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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 肝脏分泌的胆汁经过胆总管流入十二指肠的，如果胆总管不通或堵塞，我们最常见的是胆总管结石，在进食后尤其是进高脂饮食或喝酒的时候胆总管结石流向胆总管末端，发生胆管梗阻，诱发腹痛，发冷发热，黄疸。胆汁淤积在肝内外胆管内，胆管内压力升高，导致肝细胞泌胆障碍，破坏肝细胞，转氨酶升高。 1、胆总管结石患者出现黄疸和肝功能损害：结石梗阻致胆汁引流不畅，出现胆汁淤滞肝脏肿大，损害肝功能，而感染又会加剧上述肝功能的损害。肝功能的损害又引发全身各个系统和器官的损害，如凝血障碍、低蛋白血症、肾功能损害、循环障碍等。 2、胆总管结石会导致患者患者腹痛和饮食下降：结石致胆总管梗阻引起上腹疼痛甚至阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，病人进食明显下降甚至不能进食。 3、胆总管结石并发感染：持续性的梗阻可引起胆道感染甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿等，病人出现寒战、高热，重者出现感染性休克危及生命。 4、胆总管结石会诱发急性胰腺炎：结石阻塞和刺激胆总管下端括约肌，引起胰液引流不畅和返 流，诱发急性胰腺炎，严重者发生急性出血坏死性胰腺炎危及生命。 遇到这种情况应该积极采取ERCP技术，解决胆胰流出道梗阻，取出结石，保护肝脏。2021年05月17日
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 原创胆病博士徐安安2021-04-10 17:52:59上海市东方医院胆石病中心徐安安近几天，好大夫平台里有好几位患者向我咨询胆囊泥沙样结石的问题。因此，今天我将就胆囊泥沙样结石做一详细介绍，希望对广大患友有所帮助！一堆细沙什么是泥沙样结石？泥沙样结石迄今没有公认的定义，一般指超声或CT等影像检查里发现的胆囊内较小的结石（小于1cm），数量不等。典型超声影像表述为：胆囊腔内片状或堆状强回声，可随体位改变活动，范围根据结石多少而异。为什么会得泥沙样结石？根据临床观察和总结，我认为按泥沙样结石形成的原因，可以分为两类：第一类是胆固醇泥沙样结石，其形成主要和胆汁中胆固醇过饱和有关。常见于合并肥胖、高血脂、脂肪肝，缺乏运动锻炼的一类人群。临床随访发现，这一类泥沙样结石和胆固醇结石的形成原因是一致的，属于胆固醇结石的一个阶段，后期继续发展的话，会形成大结石和多发结石。第二类是色素结石，主要见于一些有肝脏硬化或者是做过胃肠道手术的患者。近几年的研究和临床观察发现，在胆囊存在结构异常，比如胆囊分节、狭窄的，胆囊管异常的，这一类患者的结石，一般都是色素结石，且多表现为泥沙样。临床上我们通过腹部CT检查即可明确泥沙样结石的性质：CT中不显影的结石即为胆固醇性泥沙样结石；反之，CT上可见的结石则为色素结石。CT检查可以初步判断胆囊结石性质胆囊泥沙样结石有什么症状？大部分的胆囊泥沙样结石都是体检发现的，平时并没有明显的症状；少数人可能会有类似于腹胀、消化不良的“胃病”症状。因此，泥沙样结石通常并未引起患者的足够重视。一些患者，在油腻饮食或者某些因素（如怀孕）影响下，泥沙样结石容易发生结石嵌顿于胆囊管甚至进入胆总管的情况，这时则会引起明显的胆绞痛。正是基于泥沙样结石的症状特点，我专门给他起了个名字：沉默的杀手！因为杀手的特征是：多数时候沉默，一旦爆发，杀人放火，后果严重！杀人于无形的沉默杀手胆囊泥沙样结石有什么危害？对于胆囊结石的危害，有很多患者甚至包括一部分医务工作者都存在一个误区：大家普遍认为结石越大，风险越大，越危险；结石越小，风险越小，不着急处理！其实这是一种非常错误的观念。实际上，大结石最主要的危险是引起胆囊癌，并且癌变的风险和胆囊结石的大小以及罹患的时间密切相关，因此，其危害需要耗费5-10年以上的时间，这也是为什么胆囊癌（结石诱发）多发生50-60岁之后的原因。胆囊小结石或者泥沙样结石主要的风险是结石容易嵌顿胆囊管、进入胆总管，诱发胰腺炎。 一旦发生这一类风险，不仅需要切除胆囊、可能需要联合手术治疗，还可能在手术以后造成长期的后遗症，如慢性腹痛、胆囊切除术后综合征等。遗憾的是，小结石引起这一类并发症的风险无法预知、预判。胆囊泥沙样结石如何治疗？前面提到，由于胆囊泥沙样结石多数无症状或症状不明显，因此，绝大部分患者未给予重视，倾向于观察治疗或者药物治疗。通常等到并发症发生才后悔莫及，但也已经无济于事！临床上，这类“悲剧”经常可以碰到，尤其是一些待孕女同志，在孕前的检查中已经发现胆囊泥沙样结石，但出于侥幸心理，往往选择“带石怀孕”，在孕期由于需要补充营养且子宫逐渐抬高，因此结石发作的概率增大，如果在妊娠早期或晚期发作，往往会把孕妇置于危险和尴尬境地，在治疗上也将医生置于两难处境。对医生而言，考虑结石的并发症风险，一旦发现患者有胆囊泥沙样结石，往往倾向于建议切除胆囊，以免后患！但对一部分患者而言，切除的胆囊仍具有较好的功能，因此，胆囊被过早或“错误”的切除了。那胆囊泥沙样结石到底该如何治疗最好！对不同患者、不同胆囊、不同结石而言，最佳治疗方法不尽一致！根据临床观察和实践，我总结了胆囊泥沙样结石的治疗流程图，希望能让广大患者受益！胆囊泥沙样结石的个体化治疗策略2021年04月10日4970
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为: 胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声 Murphy 症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。 临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部 B 超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时 CT 检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行 CT 检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时 CT 比超声更为敏感。在患者就诊时，即使 B 超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的 CT 和 MRI 的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI 显示胆囊壁情况较 CT 更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。 除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于 10%。经皮穿刺(PTGD) 对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD 的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自 杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。2021年04月04日1460
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王强主治医师 日照市中心医院 肝胆胰脾外科 常言道“十人九胃”，很多人在饮食过量、吃高脂食物或休息不好的时候会出现“心口窝疼”的情况，反复发作，久而久之，常常认为自己得了“老胃病”。 其实，肝胆与胃、十二指肠是邻居，疼起来容易互相“错认”。 随着人们生活节奏加快和饮食结构及习惯的改变，胆囊结石的发病率越来越高。有一部分胆囊结石的病人可无任何不适感觉，仅在体检肝胆彩超时意外发现。还有一部分病人会表现为慢性胆囊炎症状，出现饭后上腹饱胀或隐痛、嗳气等消化不良症状，易被误认为胃病；并且，胆囊炎早期的胆绞痛发作时间短且可自行缓解，而病人在服用胃药后疼痛缓解，会更确定自己是得了“胃病”。 结石嵌顿于胆囊管时会出现典型的胆绞痛，表现为右上腹部绞痛，同时向右肩背部放射，伴有恶心呕吐。起病多在进食油腻食物、劳累和夜间发作。炎症加重会导致胆囊坏疽、穿孔，出现休克、腹膜炎等症状。此外，小的胆囊结石会下降到胆总管内，可引起胆管炎、胰腺炎、黄疸等，严重者可危及生命。 所以自己认为的“老胃病”，一定要检查有无胆道系统疾病以免延误病情。2021年03月18日3676
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李建军副主任医师 郑州人民医院 腹腔镜外科 呃，胆石病呢，包括胆囊结石和肝内外胆管结石，是很常见的一种疾病，在我国的发病率大概在10%左右，各个地区是有差异的，最主要的是由于胆囊的收缩功能差和胆汁成分改变而导致的。胆囊结石的主要临床表现包括，呃，第一个是无症状结石，第二个是合并的慢性胆囊炎，第三是合并的急性胆囊炎，第四呢是出现的例如发热，胰腺炎，胆管炎等并发症，第五个是引起的胆囊癌，结石虽小，但是一旦出现了急性发作或者是并发症，就会引起大乱胆囊。呃，胆石病的治疗呢，主要是手术治疗，一种呢是腹腔镜胆囊切手术，一种呢是腹腔镜胆囊切开取失术，两种手术方式各有利弊，应该根据病人的实际情况进行选择，对于无症状的结石呢，我们建议是在出现并发症之前进行手术治疗。2021年02月12日654
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王治星主任医师 张家口市宣化区医院 普外科 胆囊结石临床表现与结石大小、位置、有无梗阻及感染有关。 （1）"无症状"的胆囊结石（安静结石）：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未嵌顿，几乎无症状，甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等，进食油腻后明显。易被当做"肝炎"、"胃炎"。查体右上腹轻压痛、无肌紧张，当胆囊积水时可被触及。 （2）胆绞痛、急性胆囊炎：右上腹部剧烈绞痛，向肩、背放射，伴恶心、呕吐。为结石嵌顿所致，有时因体位改变，嵌顿解除而症状消失；否则继发感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜间发作。查体墨菲征阳性。 （3）黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成梗阻性黄疸。2021年02月09日1135
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胡建主治医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 胃肠外科 近年来，胆囊炎的发病率逐渐升高，已经成为生活中最常见的一种疾病，其发病率已达到7%-10%左右。据统计，美国胆囊结石的发病随年龄增长而增高，其发病率50岁以下为10.2%，60-69岁为38.6%，80岁以上为53.3%。女性的发病率高于男性。 胆囊结石，尤其是曾出现过胆绞痛发作的胆囊结石患者对饮食的要求很严格，稍有不慎就可能导致病情加重。应注意以下几点： （1）少吃脂肪过多的食物 尤其要避免吃肥肉、鸡皮和食油多的食物，如油煎、油炸饼、油条，不吃猪油等动物脂肪，以免胆汁中胆固醇浓度增高，炒菜可用植物油，如菜油、豆油、花生油、芝麻油等，它们含有较多的不饱和脂肪酸，有降低胆固醇的作用。 （2）少吃含胆固醇高的食物 如动物的脑、肝、肾、鱼子、肠、鱿鱼等。 （3）可吃清淡易消化的食物 如豆制品、豆类（含卵磷脂较多，能降低和稳定胆固醇）。 （4）适当吃纤维素 如各种蔬菜、马铃薯、胡萝卜、地瓜、笋、萝卜及水果 （5）适当节制饮食 在逢年过节，家人团聚，亲人聚会时更应注意。 不吃早餐对胆结石会有影响吗？回答是肯定的，胆囊只有在进餐时才会产生收缩，把大量浓缩的胆汁排到肠道中，如果不吃早餐，胆囊中储存了一夜的浓缩胆汁就会继续在胆囊中停留，直到午饭时才能排出。这样就增加了发生胆囊结石的机会。 胆囊结石的临床表现胆囊结石的症状取决于结石的大小、部位、有无阻塞及炎症等。无症状的隐性胆囊结石不易诊断，可能有相当多的胆囊结石病人终身被忽略。 胆囊具有储存胆汁、浓缩胆汁和排泄胆汁的功能。当进食时，胆囊收缩将贮存浓缩的胆汁排至肠道，帮助消化食物。如果胆囊有结石，胆囊收缩排胆时，结石会阻塞胆囊管，病人会出现上腹闷胀不适、胀疼，严重时可引起剧烈的胆绞痛、胆囊肿大瘀胆、胆囊壁水肿充血增厚，引发急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊壁坏疽甚至穿孔。病人可出现发热、腹膜炎症状，如得不到及时有效治疗会合并感染中毒性休克。有些小的结石可以通过胆囊管进入胆总管，造成继发性胆总管结石。一旦结石阻塞胆总管，可引发急性化脓性梗阻性胆囊炎。病人可出现寒战高热、巩膜皮肤黄染、腹疼等症状。如不及时手术解除梗阻，极易发生感染中毒性休克，危及生命。胆石症还可引发胆源性胰腺炎、胆囊十二脂肠瘘等合并症。 胆囊结石的发病原因胆囊具有贮存和浓缩胆汁的功能，胆汁由肝脏分泌，每天约产生600-1000毫升的胆汁。50%的胆汁通过胆道直接流入十二脂肠，另外50%的胆汁也就是300-500毫升的胆汁要进入胆囊贮存。胆囊相当于胆道旁的一个水库，而这个小水库的容量只有40-70毫升，所以进入胆囊的胆汁要被胆囊浓缩。胆囊内胆汁的成分84%是水分，16%为固体成分，主要是胆固醇、胆酸、卵磷脂、胆红素，还有一些电解质。胆囊浓缩胆汁主要是吸收胆汁中的水成分。胆固醇是一种嫌水性成分，它在胆汁中的溶解主要依靠胆汁酸和卵磷脂增加它的溶解能力。如果胆汁中的胆固醇比例增高，即可形成胆固醇结晶乃至沉淀，结聚为胆固醇结石的核心。所以胆囊结石的发病与饮食的不均衡、脂肪摄入过量、血胆固醇增高相关。 近20余年随着生活水平的不断提高，胆囊结石同肥胖症、高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病一样，发病率在不断增高。 胆囊具有排放胆汁的功能。胆囊收缩无力，胆汁瘀滞于胆囊也是形成胆囊结石的因素。雌激素可以增加胆汁胆固醇的含量，减低胆汁酸的含量，孕激素可造成胆囊平滑肌松弛、胆囊运动迟缓、胆汁瘀滞。因此可以解释40岁以上、肥胖、多次妊娠的女性胆囊结石的发病率更高的原因。 现在人生活节奏较快，不吃早餐的人很多。由于夜间胆汁在胆囊里浓缩贮存时间较长，不吃早餐导致胆汁不能及时排空，也是诱发结石的因素之一。 胆囊结石与胆囊癌近年来胆囊癌的发生率也在增高。根据目前的研究报告，有70%的胆囊癌患者与胆囊结石存在有关。胆囊结石的病程越长，胆囊癌变的发生率越高。胆囊结石病人胆囊癌发生率是无结石人群的13.7倍。胆囊癌的发生是胆囊结石、长期物理刺激、胆囊的慢性炎症、感染的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。 胆囊结石的治疗虽然探索多种非手术方法（如溶石、体外碎石、中药排石）治疗胆囊结石，但效果都不理想。目前，临床上最有效的治疗方法是手术治疗——胆囊切除术。有症状的胆囊结石应该手术治疗，即使无症状也要定期检查。B超检查诊断胆囊结石准确率达95%以上，并可观察胆囊壁是否增厚，胆囊是否萎缩或充满结石失去功能，以利择期手术治疗，防止胆囊癌的发生。 20年来，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用，95%的胆囊切除手术可在腹腔镜下完成。腹腔镜胆囊切除术只需在腹部钻3-4个5-10毫米的小孔，即可完成手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的微创效果。 预防胆囊结石的发生，饮食上要遵循清淡、高维生素、低脂肪原则，三餐定时定量，加强健身运动，控制体重，培养良好健康的生活方式。 胡建大夫 上海中医药大学附属曙光医院2021年02月02日836
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2021年01月11日752
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