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2017年04月26日
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梁莉主任医师 上海市肺科医院 结核科 有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状，去医院拍胸片，甚至体检拍胸片，发现有胸水（医学术语叫胸腔积液），这是怎么回事？这时候该怎么办？一、怎么回事？1.正常人是没有胸水的，所以如果发现胸水，就说明生病了，不管有没有症状。2.胸水是一种症状，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种，也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治疗这种病。二、怎么办？1.首先要到医院就诊，通常是看呼吸科，如果像我们医院这样分科很细的，也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理，（不过据我观察，门诊、急诊通常处理得不如住院好）。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超，进行胸水定位。如果胸水超过2厘米，而且没有包裹、粘连、分隔等，则直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（传统方法，对怀疑为漏出液的首选该方法）或胸腔留置微管（现在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘连、分隔等，则需在CT定位下行胸腔留置微管，难度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以过几天再查，如果胸水长多了，就可以引流。留置微管后引流过程中，胸水通常会流几天，多数有一些分隔，需要胸腔内注射尿激酶一次或多次，还需复查胸腔彩超观察胸水的情况，判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一，这些操作有些门急诊不能做，有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查，初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原发病，比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验，还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT（平扫或血管造影）、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项，有些是可选项，根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后，就针对病因治疗。8.友情提示：如果你就诊的医院不抽胸水（除非实在无法抽出），而是只给你用抗生素（俗称消炎药）的话，那么你需要尽快离开，到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍：对于所有有胸水的病人来说，抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情况严重到无法抽胸水，而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病？首先根据胸水的化验结果，主要分为渗出液和漏出液（还有一些相对较少，就不讲了）。渗出液有以下这些病：1.结核性胸膜炎：在我国，结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液：大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染：病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液，则有以下几种原因：1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征（上腔静脉受压导致静脉回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗：1.病因治疗：比如结核性胸膜炎，采用抗结核治疗；癌性胸腔积液，抗癌治疗；化脓性胸膜炎，抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净，不然会有较严重的后遗症，因为渗出液中含有很多纤维蛋白，无法自行吸收，遗留在胸腔中，会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩，肺活量下降等等。另外，胸腔内注射尿激酶一次或多次，能溶解纤维蛋白，把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉，对于充分引流胸水很重要，效果不错。我院已经采用了十几年，但据我所知，好些医院并没有采取这个措施，应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净，明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题，其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了，就讲这些吧，其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了，反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月10日29770
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2016年11月17日15598
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2016年03月16日2402
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 体检发现胸腔积液而未能定性者，必须要进行胸腔穿刺抽取积液送检。患者可能既往无呼吸系统病变，可考虑先常规检查胸片，必要时做CT，如果检查证实积液较多，进一步做B超检查定位穿刺点，与患者充分沟通并签署穿刺知情同意书后实施。如抽出的积液为血性，在排除误伤小血管后，需要考虑肿瘤性病变（特别是年龄在40岁以上、长期吸烟的男性），但有10%左右的结核性胸膜炎患者也可出现血性积液，鉴别就需通过生化学、细菌培养、检查积液中的肿瘤标记物等来综合评判，如果怀疑结核感染，但又始终无法确诊，可做诊断性治疗及多次抽液做细菌检查，由于结核病菌在胸腔积液存在，因此对痰结核菌检查、胸部CT及胸片检查结核阴性的患者，必需要抽吸积液检查才能更好确定病变实质。2016年02月17日2897
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李建行主任医师 河北省胸科医院 胸三科 正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。少量积液（＜300ml）,一般无症状。当积液量>500ml时X线检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。以下就一些常见问题，简单说明。·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行，但相对来讲，在住院情况下操作更安全。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛，对胸科医师来讲是最普通的小操作，相对比较安全。并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞·胸水一次抽多少合适？第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。禁忌症：1、漏出液；2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。）·预防感染有哪些注意事项？操作时，严格遵照无菌操作原则进行。2014年11月24日11073
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闫东杰主任医师 北京胸科医院 结核外科 正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。 胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。 少量积液（＜300ml）,一般无症状。x先检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。 胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。 除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。 以下就一些常见问题，简单说明。 ·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？ 抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。 ·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？ 胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛。 并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞 ·胸水一次抽多少合适？ 第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。 ·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？ 胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。 ·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？ 在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。 ·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？ 适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。 禁忌症：1、漏出液；2、一般情况差，心肺功能不全的患者。（但由于大量胸腔积液导致的心肺功能不全，应根据具体情况来决定。） ·预防感染有哪些注意事项？ 操作时，严格遵照无菌操作原则进行。2014年11月22日11605
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谢远财主任医师 北京大学深圳医院 胸外科 患者孙某某，女，59岁，1年前发现左侧胸腔积液、发热，经穿刺抽液、抗炎、抗结核等治疗，症状好转，胸腔积液消失，但三个月后患者再次出现上述症状，患者再次抽液、抗炎、抗结核等治疗，效不佳。曾在多家省市经医院就诊，并曾诊断为免疫性疾病而长期应用激素等药物，但仍效果不佳。在本人接诊前，患者仍在口服激素。在本人的劝说下患者接受了胸腔微创手术活检，活检结果确诊为胸膜间皮瘤，患者现停用激素药，接受培美曲赛化疗。本人在临床上经常遇见胸腔积液患者作结核等治疗而延误诊治的，这需要引起注意。通常，如果患者抗炎、抗结核等治疗效果不佳，或症状反复，尤其是对于老年人，就应该考虑其它病，特别是要考虑肿瘤的可能，可以多次胸水送检找肿瘤细胞或抗酸杆菌，必要时可胸腔镜下活检。2011年11月28日9152
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金明华主任医师 山东省公共卫生临床中心 胸外科 1、 恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致，为恶性肿瘤常见并发症之一。据统计24%~50%的渗出性胸腔积液源于恶性病变，50%的癌症转移患者最终发生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液中占前3位的分别为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。恶性胸腔积液增长迅速，常伴有胸闷、气急、心悸、不能平卧等症状，如不及时治疗可造成患者呼吸循环功能障碍、低蛋白血症、贫血、严重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治疗恶性胸腔积液是整个肿瘤多学科治疗中的重要环节。2、 恶性胸腔积液的处置恶性胸腔积液的治疗应根据原发肿瘤部位、病理类型、胸腔积液量、胸腔积液增加的速度以及患者全身状况选择最佳方案。对恶性肿瘤诊断明确，伴有少量胸腔积液并且胸腔积液增长速度不快，临床无明显呼吸道症状的患者，可考虑先采用全身化疗方法控制和减少胸腔积液；非小细胞肺癌和其他转移性中等量以上的恶性胸腔积液，首先考虑胸腔置管引流术，彻底引流胸腔积液后，通过胸透和超声来确定胸腔积液引流及肺复张情况，决定是否局部治疗。（1） 胸腔穿刺术 作为诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段，适合于原发肿瘤尚未明确、胸腔积液检测作为诊断手段或病情危重难于行置管引流患者。但多次穿刺可使胸腔积液纤维分隔并有胸壁种植及侵犯的危险，因此，对已确诊的恶性胸腔积液应尽可能减少穿刺，以胸腔置管引流为宜。（2） 胸腔内置管引流术 适用于胸腔积液中等量以上患者。胸腔内置管引流应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀。对年龄70岁以上及体质较弱患者，引流速度及每日引流量应减少，防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。置管排液的同时要鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管，尽可能使胸腔积液全部排出，一般控制在24~48内排尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射；注药后立即关闭硅胶管，患者应作各种体位转动，使药物均匀分布于整个胸腔。夹管24小时后再放管排液，如胸腔积液仍较多，可行再次腔内注药治疗，直至胸腔积液基本控制。胸腔内置管引流方式有多种：现临床常用微创中心静脉导管，但对于恶性胸腔积液黏稠度较高者，应采用内径较大的硅胶管引流以防阻塞。（3） 胸腔镜引流术可在直视下取得病理诊断、抽吸液体、打断粘连分隔，吸液较为彻底，并可在直视下注入药物或喷入滑石粉以封闭胸腔。3、胸腔内药物注射当胸腔内液体基本排尽时，可进行胸腔内药物注射治疗，其目的是促使胸膜粘连或杀灭肿瘤细胞。目前临床常用药物种类有四环素、博来霉素、顺铂、香菇多糖、白介素-2、干扰素等；药物控制不佳者，可以在胸腔镜下喷入粉状消毒滑石粉，能有效地控制恶性胸腔积液，有效率达96% 。4、 恶性胸腔积液的放疗恶性胸腔积液的放疗可采用：(1)纵隔放疗，(2)胸膜放疗。5、胸膜部分切除术仅身体状况良好、病灶局限者适合，如局限性恶性胸膜间皮瘤。恶性胸腔积液的预后较差，治疗应全面考虑，既要兼顾局部又要考虑到后续的全身和局部治疗。治疗时应首先判断胸腔积液是可治疗的、还是姑息性的；对化疗敏感者如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等应积极采取全身化疗和放疗，使胸腔积液吸收或完全消退；而其他类型的恶性胸腔积液以姑息性疗法为主，术后应积极治疗原发病。6、 靶向治疗靶向治疗是近3年来肺癌治疗领域中最新的治疗方法，对于靶向获益人群如腺癌、非吸烟者的有效率较高，对于合并少量恶性胸腔积液者，已有研究显示具有较好的效果。2011年03月03日12642
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