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朱南方主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 中医儿科 问：我们的孩子咳嗽10多天了，并且痰多难咯，需要拍X光胸片吗？ 答：如果临床表现仅仅是上呼吸道感染，可以不必拍摄X光胸片。如果临床表现为支气管炎，需要充分征求家长的意见，或者认真地听取家长的意见。如果高度怀疑孩子是支气管肺炎，应该向家长解释，拍摄一张X光胸片的必要性。 有时候，临床上不能够马上确定孩子仅仅是支气管炎，或者不能立即诊断为支气管肺炎，这个时候，开X光胸片检查申请单可能会出现以下的情况：一、如果Ｘ光胸片确诊肺炎，家长绝大部份不会抱怨Ｘ射线对孩子的辐射影响。二、如果X光胸片显示无支气管肺炎的X线征，家长可能会对孩子的Ｘ光胸片检查提出质疑。因为家长可能会担心孩子受到Ｘ光射线的伤害。2019年04月15日7767
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张梅春主任医师 广州市第一人民医院 呼吸内科 支气管镜检查作为呼吸系统疾病诊疗的一种常规武器，已越来越得到医患双方的认可。其适用范围大概分为二方面。一方面用于诊断，比如原因不明的长期慢性咳嗽；原因不明的长期反复咯血；胸部影像学有异常者，比如胸片或胸部CT显示有结节或肿瘤占位病变，有弥漫性病变，有肺门或纵膈淋巴结肿大，有气管支气管狭窄，有肺不张或阻塞性肺炎，有纵膈明显增宽等等；呼吸系统感染需明确病原学诊断者；外科手术前后的常规检查；肺癌放化疗期间的检查；以及原因不明的胸腔积液，等等。另一方面用于治疗，比如气道异物的清除；气道内分泌物的吸除；气管食管瘘的治疗，咯血的局部止血治疗；气道狭窄的介入治疗及气道内支架的植入；气道内局部注射药物治疗，等等；甚者，随着内窥镜技术的提高，一些原来只能通过手术治疗的支气管肺部病变，也可以通过支气管镜解决，比如多发性巨型肺大泡，可通过支气管镜下行肺减容术以消除肺大泡，减缓肺大泡对正常肺组织的压迫，恢复、改善肺功能，对部分慢性阻塞性肺疾病即所谓慢支炎肺气肿患者可起到立竿见影的作用；又比如，部分支气管哮喘患者，如反复长期发作，对药物治疗反应差，可考虑通过支气管镜进行支气管热成形术，以减缓气道重塑、气道平滑肌增生对患者喘息迁延不愈的影响。因此，可以说，现代支气管镜技术无论是在诊断方面，还是在治疗方面，几乎“无所不能”。但是，是不是所有患有呼吸系统疾病的患者，或者说，是不是所有有上述指征的患者，都适宜做支气管镜检查呢。其实不然！很多情况是一方面，患者有做支气管镜检查的适应症，但另一方面，必须要评价患者有无做该检查的禁忌症，如存在明显的禁忌症，是不适宜做该操作检查的，否则，极易导致一些无法弥补恶性事件的发生。需要明确的是，支气管镜检查并不是一项绝对安全的检查！那么，哪些情况下不适宜做支气管镜检查呢？比如患者心肺功能欠佳，存在严重低氧血症患者，是不适宜做该检查的，因为即使心肺功能正常者，支气管镜一旦进入气道，会导致被检查者10-20%通气下降。对本已存在缺氧患者，则是“雪上加霜”，还有可能诱发恶性心律失常、心力衰竭等事件的发生，这是其一。其二，对存在恶性心律失常或有该病史者、有不稳定心绞痛者、有新近的心肌梗死者、以及严重心功能不全、气促明显者，显然也不适宜做支气管镜检查。其三，有主动脉瘤者，尤其是有可疑夹层极易诱发主动脉瘤破裂，也列为禁忌。其四，低血压、或顽固性高血压致血流动力学不稳定者，也不考虑做该检查。其五，合并上腔静脉组综合征者；其六，合并中重度肺动脉高压者；其七，严重贫血者；其八，存在尿毒症者，此类患者血小板计数及凝血指标可能均未发现异常，但因血小板功能存在异常，因此，尿毒症患者一般是支气管镜检查的禁忌，尤其是活检、介入操作，应列为绝对禁忌。其九，存在无法纠正的出血倾向和出血素质者。其十，全身情况极度衰竭无法耐受检查者。第十一，麻醉药物过敏者。第十二种情况是活动性大咯血，一般应在血止后，生命体征平稳才考虑完善该操作。最后对于存在二氧化碳潴留及支气管哮喘急性发作期也不宜行支气管镜检查。其他如患者对该操作极度恐惧或躁动、无法配合者，也最好不要急着做该项检查。因此，支气管镜检查作为呼吸内科的一项常规检查，不是绝对安全的，在考虑做该检查时，应该考虑到做该检查的必要性，即支气管镜检查的目的和适应症；与此同时，必须要考虑其有无行该操作的禁忌症和风险。作为患者家属在仔细了解其必要性、适应症的基础上，应当考虑目前患者的状态有无禁忌症和其风险如何，在仔细聆听医生讲解其必要性和风险性的基础上做出审慎、明智而又合理的抉择。需要强调的是，无论医患双方，一个重要的原则是，以患者安全为第一要务，如果存在禁忌症，哪怕是相对禁忌症，而其完成该检查的风险明显大于获益，则宁可放弃、不做支气管镜检查，而不必去勉强。勉强带来的后果也许是永远无法弥补的伤痛。本文系张梅春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月26日17342
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张方主任医师 甘肃省人民医院 呼吸与危重症医学科 对于一些咳嗽病人，医生经过拍胸片、肺CT扫描及肺功能等检查后，可能会建议患者进一步做电子支气管镜检查。病人就会问：“医生，我只是咳嗽而已，虽然时间有点长，但咳嗽并不很剧烈，您给我做了好几项检查了，还看不清个咳嗽吗？还要给我做气管镜检查，真的有必要吗？”答案是：真的很有必要。对于咳嗽病人，尤其是慢性咳嗽，除了常见的咳嗽变异性哮喘、上呼吸道综合征、胃食道返流性咳嗽、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等疾病外，如果拍片及肺功能、FeNo等检查仍不能确定咳嗽原因，或者出现痰中带血；特别是40岁以上的中老年人或长期吸烟者；胸部影像发现肺部阴影；迁延不愈的肺炎；可疑支气管结核；吃东西时突然发生呛咳之后咳嗽逐渐加重需排除气管异物者等情况，均应尽早做电子支气管镜检查，医生在电子气管镜下可直观地观察到是否有支气管粘膜病变、是否有肿瘤生长、是否有支气管结核、是否有异物需要取出、是否有未曾考虑到的少见病等。还可以在镜下进行新生物活检、肺活检、对支气管分泌物进行刷检灌洗送检微生物鉴定等。所有这些工作，均有利于协助您诊断引起咳嗽的原发病。总之，咳嗽病因复杂，常见的疾病易诊断，有些引起咳嗽的病因需要行电子支气管镜检查协助诊断，有些引起咳嗽的疾病甚至只有气管镜才可确诊。如果医生为您安排气管镜检查，尽量配合，以便及早明确引起咳嗽的原发病。本文系张方医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月21日11596
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苏开明主任医师 上海市第六人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 40岁的张女士长期咳嗽，一咳就是一年，一直在门诊治疗未见好转；严重影响生活质量和日常活动，经常伴有胸痛、失眠，甚至出现小便失禁等，给她带来很多烦恼，抽血化验胸片均未找到明确原因。一次偶然的机会，她来到耳鼻咽喉科就诊，做了鼻窦CT检查，发现右侧鼻窦内有明显的炎症，经耳鼻咽喉科医生采用鼻内窥镜手术治疗后，其症状很快消失。原来，张女士的咳嗽是鼻窦炎引起的。一般感冒后的咳嗽大部分会在8周内消失，持续8周或更长的一段时间的咳嗽临床上称为慢性咳嗽，在医院里非常常见，其原因也多种多样，主要包括：哮喘，返酸，吸烟，支气管炎，肺炎，肺部良恶性肿瘤，肺气肿，支气管扩张，肺结核，异物等。然而，为普通市民所不知道的是，鼻腔疾病也是导致慢性咳嗽的最常见原因之一，甚至可以高达20%以上。很多鼻腔疾病包括慢性鼻炎，过敏性鼻炎（花粉症），以及鼻窦炎鼻息肉等均可能引起慢性咳嗽。鼻子的后部与咽喉部相连，患有鼻窦炎的人，一般鼻腔的分泌物都会变多，这些分泌物会顺着鼻腔向后倒流到咽喉部，刺激咽喉，从而产生慢性咳嗽的症状。病人经常抱怨有鼻涕倒流到咽喉部，经口吐出，临床上称为“鼻后漏”。当然，部分病人也可能不伴有鼻后漏，而伴有其它症状，如鼻塞、打鼾、嗅觉下降等。而过敏性鼻炎的病人因对外界某种物质过敏，可产生过敏性咳嗽，表现为咳嗽的同时伴有鼻痒、打喷嚏，这类咳嗽多与过敏因素直接相关，可伴有哮喘。因此，当你咳嗽经久不愈，特别是伴有上述鼻部症状，或者内科检查未发现病因时，可以请有经验的鼻咽喉科医生检查鼻腔，说不定慢性咳嗽的病根就在鼻子上。必要时可以行鼻内窥镜或鼻窦CT检查，对于过敏性鼻炎的病人，医生还可以检查对什么物质过敏，以确定的真正原因，从而对症治疗。而对于儿童的慢性咳嗽，更应该注意排除鼻腔疾病。研究表明，鼻窦炎已经成为小儿慢性咳嗽的最主要原因之一，由于小儿年龄较小，很多情况下后吸的鼻涕无法吐出，多随唾液吞咽下去，家长有时很难发现小儿出现流鼻涕，因此也更容易忽视鼻腔疾病的存在。所以，如果孩子出现反复咳嗽，尤其是伴有鼻腔流涕，鼻塞等症状时，或者每次睡眠时都出现呛咳，家长应想到去耳鼻咽喉科检查鼻腔，排除鼻窦炎。另外，儿童腺样体肥大也是导致咳嗽的重要原因。腺样体是儿童时期重要的免疫组织，位于鼻腔的后部，腺样体肥大后可使气道狭窄，导致张口呼吸，睡眠打鼾，而气道狭窄本身又会引起鼻窦炎，从而引起咳嗽。对于鼻腔疾病引起的咳嗽，医生可以根据不同的情况，采用药物或者手术治疗。药物包括抗菌，抗过敏，以及局部用药。手术治疗主要适用于药物治疗无效的鼻窦炎以及鼻腔内出现息肉的患者。过敏性鼻炎导致的咳嗽还可以脱敏治疗。而对于儿童，手术应从严掌握，一般限于药物治疗无效，且经常打鼾流涕，腺样体肥大的小儿。（本文由上海交通大学大学附属第六人民医院鼻科苏开明医生撰写，己在上海新民晚报刊出）预约苏开明医生门诊请点击这里2016年11月10日12153
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