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林艺副主任医师 北京天坛医院 神经外科 （博语堂讯） 提到石头，人们自然联想到价值连城的钻石，莹透圆润的玉石，突兀嶙峋的怪石… …很无奈，人类的胆囊结石低调到了朴实无华的境界，但是牛的胆囊结石昂贵得很呀——牛黄。没错，我们吃得牛黄上清丸就是这成份。牛的胆结石可以为人类治病消疾，而人类的胆结石却从来都是同室操戈的窝里斗。以超声为代表的医学影像学快速发展，医生们诊断胆囊结石可以达到较高的准确率了。耳听为虚，眼见为“石”，现代科技提供了“透视眼”，虽然没找到马航的飞机，却上演了一出出搜石记。结石不一定是圆的，但世界是平的，看到了正面，就无法忽视背面——急性非结石性胆囊炎，俗称为“无结石性胆囊炎”。胆囊炎本就是一种很常见的疾病，常见到不少医生都是该病的患者。结石是引发胆汁流出梗阻而导致胆囊炎的主要原因，可以占到80-95%。生活中我们常常见到水垢成团堵塞排水管线，而结石也同样可以堵塞胆囊的“下流管线”，从而诱发急性胆囊炎和急性胆管炎，这是外科常见的急腹症。 凡事皆有因，急性非结石性胆囊炎也不是石头里凭空蹦出的“悟空”。该类疾病也是有深厚“背景”的，一般是由于胆囊颈部的粘膜充血水肿而发生梗阻，没错，还是梗阻，只不过梗阻的原因不同于有形的结石罢了。这常常是由于细菌感染，抑或是浓缩胆汁的刺激，少数见于严重的创伤和重大手术之后出现器官衰竭的患者。此时胆管系统就俨然成了一窍不通的擀面杖。胆囊内的压力不断增高，而后开始增大，胆囊壁越来越薄，胆囊岌岌可危矣！如果在这个阶段得不到有效的治疗，就会导致胆囊的血液循环障碍，诱发胆囊壁的坏疽和胆囊穿孔。泡沫总是要破的，只不过胆囊是来真的——硬着陆。 胆囊穿孔至游离腹膜腔所形成的人体破坏力，医学称之为胆源性腹膜炎，死亡率较高。即便是穿孔被周围组织所包裹，也会形成胆囊周围脓肿。胆囊周围藏污纳垢，非彻底大扫除不能除害，斩草除根，消除后患。因此，手术是治疗最佳选择，可有效避免形成慢性窦道以及病变胆囊继续兴风作浪。对于无法耐受手术的病患，可以先行胆囊经皮穿刺引流。非手术治疗，仅限于病情轻者，且需要严密观察，更需要手术治疗做坚强后盾。这种心跳，轻易是玩不起的。 到底该如何识别急性非结石性胆囊炎呢？虽然有“隐身衣”护体，也爱玩玩“失联”，终究是犹抱琵琶半遮面，诊断该病总还比寻找马航飞机要容易一点。症状可以表现为类似急性结石胆囊炎，典型的如腹痛，寒战，发热，或者不典型的如厌食；体征可能有典型的胆囊触痛征，即Murphy征阳性；超声等影像可以见到增厚的胆囊，增大的胆囊，以及胆囊周围的积液。如果合并了下述已知的危险因素，如老年, 重病, 烧伤, 外伤, 长时间应用胃肠外营养, 糖尿病和免疫抑制，就应该将急性非结石性胆囊炎列为犯罪分子了。 对于犯罪分子，全天候监测是必不可少的；急性非结石性胆囊炎也需要接受医学的动态观察，而这就需要患方更多的配合。对于结石，患者一般还是多有忌惮的，而这种“隐形的危险”，却往往认识不足。这不仅需要主诊医生耐心和细致的讲解，更需要广泛而浅显的科普介绍，让更多人认识和了解这样一种疾病。如此，每一名患者才能在合适的时间接受恰当的治疗，医生火眼金睛，患者协力配合，方可回天有道，经历九九八十一难，共谱《石头记》新篇章。 （天坛林艺，甲午年，于博语草堂）2014年08月11日
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 临床上有时将肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，严格的说是不正确的，肩部是与许多组织和肌肉相互联系的。肩部周围的软组织被称为'肩袖'，这是由4条肌肉的连接锁骨和肩胛骨制成的。除了肩袖的肌腱，也存在一种称为囊的部位，这有助于肌肉的顺利滑动机制，或称为流体的肌肉运动袋。囊中的任何缺陷或排序出现问题都是肩袖出现问题，是肩胛疼痛最突出的原因。此时肩部疼痛与肩胛骨疼痛无关。肩胛骨解剖：位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2～7肋之间。分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋。可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。上缘最短，在靠近外侧角处，有一弯向前外方的指状突起，称喙突。左右各一，略作三角形。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。肩胛骨功能：肩胛骨内旋：包括附着于肩骨脊柱缘的上提肌(肩胛提肌,大小菱形肌)及附着于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌,胸小肌,背阔肌).肩胛骨外展：主要为前锯肌,可使肩胛骨脊柱缘紧贴胸壁,协助者尚有胸大肌,胸小肌.胸小肌与前锯肌在旋转肩胛骨运动中虽然作用相反,前者内旋,后者外旋,但如同时作用,则可使肩胛外展.肩胛骨内收：参与者有斜方肌(特别是其中部纤维),大,小菱形肌及背阔肌(特别是其上部纤维).应当明确,虽然前锯肌与菱形肌在作用上是对抗的,但其共同作用时,可使肩胛脊柱缘贴近胸壁.肩胛提肌起于颈椎横突,不但使肩胛向上,同时向前.菱形肌因附着于椎骨的棘突上,可使肩胛骨向上及向后.在肩胛胸壁的运动中,斜方肌与前锯肌必须完整,斜方肌与前锯肌的上部纤维及肩胛提肌应视作一个单位,而斜方肌与前锯肌的下部纤维应视作另一个单位.前屈时,斜方肌下部纤维松弛,使肩胛骨滑向前面,而在此时,前锯肌下部纤维则起主要作用.斜方肌的中部纤维及菱形肌在上肢外展时可以固定肩胛骨,但在前屈时松弛,可便利肩胛骨在胸壁上的运动。肩胛骨疼痛：是由肌肉长时间痉挛变形引起的。也可能因为长期一个姿势,经常引起慢性的肌肉炎症造成的后果。它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。肩胛骨区疼痛原因1.滑囊炎：当所在的囊变区变红和肿胀疼痛等炎症。初始阶段称为急性滑囊炎，其中主要症状是在运动时，睡觉时手臂的疼痛，运动增加困难。在这种情况下，肩关节变得非常痛苦，不能自由运动。如果这样的情况如果不不及时治疗，情况会变得更糟。使慢性滑囊炎到达另一个阶段的高峰，而难以治疗，所以一定要把握住治疗的时机。2.肩袖肌腱炎：相邻的是骨弓，围绕肩胛骨，由于过度磨损，导致的软组织应变能力差，最主要的原因可能是由于撞击的伤害。几乎29％的肩胛骨疼痛都是由于肩袖肌腱炎。令人们感到疼痛和肩部的运动难度很大，特别是当忽视不重视这样的情况，任其发展。如果不及时治疗，肩袖会被撕裂，造成不可挽回的后果，导致终身都体验着这种疼痛。3.钙化性肌腱炎：主要是由于钙沉积在肩袖肌腱。这些钙离子游离在成人的袖肌腱中达20％，虽然无任何症状或不适，但长此以往会造成严重的后果，然而，在30-60之间（特别是妇女）的上了岁数的人，这些钙离子的贮存会出现强烈的反应，主要症状是在手臂剧烈疼痛和不能运动，尤其是在夜晚，肩膀疼痛会增加，导致睡不着觉，白天没有精神和活力，如此恶性循环下去！严重的钙离子贮存，游离，也会影响囊部。4.肩周炎：它的发生是由于发炎的关节特别是上臂和肩部的骨骼。这种情况可能会发生是由于以前遭受过骨折，钙化性肌腱炎等，手臂的延伸，40-60岁之间的中年女性患这种病的风险较大。5.胆囊炎：可发射到右肩胛骨疼痛，也可与十二指肠的问题或肝不损伤等问题有关。肩胛骨脊柱缘的触诊以右侧为例，检查者站立病人左侧，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同侧肩关节上，将肩胛骨固定制动，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋缘部位。若大、小菱形肌附着处发生无菌性炎症病变，则拇指沿脊柱缘滑动按压时可查得压痛点。小菱形肌与大菱肌均附着于肩胛骨脊柱缘。前者在上中段(位于肩胛冈内方的脊柱缘)；后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌，会出现严重的疼痛。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年02月01日41952
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王梦炎主任医师 联勤保障部队第九〇六医院 普通外科 什么叫胆囊炎?急性胆囊炎及慢性胆囊炎发作均是胆囊的急性化脓性炎症。引起其发病的原因是结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管内，使胆囊胀大，里面浓缩的胆汁排不出去，这种浓胆汁对胆囊壁产生强烈的化学刺激，在这基础上较易并发细菌感染。由于细菌的侵袭，胆囊壁水肿、发炎，又可引起胆囊壁的血液供应障碍，从而进一步使胆囊壁的炎症急剧恶化。急性胆囊炎起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关，常突然发病，一开始就出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。在发病早期可以没有发冷及发热，当胆囊有化脓感染时，则可出现寒战及发热。有些病人还可以出现双眼巩膜黄染。当炎症波及胆囊周围时，病情日益严重，腹痛加重，范围也比原来扩大。这时右上腹部不能触碰，稍加用力按压更感疼痛难忍。有时深呼吸、翻身或咳嗽等动作可使疼痛加重，以致病人屈身静卧，不敢活动。约1/3～1/2的病人可在右上腹摸到一个稍微隆起，像鸡蛋大小的肿大胆囊，触压时疼痛加重。大部分病人积极有效治疗后，上述症状能逐渐缓解但也有少部分病人，尤其有动脉硬化的老年病人，可发生胆囊坏疽和穿孔。此时，病人腹痛剧烈，病情发展较快，出现脱水，休克及腹膜炎等症状，严重时可危及生命。一般认为胆囊小结石易阻塞胆囊管，引起急性胆囊炎；而较大的结石常无明显的腹部绞痛，反引起慢性胆囊炎的表现。慢性胆囊炎指胆囊的慢性炎症，引起慢性炎症最常见的原因是胆囊内有结石。可以这样说几乎所有胆囊内有结石的病人都有慢性胆囊炎。慢性胆囊炎可以是急性胆囊炎发作过后的后遗症。病人在一次急性胆囊炎发作之后，几乎不可避免地发展为慢性胆囊炎。然而，实际上多数急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作，有相当一部分慢性胆囊炎是在不知不觉中发生的，以前从来没有得过急性胆囊炎的病史。慢性胆囊炎的临床表现多不典型，并不明显，平时可能经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等消化不良症状，有的病人则感右肩胛下，右季肋或右腰等处隐痛，在站立、运动及冷水浴后更为明显。病人右上腹肋缘下有轻度的压痛，或压之有不适感。B超检查可见胆囊缩小或增大，排空功能障碍。口服胆囊造影剂发现有结石时，则诊断可以确定。胆囊为什么容易发炎?(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可容胆汁30～60ml，胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管，胆囊管长约3～4cm，直径2～3mm，胆囊管内粘膜又形成5～7个螺旋状皱襞，使得管腔较为狭小，这样很容易使胆石，寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后，胆囊内的胆汁就排不出来，这样，多余的胆汁在胆囊内积累，长期滞留和过于浓缩，对胆囊粘膜直接刺激而引起发炎。(2)供应胆囊营养的血管是终末动脉，当胆囊的出路阻塞时，由于胆囊粘膜仍继续分泌粘液，造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水，胆囊壁的血管因此受压而缺血、坏死。当胆囊缺血时，胆囊抵抗力下降，细菌就容易生长繁殖，趁机活动起来而发生胆囊炎。(3)由于胆囊有储藏胆汁和浓缩胆汁的功能，因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长，而且，接触的胆汁浓度亦高，当此时人的胆道内有细菌时，就会发生感染，形成胆囊炎的机会当然也就增多了。 胆道有了疾病需要作哪些检查?医师根据病人的临床表现、体征，经过初步诊断后，选择各种各样的检查方法。目前医院内常用的有：(1)血生化检查：如肝功能、血清转氨酶、血清淀粉酶，有助于鉴别阻塞性和非阻塞性黄疸及肝脏功能、胰腺功能。(2)X线腹部平片：胆石中约10%～15%含钙盐较多，在X线检查时不能透过X射线，所以在胶片上显示出结石的影子。这种结石医生称为阳性结石。但有多数的胆石含钙盐较少，如胆固醇结石，能透过X射线，用普通的X线检查方法在胶片上不能显示出影子。这种结石医生称为阴性结石。因此，X线腹部平片检查，只是胆石症病人的初步检查。病人在做X线腹部平片检查时要做下列准备：检查前三天内不服含有铁、碘、钡、铋、钙等制剂，以免影响X线显影；前二天可服用活性碳片，目的是吸附肠道里的气体；检查前一天晚上服番泻叶3～6g或蓖麻油20ml，帮助排空大便；检查当天早晨禁食，尽量排清大便。(3)口服胆囊造影：口服不透X线的含碘造影剂(碘番酸)以衬托出透X线的结石影子(阴性结石)。观察胆囊的形态及判断胆囊的收缩功能。口服胆囊造影病人需要注意：①检查前一天午餐宜吃高脂肪饮食(如油煎鸡蛋1～2个)，因为高脂肪饮食能促使充盈的胆囊收缩，排空胆汁，这样能观察到收缩状态的胆囊。②晚上宜吃清淡少油的饮食(如酱菜)以便第二天观察这一段时间内胆囊的充盈情况，并使造影时能获得最佳显影的条件。③正确掌握服药时间：为了保证次晨检查有良好的浓度，使胆囊显影，一般晚餐后一小时可开始用糖开水吞服造影剂，每隔5分钟服一片(0.5g)共6片，总量3g。切忌把6片药一次服下。④检查当天早餐禁食：服药后12～14小时就可进行首次摄片检查。根据情况可能再次需进脂肪餐。常常碰到有些病人不喜欢吃油腻食物，为了达到有效目的，希望你能克服一下，按医生要求吃完脂肪餐，这样才能检查正确。(4)静脉胆囊造影：静脉血管内注入一种叫“胆影葡胺”的造影剂，再进行X线检查。这样可以见到胆囊内的结石，就是胆管里的结石也能准确地显示出来。病人要注意的是检查前一天晚餐宜吃高脂肪。检查当天，早餐禁食。检查之前必须做造影剂过敏试验。(5)B超：超声波是一种耳朵听不见的高频率的声波，检查时可以在电视屏幕上看到人体内部的情况，能帮助诊断胆道内的结石及结石的大小和位置，准确率达90%以上。检查时病人毫无痛苦，方法简便，可以重复检查，也没有什么禁忌症。检查前必须禁食8小时以上。因为胆囊是一个空腔脏器，内含有帮助消化的胆汁，如果病人在检查前吃了东西，尤其是吃了含有大量蛋白质、脂肪的食物后，胆囊就会收缩和排出胆汁以帮助消化，这样胆囊的体积将会缩小，胆囊壁就会增厚，使B超观察结果不准确，容易造成误诊。所以B超检查胆道时，胆囊和胆管必须充盈胆汁，因此禁食也是十分重要的。具体做法是：于检查前一日晚餐后即开始禁食，次日上午空腹检查，如适当饮水还是允许的。有些病人同时还要进行X线钡剂或X线造影剂检查。由于钡剂是超声波的强反射剂和吸收剂，如果胆囊、胆管附近的胃肠道内残存有钡剂，便会影响超声检查，妨碍显象。胆道造影剂对胆道的正常生理状态也有一定的影响。为了排除这些干扰，病人一般应当先安排B超检查，或者在X线钡剂检查后3天，胆道造影后2天，再进行B超检查。(6)十二指肠引流：用一导管经口腔插入人的十二指肠内，用针筒注入硫酸镁，使胆管口括约肌松弛，同时使胆囊收缩排出胆汁，再经导管中抽出胆汁。用科学的方法检验胆汁的浓度、颜色、有无脓细胞、结晶体、虫卵和细菌等。借以判断胆道有无阻塞、结石、炎症和寄生虫等疾病。对诊断胆道疾病有参考价值。(7)电子计算机断层扫描(CT)，一般不作常规的检查方法，对于复杂的胆石症可酌情选用。CT对于判断结石含钙量的多少较一般X线检查更为敏感。对于是否选用溶石治疗可提供更有价值的参考。(8)内窥镜检查及经内窥镜胆管造影：这是一个对胆管结石极有价值的检查方法。如造影成功可提供肝内外胆管及胆囊的清晰影像，可了解胆管有无狭窄，胆管的扩张程度，结石的大小、数目和部位，从而为决定治疗方法，特别是手术方式提供可靠的依据。(9)其他：X线胆囊断层摄影、经肝皮穿刺胆道造影。这些方法各有优点和不足之处。 哪些中西医疗方法可治疗胆石症?(1)溶石治疗：1972年美国医学家首先应用鹅去氧胆酸治疗胆囊胆固醇结石。1978年日本牧野等又将熊去氧胆酸引入胆石的治疗。经过十多年的实践，对其适应症、作用药理、副作用等已基本弄清，对其疗效评价也渐趋一致。实践证明，这是一个有效的治疗方法，在不同的国家应用，有效率可达到44%～80%，但结石缩小者占有多数，完全消失者占20%～30%。其次，使用该药必须有严格的适应症，只适用于胆囊功能良好，胆石直径在2cm以下，且无钙化的胆固醇结石。再次，用药的剂量必须充分，持续服药时间必须持久，停药后结石可以再发。因此，尚不能认为溶石治疗效果满意。口服溶石药，必须在医生指导下进行，否则会造成时间及经济上的浪费。目前常用的溶石药物有鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、乌素脱氧胆酸，主要作用是增加胆固醇在胆汁中的溶解度，可使胆固醇结石溶解，阻止其形成。(2)碎石治疗：即体外冲击波碎石。这种新疗法于1983年首先在联邦德国应用，日本及我国自1987年开始引进，开创了人类医学史上非手术治疗人体结石。通过患者口服胆囊造影剂，在X荧光屏下能显示胆囊，如果胆囊内有1～2颗结石，直径1～2cm，X线平片显示属胆囊性结石及胆总管、左右肝管结石，在肝功能好，无严重心脏病、出血性疾病、活动性溃疡，总胆管下端无梗阻者，都可以经超声定位，应用体外震波碎石机进行碎石治疗。在碎石期间，采用B超定位，整个治疗过程图像清晰，能清楚观察到结石形态，所以是有的放矢地进行碎石治疗。(3)经内镜胆道取石：适用于胆道残留结石，可经“T”字管窦道胆道取石，对乳头部括约肌可采用内窥镜乳头部切开取石等，效果理想，但要有特殊的设备及熟练的技术。(4)手术治疗：手术治疗仍然是目前治疗胆石症的一大法宝，凡不适合采用溶石、碎石及中药治疗者，均应列入手术治疗的适应症。选好手术时机，正确决定手术方式及作好手术前后护理，是提高手术疗法效果的重要条件。(5)中药排石汤：以大黄、木香、枳壳为主。据文献报道，胆囊内结石直径在1cm(黄豆大小)以下的胆石，排石效果可达90%。其作用大致有三方面：增加胆汁的分泌和排泄，防止结石增大；有利于胆石排出；清热消炎。但是在相同的医疗条件下，有人可以成功，有少数人会失败，这是适应症的选择问题。胆管结石者服中药排石疗效较好；胆囊内结石者则疗效较差；胆囊结石直径大于0.5cm，胆管内结石直径大于1cm，排出的可能性更小；结石外形光滑者较外形粗糙不平者易排出；胆总管下端狭窄，或胆石与粘膜有粘连者更难排出。 急性胆囊炎的致病因素是什么?急性胆囊炎是一种临床常见病，多发生于有结石的胆囊，也可继发于胆管结石和胆道蛔虫等疾病。多由化学性刺激和细菌感染等因素引发此病。(1)胆囊出口梗阻：90%以上的胆囊炎伴有胆结石病，无结石者则少于5%。除胆石外，蛔虫、华支睾吸虫、梨形鞭毛虫等也可造成胆囊出口的梗阻现象。(2)细菌感染：急性胆囊炎的发病早期并非细菌感染，由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病1年后，50%以上的病人可继发细菌感染，多为肠道寄生菌群。感染的途径有：病原菌随血流入胆囊(血源性)；肠道细菌自门静脉回流至肝脏，再经淋巴管蔓延至胆囊或随胆汁排入胆囊，还可因胆囊部位的创伤，使细菌从创口侵犯胆囊。(3)性激素的影响：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，可使胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积而导致急性胆囊炎。(4)神经、精神因素：迷走神经阻断术后，疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响也可使胆囊排空障碍，而导致胆汁淤积，囊壁受到化学刺激而引发胆囊炎。 引起胆囊结石的原因有哪些?正常情况下胆囊是不会发生结石的，因为在正常胆汁中有一定比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。要形成结石必须有一定的成石条件，即胆囊胆汁中抗成核因子减少，促成核因子增加，在增加的促成核因子作用下胆固醇容易析出形成结石。常见能形成结石的因素有：(1)长期高蛋白、高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇量增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。(3)不能按时进餐，胆汁在胆囊内潴留时间过长。(4)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。(5)某些溶血性疾病或肝硬变时也可导致胆囊结石，但这种结石多半是黑色结石。(6)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。(7)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。(8)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。 急、慢性胆囊炎各有哪些症状?急性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.0℃～38.5℃之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时，可以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。根据以上的症状、体格检查和各种辅助检查，医生一般能及时作出急性胆囊炎的诊断。慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。患了慢性胆囊炎后，病人主要会有以下两组症状：①结石一时性阻塞胆囊管，引起胆绞痛的发作，疼痛多位于上腹部或右上腹，持续数分钟至数小时不等，疼痛可牵涉到背部或右肩胛骨处，可伴恶心和呕吐。②常有腹胀、上腹或右上腹不适、胃灼热、嗳气、吞酸等一系列消化不良的症状，进食油煎或多脂的食物往往会使这些症状加剧。因此，有的病人可以并无胆绞痛的发作，只是感到上腹不适、嗳气、吞酸等一些消化不良的症状，往往误认为自己是患了“胃病”。这些病人“症”虽在“胃”，但病“根”却在“胆”，虽长期按“胃病”进行“对症治疗”，但因未消除病“根”，故病情经久不愈。胆囊造影和B型超声肝胆扫描是诊断慢性胆囊炎很有价值的检查方法。胆囊造影可以发现胆结石、胆囊缩小变形，以及浓缩和收缩不良等情况，有时胆囊不显影。B超检查除了可探查出胆结石和胆囊外型改变以外，还能看到胆囊壁有变毛糙、增厚等征象。有上述症状的病人，应及时就医，通过以上检查，一般可以明确慢性胆囊炎的诊断。 急、慢性胆囊炎的治疗原则有哪些?1．对于急性胆囊炎的病人，一般经非手术治疗，症状多可缓解，以后再行择期手术。非手术疗法包括卧床休息、禁食、输液、纠正水和电解质紊乱，应用抗生素及维生素，必要时进行胃肠减压。腹痛时可给予解痉剂和镇痛剂，如阿托品、度冷丁等，同时应密切观察病情变化。有下列情况时，应经短时的对症治疗准备后，施行紧急手术：(1)临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，且张力较大有穿孔可能者。(2)腹部压痛明显，腹肌强直，腹膜刺激症状明显，或在观察治疗过程中，腹部体征加重者。(3)化脓性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明显升高者。(4)一般急性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。(5)老年病人，胆囊容易发生坏疽及穿孔，对症状较重者应及早手术。2．患了慢性胆囊炎后，胆囊的功能大多已有很大的损害，病人会经常感到上腹或右上腹疼痛，以及上腹饱胀不适、反酸嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状。有的病人会有急性胆囊炎的发作，少数病人还会引起胆囊癌。而目前还没有哪一种药物可以根治慢性胆囊炎，各种杀菌消炎的抗生素，对治疗慢性胆囊炎并无效果。因此，慢性胆囊炎一经明确诊断，应以手术切除病变的胆囊为宜。作了胆囊切除术后，绝大多数的病人都会取得满意的疗效，症状消失，也避免了急性胆囊炎、胆囊癌等并发症的发生。对症状较轻，胆囊内没有结石，胆囊的浓缩和收缩功能只有轻度减退的病人，可以采用利胆的药物来治疗，如口服去氧胆酸、胆酸钠或消炎利胆片等。对这些病人的饮食，一般不需特别限制。有的医生认为，在饮食中含有一定量的脂肪，可以促进胆囊的收缩，反而对治疗慢性胆囊炎有一定的帮助。当然饮食中的脂肪量不宜太多，以免引起病人的不适。 人体切除胆囊后会影响消化功能吗?胆囊的主要功能是储存胆汁。进食后，胆囊发生收缩，使储藏的胆汁排入十二指肠，帮助食物的消化和吸收。那么，一旦因胆囊病变而切除其胆囊者，会不会影响人体的消化功能和身体健康呢?其实，这种忧虑虽有一定道理，但并不完全正确，因为胆囊并不是身体中不可缺少的脏器，不少高等动物，如马、鹿、象、鲸等，天生就没有胆囊，他们的生活与一些有胆囊的动物没有很大区别。有少数人，由于胆囊的胚胎发育异常，生下来就没有胆囊，但他们照样过着与正常人一样的生活。做了胆囊切除术，病人原来的症状随即消失，虽然失去了胆囊浓缩和贮存胆汁的功能，但对病人的消化和吸收功能并无较大影响。科学实验研究表明，胆囊切除后病人的消化吸收功能与正常人相比，差别不大。胆固醇结石的病人在切除胆囊后，胆汁中胆汁酸的含量会慢慢增加，这样就能使手术前的过饱和胆汁逐步变成正常胆汁。因此，只要在切除胆囊时已将胆管结石完全取出，胆固醇结石就不会再复发。所以，胆囊切除后，对身体健康和消化吸收不会带来不利影响，没有必要担心顾虑。再者，胆囊切除后，胆管壁会增厚，胆管的粘液腺会增多，胆管经常将胆汁排入十二指肠，以补偿因失去胆囊储存浓缩胆汁功能，同时也不致于影响脂肪的消化和吸收，所以，手术后不必忌食荤油。如果人体摄入脂肪过少，对身体并无益处，反而对人体健康不利。当然，手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程，动物脂肪和鸡蛋的摄入量不宜太多，食物中脂肪含量也应逐渐增加，使身体有一个逐渐适应过程。 胆囊炎、胆石症患者的日常饮食应注意什么?(1)胆囊炎在急性发作期，忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。(2)慢性胆囊炎患者，平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应进大量饮料(1500～2000ml)，以稀释胆汁。每2～3小时进食1次，以刺激胆汁分泌。吃易消化的蛋白质，每天50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。(3)胆囊炎、胆石症患者，在饮食规律方面，宜定时定量，少吃多餐，不宜过饱。在饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。此外，还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。(4)胆囊炎、胆石症患者 一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品均宜严格控制。平时饮食亦应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。2010年09月03日21355
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孙聪主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 宁波市中医院消化科孙 聪主任医师，丁静消化硕士一、定义胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病，结石根据成分分为胆固醇结石和胆色素结石。而胆囊炎是一种常见疾病，是各种病因引起的胆囊炎症病变，其最常见的原因就是胆石症，包括急性胆囊炎和慢性胆囊炎。二、病因胆固醇结石与人们的过度营养有关，而胆色素结石又与食物中蛋白质的缺乏不无联系，胆色素结石的发生还和胆道蛔虫病有着密切的关系。（一）急性胆囊炎的病因 包括胆囊出口梗阻、胰液反流、细菌感染以及各种因素导致胆囊排空障碍，胆汁淤积、胆囊供血障碍并继发细菌感染。（二）慢性胆囊炎的病因包括胆囊结石、感染、化学刺激以及急性胆囊炎的延续。三、临床表现主要表现为胆绞痛，常位于中上腹或右上腹，可向右侧肩背部放射。急性胆囊炎时可伴恶心、呕吐，发热等。而慢性胆囊炎者可持续多年无症状，有症状者多在进食油腻、多脂食物后加重。四、检查手段1、实验室检查。急性胆囊炎可见白细胞计数升高，中性粒细胞增加，少数可伴肝功能异常。2、超声检查。简便、易行，诊断结石的特异性和敏感性均很高，应作常规检查。3、其他：包括腹部X线平片、CT、磁共振成像（MRI）、胆道造影等。五、治疗胆囊炎发作时应卧床休息、禁食或低脂饮食，可用阿托品、度冷丁解痉、止痛，抗感染及利胆治疗。胆囊结石伴感染反复发作可以做腹腔镜下胆囊摘除术，亦可考虑手术治疗，行胆囊切除术。如总胆管结石伴感染可行内镜下逆行胰胆管造型及乳头括约肌切开取石术.六、预防与保健1.注意饮食。①食物以清淡为宜，少吃高脂肪、高胆固醇及油炸食物，如蛋黄、鱼子、动物肝等，宜以植物油为主。多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。②在饮食规律方面，宜定时定量，不宜过饱。③保证摄入足够量的蛋白质。 2.保持大便畅通。3. 减肥及运动。多参加体育活动及食用纤维素，保持大便通畅。4.做到心胸宽阔，心情舒畅。5.讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染。6. 女性激素。有胆囊炎病史或爱吃高脂肪饮食的中年妇女，在采取避孕措施时最好不选用口服避孕药。更年期不滥用和长期服用雌性激素类药物。2010年04月03日16360
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狄建忠主任医师 上海市第六人民医院 普外科 一、胆囊炎、胆结石的临床发病？胆囊炎、胆结石，最常见的外科疾病之一。80％－95％的急性胆囊炎的病人胆囊内含有结石。虽然近年医学取得了长足的进步，研究也已发现与众多因素相关，但确切病因仍不明确，这就导致目前无法完全预防胆结石的发生，因此胆囊炎、胆结石仍将是今后临床最常见的疾病之一。手术对于人们来说，总是不愿碰到的，因此急诊外科医师总可以看到一群“老面孔”，反复胆结石发作反复半夜就诊。这些人群一些最后不得不接受风险更大的急诊手术，一些因导致胰腺炎不得不吃更多的痛苦、花费更高昂的医疗费用（常以万计算），甚至还有生命危险，常会接到医院的“病人危重通知书”。二、胆囊炎、胆结石为什么需要手术治疗？阑尾炎总所周知不手术会引起穿孔，其实从解剖上讲，胆囊和阑尾是一样的，都是由一支终末血管提供血供，急性胆囊炎、胆结石和阑尾炎一样，容易发生血供障碍而并发坏死、穿孔，因此胆囊炎、胆囊结石需要手术治疗。三、为什么油腻多的食物诱发胆囊炎、胆结石发作？人体的肝脏每天约分泌胆汁800毫升，很少一部分经胆管流进十二指肠，绝大部分经胆管进入胆囊，贮存起来，并进行浓缩（大约可浓缩10倍）。当食物到达十二指肠后，刺激肠粘膜细胞，产生一种胆囊收缩素，使胆囊在3-5分钟后发生强烈收缩，同时使十二指肠内胆管下端的奥狄氏括约肌开放，胆汁就很顺利的进入肠道，帮助消化。由于食物的成分不同，刺激十二指肠粘膜的作用也不同。脂肪主要靠胆汁帮助消化，它的刺激作用最强，蛋白质的刺激作用较弱，而碳水化合物几乎无刺激作用。所以，吃了油腻多的食物胆囊收缩也最强烈。如胆道系统有炎症或有结石时，会因胆囊的强烈收缩引起疼痛。特别是当胆囊或胆管有结石时，可促使结石卡在胆囊或胆管开口处，引起阻塞，出现剧烈难忍的绞痛，这就是胆道病变的急性发作。四、胆囊炎、胆结石患者的饮食选择和注意事项？(1)选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼于等食品摄入。(2)保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素，更应保证。酸奶、山植、糙米等食物也对病人有利。(3)减少动物性脂肪摄入，如肥肉及动物油脂，适量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油摄入比例。(4)忌食辣椒、咖喱、芥菜等具有强烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、浓茶。五、胆囊炎胆结石的治疗有那些方法？除手术治疗外有非手术治疗，但仅针对部分特殊病人，而且治疗时间长、效果不明显，停药后容易复发。这些方法有：1、口服溶石 众多中西药物中，熊去氧胆酸片被认为最可靠。需连续服药六个月以上，但结石全溶者不到30%。2、灌注溶石 将甲基叔丁基醚，或其复方溶液直接通过穿刺灌注到胆囊进行溶石。该药具有一定毒性，尚在研究阶段。 3、排石 包括中药、针炙、经穴仪及多种措施联合的“总攻排石”。据报道排石效果可达70%左右，但排净率很低，残留结石仍可造成症状。要考虑胆囊管正常口径为2毫米，结石直径超过此数者难以排出。4、取石 直接穿刺腹壁或小切口进入胆囊，引进胆囊镜取出结石。结石大者可先引进超声碎石头将其击碎，然后分块取出。5、碎石 用体外震波机将结石击碎，然后结合溶石、排石综合治疗，指征合适者碎石成功率达80%以上，但排净率不到半数。不保留胆囊的疗法为胆囊切除术。在清除胆石的同时一并切除了结石再生的场所，可以避免复发。缺点是需要手术，存在手术并发症及意外的可能。上述这些方法目前只有一部分患者适用，不能推广应用。具体采用必须严格遵循相应指征。取石术前必须明确胆囊功能正常，如胆囊已经病变，取石后容易结石复发。溶石对结石的数量、大小均有明确规定，不是所有病人均适合。另外没有症状的胆结石临床常不需要接受治疗。六、什么样的结石最危险？首先是一些看上去很小的结石，有时称为泥沙样结石，一般直径在5mm左右的结石，它们容易被胆囊排入胆总管，而又常常会卡住胆总管的出口，会导致临床最危急的病症，急性梗阻化脓性胆管炎和重症坏死性胰腺炎，这是有生命危险的。其次是一些直径在1.0cm左右的结石，它们容易卡住胆囊的出口，这些病人由于结石卡住胆囊颈管（胆囊出口），长期炎症粘连，结石最后会卡死出口，会导致化脓性胆囊炎，甚至胆囊坏死、穿孔。第三是一些巨大型的结石，一般认为是直径大于3.0cm的结石，它们被认为可以引起“恶变”的可能性大。七、您了解胆囊手术的种类吗？胆囊切除术是治疗胆囊结石的标准方法，腹腔镜下胆囊切除（LC）已成为胆囊切除的金标准。另外有一种胆囊切开取石，保留胆囊治疗胆囊结石的方法，容易被害怕切除器官的病人接受，但因80%以上的病人再次发生胆囊结石而被放弃。八、您了解什么时候手术最合适吗？胆结石发作时不适合手术，不发时又不想手术，因此手术时机很难把握，也容易造成病人的决断困难。胆囊结石急性发作时，胆囊区域由于炎症，局部组织充血、水肿、粘连，手术容易造成该区域的左右肝管、胆总管、门静脉等重要解剖结构损伤，导致严重甚至是不可逆的并发症，给病人造成终身痛苦。因此只有在保守治疗无效的胆囊炎、病程较短（常选择发病3天内为限）、可能引起胆囊穿孔、合并急性梗阻化脓性胆管炎才考虑急诊手术。“先消炎，再手术”就成为外科医生对胆结石患者最常讲的一句话。术前准备要两个多月，长的要3－6个月，只有这样才能减少手术时因炎症、粘连导致手术并发症的发生，才能缩短住院时间，减少痛苦，尽快回复健康。对于合并糖尿病、心脏病、肺气肿、肾病、肝病等重要器官疾病的胆结石患者，必须先做相应的辅助治疗，以适合胆囊切除手术。胆结石是外科常见疾病之一，存在广大的发病群体，胆囊手术也已成型，关键在于清楚什么样的病人必须手术？接受什么方式的手术？什么时候接受手术最合适？这还是需要临床经验丰富的专科医师给您合适建议，给您健康护航。2009年09月06日20857
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李可为主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 有胆道疾病病史的人，出现哪些症状就应该到医院看病？胆道疾病种类很多，各有不同的症状，病人应该注意以下情况，一旦出现，就应该去医院：（1）突然起病，疼痛较以往剧烈，伴有频繁呕吐时，应立刻去医院看病，因为有可能是胆绞痛，胆道蛔虫症等急性发病，须去医院治疗；如果病情重，还有寒战高热，眼睛发黄，说明是急性胆管炎发作，有出现中毒性休克的可能，更应该立即送病人去医院，否则轻者耽误病情，重者危及生命。（2）虽然胆道疾病以往有过明确诊断，但此次症状较以往有不同或发展时，仍应该去医院检查。如原来是胆囊结石，以前从没有黄疸，而这次有黄疸，要考虑胆囊结石掉入胆总管引起继发的胆总管结石；原来是胆囊息肉或慢性胆囊炎，近来感觉症状加重，伴消瘦/乏力，要考虑疾病是否有恶变。以往有过胆道手术史，近来又出现上腹部疼痛、黄疸、发热等，要去医院检查，是否有残余结石或结石复发，同时也有必要搞清这次发病和以前手术是否有关，如以前做胆道内引流手术的病人，出现经常的上腹部不适伴发热，就有可能是逆行性感染引起的。胆道疾病的发热有什么特点？发热是胆道疾病患者最常见的症状，主要和胆道的炎症相关。由于炎症的急、慢、轻、重和病人的病情、反应程度等不同，发热的高低、规律也有所不同。急性胆囊炎发热的特点是先有腹痛后发热，热度不会太高，在37.5~38.5度左右，一般没有寒战，经对症处理后大部分病人能自行缓解；急性胆管炎患者的特点主要是寒战高热，伴有腹痛、黄疸，但是少数病人（肝内胆管结石、Calori病）可以没有腹痛或黄疸。高热稽留不退或呈弛张热（早晨没有发热或仅有低热，但下午出现高热，温差在1摄氏度以上）者，一般出现在并发肝脓肿或膈下脓肿的患者。怀疑胆囊炎、胆囊结石时应做哪些检查？当怀疑胆囊炎、胆囊结石时，首先应详细地询问病史并做仔细的体格检查，了解有无黄疸，右上腹有无压痛、肌卫、反跳痛，有无肿大的胆囊。B超是诊断胆囊炎、胆囊结石的首选检查方法，98%的病人通过B超检查可获得明确诊断。口服胆囊造影既可了解胆囊内有无结石，又可了解胆囊功能，也是常用的检查方法。如果上述方法仍不能确诊，还可进行CT、磁共振检查。当然除了物理检查外，必要的血、尿常规、肝功能检查，对于判断炎症程度，有无其他并发症也是必要的。怎样配合化验检查？⑴详细了解所验项目的内容和正确采集化验标本：了解自已所做的化验应该收集哪种标本，并应知道做哪几项检查，收集标本有何要求，检查前应做哪些准备等。一般来说留取尿样应以清晨第一次尿液为好，盛尿的容器要清洁，留取尿量约为20ml左右，保持尿液新鲜，半个小时内送达化验室，妇女遇月经期应先清洁会阴再留标本。留粪便标本，容器要清洁且不透水，一般留取5g左右大便，如有异常大便，应采集有脓血或粘液较多的粪便。⑵认真做好化验前的准备：有些化验在检查前要做些准备，才能正确反映检查结果。一般化验前一晚上要休息好，使机体处于最佳生理状态。查肝功能、血糖、血脂，抽血前一晚上九点以后应不再进食，保持早晨抽血时为空腹状态；留小便标本前不要喝糖茶或吃高蛋白饮食并避免剧烈运动；做大便隐血试验，检查前三天应禁食动物性食物，否则会影响化验结果；有些药物会影响化验结果，检查前应停用，如果不能停用应告诉医生或暂缓检查。⑶及时全面正确对待化验结果，定期复查随访：化验结果出来后应及时将结果告诉医生，并逐项分析结果，不要只问正常与否。有的病人仅有几项化验指标异常，应结合病情分析，有的不正常是偶然情况或实验误差所致，应予复查。即使化验结果不正常，也不应悲观失望，应与医生配合积极治疗。即使这次化验结果完全正常，有时也不能完全排除疾病，因有的胆道疾病在早期可以毫无症状和生化检查异常，应密切随访，定期复查，以便及时发现病情的变化。胆囊炎、胆石症为什么要验肝功能？胆囊与肝脏在解剖位置上彼此相邻，肝脏分泌的胆汁就贮藏在胆囊内，而胆囊的疾病也往往会影响肝脏的正常功能，因此在患胆囊炎、胆石症时，了解肝功能，对胆囊炎，胆石症的诊断，鉴别诊断和治疗都是有帮助的。⑴有助于判断胆囊炎，胆石症的严重程度：胆囊炎，胆石症一般不会引起黄疸也不会影响肝脏功能，但在下列二种情况下可出现黄疸并引起肝功能损害。一是出现急性化脓性胆囊炎，胆囊坏疸，胆囊炎症十分严重的时候，可引起轻度黄疸和血清转氨酶的升高；二是胆囊内结石落入胆总管或胆囊水肿严重，张力高，胆囊颈部压迫胆总管，引起梗阻性黄疸，则造成血清胆红素，转氨酶，碱性磷酸酶等升高。⑵有助于了解肝功能情况：胆囊炎、胆石症的病人有时可合并有肝脏疾病，如：慢性活动性肝炎、肝硬化、门脉高压。这些病人的肝功能往往有不同程度的损害，此时正确估计病人的肝脏情况，有助于采取合理的治疗措施，保护肝脏功能，避免肝功能的进一步损害，如在药物治疗胆囊炎、胆石症时，对肝脏功能有影响的药物就可尽量不用或减少剂量。⑶有利于术前准备，提高手术安全性：胆囊炎、胆石症病人往往需手术治疗，而术前了解肝功能及时纠正因肝功能不良引起的凝血功能障碍、低蛋白血症等将使手术安全性大大提高，也有利病人术后的恢复。⑷有助于采取合理安全的治疗措施：胆囊炎、胆石症有手术治疗和非手术治疗两种方法，具体采用何者，应根据症状、体征及全身情况和重要脏器功能决定。肝功能损伤严重时，应尽量采用非手术治疗，并且不用对肝功能有损伤的溶石药物治疗。如果病人同时伴有肝硬化，门脉高压，则应先做断流或分流手术，再做胆囊切除术，这样可大大减少术中大出血的可能，提高手术的安全性。化验碱性磷酸酶（AKP）对胆囊炎胆石症有何意义？答：正常人以及单纯胆囊炎、胆石症患者的血清碱性磷酸酶一般维持正常水平，而当有胆道梗阻时，血清AKP水平则明显上升。这是因为，肝脏分泌的碱性磷酸酶进入胆汁，使胆汁中含有较高浓度的碱性磷酸酶，但是在胆道通畅的情况下它们均通过Oddi括约肌进入肠道，不会导致异常的血清学表现。而在胆道梗阻的情况下，高浓度的AKP不能进入肠道，在胆道高压的作用下返流入血，造成血清内浓度的明显上升，这种变化往往出现在病人出现明显的黄疸症状之前，即使胆道部分梗阻也会有显著的上升。而在肝细胞性黄疸时，血清AKP仅轻度升高或无改变。另外，血清AKP升高还可见于肝脏的转移性肿瘤、一些肝脏的占位性病变（脓肿，淀粉样变，肉芽肿等）以及骨增生性疾病等。化验谷胺酰转肽酶（γ-GT）对胆囊炎胆石症有何意义？答：和碱性磷酸酶不同的是，γ-GT在肝细胞性疾病和胆道梗阻时均有明显的升高，因此无法鉴别阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。但是，如果同时存在血清AKP升高，则异常的γ-GT可以进一步确认病变来自肝-胆系统，而非肝外脏器。怎样看化验报告？答：病人到医院看病，常要作化验检查，并急切地想知道化验报告的结果，了解自己是否有病和生什么病？这种心理状态是可以理解的。为早点拿到化验报告，化验时可问清楚何时可取报告，拿到化验报告时要核对明确是否自己的，然后再看结果，并正确对待。化验的意义：化验是医生诊断、治疗疾病的重要依据之一，有时还可作为诊断的主要依据，是医生看病的重要参考资料。病人要认识化验结果的重要性，但也不要因化验结果有异常而惊惶失措。了解化验正常值的意义：①了解正常值，方可知道不正常，所谓正常值，是指该项目绝大多数正常人（９５％）的数据，应该数可靠，但也并非绝对准确，因为还有一定的差异。②即使同一个正常人，由于饮食起居等内外环境的变化，正常值也会发生变化。③正常值常不是一个数字，而是一个范围，如正常白细胞计数为每立方毫米４００~１００００。正确理解化验结果：①正常值是代表９５％的人，对还有５％的正常人不适用，化验结果正常仍可能有病，不正常又不一定有病。②生理因素可影响化验结果，如妊娠中期白血球会升高，到分娩时可能更高，但孕妇并没有生病。化验结果要与病人情况结合：医生看病要先了解病症，再做化验，化验有结果，再结合病情分析，需要时还要反复验证，方可作出判断。健康检查常做化验，结果发现不正常，这时医生亦要了解情况，看是否有病和生什么病？化验结果不正常一定要搞清楚是什么原因：化验结果不正常的因素是很多的，既可有病，亦可能并非生病。①要追根究底搞清楚，不要害怕病而不作进一步检查。②要回忆化验前的准备是否正确，应排除各种可能得出不正常结果的因素。③明确的异常结果还可以通过进一步的其他检查予以证实。为什么要化验血清淀粉酶？由于胆道和胰腺在解剖上的密切关系，当发生病变时二者之间也会相互影响。特别是胆道远端梗阻，可能会引起胆汁返流入胰管，激活胰酶而导致急性胰腺炎的发生。这就是所谓的胆源性胰腺炎的发病机理。因此，在胆道疾病、特别是急性病变的诊断中需要检测血清淀粉酶的浓度，以防漏诊，造成治疗措施的选择不当。当然，其他的急腹症（如肠梗阻、消化道穿孔、急性腹膜炎等）均会引起淀粉酶水平的升高，所以还应当予以鉴别。什么是直接胆红素、间接胆红素、1分钟胆红素、总胆红素、结合胆红素、游离胆红素？胆红素究竟有哪几种？胆红素分为结合胆红素与游离胆红素。前者又称为直接胆红素或1分钟胆红素，后者又称间接胆红素。游离胆红素主要由红细胞破坏后代谢而成，它在检测时需先加入酒精，再加入重氮试剂才能起反应，这个试验叫间接反应，故游离胆红素又称间接胆红素；游离胆红素进入肝脏后加工与其他物质结合后，再排入胆汁，称为结合胆红素，它在检测时直接加入重氮试剂反应即可，称为直接反应，所以又叫直接胆红素。直接反应一般在一分钟内完成，故常称为1分钟胆红素。结合胆红素与游离胆红素的总量之和为总胆红素。测CA19-9、CA125、CA50的临床意义是什么？CA19-9、CA125、CA50均为肿瘤标志物，它的本质是一种蛋白质。目前的经验发现，此三项增高可提示体内存在恶性肿瘤的可能，其准确性较高，其中尤以CA19－9增高可强烈提示胰腺肿瘤可能，三项均增高者更有意义。B超检查胆道疾病前要做什么准备，为什么？超声检查简便易行，病人无痛苦，一般无需特殊准备。但为了取得更好的检查效果，病人应注意下列几点：⑴检查前禁食8小时，检查前一晚上不吃油腻食物，这样可使胆囊内胆汁充盈，有利于检查。⑵有便秘的病人，可于检查前一天晚上服泻剂排除肠腔内积气和积粪，因为肠道过度积气会干扰B超观察。⑶X线胃肠道造影时的钡剂及胃肠内窥镜检查时的充气均会影响B超检查图象的清晰度，因此应先做超声检查然后再做如胃肠内窥镜等其它检查。已做胃肠造影者，三日后再做超声检查。⑷上床检查前应松解衣裤，充分暴露两侧季肋区。胆囊结石与胆囊息肉在B超检查时有哪些不同？胆囊息肉B超表现是在胆囊腔内出现单个或多个圆形强光团，它不同于胆囊结石之处是其强光团之后没有声影，也不随体位的改变而变化。有时胆囊后壁上的小结石，声影不清楚，移动范围小，很象息肉，这时嘱病人大范围变动体位，这些小结石可出现结石滚动征，多方位切扫，亦可出现声影。B超检查发现肝内胆管结石是否正确？是不是一定很严重？肝内胆管由于干扰少，因此B超检查诊断效果较好，但是，肝内胆管分枝多范围广，检查时容易漏查而漏诊。某些肝内钙化点可误诊为结石，而且，做过胆道肠道吻合手术的病人，肠道内的气体可能进入胆道而被误认为结石，因此其诊断正确率仅为70%~80%。B超发现肝内胆管结石，除有高热、黄疸等急性胆管炎表现时需急诊处理外，大多需作进一步检查以明确病情，要结合病史全面考虑，一些病人可以先用药物治疗。待明确诊断及病理情况后制定进一步治疗方案，另一部分病人仍需手术治疗方可根治。什么叫ERCP？ERCP是Endoscopic Retrograde Cholangiopancteatography的缩写，又称内镜逆行胰胆管造影。操作时如同做胃镜，具体操作是将十二指肠镜镜头通过口、食管、胃进入十二指肠，在十二指肠第二段内侧找到胆胰管乳头开口，并插入造影管，注入造影剂后即可从各个方位拍片检查，观察胆管和胰管的显示图象。内镜逆行胰胆管造影前要作什么准备？ERCP检查基本如同做一次胃镜，病人应先禁食6~8小时，检查前15分钟给予镇静剂和阿托品以减少唾液分泌，同时咽部喷局麻药以减少恶心等不适感，所不同的是另须作碘过敏试验，检查前还应化验血和尿淀粉酶以及乙型肝炎病毒表面抗原，身上去除金属饰品以免影响拍片。近期内有胆道或胰腺炎发作者，检查前宜先用抗生药物，以防造影剂激活潜伏的细菌感染内镜逆行胰胆管造影后病员要怎样配合？1、因为咽部的麻醉剂要1~2小时才失效，为避免食物误入气管，检查后要6小时后方可进食，而且以后1~2天，咽部仍会有不适感。2、注意观察有无腹痛、发热，注意大便颜色，有无便血、呕血，一旦发生应及时就医。3、造影时胰管显影者，造影后应进低脂肪饮食2~3天。怎样配合医生做好T管胆道造影？1、消除顾虑。2、造影前一天宜先开放T管。3、造影时注入造影剂会有右上腹轻度胀痛，这是正常现象，但如果胀痛异常，须告诉医生，以免造影压力过高。4、拍片时应遵嘱摒住呼吸。5、造影后应继续开放T管，如有腹痛、发热等及时与医生联系。什么是MRCP（核磁共振胆胰管成像）？磁共振胆胰管成像（Magnetic resonance cholangio－pancreatography,MRCP）是近年来临床开始应用的一种新的三维图像技术，它方法简单、无创伤且无需注射造影剂，但能得到类似ERCP和PTC的图像效果，是一种很有发展前途的诊断技术。MRCP的基本技术是T2权重的脉冲序列。因此，静止的液体，诸如胆汁、胰液均有高强度的信号，而实质性脏器和血液流动的信号强度均很弱，甚至测不到。综合上述成像特征，就能得到背景信号低而胆道和胰管呈高强度信号的图像。该图像可以达到接近直接胆道造影的效果。MRCP检查胆道疾病有什么优点？它具有如下优点：1）适应证较广：几乎可以适用于各种胆道、胰腺疾病病人（有MRI禁忌症者除外，如有金属义肢或装有起搏器等），包括手术以后解剖改变者、胰腺炎和胆管炎发作者以及各种原因不适于作ERCP或PTC者。2）显影率高：即使无胆道扩张，亦能100％地显示肝内外胆管。胰头部胰管的显影率为95％，体尾部为42％，在胰管扩张时显影率近100％。根据MRCP特殊的成像原理，未显影的胆管、胰管除非近端有明显的扩张可以诊断胆道狭窄外，多为正常。3）无并发症：由于MRCP不是介入性检查，且无需注射造影剂，因此和B超和CT一样无痛苦、无并发症。4）诊断正确率高：MRCP能提供精确的定位诊断，且不受造影剂分布不均等的影响。在定性诊断方面特别适用于胆道结石和胆管囊肿等良性病变期诊断胆道结石的正确率为97％左右；在诊断恶性胆道梗阻时，不但能准确地判断梗阻部位，而且根据肿瘤的部位、占位的形态能作出初步的定性诊断。5）能显示胆道全貌：MRCP能展现包括病变在内的胆道全貌、胰管以及胆胰管合流的情况。这不但为诊断提供更多的信息，而且根据病变近、远端正常胆管的长度、形态可帮助制定适当的手术术式。6）常规扫描：MR的T1、T2常规扫描能显示上腹部脏器，包括肝脏、胰腺以及周围血管和内脏等的情况，为肿瘤的定性诊断、术前判断肿瘤能否切除和切除范围提供了依据MRCP有什么缺点？1、由于MRCP的成像原理不依赖于注射造影剂，它所反映的是胆、胰管的静态情况，因而无法判断梗阻是完全性或不完全性，即使十二指肠部分显影也不能说明Oddi括约肌是否通畅。这为诊断胆管远端狭窄和Oddi括约肌功能不全带来困难。2、对胆管远端小结石的显影效果不佳，但有时借助于扫描的冠状面原像能明确诊断。3、对壶腹周围肿瘤虽能根据占位形态提供初步的定性诊断，但由于MR常规扫描的胰腺显影效果不佳，因此明确的诊断有时还依赖于CT检查。4、MRCP永远不能代替PTC的可同时行胆道引流作用和ERCP的可同时行EST、取石等治疗作用本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年06月24日8855
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