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刘巍主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 得了胆囊结石怎么办？ How to deal with Gallbladder Stones? 一、为什么会得胆囊结石？ Why do we have Gallbladder Stones? 胆囊结石和胆囊炎是最常见的胆囊良性疾病。胆囊结石的存在是发生胆囊炎的最常见的原因，如果胆囊结石堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈部引起胆汁排出受阻，就会发生急性胆囊炎。慢性胆囊炎是胆囊持续的、反复发作的炎症过程，常与急性胆囊炎交替发作。 根据结石的化学成分，胆囊结石分为胆固醇类结石、胆色素类结石和混合性结石三类，以胆固醇类结石最常见。胆囊结石成因非常复杂，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱和、成核过程异常、胆囊功能异常、胆道感染、胆汁瘀滞等多种因素密切相关，好发于高脂饮食、肥胖、使用雌激素、女性、妊娠期、长期肠外营养、长期不吃早餐、糖尿病、高脂血症、肝硬化等人群。 Gallbladder stones (GBS, Cholecystolithiasis) and cholecystitis are the most common benign gallbladder diseases. The presence of GBS is the most common cause of cholecystitis. If the cystic duct is obstructed or the neck of the gallbladder is incarcerated by GBS, leading to bile discharge block, acute cholecystitis will occur. Chronic cholecystitis is a continuous, recurrent inflammatory process of the gallbladder, often with attack of acute cholecystitis alternately. According to the chemical composition of stones, GBS are classified into three types: cholesterol stones, bile pigment stones and mixed stones. Cholesterol stones are the most common. The cause of GBS is very complicated. Now, it is closely related to lipid metabolism, cholesterol supersaturation, abnormal nucleation process, abnormal gallbladder function, biliary infection, bile stasis and other factors, and it often occurs in people with high-fat diet, obesity, use of estrogen, women, pregnancy, long-term parenteral nutrition, long-term no breakfast, diabetes, hyperlipidemia, cirrhosis and so on. 二、得了胆囊结石会有哪些不适？ What is the probable feeling if you have Gallbladder Stones ? 胆囊结石多数病人常无明显症状，经常在体检或诊治其他疾病时被偶然发现。胆囊结石伴急性胆囊炎时，典型症状为胆绞痛，多在饱食、进食油腻食物后或睡眠时体位改变时，右上腹或上腹部阵发性或持续性疼痛，可向后背或右肩部放射，严重伴恶心、呕吐、发热，如胆囊结石嵌顿不缓解，则可引起胆囊增大、胆囊积液，合并感染可继续发展为胆囊脓肿，胆囊坏疽，甚至胆囊穿孔。如果胆囊结石较小，或为泥沙样/沙砾样结石，则可通过胆囊管排入胆总管，从而诱发胆源性胰腺炎。慢性胆囊炎则可能表现为间歇性的右上腹或上腹部隐痛，或伴有腹胀、反酸、恶心、嗳气等消化不良症状，进食后加重，常常误认为是胃病而忽视。 Most patients with GBS often have no obvious symptoms and are often found by chance during physical examination or treatment of other diseases. When GBS accompanied with acute cholecystitis, the typical symptoms are biliary colic, mostly paroxysmal or persistent pain in the right upper abdomen or upper abdomen after eating or eating fatty food or changing body position during sleep, with radiating pain in the back or the right shoulder sometimes, with nausea, vomiting, fever when severe. If the incarceration of GBS isn’t relieved, it can cause gallbladder enlargement, gallbladder effusion, and the co-infection can continue to develop into gallbladder abscess, gallbladder gangrene, and even gallbladder perforation. If GBS are small in size, or are sediment-like/gravel-like stones, they can be discharged into the common bile duct through the cystic duct, thereby inducing biliary pancreatitis. Chronic cholecystitis may be characterized by intermittent right upper or upper abdominal pain, or accompanied with bloating, acid reflux, nausea, belching and other symptoms of dyspepsia, serious after eating, and it was often mistaken for stomach disease and neglected. 三、得了胆囊结石怎么办？ How to deal with Gallbladder Stones? 胆囊结石的治疗分为有症状和无症状两种情况。对于胆囊结石反复发作引起上述临床症状、胆囊结石伴急性胆囊炎、有并发症的胆囊结石，建议手术治疗，手术方式首选腹腔镜胆囊切除术（LC）。有些患者有慢性胆囊炎的症状，却没有典型的急性发作史，在排除消化道溃疡、胃炎等基础上，再考虑手术治疗胆囊结石。无症状的胆囊结石一般不需预防性手术治疗，可以每半年随访观察，出现以下情况时应考虑手术治疗：①结石大小超过2cm或结石数量多，甚至充填型结石；②胆囊萎缩；③胆囊壁钙化或瓷性胆囊；④胆囊壁增厚（>3mm）或局限性增厚；⑤合并胆囊息肉>1cm；⑥病史超过10年；⑦合并糖尿病。 The treatment of GBS is divided into symptomatic and asymptomatic conditions. For patients with the above-mentioned clinical symptoms, GBS with acute cholecystitis, and complications of GBS, surgery is recommended. Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the preferred surgical method. For some patients with symptoms of chronic cholecystitis but no typical history of acute attacks, surgery is considered for GBS treatment on the basis of excluding digestive ulcers and gastritis. Patients with asymptomatic GBS are not required to perform preventive surgery generally, and they are suggested to be followed-up and observed every six months. Surgery should be considered when the following conditions occur: 1, stone size exceeds 2cm or lots of stones, even filling stones; 2, gallbladder atrophy; 3, gallbladder wall was calcified or porcelain gallbladder; 4, gallbladder wall was thickened (> 3mm) or localized thickening; 5, with gallbladder polyps (> 1cm); 6, history of more than 10 years; 7, with diabetes. 仁济医院胆胰外科 Department of Biliary-Pancreatic Surgery, Ren Ji Hospital 仁济医院胆胰外科是国家临床重点专科和上海胆道疾病会诊中心，拥有一支高水准的专家团队和国内一流的胆道微创技术，能熟练运用腹腔镜对胆囊结石进行微创治疗。腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术方式，在患者腹部建立三个或四个“孔”完成手术，作为胆囊结石标准治疗方法已广泛应用于临床。我科近年开展了单孔腹腔镜胆囊切除术，利用脐部皮肤皱褶完全遮盖手术切口，达到术后腹部无手术疤痕的效果。另外，我科不断创新优化，成立了日间手术病房，即患者在入院前完成所有术前检查，入院当日手术，第二天或第三天就可以出院回家休养。目前所有70岁以下单纯胆囊结石且一般条件较好的患者都采用这种模式，近3年来申康数据显示，仁济医院胆胰外科腹腔镜胆囊切除术病例数全市第一，日间手术模式下住院时间最短，手术费用最低，受到广大病患及家属的欢迎。 Department of Biliary-Pancreatic Surgery of Ren Ji Hospital is a national key clinical specialty and Shanghai biliary disease consultation center. It has a high standard expert team, possesses the top domestic minimally invasive biliary tract techniques, and can skillfully use laparoscopic minimally invasive treatment of GBS. Laparoscopic cholecystectomy (LC) is a minimally invasive surgery via three or four small incision in the abdomen of the patient and has been widely used as a standard treatment for GBS. In recent years, our department has carried out single-incision LC, which completely covers the surgical incision with umbilical skin folds to achieve no surgical scar after operation. Laparoscopic surgery is often difficult in patients with a history of abdominal surgery because of abdominal adhesions. Our department has accumulated long-term surgical experience and the success rate of laparoscopic surgery is higher for gallbladder patients with history of abdominal surgery and complicated difficult cases, and the patients recover well after surgery. In addition, our department continued to innovate and optimize, and set up day surgery ward, the patients completed all preoperative examinations before admission, and underwent surgery on the same day when admitted to the hospital, and was discharged from the hospital on the second or third day. Now, all patients under the age of 65 with simple GBS and good general conditions have adopted this model. In the past 3 years, Hospital Development Center data showed that the number of LC cases in Ren Ji Hospital was the largest in Shanghai City, the hospitalization time was the shortest in the day surgery mode, the cost was the lowest, and it is welcomed by the majority of patients and their families.2019年06月12日
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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 大部分胆囊结石病人在进食过量、吃高脂食物或休息不好时，会感到右上腹隐隐作痛，或者会饱胀不适、嗳气等，很容易被误诊为“胃病”。当胆绞痛发作时，则会出现明显的症状。病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时出现疼痛，疼痛一般位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位。这些通常是由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。而当胆囊结石合并急性胆囊炎时，病人会出现以下的临床表现：1.腹痛：腹痛是急性胆囊炎最常见的症状。发病初期，病人即可有中上腹和右上腹持续性疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。发病前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。2.消化道症状：多数急性胆囊炎病人伴有恶心、呕吐等症状，还有部分患者会出现厌油腻等，约有10-15%病人有轻度黄疸。3.发热：急性胆囊炎病人多有感染，因此早期即有发热症状，体温一般在38-39℃，如胆囊有坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。4.全身症状：病人由于发热，早期可出现易疲劳、头晕、全身不适等，需要引起注意。如果有上述症状，则建议尽早就诊检查。2019年06月02日1276
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吴海东副主任医师 中山大学附属第八医院 急诊科 先来说一个案例。刘小姐，35岁，半个月前因劳累和进食了一些酸辣刺激性食物后出现上腹痛，一开始为隐隐作痛，之后上腹痛越来越严重，但没有呕吐和腹泻。于是到当地诊所去看病，给她输了液和用了些口服胃药（患者没有病历提供，具体药物不详），上腹痛没有明显好转。后来刘小姐到医院消化科做了胃镜检查，提示为胃窦非萎缩性炎症，未见有明显的胃粘膜糜烂或溃疡。幽门螺旋杆菌检查为阴性，诊断考虑为慢性胃炎，医生处方了抑制胃酸分泌的药物奥美拉唑等。但患者上腹痛症状没有明显好转，用了奥美拉唑后还出现了全身发热感，自己怀疑是否为药物过敏。患者上午突然出现上腹痛加重，晕倒在地，家属急忙呼叫120车送到急诊。体检发现患者生命体征平稳，剑突下有压痛，全腹无压痛，肝区有轻微叩击痛。急诊考虑患者为胃痉挛所致，给患者输液和使用了一些解痉止痛药后患者上腹痛稍有缓解，但上腹部仍有隐隐作痛。医生抽血做了生化，血常规等检查，排除了急性胰腺炎、胃肠穿孔等可能。患者3个月前进行过人工流产，1个月前恢复了月经，上次月经到现在有20多天了，尿液妊娠试验为阴性，基本可排除妊娠可能。哪么到底是什么原因引起患者上腹痛呢，为什么用了胃药后胃炎症状没有明显的好转，反而越来越重了呢？通常引起上腹痛的原因有胃炎和消化性溃疡，此外上腹痛的原因还可能是肝、胆、脾、肾、胰腺等疾病引起来的，甚至也有可能是腹腔外器官疾病如心脏病、心肌梗死、肺部疾病等和全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒等也可引起不明原因的上腹痛，同时也要注意排除消化道肿瘤等可能。对于年轻女性，妊娠引起的消化系统症状也非常常见，但这例患者我们反复询问病史，确定20多天前刚来过月经，近期也没有性生活史，而且尿的妊娠试验阴性，妊娠引起的早期妊娠反应的可能基本可以排除。患者做了胃镜检查，但胃镜只看到胃窦粘膜有轻度炎症的表现。我们知道，正常人的胃粘膜由于受胃酸和食物等刺激，在胃镜下均可呈轻度炎症表现，而且有抑制胃酸药物后患者症状并没有明显缓解，甚至用奥美拉唑后还出现了可疑过敏反应，难道患者上腹痛的症状并不是由于胃炎引起，而是有其它原因？患者比较年轻，平时没有心肺等基础疾病，也否认了糖尿病，我们检查血糖在正常范围，因此糖尿病酮症酸中毒的可能也可以排除。难道是肝、胆、脾、肾、胰腺等疾病引起来的？患者的血常规白细胞正常，尿常规检查也正常，尿中没有看到异常的红细胞和白细胞增加，因此可以排除急性胰腺炎和肾或泌尿系统感染的可能。脾区没有明显的叩击痛，也可以排除脾脏疾病的可能。医生就象扫雷的士兵，在一个个排除上腹痛的可能原因，难道是肝胆疾病引起来的，于是我们决定为患者做个腹部B超检查。很快，B超结果出来：胆囊内可见2厘米大小结石影。这下真像终于大白，原来引起患者上腹痛的是胆囊结石，而不是常见的胃炎。患者的血白细胞没有明显的增高，血谷丙转氨酶没有升高，胆囊暂无明显的炎症，医生因此建议患者尽快行手术治疗胆囊结石。原来，人的腹腔内脏痛常见由迷走神经传入大脑，其定位很不准确。患者往往难于准确描述痛感来自身体的哪个部位或器官，这个给医生在诊断患者病因上带来很大的困难，有句话说，“患者腹痛，医生头痛”，就是说的腹痛诊断的困难性。患者胆囊内的结石可以刺激胆囊内膜引起不适和疼痛，由于传入神经定位不准确，因此患者误认为是胃痛所致，因而用普通治疗胃痛的药物治疗效果不好。患者经过抗感染和手术切除病变胆囊后上腹痛消失，这个烦人的病终于得到有效的治疗。因此，当平时以为是胃痛，但治疗效果不好的时候，应该多想一想，是不是别的原因导致的腹痛呢？只有找到病因，才能对症治疗，也才有可能药到病除。2019年05月28日2395
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刘一鸣主治医师 重医附二院 肝胆外科 按照结石所在的部位，可分为胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。近十年来，我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。当胆囊内的结石排出坠入胆总管，则成为继发性胆总管结石。胆囊内的结石多为胆固醇结石，而胆管内结石则多为胆色素结石。在我国，随着饮食和卫生条件的改变，胆结石已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。就临床上最重要的诊断和治疗而言，其决定因素在于结石所在的部位，而不在于结石的性质。1胆囊结石的典型表现病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻或造成急性梗阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。胆绞痛是其典型的首发症状，呈持续性右上腹痛阵发加剧，向右肩背放射，常伴恶心呕吐，临床症状也可在几小时后自行缓解。在触诊时可触及到右上腹胆囊区压痛，或触及到肿大的胆囊。2胆总管结石典型表现夏柯三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。腹痛：为胆绞痛，多局限在剑突下和右上腹，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。寒战高热：由于胆道梗阻，胆管内压增高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌毒素入肝静脉，引起毒或菌血症。黄疸：病人首先出现尿黄，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染伴瘙痒。在这里要说一下Mirizzi综合征。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病，临床表现与胆总管结石不易区别。本病多见于老年人，大多数Mirizzi综合征患者有胆囊结石病史，多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致的一系列的症候群。胆总管结石主要采用外科手术治疗。治疗原则包括：解除胆道梗阻；取净胆石；畅通引流胆道，预防结石复发；合理应用抗生素。国外文献报道9. 2% ～ 33. 0%的胆囊结石患者中存在胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石具有病程短、症状明显、容易引起胆石性胰腺炎等特点。从治疗时相及所用器械可总结为以下两大治疗方案:( 1) 阶梯治疗方案:腹腔镜、十二指肠镜联合的相继治疗方案;( 2) 同期治疗方案包括:腹腔镜、十二指肠镜联合的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆总管切开探查的同期治疗方案，腹腔镜联合胆道镜经胆囊颈管探查的同期治疗方案。在为胆囊合并胆总管结石患者提供治疗的过程中常用的方法就是手术治疗, 这一治疗方法属于侵入性操作, 对患者机体造成的伤害相对较大, 因此在手术治疗的全过程中就应该配合优质、全面的护理服务, 以提高手术效果, 促进患者的更好康复。2019年05月05日2968
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 胆囊结石这个病啊，他的症状很多。 呃，总体得分呢，急性胆囊炎。 和慢性胆囊炎。 急性胆囊炎呢，就是有人经常会呃，在意的就是突然呢，就胆绞痛了，突然呢，胆囊颈部卡壳儿结石会很疼的，或者伴有胆囊的肿大，发烧吐。 啊，伏藏。 右侧的两胁胀痛。 右侧的这个呃肋叉下面的疼得很厉害啊，这种情况是急性胆囊炎，另外呢，最容易被忽略的就是慢性胆囊炎，慢性胆囊炎呢，一般都是以消化不良的症状为主，比如你吃了油腻的吃多了之后呢，总觉得这个味啊，不消化东西呢，不往下走啊。 呃，出现这个两胁胀痛的情况排便变差啊，都纠正到消化内科去忽略了慢性胆囊炎的情况，所以出现这种症状，也要做一个彩超，排除胆囊炎。2019年04月20日10037
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汪栋副主任医师 北京友谊医院 普外科 平时门诊，发现其实很多病人关心的问题比较类似，简单整理一些问题放在这里，方便患者朋友们就诊前有所了解，大家可以根据问题索引至自己关心的问题。问：什么是胆囊结石答：胆囊结石，顾名思义就是胆囊内形成的结石，多与胆汁中的脂质代谢异常和存在着有利于结石形成的因素有关。常见的胆囊结石有根据结石成分可分为胆固醇性结石、色素性结石和混合性结石。问：胆囊结石是怎么引起的答：胆囊是储存和浓缩胆汁的场所，胆囊结石的产生主要是胆汁内溶质和溶液间复杂作用的结果，并且混杂了遗传、病理生理、解剖异常等一系列影响因素。而对于普通患者而言，更重要的是关注胆囊结石的高危因素，即所谓“5F”：Female：女性多；Forty：年龄超过40岁；Fast：不吃早餐；Fatty：肥胖者多；Family：有胆结石家族病史。问：胆囊结石有哪些临床表现答：部分胆囊结石患者无症状，仅为体检发现。而有症状的胆囊结石的临床表现也缺乏特异性，常见的临床症状由胆绞痛引起，一般在饱餐、进食油腻食物后，出现右上腹或上腹部的疼痛，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩及背部放射，可伴恶心、呕吐，或者合并饱胀不适、嗳气、呃逆等。而胆囊结石急性发作时，除了疼痛程度往往加剧之外，还可能合并发热、寒战、黄疸等表现。问：胆囊结石需要做什么检查答：胆囊结石首选的检查是无创的B超检查，提示大家一下，所谓腹部B超要求空腹很重要的原因就是进食后胆囊排空胆汁，无法充盈，不利于胆囊疾病的观察，因此准确的说最好是空腹B超检查；然后再如有需要再进一步CT、核磁等检查，同时可以完善一些肝功能的检查，注意转氨酶、胆红素是否异常。需要了解部分患者的胆囊功能时，会应用胆囊核素扫描等特殊检查。问：胆囊结石有什么危害答：总体而言是可分为急性损伤和慢性影响两大类；1、胆囊结石的急性发作：胆囊结石引发急性胆囊炎的主要表现为胆绞痛，常见的诱因为进食油腻食物、饱餐后。持续性的胆绞痛阵发性加重，同时引起恶心、呕吐等消化道症状，以及发热、寒战等感染表现。部分胆囊结石，由于胆囊炎症较重，部分胆囊壁缺血出现坏疽，甚至穿孔，引起腹膜炎，危及生命。同时胆囊结石若排入胆总管，有可能导致继发性胆管结石，引起胆管炎，甚至胆源性胰腺炎等并发症，若导致胆管、胰管的梗阻，甚至发展为急性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎，具有较高的死亡率，严重威胁患者生命。俗话说肝胆相照，胆囊结石合并急性胆囊炎时，肝功能往往受影响，甚至形成肝脓肿等并发症。2、胆囊结石的慢性影响包括：胆囊结石长期压迫胆囊壁，导致局部缺血，炎症粘连，进而有可能与邻近器官形成内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊横结肠瘘、胆囊胆总管瘘等。更值得关注的是，结石对胆囊壁的长期刺激，导致炎症反应，细胞反复修复过程中可能发生突变，甚至引发胆囊癌。而胆囊癌预后极差，很难早期发现，严重威胁患者生命。问：胆囊结石的治疗方法答：治疗方法可以概括为两方面：保守治疗和手术治疗。总体而言，药物保守治疗的效果欠佳，除了部分无症状的胆囊结石和有手术禁忌症的患者，大部分胆囊结石最终还是通过手术来进行治疗。这里需要指出的是，保胆取石的治疗方法，适应症相对较窄，而且保胆取石后的解释复发率较高，而粘连等原因导致再次手术切除胆囊时的风险增加，同时保胆取石手术后为防治结石复发，通常需要长期服用熊去氧胆酸，造成一定的经济负担。问：胆囊结石可以应用药物治疗吗答：首先对于符合手术指征的胆囊结石，还是推荐手术治疗。因为胆囊结石，无论是西药还是中药，溶石排石的有效率低，而结石的复发率较高。只有对于高龄，伴有重基础疾病不能耐受手术，或由于宗教等原因不能接受手术，或强烈排斥手术的患者，可应用消炎利胆的药物治疗，常用的药物有消炎利胆片、熊去氧胆酸等。同时在症状发作或等待手术期间，可采用解痉、利胆等药物控制症状。问：胆囊结石能治好吗答：胆囊结石是良性疾病，只要诊断准确、治疗及时，疗效确切，是外科治疗手段非常成功而且治疗方法成熟的疾病，完全可以治愈。问：胆囊结石有哪些饮食禁忌答：既然提到禁忌，主要是针对急性发作时期，不能再摄入油腻食物，加重病情，甚至有些患者已经出现胆源性胰腺炎的，需要完全禁食水。在没有非急性发作时期，更多的不是饮食禁忌，而是预防问题，在预防专题我会详细阐述。问：胆囊结石如何预防答：针对前面提到的5F原则，其中遗传、性别、年龄的因素是我们不能改变的，但控制体重，避免长期摄入高蛋白、高脂肪、高热量膳食，拒绝暴饮暴食，规律饮食和休息这些是我们可以努力做到的，这样可以帮助我们的身体保持体内胆固醇代谢正常，避免胆汁中胆固醇过饱和，同时维持胆汁分泌、胆囊收缩的正常规律，避免胆汁淤积和排泄障碍，从而预防胆囊结石的产生。问：胆囊结石的手术指征答：（1）结石直径≥3cm；（2）充满性胆囊结石；（3）胆囊结石合并伴有胆囊息肉、胆囊腺肌症等其他胆囊疾病；（4）有症状的胆囊结石；（5）泥沙样胆囊结石；（6）曾有过胆囊炎急性发作，或诱发过胆管炎、胰腺炎等并发症的胆囊结石；（7）合并胆囊萎缩，或胆囊壁明显增厚；（8）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（9）高龄、合并糖尿病等一些特殊的胆囊结石患者（10）胆囊结石不除外胆囊癌变；（11）上腹部手术（如胃癌根治术、袖状胃切除术等）的患者合并胆囊结石，可预防性同期切除胆囊。问：胆囊结石手术治疗方法有哪些答：根据不同的分类方法可以分为：1.根据手术方式分为：开腹胆囊切除、腹腔镜下的胆囊切除以及一些特殊的手术方式，比如NOTES（即经自然腔道内镜手术），其中腹腔镜下的胆囊切除目前已基本成为胆囊切除的主要术式，而且我科国内最早开展的经脐的单孔腹腔镜胆囊切除手术，也属于NOTES手术的范畴，其美容效果良好。2.根据是否保留胆囊分为：胆囊切除和保胆取石。目前切除胆囊由于风险低，效果好已成为治疗胆囊结石的主流方法，得到学界广泛的认同；而保胆取石则争议较大。个人认为，保胆取石应严格手术指征，目前不宜大力推广，原因如下：（1）.保胆取石的的适应症较窄；（2）.患者有问题的往往是胆囊而不是结石，根源的问题不去除，容易复发；（3）.复发后的二次手术也因保胆取石导致的粘连风险增加；（4）.保胆取石后需长期用药。本文系汪栋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月03日2790
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张勇主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 “你的胆囊结石有症状么？“ 我看着肝胆B超报告问患者。”没有!没有！”患者坚定的摇着头，”我没有任何症状，也就这次体检才发现，所以我拿过来给你帮我看看“。看着B超报告上书：胆囊壁毛躁，且显著增厚！于是乎我换了个问法。”那你平时有没有觉得自己有胃病，吃东西后尤其是吃油腻的食物后感觉胃部饱胀不适，好像消化不良，隐隐作痛，而且时好时坏，胃药也不怎么管用“。”“有啊有啊，你怎么知道？”患者惊讶的表情，让人感觉他对面坐的不是医生而是算命先生。我能猜个七七八八，那是因为检查不会说谎！胆囊壁明显增厚，说明患者胆囊炎症在反复发作，几乎不太可能没有症状。但在长期的临床工作中我发现，不但是患者，甚至有些其他专科的医生都对胆囊结石发作症状有些误解，因此便有了这篇文章。一些老百姓心目中的标准的胆囊结石症状是：右上腹剧烈疼痛，大汗淋漓，辗转反侧。这种在专科医生眼里叫“胆绞痛”，是结石嵌顿后的严重表现。到这个时候来治疗，虽然诊断容易，但治疗相对会比较麻烦，出问题的机率也大很多。医生最希望的是能在这之前就及时发现。这就好像不要看到火苗才知道失火，我们得学会认”烟“。首先我们得对疼痛的定位要有了解，内脏疼痛定位是不准确的，尤其是疾病早期，疼痛不严重的时候。只有病变非常明显了，定位才会相对准确一定，比如胆绞痛，还有最典型的阑尾“转移性腹痛“。同理，胆囊不严重的疼痛不一定在它所在的位置”右上腹“，很多时候是在中上腹，也就是老百姓认为的”胃”的位置。主要的表现是“胃病“：进食后上腹部饱胀不适，尤其是进油腻饮食后，感觉消化不良，食物搁着下不去，隐隐的胀痛、嗳气、呃逆等，大部分时候能自行缓解，有时候吃胃药也不能完全的缓解。由于疼痛都不剧烈，大部分患者都先行给自己诊断为”胃病“，甚至有些医生也会下这个诊断，因为即使让这样的患者去做胃镜，多多少少能发现浅表性胃炎等轻度的胃十二指肠疾病。最近我就遇到了这样一位女性患者，她甚至在消化科住院治疗过，但出院三天疼痛突然非常厉害，才发现胆囊结石，甚至都胆囊肿大的很厉害了。所以我总是建议胃病患者做个B超排除一下胆囊炎、胆囊结石。而同时，对于胆囊炎胆囊结石的患者，我也常常为让他们检查一下胃肠。因为现在这两个疾病都是常见多发病，两个同时都有的情况其实是占大多数，也就是既有胃病又有胆系疾病，这个很好解释，因为两者都是消化器官，而且是相连通的，两者互相影响一点也不奇怪。患者去医院看病，往往是因为”疼痛“，没有症状很多人是不愿意来医院的。就象我常对患者说的”其实你不是来看结石的，你是来治疼痛的“。因为如果你手术治疗完了结石，但疼痛还有，患者会非常不满意。所以我会让患者提前了解，胃肠不好的疼痛和不严重的胆囊结石的疼痛，你主观上是无法区分的。如果两个病都有，那手术后你会发现疼痛的发作频率较少了，但还是会有，你得继续治胃病。除了胃病，还有一类比较容易跟胆囊疼痛混淆的是“心脏病“，因为疼痛的位置可能会更高，到胸骨后方。如果你对医生说这个部位疼痛，任何一个医生都不敢不去查你的心脏。年轻人可能好说点，但对于老年人尤其是高龄的患者而言，漏诊胆系疾病的机率就高很多了，因为你说老年人心脏一点毛病的可能性不大，由于疼痛不重也不典型，而心脏出了问题往往是大事，所以医生会一直围绕心脏反复检查治疗，诊治效果却不明显。往往在各种高大上的检查用尽后，才想起来做个肝胆的B超，发现胆囊有结石，这个时候才知道患者需要接受的是胆囊切除手术。跟胃病类似，大部分老年患者两个疾病都会并存，此时医生需要经可能分析出那个是要优先对付的敌人，逐个击破。有些患者解除了胆系疾病后发现，心脏问题也会改善。最后我们来分析一下，是不是右上腹的疼痛（主要是那种隐隐的不典型疼痛）是不是都是胆系疾病呢？答案也是否定的。其实在右上腹这个位置包含的脏器有部分胃十二指肠、胆囊、胆道、部分结肠、肾脏等。他们都是紧紧相邻，任何一个器官的“不舒服“都可能会引起右上腹的”隐痛不适“，仅凭一些不特异的症状医生是无从判断原因的，往往需要逐个器官的排查，需要时间、金钱和精力。其中又有一部分患者，器官查遍，似乎都没有啥大问题。这就需要继续的观察，看病情如何发展。下期预告：胆囊结石到底能惹多大的祸！本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月08日4954
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黄杨卿主任医师 上海市公共卫生临床中心 肝胆外科 有图有真相，以图说事，吃瓜群众也需要知道一点解剖知识，东西南北搞清楚了，很多问题才能讲的明白。先说胆道胆道如河道，后者流淌的是水，前者则为胆汁。肝脏主要由肝细胞和胆道细胞组成，前者分泌胆汁，后者运送胆汁。胆道由细至粗，如溪流汇集为大江大河，最后经主干（胆总管）进入十二指肠。图中黄色呈树枝样的就是胆管（胆道），上方为肝内细支，下方汇聚而成的一支就是胆总管。胆总管最后和胰管（运送胰液帮助消化的）一起经过一道阀门（十二指肠乳头，这道阀门很重要，也很特殊，后面会说）汇入十二指肠（姑且比作大海吧），完成胆汁的运送帮助消化。那胆囊是什么呢？胆囊如图所示仿佛树干上长的一个梨形布袋，可以比作是江河途经的一个梨形湖区或者说水库。这样比喻方便解释功能。胆囊做什么用呢？简而言之一句话：暂时储存多余的胆汁。每天用不完的胆汁存在里面，万一吃块大肥肉挤出来帮助消化。问题来了，如果胆囊切了，是不是消化就不行了？答案是否定的。确实胆囊切除了，短期会出现消化不良，但是身体是会调节的，包括胆管会扩张代替一部分胆囊的作用，身体对胆汁的分泌会做一些量和速度的调整，所以一段时间（最多半年）后患者就可以恢复正常饮食。有一些胆结石胆囊炎的病人，手术前一吃油腻、高蛋白的东西就会肚子痛，反而影响生活质量；胆囊切除了，不痛了，一段时间后什么都能吃，反而身体好了。胆道结石怎么来的？在今天的主文章（胆囊结石）里我们已经简单介绍过。虽然目前医学上对胆道结石的真正成因还不是很清楚，但有几个因素却是明确影响结石生成的。首先是胆道的狭窄。比如说胆管的某一段狭窄或者痉挛，导致胆汁流动不畅，胆汁内的固体成分就会沉积而形成结石。这跟河道狭窄或者大拐弯影响河水流动而形成河道淤泥一个道理；其次是胆道的感染。胆汁里是有细菌的，如果细菌增生（比如肠道的细菌反流至胆道）就会导致胆道的炎症，导致胆汁内杂质增生，胆道功能减退，容易形成结石。这是两个最主要的原因，它们之间又相互影响。胆道梗阻会导致胆汁流动不畅，流水不腐，水不流或流动慢就容易滋生细菌；细菌导致胆道炎症水肿加重，加重胆道梗阻；最后就是一个恶性循环，石头形成而且越滚越大。胆囊我们还是要在拎出来单独讲讲。胆囊结构特殊，胆汁不是处于一直流动状态，一个相对密闭的空间，更容易胆汁沉积、细菌滋生，容易发生结石。尤其是不爱吃早饭的人，发生结石的机会更高。为什么？白天我们经常会吃东西或者喝水，这些活动都会刺激胆囊收缩促进胆汁流动；夜间长时间没有这些刺激，胆汁容易聚集（所以为什么要早上空腹查彩超，胆囊有胆汁充盈才能看的清楚），如果上午在不吃早饭，胆汁就聚集更多，容易沉积长结石。发生胆道结石会有什么危害？首先就是腹痛中医说不通则痛，结石导致胆道梗阻就会引起不同程度的疼痛。疼痛的程度跟结石大小、位置、是否合并感染有关系。为什么很多人是吃东西才痛呢？那是因为吃东西，尤其是油腻的东西，会促进胆囊或者胆管收缩，推送胆汁，前方结石堵塞（得用力啊），就会加重胆道压力导致疼痛。有的人的疼痛是在晚上发生，其原因是因为睡觉导致体位改变，胆囊内的小石头可能会滚动到胆囊的开口并卡住，导致胆囊内压力增高，这种疼痛往往是痛彻心扉的。其次是黄疸肝脏分泌的胆汁一路向下进入十二指肠，如果遇到结石梗阻，就如堰塞湖一样会发生河道增宽河水漫灌。河道增宽意味着胆道增粗；河水漫灌则表现为胆汁内的胆红素渗透入血，引起皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、尿色发黄（甚至深入茶色，有的还觉得发红如出血当做泌尿系统疾病去就诊）。严重的黄疸未做有效治疗，则会出现肝脏损害，肝功能衰竭，甚至会危及生命。胆道感染前面说过流水不腐，也讲过感染和结石形成的关系。胆道形成结石以后，梗阻上方的胆汁流动不畅，形成梗阻，胆汁内的细菌就会成倍繁殖，导致胆道感染。这种感染可以表现为疼痛加重、发高烧、发冷发抖、甚至胆道内化脓（化脓性胆管炎）。感染继续加重还会出现细菌全身扩散，导致脓毒血症（过去称为败血症）而危及生命。胰腺炎如图所示，胆管和胰管最后汇合在一起进入十二指肠。入口处有个阀门叫十二指肠乳头。这个阀门很重要，一方面控制胆汁和胰液进入肠腔的速度和量；另外还能防止肠液及肠道内细菌反流至胆管和胰管导致两个管道内的炎症和感染。因为这个阀门的存在，所以胆管内的石头几乎不太会自己掉到肠子里，很容易在这里卡住导致梗阻（这也是我们为什么不建议胆道结石像肾结石一样用排石冲剂和振波碎石进行治疗的原因），胆管内压力增高会导致胰液跟胆汁反流至胰腺内，破坏胰腺组织导致急性胰腺炎未及生命。因此经常会看到很多有胆道结石的患者反复发作胰腺炎，或者因为发生胰腺炎而查出胆道结石。胆道的癌变虽然所有癌症的原因还不清楚，但是反复的炎症导致癌变确实明确的危险因素。比如胃炎、胃溃疡转为胃癌机会很大，慢性胰腺炎容易诱发胰腺癌。胆道的结石合并反复的胆道炎症，是导致胆道癌变的元凶之一。根据结石发生部位不同可以有肝内胆管癌、胆囊癌、肝外胆管癌等。无论哪一段的胆道癌变，都是极度恶性的肿瘤，手术切除是唯一治疗方法，几乎对所有药物以及放疗都没有效果。更要命的是由于早期没有典型的症状，发现的时候多半已是中晚期，失去手术机会或是手术效果也不好。本文系黄杨卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月04日3378
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