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2021年06月13日 1333 0 2
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 一、中、西医分述慢性胆囊炎的病因病机 慢性胆囊炎系胆囊的慢性炎症,是消化系统常见病、多发病,发病率在10%左右,大多为慢性结石性胆囊炎,少数为慢性非结石性胆囊炎,发病人群中女性居多,男女比率约为1:1.9,发病年龄集中于30-55岁之间。祖国医学无慢性胆囊炎病名,但在两千多年前《皇帝内径》中的别篇《灵柩·胀论》早有相关记载,不仅明确了病位在胆,还陈述了其症状为胀,即胆囊胀大之意。其发病率占总体2%-10%,下列为常见病因:①感染:由来自于肠道或胆道的细菌逆行上至胆囊,包括以大肠杆菌为主的、链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等等;②运动功能障碍:包括胆囊收缩功能障碍或oddi括约肌痉挛为主的功能性减退;③代谢因素:与人体脂质代谢障碍密切相关,且肝细胞产生的病理性胆汁是结石形成的重要因素;④过敏因素:可引起非结石性慢性胆囊炎,临床发现在注入血清等后患者会出现胆绞痛的症状, 胆囊壁炎性浸润性改变;⑤血管因素:走行经过胆囊内的血管发生病变,引起胆囊内供血不足,长期导致胆囊粘膜缺血、缺氧引起慢性炎症性病变;⑥心理因素:慢性胆囊炎患者性格趋向热情外向,同时心理特定具有易怒、急躁、敏感、忍耐度降低、恐惧、抑郁等性格特点,会引起神经内分泌免疫系统紊乱,导致肝胆功能紊乱,诱发本病。 中医认为,足少阳经属胆络肝,两者互为表里,生理上相互滋生,同司疏泄,病理上相互影响,瘀堵不通,病因病机不外乎:①饮食所伤:嗜食肥甘厚腻、酒肉之品,食积不化,损伤脾胃,使脾胃功能减退,长期饮食、消化功能下降,气血虚弱,致肝胆之功失衡,或气机壅滞,致脾胃升降失司,内生湿热,或暴饮暴食,或食不果腹,饮食失常,脾胃功能受损,土虚木乘,影响肝胆疏泄之功,而成胆胀;②七情内伤:《金匮要略》中有所阐述,怒为肝志,过怒则伤肝,使肝胆疏泄失常,故有口苦,善太息之症;思为脾志,忧思伤脾,气机壅滞,运化不及,气机升降失司,故有食少、纳呆,反酸、呃逆之表现,其次为喜、悲、恐、惊皆伤心耗气,使气机失调,肝气郁而不畅,诱发本病;③气郁曰久:气为血之帅,可行血,亦可生血,气郁则血流不畅,生血乏源,瘀血阻痹胁络,故胁下胀痛;④久病或劳欲过度:久病伤气,劳则耗气伤血,所谓“正气存内,邪不可干”,机体正气不足,易受邪而发病,再者肝藏血,体阴而用阳,血虚则肝经失养,故胁肋隐痛,胆腑功能下降,故诱发本病;⑤寒邪外感;外寒侵袭经脉,寒则收引,经脉因感受寒邪而收缩,收缩则经脉像缝一样屈曲着,所以身体远端的孙络、浮络,因体内经脉收缩牵引而骤然产生疼痛,寒甚则加重;《病源论》中亦曾有所阐述,肝、胆、肾此三经脉的正经循行经过胸胁,邪气沿经脉循行至胸胁,伤其经脉,邪气与正气相争,故引胸胁疼痛。 刘荣民根据临床观察,将慢性胆囊炎根据疾病发展分为缓解期与发作期,缓解期的病因病机主要有三个方面:①情志不畅,气机失调,肝胆失疏;②饮食不节,胃土虚弱,胆木乘湿土;③肝胆气滞,疏泄失常,气滞血瘀;急性发作期病因病机主要有两个方面:①过食肥甘、厚腻,脾胃运化不及,内生湿热,湿热熏蒸肝胆,气机不畅;②病情进展,邪热伤津,大肠津亏,燥屎内结,腑气不通,见阳明腑实证。姜树民教授等认为可划分为两大方面,肝郁气滞与肝胆湿热。肝郁气滞每因情志抑郁,焦虑或暴怒,皆能使气机阻滞,肝脏功能异常,气血失和,气阻络痹而致胁痛。肝胆湿热常因饮食内伤,或湿热浸渍,脾失健运,内生湿热,阻遏中焦,肝胆失其疏泄,导致本病。 本文选自 安娜,慢性胆囊炎研究进展。2021年03月07日 2163 10 13
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吴鸿伟主治医师 北京友谊医院 普外科 跨年,对所有人来说都是个辞旧迎新的日子,对生命时报记者张彤来说,这个跨年又多了一层含义——因为一场疾病,从一个“有胆的人”变成了一个“没胆的人”。出于职业习惯,她没有仅仅把自己作为一个病人看待,更以一个观察者的身份记录了治疗的前前后后,并通过与医生的交流把胆囊炎、胆结石的科普知识进行了梳理,与大家分享这段奇特的“跨年”经历。2018年11月中旬的一个晚上,一顿大餐之后,吃得饱饱的我还不忘打包了自己爱吃的菜,美其名曰这是对美食应有的尊重。回到家,美食并没有回馈它的尊重,胃里痛如刀割。疼痛的部位严格描述应是中上腹,但是人们,包括我自己,都习惯性地叫它“胃痛”,况且以前反酸、打嗝等症状也是常有的事。单位的事情一忙起来,胃总是用它特有的方式敲打我要放松,可人在江湖身不由己哇,同事之间也是达喜、摩罗丹啥的传来传去地吃。这次的疼不同以往,不同凡响。含上达喜,没用;吃洛赛克,不行;然后就是吐,先是晚饭一点没剩,全白吃了;就这样也不放过我,直到最终吐出的都是苦水,嗓子烧灼般地疼,这腹痛才告一段落。痛完了,睡一觉,第二天跟没事人似的。就这样,一个月的时间里前前后后犯了四五次,后来我才知道,有的人一辈子所谓的“胃痛”,其实都是胆囊惹的祸。痛下决心其实11月初我查体就发现了胆囊炎和多发性胆结石,胆囊壁增厚且毛糙,最大的结石已经有1.4厘米了。我总是暗示自己,“没啥症状,先观察吧。”问过几个做过胆囊手术的人,一个说不清当初怎么疼的,问了白问;另一个劝我,“能不切尽量不切吧,我切了以后就长肝囊肿了。”我也咨询过北京友谊医院副院长、国家消化系统疾病临床医学研究中心普外分中心主任张忠涛教授,他根据我的病史和检查,建议我接受胆囊切除手术,而且明确告诉我,那位病友的肝囊肿跟切胆囊没有关系。可我心怀侥幸,万一不是胆绞痛呢。临近年底,疼得最厉害的一次终于还是来到了。这次真的没吃撑着,也没吃油腻的东西,可真真体会到了绞痛的滋味,带着后背酸痛,浑身冒汗,怎么变换姿势都不能缓解。最后人抱着马桶,吐得地老天荒,一晚上就差住在厕所里了。我终于理解“痛下决心”的内涵了。人真是不到黄河不死心,不见棺材不落泪啊!听医生的话,把这个病根切掉!刨根问底首都医科大学附属北京友谊医院是北京市属三甲医院,国家消化系统疾病临床医学研究中心,普外科更是他们家的王牌之一,在全国都是名列前茅的。张忠涛教授作为该院普外科的学科带头人,近年来在消化外科、腹腔镜肿瘤切除治疗及减重手术等领域造诣颇深。年底恰逢友谊医院通州院区试运行,12月22日开业,24日我就住进来了。全新的病房,全新的病床,全新的床单被套,连医生的白大衣都是新的,白得发亮。医生护士特别和善,对每个病人都呵护备至。有什么问题,他们都会积极地帮你解决。术前医生跟病人和家属谈话。听上去像一次采访。问“胆结石是怎么得的?”答“胆囊结石的病因是复杂多样的,具体机制现在尚不明确,但根据研究,与一些因素有关,比如不按时吃早餐、肥胖超重、脂肪吃得过多、遗传因素等。”“首先你要了解,有问题的不是石头,而是你的胆囊,因此只盯着石头,忽略胆囊这个病根,往往治标不治本。目前看保胆治疗结果都不太满意,比如药物溶石、保胆取石等方法,适应证较窄,有效率低,更主要的是复发率太高,并且容易给后续治疗带来麻烦;而体外碎石如果操作不当,胆囊的结石可能进入胆总管,若不能排入肠道,有可能引起梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重后果。”问“胆囊切了以后有什么后遗症吗?能吃荤吗?”“胆囊切除之后,正常情况下并不会影响我们继续做一个‘吃货’,因为胆汁并不是胆囊产生的,而是肝脏产生和分泌的,胆囊只是负责浓缩和储存胆汁的地方。胆囊切除之后,肝脏分泌胆汁的功能不受影响,并且胆管会代偿性地扩张一些,起到一定的储存作用,所以对正常饮食的影响不大。当然,胆囊手术之后要有一个适应的过程,从清淡饮食开始逐渐增加进食量,尝试摄入含脂肪的食物。一般情况下,一周之后就不用特别限制饮食,基本可恢复正常。当然这里说的是健康饮食啊,胡吃海塞肯定是不行的。还有一点得让你知道,最开始摄入脂肪的时候,有的病人会出现腹泻,随着时间的推移,大部分病人这个症状会逐渐消失。”医生最后对我说:“既然是手术,都有一定的手术风险,比如术中出血、胆漏、胆管损伤、麻醉意外等。这点病人和家属需要知晓。当然,这种手术已经非常成熟了,尤其是现在绝大多数都是进行微创手术,手术切除胆囊后,肚皮上只留下几个不超过1厘米的小瘢痕。这在普外科是非常成熟的手术,虽然我不敢保证绝对没有风险,但咱们的术者也是富有经验的医生,出现意外的几率是极低的,手术安全性是值得信赖的。如果你不是近期发作太频繁,我们医院绝大多数慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉的病人都是门诊接受评估后,预约日间手术,即上午手术、下午出院。”明白,签字画押。我就不要杞人忧天了,要相信医生,相信科学。准备手术手术前一天,麻醉医生来看我,告诉我麻醉方式是全麻,仔细询问是否有假牙,这是避免在气管插管的时候假牙脱落造成窒息;询问身体里是否有植入物,比如钢板、钢钉、起搏器等,是因为担心术中的电传导影响起搏器,或者脊椎内的金属影响麻醉方式;还有对什么药物过敏,等等。管床大夫则来问问有什么不舒服,临走前用笔在我胆囊的位置画了个标记。现在全麻在国内大医院应用得很普遍了,这跟药物和技术的进步关系很大,舒适度和安全性都是很高的。不仅仅是手术,现在无痛胃镜、无痛肠镜都使用全麻,病人睡一觉起来就完事了。全麻的时候都需要建立人工呼吸通道,以免术中出现呼吸障碍,到那时候再插管就来不及了。以往只是气管插管,现在还有喉罩,更加舒适。当然,插管是在麻醉之后进行的,人清醒的时候可没法插。晚上8点,护士来给我灌肠,目的是把肠道清理一下,因为次日做腹腔镜先要往肚子里打气形成气腹,如果肠道里东西太多是不行的。之后护士嘱咐,夜里12点之后不能再吃任何东西,凌晨4点之后不能喝水,然后给了我两片安定。我平时脑袋挨枕头就着,心想不用吃那么多吧,只吃了一片,结果夜里还真没睡好,看来人不能对自己的实力估计过高。手术日早上,北京的气温骤降,屋外零下十几度的严寒,病房里却温暖如春。张忠涛教授来看我,笑着鼓励我不要紧张,“你就负责睡觉,操心的事情我们来,放心吧。”睡了一觉去手术室是躺在病床上推着去的,尽管我自己能走,估计是怕我走丢了。进到手术室,印象最深的是护士、麻醉医师、医师轮番问你叫什么,什么病,做什么手术,估计问了七八遍,目的应该是“验明正身”吧,免得做错了人。左手上会扎一个方便长期输液的留置针头,这个针头是塑料的,比钢针粗且长,扎的时候挺疼的,都是以防万一吧。右上臂绑的是测血压的绑带,前胸会贴几个电极片,手指上套个夹子,连接到监护仪上,显示心跳、血压、脉搏等生命体征的。接着护士把一个面罩扣到我口鼻上,“这是吸氧用的啊。”各种仪器滴滴、嘟嘟此起彼伏地响着,有点奏鸣曲的感觉。一会麻醉医师说,开始打麻药了啊,你就睡一觉吧。左手有股暖流涌入,几秒钟后天花板上的无影灯开始变成双影,然后就什么都不知道了。再后来就是有人叫我的名字,“醒醒,别睡了。”我努力睁开眼,想说话,就是觉得嘴连带四周都不听使唤,不知道是不是喉罩给撑的。人清醒了,就可以送回病房了。没回术前住的病房,进的是术后监护病房,凡是做完手术的都先到这屋。这里有护士和在医院备案的护工全天候护理,不用亲属陪床,很专业,大大减轻了家属的压力。话说夜里护工师傅帮着倒水、支床、盯点滴、扶着上厕所,还是很尽心尽责的。脑子清醒了第一件事是想看看切下来的胆囊啥样。术中医生都会拿给在外等候的家属看,我特意叮嘱老公拍下来。照片上没切开的胆囊像个粉红的口袋,医生说水肿很明显,早就该做手术了;切开来里面黑乎乎一片,泥沙样的结石布满了整个胆囊,最大的那个呈长条状,基本上快堵住胆管了。大家都有种人赃俱获的满足感。麻药的劲儿过去了,肚子上打的几个孔开始疼。我数了数,3个,分别在中上腹偏右点、右胁部和肚脐。他们会专门给各个切口预防性地注射局麻药物,尽量减少术后切口疼痛。常规腹腔镜是三四个孔,张忠涛教授在国内首开了单孔腹腔镜的先河,就是只在肚脐那开一个孔,这种术式需要一定的适应证,患者对外观往往有特别的要求。咱又不想当模特,就走寻常路吧。张忠涛教授说,现在胆囊手术已经是普外科最成熟且最常规的手术,“在床位如此紧张的情况下,利用日间病房和普通病房,光是北京友谊医院西城院区每年就要完成1000余台的胆囊切除。”我上午10点进手术室,12点回到病房,其实真正切胆囊的时间也就十几分钟。躺了6个小时,点滴打完,慢慢起身,下地,然后溜达。还没做手术的病友都惊讶地看着我,“你都能走路啦!”就这样,又一个没胆的人诞生了。胆囊,我把它彻底留在了2018年;不健康的生活方式,你也留在2018吧!内容来源:生命时报客户端2021年02月18日 1868 1 4
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 3、 ERCP 术后急性胆囊炎的诊断 急性胆囊炎的诊断标准:依据 2018 年东京急性胆囊炎指南,以下三个方面为基础:(A)局部炎症征象,包括(1)墨菲征;(2)右上腹部象限肿块/疼痛/压痛,(B)全身炎症征象,包括(1)发热,(2)CRP 升高,(3)白细胞计数升高;(C)急性胆囊炎的影像学表现。怀疑诊断:A 1 项+B 1 项目;明确诊断如下:BC 中一项中有一项。值得注意的是,PEC 除了具有一般急性胆囊炎的特点以外,其还具有以下临床特点:(1)发病时间: 症状出现的较晚,一般于 ERCP 术后 24-48 小时后才开始出现症状,一般术后第一天可能没有明显症状,甚至出院后才出现腹痛等症状;(2)白细胞计数较高,一般多在 15.0×109/L 以上;(3)影像学特点: 除了胆囊增大,胆囊壁增厚,胆囊周围积液等表现之外,有时候胆囊壁或胆囊内,甚至胆囊周围和腹腔显示空气,此时应该考虑气肿性胆囊炎,这种病人胆囊往往已经坏疽。(4)早期很容易与 ERCP 术后急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等其他并发症互相混淆,增加诊断及治疗的难度。(5)病情较重,进展快,容易发生急性坏疽性胆囊炎,感染较重,抗生素保守治疗效果欠佳。 4、 ERCP 术后急性胆囊炎的治疗 4.1 胆囊切除术:首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术,在如病人能耐受手术,应该尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果病人不能耐受手术,可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流,通过保守治疗情况好转后行 LC。手术风险高的患者行LC时,须注意预防术中损伤,必要时,及时开腹手术或腹腔镜胆囊次全切除术。 ERCP 术后急性胆囊炎其与普通的急性胆囊炎不同,病情进展很快,感染较重,容易发展为急性坏疽性胆囊炎,可以导致胆囊穿孔,保守治疗效果差,应该尽早行手术治疗。 4.2 经皮经肝胆囊穿刺引流法(PTGBD) 对于有严重基础疾病,病情危重,无法耐受全麻手术,患者及家属拒绝手术或者合并肝胆恶性肿瘤晚期保守治疗的患者,可采取在B超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流的治疗手段,该技术具有快速、简单、疗效好、创伤小、安全性高及并发症少等优点。PTGBD 经过多年的发展已成为以上不适合急诊 LC 的重症胆囊炎患 者的重要治疗方法。PTGBD 可以迅速地降低胆囊内的压力,创伤小,有效改善临床症状,明显降低急性期死亡率。对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果。但长时间外引流可引起水电解质紊乱,管口皮肤感染,引流管脱落等问题。 4.3 超声内镜引导下胆囊引流(EUSGBD) EUSGBD 是一种新的胆囊引流术式,可以提供生理性胆汁引流,避免与外部引流(PTGBD)相关的问题,提高患者的生活质量。有文献报道,EUSGBD 在多方面优于 PTGBD,因此,EUSGBD 可作为急性胆囊炎患者的初始、中期,甚至最终治疗。因此,内镜胆囊引流术已被用于高龄合并胆囊切除术高危患者,作为手术前的临时措施或作为最终治疗手段。简单地说,高危的 PEC 患者可以用内镜下放置的鼻胆囊管或塑料支架进行引流术。但该技术开展受到医院条件和医生能力的影响,同时价格较高。 4.4 保守治疗: 保守治疗包括(1)禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质异常、维持内环境稳定等对症、支持治疗;(2)解痉镇痛、给予广谱抗生素进行抗感染治疗。但是,PEC 的治疗与一般急性胆囊炎不同,病情进展很快,感染较重,抗生素保守治疗效果欠佳,不宜过长。如果通过抗生素保守治疗 24~48 小时后,如果患者病情无好转反而加重,则应该积极采取外科手段治疗。 本文选自:如斯太木·麦麦提图尔荪,经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。2021年12月27日 1026 0 1
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 急性胆囊炎多见于胆囊管堵塞和细菌入侵,在临床上患者常常表现为右上腹间断性绞痛,可伴有恶心、呕吐,发热,腹肌紧张等症状。本病多先由胆囊内胆汁成分改变形成结石,结石再导致胆汁淤积及继发性细菌感染,最终机体抵抗力下降表现为胆囊的急性炎症。 1、胆囊管阻塞这是形成急性胆囊炎的先决条件,一旦有小结石嵌顿于胆囊颈部,可造成胆囊管的急性梗阻,胆囊管内压力明显升高,胆汁无法通过胆囊管排出,胆囊收缩加重诱发胆绞痛,若胆囊结石不及时解除,可引起胆囊体积增大,伴胆囊周边积液,若合并感染可发展为急性化脓性胆囊炎甚至急性坏疽性胆囊炎。 2、细菌感染引起急性胆囊炎的最常见细菌是大肠杆菌(可占70%),体内细菌可由多种途径到达胆囊,常见的胃肠道细菌经过门静脉系统到达肝脏,再由肝脏分泌的胆汁进入胆囊;或者细菌进入肝脏后由淋巴管直接浸入胆囊;败血症患者的细菌可由肝动脉血管进入胆囊诱发感染。 3、其他原因此外,长期胃肠外营养、禁食、妊娠期妇女、胆囊壁血供障碍等可引起胆囊扩张,胆汁淤积而诱发急性胆囊炎。2020年12月03日 1176 0 1
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆囊炎是怎么引起的杨玉龙同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师胆囊炎是怎么引起的呢,应该从病因上进行分析,胆囊炎,有结石性的非结石性的啊,有这个呃,周围邻近器官引起的继发性的胆囊炎,那么结石性的最常见占90%甚至更高一些啊,因为结石长期刺激胆囊机械刺激啊,石头在胆囊黏膜持续反复的移动啊,机械刺激还有其实堵塞这个胆囊颈管引起这个胆囊胆汁排出障碍,那么引起这个胆囊结石嵌顿引起胆绞痛,即使排不出去,胆囊剧烈收缩引起的病痛,这是结石性胆囊炎,还有一种胆囊炎,邻近器官最常见的,因为肝胆相照吗,胆囊就在肝床上,那么肝脏本身疾病引起的像肝炎,肝硬化,肝癌,这些疾病引起的胆囊的炎症。 这个胆囊炎症属于继发性胆囊炎,那么属于胆囊炎也也分这个原发性和继发性的那么是其他器官其他病变引起的其他器官脏器引起其他原因引起的,而不是胆囊本身引起的胆囊本身原发性胆囊炎很少,那么最长常见于可能是隐匿性一旦反流更多见的就是胆结石结石性的胆囊炎,所以有右上腹疼痛不舒服的时候一定要做个彩超看一看,有没有胆囊结石,我刚才说了胆囊结石引起胆囊炎呢,在胆囊炎发病率当中占90%多。 胆囊炎分为结石性的非结石性以及周围邻近器官2020年11月02日 964 0 2
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2020年11月02日 1702 0 0
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廉东波主任医师 世纪坛医院 肥胖与代谢病中心(普通外科、肿瘤外科五病区) 胆囊炎是我们胆道外科呢,比较常见的一一类疾病啊,啊,我们分为了急性胆囊炎和慢性胆囊炎啊,急性胆囊炎呢,发展比较快,疼痛比较重啊,甚至有的呢,合并发热啊,呕吐啊,黄疸这些,慢性胆囊炎呢,一般来讲呢,啊,就是说有的是从急性胆囊炎来的,有的呢是一个由于结石的长期的一个刺激啊,炎症刺激引起的一个胆囊的一个胆囊区,这个右上腹区的不适啊,不舒服啊,或者是慢性疼痛。 那么我们讲啊,绝大多数的胆囊炎的病因呢,都是来源于胆囊结石啊,因为我们胆囊炎呢,也分为两大类,一大类呢,叫结石性的胆囊炎,另一大类呢,叫做,另一小类叫做非结石性胆囊炎,所以说呢,绝大多数的我们的胆囊炎呢,都是因为。 胆囊结石的存在,胆囊结石对胆囊黏膜的一个损伤而造成的,所以胆囊结石就是我们胆囊炎的一个很重要的一个形成因素。2020年10月27日 971 0 1
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2020年07月31日 1011 0 0
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