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黄安华副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 从临床上来讲呃,如果是我们通过胆囊收缩功能试验查出这个胆囊是没有任何功能的B超下面也就是我们淄川实验得出了一个结论,其实在临床上也是有假阳性率或者假阴性率可能这个胆囊里面石头非常大,他已经充满了整个胆囊腔,那这个时候你再去做胆囊的紫仓实验,这个胆囊是无法进行再次收缩啊,因为石头已经限制住他的这个胆囊呢,其实我们称之为假阳性的这种功能,这样的胆囊,我们可以留他一条生路,但是他的前提条件还是要求这个我们在做饱览手术的过程当中呢,一定要把这个胆囊的全部的这种评估内容去完成啊,也就是说胆囊功能要好不容易再复发这一类前提条件完成了才能进行这个保暖手术,这样也是最理性的一种做法。2021年06月13日 975 0 6
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章爱斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 人难免会有这样那样的病痛。生病了去看医生,总是面临各种各样的检查。有时候做了B超还要做CT,做了CT医生又要求做磁共振。病人总是在问,这么多检查做哪个好?医生为什么不是直接给我做最好的检查?在回答这个问题之前,需要简单普及一下一些常见检查技术的原理和作用,比如B超,CT和磁共振。这些可能是病人最熟悉的检查,他们都是做什么的?各有什么利弊?如何选择?先说B超。B超本质上是一种超声波,声波在不同的介质间传导时会产生回声。B超检查的原理是利用人体组织对超声波的回声不同,来判断正常组织和病灶的性质,就好比在正常的肝脏里产生了肿瘤,超声在经过肝脏组织到达肿瘤组织时会产生不同的回声。再说CT。简单来说,CT就是利用不同组织对X线吸收能力的不同,利用计算机来计算出异常的组织。这相当于把人体组织切成一个个薄片,就像切萝卜一样,每切一次,仔仔细细的看一次,研究一下有没有异常。CT可以把人体组织切成1cm的薄片,也可以切成0.5cm。越薄精确度就越大。举个简单的例子,人体的肿瘤就像在馒头里藏了一颗沙子。X线可以透射馒头,发现沙子,但是仅仅是平面效果。也就是仅仅在一个平面上,只知道在馒头中间有沙子,并不知道在馒头里面多深的位置,有时候甚至由于重叠效果,厚厚的馒头挡住了小沙子,这时候就需要CT。接下来就是磁共振。磁共振机器就是一个大磁场。磁共振就是利用磁场对人体组织不同病理状态下对磁场的反应不同,来区分正常组织和病变组织,尤其是肿瘤组织。通常情况下,磁共振检查结果对判断是否是肿瘤病变有更好的判断能力,但是对组织的精细结构的判断,就没有CT那么精准,所以医生会要求你又做CT又做磁共振。最后是PETCT。PET的诊断离不开一种叫18F-FDG的试剂。18F-FDG是一种葡萄糖的类似物,进入我们的身体后会参与到我们的新陈代谢。不同的组织它的代谢能力是不同的,所以对FDG的吸收能力不同,肿瘤组织的特点就是代谢旺盛,会吸收大量的FDG。通过PET-CT显像则可显示出全身的代谢图像,在图像中表现为光亮聚集的地区就是肿瘤病灶。PET检查也存在相当的局限性。首先就是扫描层面的问题,扫描整个人,层面相对比单独扫一个器官要粗略很多,一些细小的问题可能被忽略。另外,即使看到病灶,由于扫描的精确度问题,也仅仅可以定位病灶的存在,对于其具体性质还需要进行进一步的专项扫描。最后一个问题,医生为什么给你开了这么多同类的检查,为什么不直接做最好的那一种?医生判断患者适合哪一种检查来判断疾病,需要从检查的特异性、准确性、经济性等方面综合考量。看过上面的内容就会知道,每种检查侧重点不同,常常需要通过多种检查综合考虑;根据患者病情的不同检查的选择也不同,举个例子,胆囊结石可能在ct上是不显影的,但是在B超上一定会产生不同的回声,因此对于一个胆囊结石的病人来说,B超检查又廉价又可靠。但是一些长期胆囊结石没有及时治疗的病人,可能胆囊已经产生了早期的肿瘤,这个时候B超检查就无能为力。所以有些胆囊结石的病人医生会要求又做B超又做CT检查,甚至会做磁共振,这并不是过度检查。再举个例子,对于一个肝脏的早期肿瘤,因为肝脏的范围对B超探头来说太大了,欠缺经验的医生很可能会漏诊,这时候因为CT或者磁共振是以固定的程式固定的间距去检查病人,所以肿瘤就无处遁形。同样对于肝脏的肿瘤,CT和磁共振检查也是尺有所短寸有所长,不存在谁比谁先进的问题。Ct可以帮助医生更好的判断肿瘤和周边组织血管的关系,而磁共振可以更灵敏的发现那些可能存在的周边小病灶或者早期的病灶。2021年04月16日 2088 5 33
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2021年04月04日 1454 0 0
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2021年03月16日 3437 0 0
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 保留胆囊取出结石的手术治疗在上世纪90年代就已开始,目前在国内较多单位开展,中华医学会胆道外科学组也正在进行胆囊结石清除术的全国多中心临床研究,目的是要客观评价该治疗方法对胆囊结石病的疗效。术后胆石的复发是该治疗方法的重点关注,胆石复发的关键与胆囊功能密切相关。因此,如何在术前评判胆囊功能成为选择胆囊结石清除术治疗胆囊结石病的依据以及患者入选的指征。胆囊功能包括收缩功能、排泄功能、吸收功能和分泌功能,其中最主要、最具代表性,并且可以检测和计算的是胆囊收缩功能,因而临床上以排空功能代表胆囊功能。随着科学的进步,胆囊功能的检查方法也不断发展,概而言之,前后经过三个阶段,即口服胆囊造影法、核素扫描法以及B超三维检查法。1 口服胆囊造影法口服胆囊造影起自1924年,主要用于胆囊结石的诊断,其通过肝细胞摄取造影剂后排入胆汁,用以检查胆道系统的通畅,间接用于测量胆囊功能。口服胆囊造影检测胆囊功能存在若干不足:① 具有放射性损伤;② 准确性较差,根据x片平面面积来计算,非立体测量,如采用椭圆体计算公式则相当复杂,临床常采用目测估计;③ 造影检测的影响因素多,受肠道吸收功能、肝脏摄取与排泄碘番酸等因素的影响;④ 口服胆囊造影剂还影响甲状腺功能。因此,目前已淘汰使用,连造影剂也购买不到。2 胆道核素扫描法胆道核素扫描又称放射性核素显像、肝胆动态显像等,是通过肝细胞摄取同位素排入胆汁,在测量胆汁流速的同时,间接测量胆囊运动。胆道核素扫描法的缺点是:① 药物具有放射性,需要静脉注射放射性标记药物;② 检测变异较大;③ 操作复杂,静脉注射标记物后启动动态采集程序(1帧/s,共60 S),然后5、10、15、30、45、60 min采集静态图像,一般在15--一30 min开始胆囊显影,待胆囊显像稳定后服脂餐,然后每1帧/2min,至胆囊形态缩小并稳定,通常需60 min,总共检测约90 min;④ 受血清胆红素竞争肝脏摄取功能等因素的影响;⑤ 所检测的数值更多是反映胆囊内积聚的同位素放射量,而非胆囊的确切容积。由于以上缺点,临床上难以推广。近期研究进一步指出,与超声检测胆囊收缩功能相比,胆道核素扫描所检测的胆囊收缩率较低,对收缩率估计的变异较大,检测所需的时间较长,并且受造影剂充盈胆囊的影响。3 B超三维检测法B超三维测量检查胆囊功能的方法最早是Everson等于1980年提出,采用圆柱体体积总和的方法计算胆囊容积,分别在空腹及脂餐后每10 min测量胆囊的长、宽、高三径,以胆囊空腹容积及餐后容积的动态变化来反映胆囊收缩功能。由于须依靠特殊的电脑程序完成计算,过程繁琐,未能推广。1985年,Dodds等建立用椭圆体积的计算公式,方法虽然简单一些,但仍不利于临床实际操作。上海瑞金医院等于1 994年开始在Dodds方法的基础上进行临床研究,发现在Dodds的众多连续测量时间数据中,正常胆囊脂餐后于30至60 min达到最大收缩程度,且非常稳定。因此,我们对上述方法作了进一步改进,以30min与60 min为固定测量时间点,采用数学公式计算胆囊容积与收缩率。这样,B超三维检查胆囊功能法具有既无放射性又测量简便易行、不需特殊检测药物、定量准确、检测不受肝脏和肠道功能等影响的优点,可以对大量患者的胆囊功能进行客观科学的评价,方便临床应用。4 改良B超三维测量胆囊功能的方法检查前日晚餐后禁食。检查日上午,采用B超(探头频率3.5 mHz)查胆囊有无胆石、胆固醇息肉。同时测量空腹容积及囊壁厚度。胆囊容积须测量三径(长、宽、高)。先测胆囊长径,然后将超声探头原位旋转90。后测量胆囊宽径与高径,分别以cm表示,精确到0.1cm。脂餐为两个油煎鸡蛋(荷包蛋),或1包牛奶(约250 mL,脂肪含量为5%)。于餐后60、90 min重复检测2次,得到2个时点的胆囊容积,取较小者为餐后残余容积,测量方法同空腹容积。胆囊容积(空腹容积、餐后容积)的计算公式为:容积(mL)=0.52×长(cm)×宽(cm)X高(cm)胆囊收缩率的计算公式为:收缩率(%)=(空腹容积一餐后容积)÷空腹容积×100%以某男性体检为例计算胆囊收缩率:空腹胆囊长6.2 cm,宽2.7 cm,高2.9 cm,空腹容积=0.52×6.2 cm×2.7 cm×2.9 cm=25.24 mL。餐后胆囊长4.4 cm,宽1.4 cm,高1.4 cm,餐后容积=0.52×4.4 cm×1.4 cm×1.4 cm=4.48 mL。胆囊收缩率=(25.24—4.48)÷25.24×100%=82.25%。5 正常胆囊功能判断标准较全面的胆囊功能包括胆囊收缩率、空腹胆囊容积和餐后最小胆囊容积,以及胆囊壁厚等指标。为方便临床应用,可简化正常胆囊功能的标准为胆囊收缩率(≥75%)和胆囊壁厚(≤3 mm)两项指标。胆囊收缩率降低,或胆囊壁增厚,两项指标中任一项不在正常范围内,即表示胆囊功能不正常。应用这两项指标进行评判,基本可排除胆囊功能的不正常。胆囊功能测定的意义在于:功能好的胆囊切除对人体影响大,反之,功能差的胆囊切除对人体影响小!因此,胆囊功能测定等较好的指导胆囊结石的合理化、个性化治疗!(本文引用至胆石中心研究员蒋兆彦教授原创!感谢!)2021年12月28日 5284 0 2
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 胆囊切除术后一般1个月让患者到门诊复查,因为现在手术都是通过微创手术,腹腔镜手术方法,所以术后恢复较快。术后复查主要有以下几方面:1、询问消化进食情况,因为患者消化功能恢复受到影响,部分胆囊切除术后患者在早期可能会有消化不良、便秘、腹泻以及腹痛症状,通过机体缓慢代偿缓解都能恢复;2、明确目前的肝功能情况,可以抽血化验生化指标观察转氨酶、胆红素等指标有无异常;3、可以再进行腹部B超检查明确胆囊剩余胆管、肝内胆管有无扩张,有无残余结石等。基本通过以上一系列检查,可以全面评估胆囊术后基本情况。另外还要定期对于高危患者,例如特殊地域、合并胆囊结石和胆管结石的患者,定期进行随诊复查,因为胆囊切除以后不代表不长结石,部分患者可能还在肝内胆管,肝外胆管还会长结石,这时需要定期复查甚至长期口服消炎利胆、溶石药物预防结石复发。2020年12月08日 1507 0 0
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影手术的英文缩写,该技术诞生于上世纪60年代后期,其具体操作方法是,将十二指肠镜插到十二指肠降部,找到十二指肠乳头,即胆管与胰管的开口位置,从十二指肠镜的活检管道内插入造影导管,到乳头开口部,通过导丝的引导,插入造影导管到胆管或者胰管,然后注入造影剂,再进行X线的摄片,以达到显示胰胆管的目的。自从上世纪60年代报道该手术方式以后,推广越来越广泛,发展越来越成熟,可以成功的显示胰胆管结构,继而诊断胆总管结石、胆道良恶性的梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。随着技术的进步,现在已经很少进行单纯的诊断性ERCP,在ERCP的同时能够对胆道、胰管、胰腺以及肝脏的结石、肿瘤、炎性狭窄等病变进行治疗,同时达到治疗的目的。2020年11月07日 1506 0 0
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廉东波主任医师 世纪坛医院 肥胖与代谢病中心(普通外科、肿瘤外科五病区) 多发的胆囊息肉呢,我们最需要的是要跟胆囊的结石来进行鉴别,那么这种鉴别呢,主要我们还是看B超,在B超上呢,胆囊的结石表现是一个,我们讲叫强回声,然后后面有一个声影啊,后面有一个声影,然后呢,这个东西呢,就是结石这个东西呢,它是可以移动的。 这种情况下,我们考虑它是胆囊结石的,这种可能性更大一些。 相反的呢?那么胆囊息肉多发的胆囊息肉在B超上的表现是什么样呢?它往往表现的是一个低回声,低回声后面不伴声影,然后它也是挂在胆囊壁上,不会来回移动的。 所以从以上几点呢,我们就可以从B超的影像这个学上来鉴别多发的胆囊息肉和胆囊结石是有什么样的不同,所以说我们在鉴别多发胆囊息肉和胆囊结石的时候,要仔细地去看B超的影像来提出鉴别。2020年11月05日 1236 0 4
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2020年10月08日 1608 0 0
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 慢性胆囊炎一般是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症,或急性胆囊炎反复发作迁延而来,临床可表现为无症状、反复右上腹不适或腹痛,也可出现急性发作。胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石,中国人群中胆固醇结石70%以上。胆囊结石患病率随年龄增长而上升,女性发病率高于男性,发病高峰50岁以后,国内报道成人胆囊结石患病率为2.3%~6.5%,慢性胆囊炎患病率为0.78%~3.91%。慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%~95%。结石可导致胆囊管反复梗阻,并造成胆囊黏膜损伤,出现反复的胆囊壁炎症反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。正常胆汁应该是无菌的,当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻时,则可能导致肠源性细菌感染。胆囊结石主要的发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。可能的保护因素包括增加运动、高纤维饮食、多吃水果、多吃坚果、素食和饮咖啡等,但目前仍存有争议。多数慢性胆囊炎、胆囊结石患者无明显症状,无症状者约占所有患者的70%。患者多于常规健康体格检查时发现胆囊结石,但部分患者未来可能会出现症状。对胆囊结石自然病程的流行病学调查显示,无症状胆囊结石出现相关症状的年发生率为 0.7%~2.5%,出现并发症(如急性胆囊炎、急性胰腺炎和梗阻性黄疸等)年发生率为0.1%~0.3%。慢性胆囊炎、胆囊结石患者较为常见的症状是反复发作的右上腹不适或右上腹痛,其发作常与油腻饮食、高蛋白饮食有关。少数患者可能会发生胆绞痛,系由结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管诱发胆囊、胆道平滑肌及Oddi括约肌痉挛收缩而引起的绞痛,常在饱食或油腻饮食后发作,表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧,可向右肩背部放射,如嵌顿结石因体位变动或解痉等药物解除梗阻,则绞痛即可缓解。慢性胆囊炎、胆囊结石患者常伴有胆源性消化不良,表现为嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心等症状。腹部超声:常规腹部超声检查是诊断慢性胆囊炎、胆囊结石最常用、最有价值的检查方法,对胆囊结石诊断准确率可达95%以上。其典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚(壁厚≥3 mm)、毛糙,合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。CT 检查能良好地显示胆囊壁增厚,但不能显示X线检查阴性的结石。 CT检查对慢性胆囊炎的诊断价值与腹部超声检查相似,但对胆囊结石的诊断不具优势。 MRI检查在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT检查,主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。无症状的胆囊结石患者可不实施治疗;而有症状的患者如不宜手术,且经腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石,可考虑口服溶石治 疗。常用的药物有熊去氧胆酸(UDCA)。UDCA是一种亲水的二羟胆汁酸,能抑制肝脏胆固醇的合成,显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数,有利于结石中胆固醇逐渐溶解。推荐UDCA剂量≥10mg/kg/天,应连续服用 6个月以上。若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。慢性胆囊炎通常不需要使用抗生素,如急性发作可经验性使用抗菌药物治疗。手术适应证:鉴于无症状胆囊结石患者未来较低的症状和并发症发生率,建议在充分评估胆囊壁的前提下对无症状患者随访观察,不推荐行预防性胆囊切除术。慢性胆囊炎、胆囊结石患者在内科治疗的基础上,如出现以下表现,则需考虑外科治疗:疼痛无缓解或反复发作,影响生活和工作者;胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌者;胆囊壁呈陶瓷样改变;胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿者,合并胆囊功能减退或障碍。 合并胆囊息肉的手术适应证:胆囊息肉患病率为1%~7%,最常见的良性息肉是腺瘤。研究表明,胆囊息肉越大,胆囊癌的发生率越高,直径≥1cm的胆囊息肉癌变率高达50%。故直径 ≥1cm的胆囊息肉伴或不伴胆囊结石的患者,不论有无症状,均建议行胆囊切除术。参考文献:中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018),中华消化杂志,2019,39(2):73-79.2020年08月29日 1630 0 2
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