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郭绍红主任医师 南京明基医院 普外科 10%~15%的人患有胆囊结石,这是一例胆囊小的多发纯胆固醇结石,患者因结石小,直径仅有三到四毫米,能通过胆囊管进入胆总管。患者两个月内因结石堵塞在胆总管末端的开口处,导致急性胆源性胰腺炎,住院两次,第一次经过非手术治疗,结石排入肠道而治愈,第二次结石排不出去,只好经过内镜治疗,经十二指肠镜乳突切开取食治愈。为防止结石再次排出,导致梗阻性黄疸或合胆源性胰腺炎,半月后第三次住院,采用腹腔镜微创药匙孔手术切除胆囊,最终得到彻底治愈。胆囊结石的病因非常复杂,预防胆囊结石形成的方法主要是吃好早餐,避免高胆固醇及高糖饮食,加强运动。如果已经患有胆囊结石,应该及时接受正规的治疗,早期治疗还有可能单纯群众结石保留疼痛。术后切开胆囊还发现有。 有两枚胆囊胆固醇息肉直径三到四毫米。2023年11月01日 44 0 0
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 3.2环境、饮食、心理、生活方式等对转归的影响怀孕、低热卡饮食、全胃肠外营养、高位脊髓损伤都可影响其收缩功能。心理、禁食、神经因素、肽类激素、高脂血症。糖尿病并发的自主神经病变又可导致胆囊体积增大,胆囊收缩功能明显障碍,造成胆汁淤积。胆汁刺激胆囊壁发生炎症,使胆汁中成分比例失调,胆固醇易于沉淀形成结石。淤积的胆汁粘稠度升高,胆囊管易发生梗阻,增加无症状胆囊结石向有症状转变概率。3.3年龄与自然转归的关系胆囊结石发病率随着年龄的增长呈进行性增加。胆囊结石发病的危险因素高脂饮食、肥胖、活动量小以及全身脂类代谢紊乱性疾病高血脂、脂肪肝,均与年龄增加呈正比。且由于胆结石在胆道内的移动以及胆结石长期对胆囊壁的刺激,可使部分无症状及雌激素等的影响均已被证实,进食高胆固醇食物如动物内脏、海鲜、油炸食品等,饮食不规律,暴饮暴食或过度节食,持续心理应激,快节奏的生活方式均能通过神经内分泌的变化,这些因素作用在胆囊,使得胆囊功能的紊乱,结石出现移动异常,导致无症状胆囊结石出现症状甚或是严重并发症的出现。4、无症状胆囊结石的治疗现状目前治疗无症状胆囊结石的方法还很有争议,一些学者主张保守治疗,包括口服溶石剂、利胆剂、中西医溶石排石、碎石、针灸等疗法。但疗效还不很满意,有些病人仍在若干年后出现临床症状,最终手术切除。因此,不少学者和临床医生都提倡在高危人群中实施预防性胆囊切除术。但无症状胆囊结石患者是否应该实施选择性胆囊切除术问题上仍是学术界激烈争论的焦点,到目前还没有统一的意见。主张预防性胆囊切除的学者认为,胆囊结石不易自行消除,随时可能出现胆绞痛,导致严重并发症,甚至死亡。随着年龄的增长,发生糖尿病及心脑血管疾病机会增多,增加了术后并发症的发生率,所以胆囊结石一经发现,就应行预防性胆囊切除手术治疗。其理由是①细小结石或泥沙型结石容易在胆囊管及胆总管内移动、阻塞,出现胆绞痛、梗阻性黄疽、胆囊萎缩、坏疽甚至穿孔胰胆管梗阻则导致胆源性胰腺炎,症状反复发作,非手术治疗难以奏效,需要手术治疗。②虽然胆囊癌的病因尚不清楚,结石是胆囊癌的前期病变,而且胆囊癌早期诊断又比较困难,但有报道的80%胆囊癌伴有胆结石,二者间存在密切关系,且结石时间越长、患者年龄越大、结石越大,合并胆囊息肉者恶变的概率越高。③孙彦等发现,胰腺癌组的胆囊结石发病率为18.5%(31/168例),明显高于对照组的8.6%(24/279例),胆囊结石与年龄对胰腺癌的发生具有显著的影响,二者之间有明显相关性。④印度的北部、巴列斯坦的卡拉奇等地区胆囊癌的发病率明显高于其他地区,有区域性,并与胆囊结石相关性很高。⑤无症状胆囊结石转变为有症状或出现并发症时再行手术,其与手术难度相关的并发症发生率及病死率、在医疗费用、平均住院日、医疗资源使用方面均高于预防性胆囊切除。⑥无症状胆结石患者,特别是体弱或高龄人,其机体抵抗力差,一旦出现症状又受条件限制,得不到及时有效治疗则会造成很严重的后果。而主张保守治疗的学者认为,无症状胆囊结石是良性的自然病程,为“无害疾病”,且保守治疗能取得较好疗效。张辉等对既往体检查出无症状胆囊结石患者66例行中西医结合治疗,结果治疗组33例中痊愈23例(占69.7%),有效8例(占24.2%),无效2例(占6.1%),总有效率93.9%。对照组33例中痊愈6例(占18.2%),有效10例(占30.3%),无效17例(占51.5%),总有效率48.2%。虽然胆囊手术安全性很大,治疗较肯定,但是胆囊三角变异,肝管变异、人为操作粗暴等均使手术风险性加大。另外,据对805例住院病例分析,结肠癌组396例,胆囊切除者41例,占10.35%;对照组409例,胆囊切除者22例,占5.38%。两组经统计学处理差异有意义,得出胆囊切除很可能增加结肠癌发病率。其原因可能切除胆囊之后,肝脏所分泌的次级胆酸进入肠道,在细菌的作用下产生大量石胆酸和脱氧胆酸,此类物质有很强的致癌作用。因此,无症状胆囊结石应采取期待疗法,定期复查,待有症状或并发症时再行手术切除。5、小结通过对2006年前的文献进行分析,并未得出对无症状胆囊结石行预防性切除有明显优势的肯定结果。但目前学术界对无症状胆囊结石患者的择期手术的选择暂时达成以下共识,凡具有高危因素者:包括预期寿命≥20年;结石直径≥2cm;结石直径≤3mm且胆囊管较细;不透放射线的结石;结石钙化;女性≤60岁;生活在胆囊癌高发区的患者;B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷化胆囊;结石嵌顿于胆囊颈部者;胆囊结石合并胆囊息肉样病变,病灶≥10mm者;合并糖尿病(在糖尿病已控制时)或合并心血管症状者;有胆囊癌家族史者;老年人和(或)有心肺功能障碍等严重慢性疾病者;口服胆囊造影胆囊不显影,胆囊无功能者;儿童胆囊结石合并先天性遗传病(如遗传性球形红细胞增多症)应行胆囊切除术。本文选自韩月锋,无症状胆囊结石的自然转归及治疗现状。原文链接地址:韩月锋-作者知网节(cnki.net)。2023年10月26日 119 0 1
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 、无症状胆囊结石的自然转归有关胆囊结石的自然病程及症状将明显的胆绞痛发作或出现严重的并发症作为出现症状的标志发生率的观察,国内外己有不少报道。有研究了310例中男68例、女242例,年龄15-60岁,平均35.5岁,确诊胆囊结石后的前5年,每年超检查1次,以后每2年超检查1次。每年随访1次,从发现结石到发病共147例(占47.4%),其中5年内发病121例(胆绞痛103例,梗阻性黄疽15例,胆源性胰腺炎3例),5-10年内发病26例(胆绞痛23例,梗阻性黄疽2例,胆源性胰腺炎1例)。接受手术的共85例(单纯胆囊切除74例,同时进行胆总管切开取石11例)。术后病理检查结果60例为慢性胆囊炎,23例为急性胆囊炎,2例为胆囊癌。另有研究在对200例无症状胆囊结石患者作了10年的前瞻性随访后,发现2例因其他疾病死亡;134例(67%)无胆绞痛或胆道并发症,其中4例行预防性胆囊切除,130例非手术治疗;64例(32%)出现症状或并发症,其中49例行手术治疗,15例非手术治疗。53例症状发生在5年内。有研究对217例无临床症状的胆囊结石病人经过16年追踪观察,病人出现不同状况的临床并发症。胆绞痛、梗阻性黄疽、急性胆囊炎等急性胆系症状而急诊手术者21例。胆囊区经常性隐痛不适、消化不良等症状、胆囊结石数量、患者的年龄、饮食习惯、心理、精神改变、总胆固醇、三酞甘油、高密度脂蛋白及血糖水平等均与自然转归关系密切。2、结石大小与自然转归的关系结石直径≥20mm或≤3mm或者胆泥结石均是转变为有症状胆囊结石的高危因素。根据声像图中胆石的比重、大小及数量改变,把结石类型归纳为4种类型,直径≤10mm的胆石组比直径≥10mm的胆石组更易引起胆道急性梗阻的症状。217例无临床症状的胆囊结石病人中,因胆囊区隐痛不适手术切除者占26例。有胆绞痛发作,但症状较轻,且无梗阻性黄疽,经非手术治疗占22例。后经超追踪观察为胆囊不同程度萎缩,且以后均无明显临床症状发生。此观察病例中5年内出现症状者54例,5-10年内出现症状者13例。说明无临床症状胆囊结石患者在诊断胆石后的前5年内如无临床症状发生,今后发生临床症状的可能性会随着时间的推移而减少。3、影响自然转归的因素影响无症状胆囊结石自然转归的因素是多方面的,结石的化学成分、比重、形状、大小及、消化不良等症状而择期进行胆囊手术切除;比重较胆汁重的结石组中有14例因出现较重症状行手术治疗。因此,直径≥10mm的重胆石更易引起慢性胆系症状。其原因是比重较重的胆囊结石,由于重力关系患者在夜间入睡后,结石往往沉于胆囊后壁或胆囊颈部,结石长期对胆囊壁的刺激最易引起胆囊壁炎症而出现各类不适等临床症状。沉于胆囊颈部及后壁的较小胆石,一旦胆囊收缩,可随胆汁将结石挤压至胆道内。如果不能通过胆囊管、胆总管下端,则可引起急性胆道梗阻系列症状。无论大小,比重较重的胆囊结石较比重较轻的胆石预后差,更易引起无症状向有症状转变。3.1糖尿病与自然转归的关系无症状胆囊结石和糖尿病之间的关系一直为临床医师所重视。糖尿病是一种代谢综合征,2型糖尿患者为肥胖型,胆囊结石出现不同的临床症状的概率随年龄增长发生率增高。通过对急性胆囊炎危险因素分析发现肥胖、家族史、饮酒是急性胆囊炎的危险因素,而体育锻炼是急性胆囊炎的保护因素,提示减轻体质量、消除胆结石、不饮酒或少饮酒、经常从事体育锻炼可有效预防急性胆囊炎的发生,降低无症状胆囊结石的急性发作的发生率。本文选自韩月锋,无症状胆囊结石的自然转归及治疗现状。原文链接地址:韩月锋-作者知网节(cnki.net)。2023年10月22日 75 0 0
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2023年09月19日 345 0 1
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2023年09月08日 68 0 1
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 对于胆囊结石,如果无症状,若危险性不高,有条件密切随访观察。但特殊情况除外,比如上一篇提到的具有相关并发症或者胆囊癌危险因素;或者身体差合并症多者比如肥胖、糖尿病、心肺等重要脏器功能较差者,因为此类患者一旦急性发作,病情往往较重,且急诊手术风险极高,宜尽早手术,避免风险;还有一类就是居住偏远,就医不方便,一旦发病不能获得及时治疗;第四类就是依从性差,不能做到每年复查,我每年都能遇到不少无症状结石癌变的患者,只有定期复查,才能尽早发现癌变倾向。还经常遇到怀孕期间胆囊炎急性发作的患者,药物治疗对胎儿不利,手术更是增加母子双方风险,保大人还是保孩子?欲要避免这样的灵魂拷问,最稳妥的做法是怀孕前切除长有结石的胆囊。胆囊炎和胆囊结石往往合并存在,若有症状,均需及时手术。若无症状比如体检发现胆囊壁毛糙增厚,考虑存在慢性炎症,壁厚3mm以内亦有条件随访观察。划重点:对于每一个随访观察的患者,至少每年需要做一次肝胆彩超检查,有些病例需要更加频繁,取决于癌变风险大小。每个患者均有特殊性,具体术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年08月26日 179 0 0
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2023年07月08日 29 0 0
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凌晓锋主任医师 北医三院 普通外科 很多人认为胆囊结石是一个比较简单的疾病,特别是一些人认为其手术比较简单,微创,有问题大不了就做腹腔镜胆囊切除术。然而,我不这样认为。要想规范地执行胆囊结石治疗的指南,并不是一件很容易的事。胆囊结石治疗的国际指南公认为有症状的胆囊结石就是胆囊切除术的指征。但是如何判断病人的症状如腹痛就是由胆囊结石引起的呢?就这一条就不是很容易。多数病人来看我的门诊的时候,就是带着彩超结果,核磁共振片子或者CT片子。当我问病人“您有什么不舒服?”的时候,病人总是习惯地拿出这些检查或者化验单来给我看,而不一五一十地陈述自己的发病经过。多数病人都是在我的再三引导下才陈述自己的发病经过。如我判断病人是否有胆绞痛要从十几个方面来了解。如腹部疼痛的诱因,部位,剧烈程度(自己打分),疼痛的性质,持续时间,频率,伴随症状如恶心呕吐,发热,黄疸,疼痛的缓解方式,消化道症状,是否影响食欲,大小便如何,发作规律等等。这些内容并不能通过看看彩超报告和阅读核磁共振和CT的片子来获得。不少病人经过细致的问诊,可以否定病人存在胆绞痛。病人腹痛的原因并不是胆囊结石引起的。这部分病人就不应该切除胆囊,而是应该明确腹痛的原因。能明确原因的,就需要告知病人和家属,一时不能给出病人原因的,需要给出病人一个诊断的方向,进一步排查腹痛的原因,常见的原因有:腹部肌肉筋膜炎,带状疱疹,肋间神经痛,肋骨炎,脂肪肝,便秘,溃疡病,结肠癌等等。这样一来,病人的腹痛原因很可能搞清楚了,胆囊也不必要切除了,胆囊尽管有结石,但是仍然有正常的功能,应该保留。当然如果病人的腹痛是胆绞痛应该积极手术治疗。这就是我的胆囊结石诊断特色。2023年06月25日 299 0 0
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2023年06月20日 212 0 3
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王黎明主任医师 医科院肿瘤医院 肝胆外科 在门诊会遇到很多胆囊结石和胆囊癌的病人,他们经常会问到很多相似的问题:胆囊结石会不会引起胆囊癌?胆囊癌是不是由于胆囊结石引起的?如何避免胆囊结石?如何治疗胆囊结石。在解答过程中发现大家对胆囊结石和胆囊癌的认识存在很多误区,很有必要把相关的知识点整理出来给大家科普一下。由于相关内容很多,决定分成几期内容。胆囊的主要作用是储存胆汁。在进食后收到神经反馈,胆囊收缩将胆汁排入十二指肠内,帮助消化吸收。每次进食后胆囊几乎完全排空,只会有很少的残余胆汁留在胆囊内。胆汁的主要成分包括:水、胆固醇、胆汁酸、磷脂、胆色素,无机盐(钙)等,均处于溶解或悬浮微胶粒的状态,如果某些成分从溶解状态变成不溶的状态(析出、结晶),就会逐渐沉积,进而形成结石。通常分为胆固醇结石和胆色素结石两种。一、胆固醇结石胆囊结石最常见的是胆固醇结石。胆固醇不溶于水,胆固醇-胆汁酸-磷脂三者结合形成微胶粒,在胆汁中以悬浮微胶粒的状态存在,不会呈现固体沉积。如果胆固醇摄入过多,胆汁内的胆固醇成分增加,就可能从胆汁中析出,形成沉淀。此外,如果胆汁长期存留于胆囊内,胆汁中水分被重吸收,加之静置液体中悬浮物的沉积作用,胆固醇也会从胆汁中析出,形成沉淀。这些沉淀物质日积月累就形成结石。就好像是熬一锅稀粥,正常熬好的粥中,水米分布均匀,但是如果加了过多的米,在熬粥过程中就会有一部米分糊在锅底,或者粥熬好之后放置很长时间,水分挥发,米逐渐沉到锅底,再次加热时糊在锅底。所以,导致胆固醇结石的两个最主要因素是:胆汁中胆固醇含量增加,胆囊内胆汁淤积。通常以下几种情况能引起胆固醇结石发生:1) 高脂肪、高胆固醇的饮食:比如动物油脂、动物内脏、油炸食品等食用过多,这些食物中胆固醇含量很多,导致胆固醇吸收过多,超过了胆汁的溶解能力,从而在胆汁中析出沉淀。2) 高糖饮食:过量的糖分摄入超过了人体正常代谢的能量需求,部分糖分会转化为脂肪储存于体内,长期高糖饮食使糖-脂转化过多,体内脂肪酸过多,破坏了体内胆固醇-胆汁酸-磷脂的平衡,是胆固醇析出结晶。3) 长期吃素:虽然吃素者胆固醇的摄入明显减少,但是植物性食物中磷脂含量也很低,大量植物纤维也影响胆汁酸在肠道的重吸收,这会打破体内胆固醇-胆汁酸-磷脂的平衡,使胆固醇在胆汁内含量相对增加,析出结晶。且素食对胆囊排空的刺激作用明显减弱,使胆汁更多、更久的淤积于胆囊中。4) 餐后久坐,活动过少:这会使腹腔内压增大,胃肠道蠕动受限,不利于胆汁正常排泄,胆汁淤积于胆囊内;而长期静息状态也会导致胆囊收缩力下降,进一步加重胆汁淤积;造成胆固醇结晶析出并逐渐沉淀。5) 不吃早餐:夜间摄入水分较少,一夜所贮存胆汁的黏稠度较高,没有早餐的刺激胆汁无法有效排出,高粘度的胆汁长期存留在胆囊内,增加胆固醇析出并沉积的机会。6) 女性:雌激素可以影响胆固醇和胆色素在胆汁中的溶解状态,还会减低胆囊收缩功能,促使胆结石形成。这是胆结石患者中女性多于男性的重要原因。肝硬化患者由于肝功能差,肝脏对雌激素的灭活减低,使体内雌激素水平升高,也同样会使胆结石的发病率增加。 因此,预防胆固醇结石,生活中的要素是:1)均衡饮食,既要避免高脂高糖饮食,也要避免纯素饮食;2)三餐规律,避免饥一顿饱一顿,同时要注意及时饮水,避免长时间干渴;3)适量运动,特别是避免餐后久坐或蜷曲。二、胆色素结石 另一类相对少见的胆囊结石是胆色素结石。胆色素结石的主要成分是胆红素钙。胆汁中的胆红素通常与葡萄糖醛酸结合,形成结合型胆红素,可溶于水,在胆汁中处于溶解状态。而游离状态的胆红素可以与胆汁中的钙盐结合,形成胆红素钙,沉淀于胆囊内。胆囊内的细菌可以产生ꞵ葡萄糖醛酸酶,分解结合型胆红素,使胆汁中的游离胆红素增加,进而使胆红素钙沉淀增多。细菌引起的炎症反应,还会使粘膜分泌大量糖蛋白,这些糖蛋白可以作为基质把各种沉淀物粘合聚集在一起。这就好像是“卤水点豆腐”的过程,在液体的豆浆中加入了少量含有钙卤水后,凝集沉淀为固体的豆腐。因此,细菌感染是胆色素结石形成的重要原因。通常引起胆道细菌感染的情况有:1) 大量饮酒:大量饮酒后可使十二指肠腔内压力升高,肠腔内容物返流进入胆道内。肠腔内细菌含量高,随返流物进入胆道后引起胆道及胆囊内细菌感染。2) 胆固醇结石:胆固醇结石可以为进入胆囊的细菌提供很好的定植场所,使细菌不会随胆汁排泄出胆囊,同时胆固醇结石也为细菌繁殖提供良好的营养,使细菌在胆囊内稳定增殖。因此,预防胆色素结石,生活中的要素是:1)避免暴饮暴食,特别是长期大量饮酒;2)预防并及时治疗胆固醇结石。以上我们对胆囊结石的形成原因、与之相关的生活因素做了比较全面的介绍,那么胆囊结石又是如何引起胆囊癌的呢?下一期我们将作详细解读。2023年05月08日 362 1 6
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