Hepatic H-~amtho—rax)。多数患者经积极治疗后可获得明显改善,但目前尚无根治措施。现就国内外有关文献对其发生率、发病机制、类型、诊断及治疗方法作一综述。1 发生率肝性胸水的发生率报道不一,在晚期肝病为0.4% ~30%,有报道肝硬化患者发生率为4% ~10%。肝性胸水一般发生在右侧,双侧次之,左侧最少。其原因尚不清楚,可能与左右横膈的解剖差异、压力作用下右侧横膈小孔易形成及淋巴回流的分布等因素有关。国外Strauss等.统计显示:右侧85%,双侧为13%,左侧为2%。肝性胸水多为漏出液,或介于渗出液与漏出液之间,很少为单纯渗出液,偶见血性胸水。2 发生机制肝性胸水的发生机制尚未完全阐明,可能与下列因素有关[2l。2.1 低蛋白血症慢性肝病时肝脏合成蛋白减少而致低蛋白血症,致使血浆胶体渗透压降低而引起全身水肿和胸、腹水,因而低蛋白血症是肝性胸水的基础。2.2 门静脉高压 肝硬化和暴发性肝衰竭(P| )者均可形成门静脉高压,此时奇静脉和半奇静脉压力升高,使淋巴淤滞、淋巴外溢而形成胸水,但不能解释胸水的单侧性。2.3 横膈裂孔早年 be彻蚰【 ]向患者腹腔中注入131I标记的白蛋白的试验中,发现腹水经横膈直接形成胸水,他还向另一些患者腹腔注入500~1000ml空气,在胸水的同侧产生了气胸,证实了横膈裂孔的存在。同时,经腹腔镜和尸解发现患者横膈存在直径1~5mm的裂孔,数目1~3个。在向患者腹腔中注入辨锝胶液观察中,扫描胸腹部证实胸腹问存在通道,并且发现辨锝进入胸腔的速度与横膈裂孔的大小相关。正常情况下,胸水的产生和重吸收存在动态平衡,当产生增多或重吸收下降即可形成胸腔积液。Sun等 J最近以闪烁扫描再次证实横膈两侧存在腹腔与胸腔通道。目前认为最有可能的原因是腹水通过横膈裂孔从腹腔中进入了胸腔。此外,腹水形成的机制之一是液体从肝脏表面渗出进入腹腔。当肝裸区位于横膈裂孔时,腹水将从肝表面直接进入胸腔,且胸腔的负压可使液体持续流入,当流入量超过胸膜重吸收能力时即形成胸水。2.4 肝淋巴管通路Rober等将放射性同位素标记的血浆蛋白和碳素注入患者腹腔中进行研究,发现腹水大部分可经横膈淋巴管进入胸腔,如胸腔内淋巴淤滞或淋巴管阻塞即可出现胸水,门脉高压时尤为明显3 肝性胸水的类型 3.1 不伴腹水的肝性胸水(单纯性胸水) 发生机制认为是横膈上存在活瓣小孔,腹水只能单向进入胸腔 ,当腹水生成量和吸进胸腔的腹水量相等时,且腹水进入胸腔的速度等于腹水被抽吸的速度,就可出现不伴腹水的胸水。Da8[63指出因为腹水经横膈裂孔的单向流动性,如流向胸腔的腹水量大于胸腔淋巴系统抽吸液体的能力,而腹腔淋巴管仍能继续扩张以抽吸腹水,这也是无腹水肝性胸水形成的重要因素。3.2 肝性血性胸水发生机制认为与如下因素有关:肝硬化时1% ~3%发生自发性血性腹水,血性腹水进入胸腔,横膈上小泡破裂并出血,与进入胸腔的腹水混合形成血性胸水。而横膈小泡破裂时形成一个活瓣,腹水只能单向流人胸腔,胸水不能返流腹腔,故仅胸水为血性,而腹水澄清;胸膜血管病呈现肝硬化出血倾向。3.3 肝性渗出性胸水 此型胸水是指在排除各种感染的情况下肝硬化患者出现的渗出性胸水。此型胸水形成为乙肝病毒免疫复合物沉积于胸膜所致,主要沉积在胸膜毛细血管壁,引致毛细血管炎症,促使毛细血管通透性改变,渗出增加,导致渗出性胸水,胸水中多性核细胞计数一般>0.5×10s/L, 而各种细菌培养阴性,抗菌药物治疗无效 3.4 肝性乳糜性胸水发生机制为肝硬化门脉高压导致肝脏淋巴流量增加,淋巴管内压力增加,使胸膜淋巴管扩张、淤滞和破裂,淋巴液外溢形成乳糜性胸水。3.5 左侧与双侧胸水原因不明,可能与低蛋白血症或横膈裂孔有关。4 诊断有基础肝病并伴有胸腔积液并排除胸部原发疾病所致积液即可确立诊断。其诊断依据如下。4.1 有基础肝病,尤其是肝硬化腹水患者,伴有胸腔积液的症状和体征,如咳嗽、呼吸困难、呼吸窘迫等。4.2 胸腔积液经X线检查、超声波检查、胸腔镜、胸腔穿刺等证实,值得一提的是,放射性核素闪烁扫描术是证实腹水是否通过横膈形成胸水最简单而又安全的非侵入方法。最近,Bhattachary等 J曾用此法检测1O例肝性胸水患者,发现8例存在横膈裂孔,其中6例右侧,1例在左侧,1例两侧均存在。4.3 排除肝硬化并发的结核性胸膜炎或自发性胸膜炎。胸水常为渗出液,偶尔呈血性,蛋白的含量比腹水略高,诊断性胸腔穿刺可明确肝性胸水诊断。4.4 排除多发性浆膜炎、Meigs综合征、心脏病、肾病综合征或肿瘤等原因引起的胸腔积液,如果考虑有恶性病变而经胸腔穿刺细胞学检查而又未能确诊者,则必须行胸腔镜检查和胸膜活检。5 肝性胸水的治疗肝性胸水的发生与基础性肝病的病情有关,因此我们在积极护肝治疗、改善肝功能同时,采取消除胸水为主的综合措施,其治疗目标是为减轻症状,防止并发症及等待肝移植。5.1 药物治疗5.1.1 白蛋白肝性胸水多伴低蛋白血症,因而输注白蛋白使患者白蛋白水平维持在正常范围,为治疗肝性胸水的基础。5.1.2 利尿剂传统认为治疗肝性胸水应利尿限盐,但在胸水明显减少前,利尿限盐可使血容量减少,导致肝性脑病。这是由于肝性胸水患者多为终末期之故。5.1.3 生长抑素近年来有报道采用生长抑素如奥曲肽等通过控制腹水可达到治疗肝性胸水的目的,并可使患者肾功能得到改善 5.1.4 肾上腺皮质激素国内曾有报道[ ,对乙肝免疫复合物致胸水在护肝基础上加用中等量激素(强的松30mg/d左右)治疗,疗效满意。疗程一般为1周,但应据病情而定,部分需加用氨甲喋呤。5.2 化学性胸膜固定术胸腔内注射硬化剂使胸膜壁层和脏层粘连,使胸腔腔隙消失,但此法通常疗效不佳,可能因为液体产生太快而使壁、脏层胸膜接近和粘连困难,经常使未完全粘连的部分同样会有腔隙性胸水形成。因小腔隙内胸水不易抽出,故胸腔穿刺术常不能缓解此类患者症状。Lin等EmJ曾采用美满霉素诱导胸膜粘连使2例顽固性胸水消失,而且胸水未再复发。Milanez等.]曾对18例患者成功地完成了21次腹腔镜下滑石粉胸膜固定术,结果发现仅有1O次术后有效,还有4例再发(19.1%)而接受重新处理,但再次处理只有1次成功,此类方法疗效不佳。3个月随访期间患者复发率及病死率分别为57.1%和38.9%。对这类危重的肝性胸水患者,术后立即显效率仅有47.6%,在视频腹腔镜下修补膈膜裂孔后则可升至60%。5.3 胸腔穿刺术治疗性胸腔穿刺放液术是简单有效的方法,能立即缓解肝性胸水患者的呼吸困难等症状。但对于小腔隙内的大量渗出液疗效欠佳,且首次大量放液可致单侧肺水肿或低血压发生;其他并发症还包括气胸、血气胸、血管迷走性发作、咯血、空气栓塞、肝脾创伤、脓胸及皮下气肿等。尽管如此,胸腔穿刺仍是较有效而安全的[12]。但该方法易导致蛋白大量丢失,因而仅作为缓解患者呼吸困难的应急措施。5.4 外科治疗5.4.1 横膈裂孔修补术该法治疗成功的病例报道较少。近年来,可在视频胸腔镜下明确横膈裂孔,并采取生物胶或缝合方法修复裂孔【 J,但有时裂孔修复后常用滑石粉填塞胸腔进行胸膜固定联合治疗,有一定疗效。Yaguchi等[I4]曾对1例不伴腹水的右侧肝性胸水经外科气腹法成功修复,术后效果满意。5.4.2 胸导管安置术既往认为放置胸导管可以减轻肝性胸水患者的呼吸困难,但患者往往死于因胸导管引流而致的大量液体、电解质及蛋白质丢失[ 。由于手术并发症及较低的成功率,胸导管引流并未推荐作为肝性胸水的常规治疗方法,且被认为相对禁忌证。5.4.3 腹膜静脉分流术通过放置腹膜静脉(1.~veen)分流管,使腹腔内液体直接流回静脉系统,此法不改变门静脉压而可减少腹水形成。该分流法缺点是常可致感染、血栓和机械性损伤等并发症 。这种方法并不能完全阻止胸水形成,因为相对于静脉系统,腹水更易流入压力较低的胸腔。尽管对部分患者有效,但只适于血管结构异常而不宜行经颈静脉肝内门脉系统分流术(~IIPS)的患者,该法对单纯性肝性胸水患者无效[16]。5.4.4 经颈内静脉肝内门体支架分流术( ) 自从美国FDA于1995年9月批准金属内支架用于TIPS后,TIPS逐渐被广泛用于防治肝硬化门脉高压症及其并发症[17],被认为处理肝性胸水较为有效的方法。肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因,TIPS一般是在应用其它方法治疗无效的情况下所选择的治疗措施,其相对于外科的门体静脉分流而言,TIPS创伤小且手术死亡率低,但术后易致肝性脑病等并发症,且其长期疗效有限,因而其应用受到了一定限制u引。无论有无腹水,TIPS对大部分肝性胸水患者的应用均较成功。此外,在治疗肝硬化并乳糜性胸腔积液者亦有效,它能有效减轻肝性胸水患者的症状及对反复胸腔穿刺的依赖。Siege~tettex等lI9】曾对40例成功进行TIPS的肝性胸水患者进行回顾性调查,结果显示:TIPS对利尿剂及其他介入治疗无效的肝性胸水患者同样有效,且为等待肝移植起到了桥梁作用。最近Speneez等[驯对21例行TIPS的患者随访后证实:TIPS是一个控制肝性胸水相对安全而有效的方法,80%患者临床症状有所好转,胸水量有不同程度的减少。5.5 肝移植肝性胸水患者常因晚期肝病引起,因此,对此类患者最终解决还得依靠原位肝移植,而以上所述治疗方法大多在于提高生活质量和延缓患者生命,为等待原位肝移植作准备,据报道,对合并有肝性胸水的晚期肝病患者行肝移植术后5年生存率可达70%左右[21]。综上所述,肝性胸水患者的病因各异,预后较差。但在明确病因后应进行积极治疗,其治疗目标在于缓解症状及处理原发疾病,从而降低晚期肝病的病死率。参考文献1 Slrm~ RM,BoyerTD.Hepatic r0tb0r缸.Semin Liver Dis,1997,17(3):227—232.2 Ghittoni G,Val~tini G,Sl a C,et a1.H吓毗 Illn珊Bry syn D耻.A review ofthe literature.pnnmh"~,'va,2OO3,45(2):95—98.3 Liebem ∞ FL,I-IklemuraR,Petem IlL,et a1.Pathoge~ is andtl'eat.merit of dr0tbQrax ∞mp 伪血g d with ∞cites. . 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