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徐建阳主任医师 胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出，大于胸膜腔的吸收，液体积蓄在胸膜腔称胸腔积液。晚期恶性肿瘤患者，由于胸膜转移造成的胸腔积液称为恶性胸腔积液（俗称恶性胸水）。大量恶性胸水压迫心脏和肺，可引起病人明显的胸闷、气促。同时，由于恶性胸水不易控制，反复抽吸恶性胸水使大量蛋白、体液丢失，造成病人消瘦，最终导致死亡。少许恶性胸水有可能通过肿瘤的放化疗得到控制，但当胸水量过多时，影响呼吸、循环，从而影响放化疗的实施，并且也难以经放化疗得到控制。电视胸腔镜（VATS）在胸腔积液的诊断与治疗中具有重要作用。胸腔镜手术在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，检查整个胸膜腔并对胸膜、肺及心包膜的可疑病变部位实行活检，明确胸腔积液的性质。在对恶性胸腔积液患者进行胸腔镜检查、治疗时，可以彻底吸净胸液、分离粘连、去除肺表面的纤维素包裹，进行滑石粉胸膜固定术，彻底控制胸水，显著改善病人的生活质量，为病人进一步治疗肿瘤创造条件。由于该手术是经胸壁上2~3个“钥匙孔”进行操作，手术损伤小，病人术后恢复快，成为控制恶性胸水最有效的方法。2009年11月21日
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郭新美主任医师 山东省公共卫生临床中心 结核内科 摘要：目的 评价胸腔镜对难治性结核性胸腔积液的治疗价值。 方法 局麻下用硬质胸腔镜钳除脏层胸膜、壁层胸膜面的结核结节、剥离胸膜粘连带、抽尽残余积液后放置闭式引流管，配合有效的抗结核治疗并每周2－3次胸腔内注药。 结果 镜下见胸膜充血、水肿，单发或多发白色结节，胸膜弥漫分布的粟粒样改变，亦可见大量的粘连带形成及胸膜肥厚。经胸腔镜治疗后3－7天胸水消失，拔管后未再复发，随访1年，治愈率100％。 结论 内科胸腔镜是一种治疗难治性结核性胸腔积液有效、安全，并发症少的方法，可以避免开胸手术。关键词：内科胸腔镜；胸膜；结核；治疗；高效Therapeutic Value of Medical Thoracoscopy in Intractable Tuberculous Pleural Effusion Shan Dong Provincial Chest Hospital（250013）Guo Xinmei，Wang Qing，Ma Xiuli，Wang Chunyan，Wang Lihua Abstract：Objectives To assess the therapeutic value of medical thoracoscopy in intractable tuberculosis pleural effusion. Methods The tubercler in the visceral and partial pleura，the pleural adhesions were cleared，the residual fluid was aspirated，then closed drainage tube was set and effective antitubeculosis drugs were combined and drugs were pumped into the cavitas thoracis 2-3 vices every week. Results The forms of pleural hyperaemia and oedema ，one or more sarcoidosis ，diffused granules and a devil of adhering zone and pachynsis pleurae were found by visual aspect under thoracoscop.The pleural fluid vanished after 3-7 days treatment with medical thoracoscopy without recurrence after extubation.the cure rate is 100％ with the follow-up visit of one year.Conclusions The application of medical thoracoscopy showed high performance，safty and fewer complication，which can avoid thoracic surgery. Keywords：thoracoscopy；pleural；tuberculosis；treatment；high performance结核性胸腔积液经全身抗痨、及时抽液等治疗，大多可使胸水消失即而在疗程内临床治愈,但仍有部分作者单位：山东省胸科医院（邮编250013）E-mail：xkyy1997@163.com病人虽经反复抽液及有效抗痨治疗不能控制渗出,表现为难治的胸腔积液。本文探讨经内科胸腔镜局部辅助治疗难治性结核性胸腔积液的临床价值。我们对25例结核性难治性胸腔积液患者使用内科胸腔镜予以清理粘连带、抽尽残余积液等局部治疗，效果明显，现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 资料25例患者均为我院住院患者,男16例,女9例,平均年龄38岁,均经胸水结核菌涂片或培养、胸腔镜后胸膜组织结核菌涂片、培养及/或病理确诊为结核性胸膜炎,其中合并肺结核11例，经反复胸穿抽液或胸腔插管闭式引流、有效抗痨及口服糖皮质激素治疗半月以上,仍表现为中至大量胸腔积液或胸水呈房性分隔，其中5例为血性胸腔积液。1.2 方法1.2.1 术前准备 术前常规检查血常规、肝肾功能、血凝四项、乙肝五项及新电图以排除手术禁忌，行胸腔B超或胸部透视定位，与患者谈话并填写特殊检查与治疗同意书。1.2.2 器械 所用胸腔镜为德国R.Wolf硬质电视胸腔镜及配件。1.2.3 操作方法及步骤确定切口部位：内科胸腔镜术常规定位于腋中线第六至八肋间，但包裹性积液应首先经Ｂ超定位,常规胸穿（或经胸腔引流管）抽胸水500～800ml,然后注入过滤空气500～800ml以形成人工气胸；并确定手术部位,一般选患侧腋中线第6至8肋间,取健侧卧位；常规消毒,以2％利多卡因10ml＋肾上腺素0.5mg沿肋间逐层浸润麻醉至胸膜，必要时术前肌注5-10mg安定。沿肋间局麻线行约1cm切口，用止血钳分离皮下组织至胸膜腔,进套管针,拔出针芯，进胸腔镜，扫视胸膜腔，手控负压吸出胸腔积液，用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜表面附着物若不能完全剥离，予以多点钳取，以减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张，同时多点取病变肋胸膜送检，用温生理盐水冲洗胸膜腔。术后放置闭式引流管至恰当位置，缝合切口，固定并夹闭引流管，观察半小时后安返病房。1.2.4 术后观察及治疗 术后可立即给予胸透，以观察胸膜腔变化，并监测血压、脉搏及呼吸频率变化，必要时可给予适当止血治疗。之后每周2-3次行胸腔引流管处抽液，并注入异烟肼、阿米卡星、强的松龙等。一般引流管保留1－2周，同时予以全身有效的抗结核治疗。1.2.5 疗效判定标准定于内科胸腔镜后1个月判定疗效。治愈：症状消失，胸腔B超显示胸腔积液消失，无明显胸膜肥厚；好转：症状减轻或消失，胸腔B超显示少量残余积液或轻度胸膜肥厚；无效：症状无变化，胸腔B超显示仍有范围≥2cm×2cm的胸腔积液（或包裹性积液），及/或广泛胸膜肥厚。2 结果2.1 胸腔镜下表现①胸膜充血、水肿、增厚，附着大量纤维素膜，部分呈脓性改变。②单发或多发白色结节，有的患者胸膜呈弥漫分布的粟粒结节样病变；亦可见大量棉花团状脓苔；或附有厚而硬的淡黄色、乳白色纤维板，弹性差，不易钳取。③几乎所有患者胸腔内均满布粗细不等、纵横交错的网状粘连带，纵横交错，粘连带网格内夹杂黄色或血性积液。2.2 疗效经内科胸腔镜术后1个月复查胸腔B超或胸部CT，依据症状好转程度、残余积液量及胸膜肥厚的程度，评价其疗效。表1 内科胸腔镜治疗1个月后疗效判定结果例数 治愈 好转 无效n n ％ n ％ n ％25 19 76 6 24 0 0 2.3 病例介绍病例一：男，25岁，因发热、咳嗽、胸痛5天入院，诊断为右上肺结核球并右侧大量胸腔积液。入院后给胸腔穿刺抽液四次，均为大量、黄色积液，行胸腔镜检查发现脏、壁层胸膜广泛肥厚并附有多处白色脓苔，给局部处理后胸水很快消失。 病例二：男，29岁，因咳嗽2月余，胸痛、憋喘10余天入院。左上右上中继发性肺结核、双侧结核性胸膜炎并右侧胸腔积液。入院后给胸腔穿刺抽液并腔内注药五次，均为大量、血性积液，胸水抗酸杆菌涂片阳性，行胸腔镜检查发现脏、壁层胸膜广泛充血、肥厚、粘连，给局部处理后胸水很快消失，仅遗留轻微胸膜肥厚。病例三：男，21岁，因右侧胸痛1月，加重伴发热10余天入院。诊为右侧结核性胸腔积液。入院后给正规、联合抗结核治疗及胸腔插管隔日一次抽液并注药等综合治疗，效果差，行胸腔镜检查见脏、壁层胸膜肥厚，附有大量网状粘连带，经钳夹粘连带、剥除肥厚的胸膜等处理， 2周后病情好转出院。病例四：男，55岁，因间断发热、胸闷1年，咳嗽、咳痰半年，加重伴痰中带血2月入院。诊断为双肺复治性肺结核、左侧结核性胸膜炎、胸腔积液。给胸腔插管反复抽液治疗无效，行胸腔镜检查见胸腔内大量液体、肺组织表面有大量纤维组织沉积，呈乳白色；壁层胸膜与脏层胸膜间有大量纤维组织粘连。接负压吸引器尽量吸尽胸腔内积液，换活检钳将纤维粘连带分离、隔断，并钳取部分组织标本送检，结核菌培养及病理结果均阳性。 讨 论3 讨论结核性胸膜炎、胸腔积液的发病机制为：结核菌感染引起机体迟发超敏反应性增加，在此基础上结核菌和/或结核蛋白进入胸膜腔引起胸膜炎症反应，胸膜上毛细血管滤过性增加，静水压增加，含有大分子物质的液体向胸膜腔渗出，胸腔液体中胶体压增加，使形成胸腔液体的压力梯度增加；加以胸膜炎症、胸膜水肿、胸膜上的淋巴管引流减少，最后形成胸腔积液。目前结核性胸水的治疗多采用有效抗痨基础上多次反复抽液治疗,有时加小量糖皮质激素以减少渗出,尤其以单纯结核蛋白到达胸膜腔引起的变态反应所致胸膜炎症，治疗效果好，多数病人可获治愈；但对以结核菌侵入胸膜腔导致的胸膜结核，进而以大量胸水为主要表现的病人，因胸膜上及胸膜腔内的种种病理改变，影响胸水的吸收及胸膜病变的好转[2]，且少数病人反复抽液无效，成为难治性胸腔积液，成为临床棘手的问题。近年来的研究表明，胸腔镜技术对胸膜疾患的治疗有重要意义，目前已被证明是一项安全、有效的方法[3]。我们自2007年8月以来，用内科电视胸腔镜治疗25例难治性结核性胸腔积液，体会如下：一、 胸腔清理彻底，疗效迅速既往认为大量胸腔积液，尤其反复抽液仍液量较大者，恶性积液可能性最大，而结核性胸水经抽液加抗结核治疗后大多会逐渐减少、消失或遗留胸膜肥厚，但近年来随着CT技术及细菌学检验技术的大力开展，结核性大量胸腔积液或胸膜结核被越来越多地确诊，因为部分病人因胸膜增厚、粘连、包裹、胸膜干酪性病灶或粟粒样结节形成，影响胸腔液体吸收，同时造成病变部位药物浓度降低致胸水不易消失，临床治愈困难。我们采用采用局麻内科胸腔镜术直视下吸除积液，松解、清除粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及干酪坏死组织，剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜。结果显示：治愈率76％，好转率24％，总有效率100％，且多数患者一次清理彻底，明显缩短住院日。我们发现，肺部无或较少结核病变者效果更显著。二、 创伤小，安全、可靠内科胸腔镜在局麻下进行，其创伤性小，类似胸腔插管闭式引流[4]。本组25例患者均能耐受，有2例在清理胸膜病变时述有轻微胸痛不适，术中监测呼吸、血压、血氧饱和度，均无临床意义的改变。由于是在患者清醒状态下实施内科胸腔镜术，随时与其交流，因此通过调整操作方法及强度、心理安慰等可消除恐惧情绪，增加患者舒适度。而且该方法为局部治疗，无全麻及气管插管的并发症，术后恢复快。我们的经验是术后通过胸腔引流管手控负压缓慢吸尽胸腔内气体及残留积液，促使肺复张，促进肺功能改善及胸闷症状缓解，患者无肺水肿及皮下气肿等并发症发生，安全、可靠。三、 内科胸腔镜术治疗时机若胸腔积液积存于胸膜腔，其分子量较大的蛋白质、细胞碎片、纤维素遮盖胸膜表面，影响淋巴管排出胸腔积液，造成胸膜增厚甚至分割样改变[4]，而这也大大影响了胸水的回吸收，如此形成恶性循环，导致难治性胸腔积液。通过临床实践我们发现，结核性胸腔积液的疗效与病程密切相关，我们认为病程越短，脏壁层胸膜增厚不明显、胸膜粘连不严重，胸腔内粘连带、纤维膜越松软，越易剥脱及清理。因此我们认为对结核性胸腔积液常规治疗效果欠佳者尽早行内科胸腔镜术，以增强疗效，缩短住院时间，而不必像外科开胸手术需强化抗结核治疗1～3个月后方可实施。有作者在一项皮质激素对结核性胸膜炎治疗的影响的研究中发现，在疾病初期实施胸腔镜检查彻底引流积液，对改善症状的疗效比随后任何治疗方法都好[5]。四、 术后处理结核性胸膜炎除局部治疗外，仍需全身抗结核治疗，疗程及用药原则同肺结核的治疗。另外内科胸腔镜不同于开胸手术，尽管双通道清理，仍可能留有盲区，因此术后胸腔冲洗及注药尤为重要，特别对胸膜上附有白色干酪结节者，更应用生理盐水、碳酸氢钠或甲硝唑等反复冲洗，直至液体清凉，一日胸水引流量少于50ml时拔管。总之，通过回顾性总结分析25例临床常规方法难治结核性胸腔积液患者的临床资料，我们认为内科胸腔镜辅助局部治疗安全、有效，损伤小，并发症发生率低，治愈率高，值得临床大力推广。参 考 文 献1. 孙晓芳，姚娟.局麻下胸腔镜治疗结核性胸膜粘连及包裹[J]. 临床肺科杂志，2007，12（11）：1202-1203.2. 李强.介入肺脏病学的临床应用现状与展望[J]. 中华结核和呼吸杂志，2008，31：3－5.3. Loddenkemper R,Kaiser D,Frank W: Teatment of parapneumonic pleural effusion and empyema－conservative view[J]. Eur Respir Mon，2004，29（1）：199－207.4. 马玙，竹莉贞，潘毓萱. 结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：229－246.5. Wyser C，Walzl G，Smedema JP，et al：Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy：A double－blind，placebo－controlled，randomized study [J]. Chest 110：333－338，1996.2009年09月22日6198
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黄金昶主任医师 北京中医药大学第三附属医院 针灸微创肿瘤科 中医把恶性积液称为水，称恶性胸水、恶性腹水、恶性心包积液等等。水的生成原因教课书指出为脾肺肾脏失调，治疗要么提壶揭盖、要么培土治水、要么补肾利水，从事肿瘤的中医医生知道，单纯用这些方法效果有限，要提高疗效，必须要重温《内经》“病机十九条”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”从寒论治、用温阳方法疗效会满意，把水归为寒是认识上的一大突破。某一部位或多个部位出现积液往往阳气明显不足，必须加强温补阳气。当然了出现乳糜胸腹水中西医效果皆不好，乳糜胸腹水已经不“澄澈清冷”，不属于寒，不是用温阳就能解决得了。1.心包积液的治疗：明朝赵献可之前中医学一致认为心为大阳、太阳，心肾相交、水火既济中的火即是心脏，心脏为水所蒙主要为心阳不足、寒水上凌，治疗心包积液用桂枝甘草汤加附片水煎服，单纯大剂温阳即可。如为大量心包积液应该配合心包穿刺引流，如见血性心包积液要心包注射凝血酶等。外科往往予心包切开引流。2.恶性胸腔积液的治疗：大多数中医同仁治疗胸水用葶苈大枣泻肺汤、十枣汤，也有用瓜蒌椒目汤的。有人会认为十枣汤药猛力大，对胸水疗效会很好，其实不然，大家用过之后就会明白，十枣汤对恶性胸水很难奏效。恶性肿瘤患者胸水很常见，最主要原因为肿瘤侵犯胸膜所致。在临床中慢慢体会到，外用药治疗胸水效果会更好一些，原因是胸壁外用药离病灶更近、更直接、更持久，国内有专家用补气温阳逐水的药物，如黄芪、桂枝、老鹳草、莪术、牵牛子等药物配合透皮药物治疗胸水取得较好疗效，但是要拿它来治疗原发胸膜病变如胸膜间皮瘤效果不理想，因为这些药物抑瘤作用不强，我用川乌、草乌、海浮石、海藻、毛爪草、胆南星、龙葵、丝瓜络、川椒目、壁虎、麝香、肉桂等药，外用治疗胸膜间皮瘤不仅瘤体缩小、而且胸水消失，从此我认为治疗胸水要大剂重剂温阳，用干姜、桂枝力量是不够的，要用川乌、草乌、川椒目大辛大温之品；要用海浮石、海藻、毛爪草、胆南星、丝瓜络、壁虎化痰抗癌，癌瘤被控制胸水容易消失，而且消失的会彻底；加龙葵、川椒目利尿，以助胸水消退；麝香、肉桂透皮帮助药物吸收。中小量的胸水单纯中药即可，但如出现大量胸水必须配合胸水引流，胸腔注射白细胞介素-Ⅱ、高聚生、化疗药物等。3.恶性腹腔积液的治疗：腹水的原因很复杂，既有肿瘤的原因，也有非肿瘤原因，非肿瘤腹水形成原因又很多，治疗效果相对于胸水要差一些。具体腹水而言，卵巢癌的腹水效果很好，中药治疗腹水容易消失。我在治疗腹水时开始用健脾补肾宣肺发汗治疗效果不好，之后用黄芪、桂枝、老鹳草、莪术、牵牛子等药物配合透皮药物，时有效时无效，大概在2002年春天我有一位安徽省安庆市油田鼻咽癌肝转移患者，出现大量腹水，用尽文献所有报道的方法皆无效，3月初在深圳开中华中医药学会外治分会成立大会，听说脐疗治疗许多疾病奇效，我咨询讲者脐疗是否对恶性腹水有效，讲者说没用过，我返回后马上用细辛、葫芦巴、龙葵研粉，醋调敷脐，外用艾蒿灸治，孰料第二天早晨患者腹水消失大半，再次灸治，5天后腹水消失殆尽。之后我用黄芪、蟾皮、龙葵、川椒目、肉桂、老鹳草、莪术等药熬成膏药，敷脐，外用艾蒿灸治，连续2小时以上，效果不错，但操作麻烦，不易普及。之后又用细辛3克、生黄芪10克、龙葵10克、川椒目10克、桂枝10克，研细末，取少许，敷脐，外用艾条灸治2小时以上，同样效果很好。治疗腹水时要注意3点，一是有无门静脉高压，如有加用奥曲肽会增强治疗腹水效果；二是查有无下肢肿胀，下肢肿胀或伴外阴肿胀、阴囊肿胀说明蛋白比较低，加用补蛋白利尿，腹水消失比较彻底；三是查有无肿瘤引起，如有应外用抗肿瘤中药，如此可帮助消灭腹水。治疗腹水大家要重视神阙穴和灸法。我将在部分章节讲述神阙穴、艾灸。4.脑水肿：原发性脑瘤和转移性脑瘤皆可出现水肿，西医用脱水药、激素，效果不好，中医认为脑水肿是寒，阳气不能充养脑髓出现水肿，治疗脑水肿用祛风、化痰、清火、潜镇药物有一定疗效，最好的办法是用艾蒿灸治百会、关元，用阳制阴，只要坚持就会取得明显疗效。2009年04月27日31296
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