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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 应该保留的是功能上的肛门，而不仅仅是形态上的肛门，毕竟要先活着，才有肛门的需求。要尊重患者强烈的保肛意愿，但不能让其左右临床决策。“我的肛门还保得住吗？”这是大多数低位直肠癌患者见到傅传刚教授时的第一句话。实际上，这也是决定他们未来生活质量的一个关键问题。低位直肠癌外科手术的难度大，局部复发率高，疗效不尽如人意，患者一旦无法保住肛门，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便从腹壁造口处排出，这可能会导致患者生活不便、心理负担重，以及出现造口引起的并发症等问题，“病耻感”强烈。傅传刚是同济大学附属上海东方医院大外科主任、胃肠肛肠外科主任、教授，他理解这部分患者的焦虑。在他看来，直肠癌手术保肛与否，是一个医学上的专业问题，同时，这个复杂的决定，也需要患者、家属和医生共同协商做出。最理想的选择是，治疗和保肛同步进行。但考虑到肿瘤大小、恶性程度、病理分期等多种因素，一旦治疗和保肛无法兼顾，保命，成为医生临床决策的第一要义，但这也往往意味着保不住肛门了。傅传刚教授告诉“医学界”，目前肛肠外科领域对直肠癌的治疗相对还比较规范，保肛与否有着清晰的临床指征，然而，也有医生在临床上受各种因素影响，出现“该保肛的不保”“不该保肛的硬保”等情况。其背后，与医生的专业水平和患者强烈的保肛意愿相关。傅传刚团队在为患者做手术。（图片由受访者提供）患者意愿能左右治疗方案吗？12到15厘米，这是大多数成人的直肠长度，在这段上连结肠、下接肛门的楔形空间里，有着消化道最常见的恶性肿瘤之一——直肠癌。数据显示，我国结直肠癌的新发病例已从2015年的38.8万例增加到了2020年的55.5万例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中国结直肠癌发病数和死亡数已占全球的28.73%和30.59%。以肿瘤距离齿状线（直肠粘膜与肛管皮肤之间的交界线）的距离为标准，直肠癌分为中高位直肠癌（距齿状线5-15cm）和低位直肠癌（距齿状线4cm以内）。傅传刚介绍，手术仍然是治疗直肠癌的主要手段，但又由于其与肛门相连，是否保留肛门就成为患者十分关注的问题，尤其是占比较高的中低位直肠癌。一旦无法保肛，直肠癌患者在做完手术后，造口需要长时间放置在腹壁，若存在护理不当或长时间未更换造瘘袋等，可能会引起造口出血、回缩、坏死，造口狭窄，周围皮肤感染，造口旁疝等情况。除了生理上的困扰外，患者要在腹部挂上“粪袋”，从此，大便从肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。术后他们往往会产生焦虑情绪，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天还要担心异味等问题，他们还有一个形象的称呼——“造口人”。调查显示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障碍，不少人过着近乎隐居的生活，逐渐脱离社会。目前，中国有超过150万人因为直肠癌而成为永久“造口人”，且以每年逾10万人的数量递增。由此，在直肠癌患者群体中，“人在肛门在”是一句流传甚广的说法，很多人宁愿不做手术、放弃治疗也不愿失去肛门，而这又难免会影响医生的临床决策，出现“不该保肛硬保”的情况。傅传刚教授平均每年都能遇到几十例这样的患者。他们多在当地医院做了保肛手术，却在术后出现肿瘤残留或肛门功能缺失等更棘手的问题。在他看来，无论是从肿瘤学还是功能学角度，勉强保肛都会极大增加日后肿瘤转移或复发的风险，重则死亡，轻则出现排便、泌尿和性功能障碍等问题。一般情况下，为了将肿瘤切除彻底，要将肿瘤远侧1～2cm左右的正常组织一起切除，如果肿瘤位置过低或已经靠近肛门内口，保肛难度极大。他曾接诊过一位术后三个月肿瘤局部复发的患者，检查后发现，患者的临床指征并不符合保肛标准，属于“不该保硬保”，且医生术中并未把肿瘤切干净，为二次治疗增加了风险。“如果是女性患者，可能面临切除阴道和子宫的风险，男性则可能连膀胱、前列腺一起切掉。”此外，这部分难以切除的肿瘤持续生长会引起出血、胀痛以及压迫神经、尿道引起癌性疼痛和排尿困难等。即便没有复发，由于直肠因手术而容量变小，会出现粪便储存能力减少、无法控制大便、大便次数增多等肛门功能减弱的症状。实际上，低位直肠癌保肛手术操作难度大，而这也是傅传刚教授不主张强行保肛的深层次原因。盆腔狭小的空间里各种结构复杂，有大量的神经、血管、肌肉和筋膜结构，在低位直肠癌根治手术中，医生需要在保证肿瘤干净切除的基础上，最大限度保护患者的自主神经及肛门括约肌功能，因为这些神经关系到患者术后的排便、排尿及性功能。“应该保留的是功能上的肛门，而不仅仅是形态上的肛门，毕竟要先活着才有肛门的需求。”傅传刚教授表示，要尊重患者强烈的保肛意愿，但不能让其左右临床决策，“医生必须要用科学、专业的医学知识去告诉患者及其家属，不能违背治疗原则。”低位直肠癌如何保肛？对于低位直肠癌，由于涉及周边多个功能器官和肛管功能，医疗界也一直面临保肛与否的风险和利益博弈的艰难选择。一方面，为了达到肿瘤根治效果需要切除更多的肠管，另一方面，保留肛门又要求尽可能多的保留肠管，如何在两者之间找到平衡点成为保肛手术的关键。傅传刚教授回忆，在2000年至2010年期间，业内围绕局部切除还是根治性切除、保肛还是不保肛、是否只能腹部造口等相关争议不断。其中，争议焦点主要集中在保肛手术是否影响直肠癌根治性切除上，突出表现在两个方面：保肛手术癌远端肠段切除的长度多少合理，以及保肛手术是否增加局部复发率和影响５年生存率。也是在这段时间，出现了大量“该保肛却没保”的情况，“不该保的保了会要命，该保的没保则会致残。”傅传刚教授认为，这与当时的医疗理念和外科技术发展水平密切相关。比如，在缺乏微创技术、3D腹腔镜等设备和吻合技术、吻合器械、吻合材料的年代，外科医生对直肠癌的探索边界十分局限，部分医生认为，肿瘤下缘与肛门口的距离小于6～7厘米的直肠癌都不能行保肛手术，造成众多患者以如今的标准看，符合保肛条件却在当年的手术中被切掉了肛门。傅传刚教授称，如今，这部分患者群体的人数已经很少了，但每年还是会碰见几例，他猜测可能与医生的专业化程度和经验有关，“对部分基层医院来讲，这是一个经验问题，一个医生一年做100例保肛手术与一年做10例是完全不一样的，用到的专科器械、刀具等也有区别。”即使在技术上可行，直肠癌最终是否保肛，关键还要看肿瘤学上该不该保。以往，国际上将肿瘤距离肛门的高度来作为能否保肛的依据，标准也从之前的7厘米降到了5厘米，但实际上，随着外科设备和技术的进步，高度已不再是绝对标准。傅传刚教授告诉“医学界”，直肠癌能否行保肛手术是个复杂的临床决策过程，要依据病变的部位、大小、大体类型、组织学分型、侵犯肠壁的深度、是否有淋巴结转移和远处转移、是否侵犯临近的器官，结合患者的性别、年龄、全身情况、肥胖程度乃至骨盆解剖来综合分析决定。其次，患者需求也是制定手术方案的重要因素，比如手术者的技能和临床经验，甚至是医疗设备和患者的经济条件等，同时兼顾手术安全性、彻底性等方面，“还有些局部中晚期的直肠癌患者经过术前放化疗后，从不能保肛变成可以保肛。”近年来，随着直肠癌相关临床研究的不断深入、吻合器技术的应用和手术技术的不断改进，越来越多的低位直肠癌可以行保肛手术，许多肿瘤下缘距肛门口2-3厘米的患者也能保留肛门。对此，傅传刚说，在强调保留肛门的排便功能的同时，最重要的还是要达到手术切除的彻底性。这些直肠癌，绝对不应保肛在同济大学附属上海东方医院胃肠肛肠外科，聚焦“低位保肛”是傅传刚一开始就为科室定下的发展方向，如今，大多数跨省就医的肠癌患者找到他，也都是为了能“保肛”。傅传刚每年亲自主刀的结直肠癌手术量就超过了500例，已经累计做了近两万例手术。他发现，有很多患者为了不做手术，采用吃偏方等保守治疗方式，不仅没有缓解症状，反而延误病情。“早三个月发现，可以多活30年，其实很多早期的直肠癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到肿瘤侵犯到其他的组织器官时，才去医院求助。”在他看来，治疗时机对直肠癌患者至关重要。国家卫健委最新发布的《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》提到，结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。目前，我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。傅传刚表示，有几种情况的患者绝不应该保肛。一种是肿瘤就长在肛管上面，已经侵犯了括约肌，勉强去做保肛手术，肿瘤就很难切除干净，容易复发，而要把肿瘤切干净，势必要切除部分肛门括约肌，患者又会产生大便失禁，生活质量比不保肛还要差。另一种不应保肛的情况是肿瘤局部晚期，这部分患者在外科治疗时通常要先做放化疗，缩小肿瘤，然后再手术切除，“对比较晚期的肿瘤，哪怕做了放化疗，还是会有部分患者无法完全切干净，将来复发的几率很高，如果保肛，一旦复发，还要再做手术，而且再做放疗和后续加强治疗时，新建的直肠损伤会很厉害。”事实上，随着造口护理专业化水平提高和造口用品的改进，无法行保肛手术的患者，其生活质量也能得到很好保障。傅传刚教授多次强调，“保肛与否是医学上的专业问题，绝对不能一刀切。”转载来源：医学界2023年06月21日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.直肠癌是指发生在人体直肠黏膜上皮的一种恶性肿瘤。在罹患早期并没有明显症状，但随着病情加剧，其病灶可能会对直肠造成刺激，进而出现便血、肠梗阻以及腹部包块等症状，对患者的身体会造成很多危害。2.随着对直肠癌研究的逐步深入，研究人员发现具有控制高血压的药物可以起到干扰肿瘤血管功能，抑制肿瘤生长以及预防直肠癌的作用。研究人员推测这可能和在发表于《Hypertension》杂志上的回顾性研究中，研究人员对此进行了相关研究，结果发现对于服用ACEI/ARB等高血压药物的患者，在接下来的3年内罹患结直肠癌的风险降低了22%左右。3.研究人员猜测，这可能和直肠癌的致病机制有关。此前有研究表明，高血压可能会增加机体慢性炎症，以及氧化应激的程度，对于直肠癌的发展恶化有着一定影响。而降压药则可以通过降低血压，减轻血管的炎症反应，起到降低直肠癌的风险。2023年06月20日210
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 肠癌是威胁我国居民生命健康的主流恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球最新数据显示，2020年中国结直肠癌发病人数56万，死亡人数29万，发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居前5位，尤其是发病率仅次于肺癌，位列第2。然而，根据2020年世界卫生组织旗下的IRAC发布的最新数据，我国结直肠癌病例新发已增长到55.5万例，占全恶性肿瘤的29%！相比于欧美国家，我国结直肠癌不降反升，引人深思。虽然近年来结直肠癌的发病率逐渐升高，但庆幸的是结直肠癌却是公认的易预防、易早期发现、易治疗的癌症，因此也被称为“懒癌”。根据日本的癌症生存率数据来看，Ⅰ期结直肠癌5年生存率达到99.1%，Ⅱ期90.5%。也就是说，如果可以早发现、早诊断、早治疗，肠癌的生存率是十分高的。一、大肠癌的病因有哪些？1、生活方式吸烟、饮酒、少运动、肥胖、长期精神紧张等。2、环境因素放射污染、雌激素水平下降、长期不愈的炎症性肠病、肠道寄生虫感染等，慢性血吸虫病。3、饮食结构高脂肪、少纤维素饮食、缺乏维生素的饮食。4、遗传因素某些特殊类型大肠癌，如遗传性非息肉病性大肠癌、具有遗传性的家族性腺瘤性息肉病一定会发生癌变，同时有大肠癌家族史者，患病风险也高于正常人。5、化学致癌物质亚硝胺食物（腌菜、熏肉、腐乳、罐头、发霉的食物、隔夜的青菜）及油炸食物。6、消化道疾病某些消化道疾病可增加大肠癌发生的几率，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠息肉等。二、大肠癌的临床表现有什么？1、排便习惯改变2、大便性状改变3、腹痛、腹胀4、腹部肿块5、肠梗阻相关症状6、全身症状：贫血、消瘦、乏力三、大肠癌主要来源是什么？研究表明80%的大肠癌都是由大肠腺瘤性息肉演变而来的。四、什么是大肠息肉？大肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，通俗地说，是长在肠管内的一个“肉疙瘩”。在大肠息肉中，有些是非肿瘤性息肉：如炎症性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉，这些息肉的发生、发展与大肠癌关系并不大。还有一些是肿瘤性息肉，此种息肉与大肠癌的发生关系十分密切，是公认的大肠癌的癌前病变，演变成癌所需的时间为5～15年，演变过程是：息肉→腺瘤→腺瘤伴不典型增生→原位癌→浸润性癌。五、如何有效降低罹患结直肠癌的风险？《中国结直肠癌预防共识意见》提到，66％-78％的结直肠癌可以通过健康的生活习惯避免。1、调整饮食习惯根据《中国结直肠癌预防共识意见》，高膳食纤维、减少红肉和加工肉类的摄入可能降低结直肠癌的患病风险，因此应尽量保证红肉和加工肉类食用频率＜4次/周。另外，乳制品和膳食钙的摄入也可以降低结直肠癌风险，因此人们可以在日常生活中用牛奶代替其他饮料；增加蔬菜和水果食用量：＞5份/天，每份为80g；多食用豆制品、海鲜、蛋类等含钙量较高的食物。2、改变生活习惯长期吸烟、大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素，而合理的体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险。所以，除均衡饮食外，还应该注意限制饮酒和戒烟，积极参加体育活动，提高身体素质和免疫功能，控制体重、防止肥胖。尽量保证：体重指数（BMI）：18.5kg/m²≤BMI≤24.9kg/m²；腰臀比（腰围/臀围）：女性＜0.85，男性＜0.90；规律运动：每周进行150-300分钟的中等强度运动，或75-150分钟的高强度运动，或相应的组合；限制久坐行为：坐着、躺着看电视和其他基于电子屏幕的娱乐活动时间＜3小时/天；不饮酒，或很少饮酒：＜3次/月；从不吸烟。3、定期筛查，积极治疗癌前病变结直肠癌癌前病变较为明确，主要有腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎，如能在早期去除这些病变，可大大减少结直肠癌的发生。另一方面，结直肠癌高危人群定期体检筛查，可以早期发现肠息肉以及早早期结直肠癌，有助于提高结直肠癌患者的治疗。今年4月15日，上海市抗癌协会发布的2023年版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》中，将以下7类人群列入肠癌的高危人群，需要定时进行肠镜检查：45岁以上无症状人群；40岁以上有2周肛肠症状的人群；长期患有溃疡性结肠炎的患者；大肠癌手术后的人群；大肠腺瘤治疗后的人群；有“大肠癌家族史”的直系亲属；诊断为“遗传性大肠癌”的直系亲属，年龄超过20岁。注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便性状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、黏液便等）；腹部固定部位疼痛。参考资料：[1]世界卫生组织国际癌症研究机构https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/[2]日本国立癌症研究中心http://www.zengankyo.ncc.go.jp/etc/seizonritsu/seizonritsu2012.html#10[3]2021年版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》[4]《中国结直肠癌预防共识意见》免责声明：本文内容仅作交流参考，不作为诊断及医疗依据，专业医学问题请咨询专业人士或专业医疗机构。文章转载分享，如有侵权，请联系即行删除。2023年06月09日393
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 嗯，有网友问，直肠活检高级别上皮内流变，局部倾向粘膜内癌。 这种严重吗？嗯嗯，主要怎么治疗？ 呃，那这个就是说实话可能就是不同医生，这个就是看病理医生他的一个诊断的一个水平了，因为我们知道病理诊断就是完全是通过医生在肉眼下看你的细胞的形态，这个时候呢，其实就完全取决于个人经验，那么如果呃，你这个我不知道是在哪做的检测啊，如果你不放心的话，你建议你可以来就是呃，我们医院啊，或是北京肿瘤医院，或者是北上广吧，这种大型的肿瘤中心去进行一个病理的会诊，看一看到底是不是癌变，如果真的是癌变，那那这个就是癌了嘛，只能说是比较早，但还是需要去去认真对待，你该手术手术该场景下切除也要完整的像我前面讲到的那样的去切，在一个规范的切除。 嗯，还有一个网友问。2023年06月05日38
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 呃，还有个网友问呢，就是直肠癌三期的一个转移几率大嘛，那么我们知道，呃呃，肿瘤的一个肠癌的分级一般分为四期，一期最好我们可以称之为早期，四期就是出现了远处肝肺等转移，称之我们称之为晚期，那么中期呢，一般我们就认为是二期和三期。 那么二期呢，我们可以理解为是中早期，三期就是中晚期，那么三期里具体还要分3A3B3C，主要是基于的就是淋巴结转移的个数。 来分3A3B3C。 那如果你是三一期，那病期比较早，呃，甚至比2B期或者2C期预后还要好。 那么如果你是3B或3C，那这个呃，转移几率是比较大的，一般我们认为3C的话呢，以前看五年的生存率就是30%多，那么转移风险还是比较高的，所以具体你得看你是三三期里的哪一期，是3A3B还是3C。2023年05月29日75
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 前情提要每年3月是全球“结直肠癌防治月”。世界卫生组织数据显示：结直肠癌已成为全球第三大癌症，每年约有107万人死于该病。许多人可能因为工作、家庭等原因而无法及时接受肠镜检查。然而，未能及时发现和治疗将会增加肠道癌症的风险。患者故事宋先生是一位六十多岁的男性，平时大便一直很正常，最近发现偶有便血、排便有肿胀感，以前从未有过这种现象。14岁时虽有肛瘘手术史，但术后一直很好从未复发，也没有重视过肠镜检查。直到一年前姐姐患肠癌病逝，宋先生也担心家族中有肠癌病史，想做一次结肠镜检查。然而，由于各种原因，他已经错过了三次肠镜检查。一次住院时，提出做胃肠镜检查，但是当地医院胃肠镜需要分开做（肠镜第二天做），宋先生嫌麻烦，等到做好心理建设时，已经到了出院时间；第二次由于血压有些不太稳定，住院调整，想着胃肠镜一起做了，然而做增强CT检查时发现主动脉有夹层，为了安全考虑，医生建议暂缓胃肠镜检查；第三次在熟人的介绍下做了胃肠镜，诊断出结肠多发息肉需择期住院摘除，但是当时正在忙着筹备儿子婚礼，加上对医学知识了解不足，误以为不会太严重，也就耽误了。几个月后，宋先生的肚子突然出现难以忍受的剧烈疼痛，排便时的出血量较几月前也有增加。才意识到自己可能真的出现了问题，不敢再拖延，马上去医院就诊。经过肠镜检查和病理学检查，最终确诊患有结肠癌和直肠癌。宋先生四处求医，辗转至上海市东方医院肛肠外科，术前对两处早期肠癌肠镜下自体血肿瘤旁肠壁内注射，帮助3D腹腔镜手术中肿瘤精准定位。手术采用3D腹腔镜扩大直肠癌根治性切除，标本经远端直肠取出，完全腹腔内重建肠道连续性。极致微创，精细精准。患者术后第二天下床活动，一周康复出院。患者/反思·后悔宋先生错过了三次肠镜检查，出院前聊起，他感到非常悔恨，放松警惕所付出的代价！如果早一点儿定期接受肠镜检查，就可以在早期发现并及时治疗，避免遭受手术的痛苦。后续...follow-up该小故事告诫我们，无论工作再忙、生活再紧张，定期进行体检以及肠镜检查都是至关重要的。在面对肠癌这种疾病时，唯一的方法就是尽早诊断、尽早预防！同时，养成良好的生活习惯和饮食习惯、戒烟戒酒，能够帮助您减少患上肠道疾病或癌症的风险。如果您或您身边的人遇到类似于宋先生的情况，建议尽快咨询专业医生，并寻求专业的治疗方案。上海市东方医院肛肠外科是以结直肠肛门疾病的诊断与治疗为特色，集医教研于一体综合发展的专业化科室，可以为患者提供专业的医学服务，让您在治疗过程中拥有更多信心和安心。2023年05月22日157
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邹齐医师 中山六院 结直肠肛门外科 首先，我们要非常明确一个问题，为什么要治疗疾病？这个看似简单但却十分重要的问题，在新冠出现之前实际上是很多病人没有考虑过的，直到新冠肺炎给我们每个人都上了一课。医学处置只有一个核心，就是病人获益。那么什么是获益？获益的重要标准只有两条：一是最大程度延长生存时间；二是最大程度提高生活质量。只有满足上面两个标准，治疗才有意义，也是一切医疗行为的根本目的。绝大多数情况下，上面两个标准是一致的。例如得了胃溃疡穿孔，又痛又发烧，严重的腹膜炎感染性休克危及生命；这时候我们做个手术修补，既挽救了病人生命，又使病人恢复了正常生活提高了生活质量。但个别极端情况下，上述两条标准会有矛盾。比如一个低位直肠癌累及直肠周围组织的病人，术前需要接受放疗；我们都知道放疗会有各种副损伤，甚至长期影响生活质量；但是，放疗可以增加我们根治性切除肿瘤的可能。不管对病人还是医生来讲，生命的优先级一定是高于因人而异的生活质量。在这种情况下，医生和病人都会选择获益最大化，也就是生命优先。明确了直肠癌治疗的目的，我们回答今天的重点，为什么别人的直肠癌可以直接手术，我的直肠癌不能直接手术而是要先打化疗？不手术我的直肠癌不会进展么？首先，偏中早期的直肠癌是可以直接切除的，根据不同的分期，选择内镜下切除或者手术切除；根本原因是这种情况下手术可以最佳达到上面两个标准：既能最大程度延长寿命，又可以满足生活质量最大化。但是，如果肿瘤没有非常早（根据术前分期），这时候直接手术可能就不是最佳选择，而是先做化疗或者放化疗一起做，我们称之为“新辅助治疗”。究其原因，还是那两条：对大多数病人，只有这样做才能最大程度延长生存时间，增加根治性切除的概率，同时尽可能保证生活质量。总之，医生的选择一定是以病人获益为中心，而且是全面考虑安全和代价，这是根本。其次，医生是基于什么做出治疗方案的选择的？随着过去近100年结直肠外科和肿瘤内科的发展，肿瘤医生逐渐像火车司机。火车怎么走，什么时候走，走多快，都是有相对严格的标准的。不同的火车司机，也就是不同的外科医生，都会根据全球（或者国内）制定的同一标准，根据病人不同的分期去相应制定治疗方案。也就是说，大多数情况下，如果没有特殊情况，病人在中国接受的治疗方案，与在日本、德国、美国没有大原则上的差异。这些标准，往往是基于大量相同情况的病人数据数据（我们称之为“高等级证据”）制定的，而不是根据“我的邻居直肠癌”或者“我二姨也是直肠癌手术做完人就没了”制定的。再次，90%以上的直肠癌是由腺瘤发展而来的，这个过程十分漫长，多数病人在诊断时，疾病已经缓慢发展了5-10年。肿瘤手术属于限期手术，而不是急诊手术，一般不会在几周、几个月之内发生明显进展。大部分病人经过新辅助化疗，肿瘤都会得到控制。简单讲，新辅助的直接作用大概有这几条：1、消除潜在的微小的转移病灶；2、缩小肿瘤、甚至降期，提高根治性手术切除的概率；3、可以判断肿瘤对化疗药物的敏感性来指导术后辅助用药；4、观察在术前的10周左右的治疗期间有无新发转移病灶，准确诊断。当然，指南并不是绝对正确的，也不是一成不变的。会根据最新的高等级证据的发表而不断更新改进。总之，新辅助治疗不是适合每一个病人，而是由医生根据病人具体情况进行判断，目的就是让病人最大获益。2023年04月23日368
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陈克秀主治医师 高安市中医医院 肿瘤科 结直肠癌分期是结直肠癌治疗中非常关键的一环，不同分期的治疗方式和预后都不同；结直肠癌的分期在医学上使用的是TNM分期，通过TNM分期把结直肠癌分为四期，分为别用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期来表示结肠癌的不同状态。接下来铭医严选就跟大家讲讲结直肠癌TNM分期及其对应的I-IV分期。一、什么是结直肠癌TNM分期TNM分期是诊断与治疗结直肠癌的基石，美国癌症联合会（AJCC）在1986年由首次提出，该分期主要是从T（Tumor，肿瘤）、N（Node，淋巴结）、M（Metastasis，转移）三个维度来综合评估结直肠癌的发展阶段。二、结直肠癌TNM分期介绍T原发肿瘤Tx：为原发肿瘤，无法进行评估T0：无原发肿瘤证据Tis：表示为原位癌，是指肿瘤位于上皮内或粘膜固有层，没有突破黏膜肌层T1：表示肿瘤已经发展到了粘膜下层T2：表示肿瘤已经侵犯了固有肌层T3：表示肿瘤已经穿透固有肌层到达浆膜下层，侵犯到了浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织T4：表示肿瘤已经侵透脏层腹膜和/或直接侵犯到了其他器官或结构T4a：表示肿瘤已经穿透脏层腹膜表面T4b：表示肿瘤直接侵犯或附着于其他邻近的器官或结构N区域淋巴结人体中有很多淋巴结，淋巴结能够抵御癌细胞的侵袭，但当淋巴结被癌细胞“打败”，那么癌细胞就会“占领”这些淋巴结，开始向远处扩散，也就是说，N分期越高，淋巴结转移的数量就越多。Nx：区域淋巴结不能评价N0：无区域淋巴结转移N1：有1-3个区域淋巴结转移，或无区域淋巴结转移，但存在任意数目的肿瘤结节N1a：1个区域淋巴结转移N1b：有2-3个区域淋巴结转移N1c：无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植N2：有4个及以上区域淋巴结转移N2a：有4-6个区域淋巴结转移N2b：有7个以上区域淋巴结转移M远处转移结直肠癌到了晚期非常容易发生远处转移，最常见的部位是肝、肺、骨、脑，分期越高代表转移的器官和组织越多。MX：远处转移无法评价M0：影像学检查无远处转移M1：出现远处转移，存在1个或多个远隔部位、器官或腹膜转移M1a：单个器官或部位发生远处转移，无腹膜转移M1b：2个以以上器官或部位发生远处转移，无腹膜转移M1c：腹膜转移，伴或不伴其他部位或器官转移二、结直肠癌TNM分期对应的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期结直肠癌：又被称为原位结直肠癌，是结直肠癌的早期阶段。这个时期癌细胞只存在于结肠或直肠的粘膜或内层。I期结直肠癌：这个阶段的肿瘤已经侵犯了结肠壁粘膜层，并开始向粘膜下层或固有肌层扩散，但还未向淋巴结和其他器官扩散和转移。II期结直肠癌：这一阶段主要是看肿瘤的扩散程度以及是否扩散到其他器官，此阶段分为IIA期，IIB期和IIC期。III期结直肠癌：这一分期主要是看肿瘤是否扩散到淋巴结，扩散到了哪里的淋巴结，数量是多少，细分为IIIA期，IIIB期和IIIC期。IV期结直肠癌：这个阶段癌细胞往往已经通过血液和淋巴结开始向全身扩散，最常见就是肺转移和肝转移，此阶段的结直肠癌可以细分为IVA期，IVB期和IVC期。分期对照总结0期对应：Tis、N0、M0I期对应：T1/T2、N0、M0IIA期对应：T3、N0、M0IIB期对应：T4a、N0、M0IIC期对应：T4b、N0、M0IIIA期对应：T1/T2、N1/N1c、M0或T1、N2a、M0IIIB期对应：T3/T4a、N1/N1c、M0或T2/T3、N2a、M0或T1/T2、N2b、M0IIIC期对应：T4a、N2a、M0或T3/T4a、N2b、M0或T4b、N1/N2、M0IVA期对应：任何T、任何N、M1aIVB期对应：任何T、任何N、M1bIVC期对应：任何T、任何N、M1c结直肠癌分期关系着患者后续的治疗方向，针对不同分期选择适合的治疗方式才能延长患者的生存期，提高预后；除分期外，结直肠癌的治疗还与患者身体耐受情况、心理状况、治疗方案风险等因素相关，临床经验丰富的医生能够综合考虑患者情况制定出更适合患者的治疗方案。参考来源：[1]中国临床肿瘤协会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2021[2]cancerColorectalCancerStages2023年04月17日387
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陈克秀主治医师 高安市中医医院 肿瘤科 肿瘤分期是临床诊断和治疗的依据，目前常用的方法为TNM分期。第八版的更新再次强调了结直肠癌生物学信息和基因检测的重要性。一、T、N、M定义1T:代表原发肿瘤的情况Tx：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）T1：肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤侵犯黏膜下层但未累及固有肌层）T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a：肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）T4b：肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构2N：代表区域淋巴结Nx：区域淋巴结无法评价N0：无区域淋巴结转移N1：有1-3枚区域淋巴结转移（淋巴结中的肿瘤直径≥0.2mm），或无区域淋巴结转移、但存在任意数目的肿瘤结节（tumordeposit，TD）N1a：有1枚区域淋巴结转移N1b：有2-3枚区域淋巴结转移N1c：无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜内、或无腹膜覆盖的结肠/直肠周围组织内有肿瘤结节N2：有4枚及以上区域淋巴结转移N2a：有4-6枚区域淋巴结转移N2b：有≥7枚区域淋巴结转移3M：代表远处转移，表示肿瘤扩散到其他部位Mx：远处转移无法评价M0：影像学检查无远处转移，即远隔部位和器官无转移肿瘤存在的证据（该分类不应该由病理医师来判定）M1：存在一个或多个远隔部位、器官或腹膜的转移M1a：远处转移局限于单个远离部位或器官，但没有腹膜转移M1b：远处转移分布于两个及以上的远离部位或器官，无腹膜转移M1c：腹膜转移，伴或不伴有其他部位或器官转移二、结直肠癌TNM分期对应的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期0期结直肠癌：又被称为原位结直肠癌，是结直肠癌的早期阶段。这个时期癌细胞只存在于结肠或直肠的粘膜或内层。I期结直肠癌：这个阶段的肿瘤已经侵犯了结肠壁粘膜层，并开始向粘膜下层或固有肌层扩散，但还未向淋巴结和其他器官扩散和转移。II期结直肠癌：这一阶段主要是看肿瘤的扩散程度以及是否扩散到其他器官，此阶段分为IIA期，IIB期和IIC期。III期结直肠癌：这一分期主要是看肿瘤是否扩散到淋巴结，扩散到了哪里的淋巴结，数量是多少，细分为IIIA期，IIIB期和IIIC期。IV期结直肠癌：这个阶段癌细胞往往已经通过血液和淋巴结开始向全身扩散，最常见就是肺转移和肝转移，此阶段的结直肠癌可以细分为IVA期，IVB期和IVC期。分期对照总结0期对应：Tis、N0、M0I期对应：T1/T2、N0、M0IIA期对应：T3、N0、M0IIB期对应：T4a、N0、M0IIC期对应：T4b、N0、M0IIIA期对应：T1/T2、N1/N1c、M0或T1、N2a、M0IIIB期对应：T3/T4a、N1/N1c、M0或T2/T3、N2a、M0或T1/T2、N2b、M0IIIC期对应：T4a、N2a、M0或T3/T4a、N2b、M0或T4b、N1/N2、M0IVA期对应：任何T、任何N、M1aIVB期对应：任何T、任何N、M1bIVC期对应：任何T、任何N、M1c说明1.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。2T4bT4b的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肉眼观察到肿瘤与邻近器官或结构粘连分期为cT4b，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在分期为pT3。3TD淋巴结有转移时，肿瘤种植的结节数目不纳入淋巴结计数，单独列出。4V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1则用以表示神经浸润。5前缀cTNM代表临床分期，pTNM代表病理分期。两者都用来帮助制定治疗计划。由于病理分期是由术中取得的肿瘤组织确定的，因此病理分期可以比临床分期更好的指导手术后下一步的治疗方案（随访或化疗或放化疗等），也能更准确的预测病人的预后。前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。结直肠癌分期图谱2023年03月27日1316
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