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吕富靖主任医师 北京友谊医院 消化内科 摘要：急性胆囊炎是一种常见的急腹症。根据严重程度不同可分为I级（轻度）、II级（中度）、III级(严重)。对于病情严重且手术风险较高的患者，胆囊引流是重要的治疗手段。临床上常用的经皮经肝胆囊引流，临床成功率可达65%以上。近年来，经内镜下胆囊引流也可作为急性胆囊炎的一种引流方法，其成功率可接近经皮肝胆囊穿刺引流，尤其对于凝血机制障碍或有穿刺禁忌症的患者。目前内镜下胆囊引流包括超声内镜引导的胆囊引流术、内镜下经乳头胆囊引流术等。 急性胆囊炎是一种常见的急腹症。《东京指南(2018)》依据急性胆囊炎的严重程度分为三级：I级（轻度）即胆囊仅有轻微的炎症改变；II级（中度）即急性胆囊炎合并白细胞计数>18109/L、右上腹压痛、发病大于72小时或胆囊气肿、坏疽、胆囊周围脓肿、胆源性腹膜炎等局限性的严重炎症；III级即重度急性胆囊炎为合并心血管、神经意识、呼吸、肝肾功能或造血等功能障碍。[1]经腹腔镜下胆囊切除术是目前的一线治疗方法。但是在胆囊炎急性期、高危急性胆囊炎、多种合并症及高龄患者中，行胆囊切除术可能会造成并发症及死亡率的升高。 对于此类急性胆囊炎患者既往主要的治疗方法主要为经皮经肝胆囊引流术。随着内镜技术的发展，内镜下胆囊引流术也逐渐成为重要的治疗手段，如内镜下经乳头胆囊引流术(EndoscopicTranspapillaryGallbladderDrainage，ETGBD)或超声内镜引导下胆囊穿刺引流术（EndoscopicUltrasound-GuidedGallbladderDrainage，EUS-GBD）。一、经皮经肝穿刺胆囊引流经皮经肝穿刺胆囊引流术是高危急性胆囊炎一线治疗方法,也是一种安全有效的胆囊减压引流方案。[2]这种方式可以立即缓解胆囊内巨大的压力，同时阻止病情进一步恶化，结合抗感染等支持治疗有效改善患者全身症状，技术成功率可达97%，临床缓解率在65%-100%不等 [3]。 该操作有两种方法可完成：第一种为Seldinger技术（两步法）:在超声引导下使用18G穿刺针进行穿刺，待有突破感后缓慢拔出针芯，回抽可见胆汁。推入导丝后退出穿刺针，用扩张管扩张穿刺通道，将F6~10猪尾导管顺导丝置入胆囊，再次注入造影剂确认导管位置无误后，拉紧固定线，使导管头部盘曲成袢，以丝线将导管固定于皮肤表面。第二种trocar技术（一步法）的特点是在超声引导下使用F8套管针进行穿刺，待有突破感后退出套管针针心，回抽可见胆汁，握紧引流管的内支撑针，继续推进引流管达理想位置。退出内支撑针，拉紧固定线，以丝线将导管固定于皮肤表面。然而，该项技术的术后不良事件的发生率仍较高，PTGBD术后不良事件包括胆汁性腹膜炎，复发性胆囊炎，出血，包膜下血肿，气胸，导管错位等。[4,5]对于有大量腹水、有自拔引流管风险、严重凝血障碍或血小板减少症的患者，特别是终末期肝病的患者，不能采用这项手术。经皮经肝穿刺胆囊引流会降低患者的生活质量、穿刺部位疼痛、患者活动受限。[6]此外，在接受此项治疗的患者中，胆囊炎的复发率为22%-47%。因此，对于那些需要长期胆囊引流的患者，寻求术后不良事件发生率较低、再次干预次数少的治疗方法是更好的选择。二、内镜下胆囊引流超声内镜引导下胆囊穿刺引流术（EUS-GBD）超声内镜引导下胆囊穿刺引流在2007年首次应用于一名肝门胆管癌合并急性胆囊炎的患者。此种引流方式可用于治疗不适合手术的急性胆囊炎患者，且远期预后较好。[7]近年来，随着手术方式和支架类型的不断改进，该术式的有效性及安全性逐渐与经皮经肝胆囊穿刺引流持平。研究发现EUS-GBD和PTGBD两组临床成功率相似[8]，内镜下胆囊引流的不良事件、术后疼痛评分、住院时间和重复干预的需要较少。[9]在Irani等人的一项研究中，PTGBD组每个患者的再干预次数为2.5±2.8，而EUS-GBD组为0.2±0.4。此外，EUS-GBD组的中位疼痛评分和术后住院时间也较低。[10]Dongwook等将72例接受EUS-GBD与96例接受内镜下经乳头胆囊引流术的高危急性胆囊炎患者进行了比较，EUS-GBD组的技术成功率(99.3%vs86.6%)和临床缓解率(99.3%vs86%)高于内镜下经乳头胆囊引流组。此外，此种引流技术还有以下优点：适用范围广，并发症少，可进行活检、取石、坏死组织清除。[11]该操作主要步骤为：在超声内镜引导下确定穿刺位置（经胃窦或十二指肠球部穿刺）、置入导丝，之后使用球囊、针刀等扩张建腔，顺导丝放置支架或引流管引流胆汁。用于此项技术的支架种类较多，如双猪尾支架（DPPS），全覆膜自膨式金属支架（FcSEMS），双蘑菇头金属支架（LAMS）等，双蘑菇头金属支架（LAMS）目前在国外广泛应用，相较于FcSEMS支架，其口径较大（6mm、8mm、10mm），引流好，不易移位。并且操作过程中，置入导丝、扩张建腔、放置支架合并成一步完成。LAMS支架解决了多年来常规EUS介入治疗操作复杂、支架移位，堵塞及消化道瘘发生率高等弊端。[12,13]内镜下经乳头胆囊引流术（ETGBD）内镜下经乳头胆囊引流术（ETGBD）包括内镜下鼻胆囊引流（endoscopicnasogallbladderdrainage,ENGBD）内镜胆囊支架引流（endoscopicgallbladderstentingdrainage,EGBS）。[14]早在20多年前，内镜鼻胆囊引流(ENGBD)就被提出作为PTGBD的替代疗法，目前已写入2018年东京指南，是治疗急性胆囊炎的二线引流方法。这种引流术的适应征较经皮经肝穿刺胆囊引流相比更加宽泛，适用于凝血障碍、血小板减少症、穿刺困难或胆囊壁厚度≤7mm的患者。RyotaSagami等人的系统综述表明，对于服用抗凝血药物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并发症的发生率为0.65%。[15]此种引流技术的主要的步骤是：内镜下经乳头插管成功、0.025或0.035英寸导丝超选至胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管同时保持导丝固定、猪尾型鼻胆管（5~8.5Fr）或塑料支架（6~10Fr）置入胆囊。目前ENGBD在技术上仍然具有挑战性：胆管造影识别胆囊管、通过胆囊管的不利角度推进导丝进入胆囊、胆囊管弯曲、结石或恶性肿瘤等，都会导致插管失败、引流管或支架未能放入胆囊。[16]2015年KeiYane等的前瞻性研究表明年龄和胆囊壁厚度是引流技术失败的有效预测因子。2020年，Mohan等的meta分析报道ETGBD技术成功率为83%，临床缓解率88.1%。[9]ChikaraIino等的研究中表明，内镜下经胆囊引流术相较于PTGBD住院时间较短，且并发症的发生率无显著差异。ETGBD和PTGBD在WBC计数和血清CRP水平下降方面没有显著差异，并且ETGBD具有保留胆管结构及其附近结构的额外优势。[17][18]此种方式可以治疗急性胆囊炎合并胆管结石。[19]在急性胆囊炎的治疗中，胆道镜有助于在直视情况下通过胆囊颈部的特殊螺旋结构，放置导丝、引流管或支架。经胆道镜辅助的ETGBD可以提高插管的技术成功率。2021年，使用胆道镜作为辅助成功率能达到94.1%。使用胆道镜可以帮助识别胆囊管孔，同时引导导丝通过正确的角度进入胆囊中。然而，胆囊颈部的狭窄及特殊的结构仍然是阻碍导丝进入胆囊的步骤。[16]为解决这一问题，最近等个案报道表明现有一种新型的导丝，以其易弯曲、灵活的特点可以较为容易地将导丝插入至胆囊当中。[20]此外，可以也使用一种微导管，通过胆道镜辅助送至胆囊颈中造影显像提高插管成功率。[21]小结综上所述，急性胆囊炎II期、III期病人保守治疗的死亡率高、早期行胆囊切除风险大，使用胆囊引流术如PTGBD、内镜下经乳头胆囊引流术、超声内镜引导下胆囊穿刺术等，可有效缓解患者的急性期症状。近年来出现的内镜下经自然腔隙引流如内镜下经乳头胆囊引流术以及超声内镜下胆囊穿刺术等可以为有效缓解胆囊炎急性期症状提供更多的选择。2022年08月21日
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王晓亮主任医师 复旦大学附属浦东医院 普外科 急性胆囊炎中90%以上病例都是由结石引起，最初的炎症往往是结石直接损伤受压迫部位的胆囊粘膜引起，随后在胆汁淤积下继发出现细菌感染。主要的病因是胆囊结石嵌顿于胆囊颈导致胆汁淤积浓缩，高浓度的胆汁酸引起细胞损伤，粘膜炎症和水肿。与此同时，以大肠埃希菌为主的致病菌经胆道逆行进入胆囊，在胆汁引流不畅时造成感染。病变早期胆囊内粘膜充血水肿，胆囊肿大；如果病情进一步加重累及胆囊壁全层，会有纤维素和脓性渗出，发展为化脓性胆囊炎。如果因结石导致的胆管梗阻未的到解除，胆囊内压升高，胆囊壁血管供血受阻，继而缺血坏死会发展为坏疽性胆囊炎并常常合并穿孔。研究表明，超过三分之一的急性胆囊炎保守治疗的患者在两年内会出现并发症，如胆总管结石或胆源性胰腺炎，因此，任何确诊的急性胆囊炎患者，如适合手术治疗，应在入院后24小时内及早行胆囊切除术，以避免以后的并发症需要注意的是急性非结石性胆囊炎发生率虽只占急性胆囊炎的5%，但病情发展往往更加迅速，通常发生在严重创伤烧伤等危重病人中，多见于老年男性患者，腹痛常被其他严重疾病掩盖，易延误治疗。此疾病易坏疽穿孔，一经诊断应尽早手术治疗。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，若有胆囊床分离困难患者，可采取部分胆囊切除术；对于高危病人可先行胆囊造口减压引流，再择期进行胆囊切除术。对于病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎病人，可行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。2022年07月15日485
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张建国主任医师 航空总医院 消化科 文章转载自：健康报中国医科大学航空总医院消化内科主任张建国患者，男，85岁，因反复右上腹疼痛1年，伴寒战、发热2日入院。入院诊断为急性化脓性胆囊炎、胆囊多发结石（充满型）、脓毒血症、胆总管结石、肺部感染、凝血功能障碍、糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾功能不全、肾结石、多囊肝、多囊肾、脾大。病情危重却难手术患者入院后病情危重。血培养出现大肠埃希菌、粪肠球菌、鸟肠球菌等多重耐药菌，对头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠等众多抗生素均耐药。普外科会诊后考虑患者高龄，手术风险极高，故认为不适合外科手术治疗。消化内科团队讨论后认为，患者此次的胆囊化脓感染、胆管炎、脓毒血症已经危及生命，需要尽快解除，否则患者一旦出现感染性休克，死亡风险极高。解决该问题最有效的办法就是尽快将胆囊内的脓液引流出来。此类致命性急性胆囊炎的处理，传统上以外科手术为主，主要是开腹或腹腔镜胆囊切除术，此外还有经皮腹腔胆囊穿刺吸引、经皮经肝胆囊穿刺吸引或引流等治疗手段，然而该患者存在明显的凝血功能障碍，也不满足条件。即便可行，这些治疗本身也存在着较高的并发症发生率和一定的患者病死率，更何况患者还存在着胆总.管结石、胆管炎，需要处理。能否采用经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）来解决患者的问题呢?ERCP发展至今50余年，成功解决了大量胆道疾病，但由于解剖等因素，ERCP很少涉及胆囊疾病，在最新版的ERCP指南里也未有提及，国内相关报道甚少。然而，为了挽救患者的生命，我们选择突破“禁区”。—次手术解决两个问题在与患者家属充分沟通后，我们准备为患者进行内镜下经乳头胆囊引流术联合胆总管取石术。术中，我们先经十二指肠乳头顺利完成了十二指肠乳头切开和胆总管结石取石，之后在单人经口胆道镜引导下，将胆囊管经十二指肠乳头成功插管。我们随后又置入多侧孔鼻胆囊胆管双向引流管，从胆囊内成功抽出大量黏稠胆汁和结石碎渣。我们经鼻胆囊引流管反复冲洗胆囊，直至胆汁清亮。术后，患者病情迅速好转，各项指标逐渐恢复正常。为了避免胆囊炎、胆管炎复发，我们决定为患者实施内镜下胆道内外引流转换术。该技术及相关器械10年前由我们首创，之后被众多医院所采用。我们为患者进行该治疗，再次获得成功。一次手术同时解决了胆囊、胆管的两个问题。患者术后2天恢复进食，5天后顺利出院，出院后病情未见复发，目前持续随访中。2022年06月29日222
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安海燕主任医师 北京中医药大学东方医院 肾内科 急性胆囊炎是由胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变，典型症状包括右上腹疼痛、发热和恶心。约95%以上的急性胆囊炎患者伴有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者不伴有结石，称非结石性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素有哪些？结石性胆囊炎的危险因素包括女性、肥胖、妊娠、高脂饮食或低纤维饮食、快速减重、年龄增加等；非结石性胆囊炎的危险因素包括危重症、糖尿病、男性、HIV感染、动脉粥样硬化性心血管疾病、接受静脉营养等。急性胆囊炎如何诊断？右上腹超声检查是诊断急性胆囊炎的首选影像学检查方法，典型表现为胆囊肿大（横径≥4cm）、壁增厚（≥3mm）或毛糙，呈“双边征”，多伴有胆囊结石。CT、肝胆闪烁显像和MRI是其他较少用的影像学检查方法。急性胆囊炎如何治疗？急性胆囊炎的推荐治疗方法是手术切除胆囊（胆囊切除术）。腹腔镜胆囊切除术是通过腹部的3个小切口切除胆囊的微创手术。与急性胆囊炎诊断后3天以上相比，在诊断后1-3天内行腹腔镜胆囊切除术的术后并发症更少、住院时间更短、费用更低。此外，有2%-15%的患者需要从腹腔镜入路转变为“开放式”入路，这需要在腹部切开更长的切口以安全地切除胆囊。不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同，应遵循个体化原则，正确把握手术指征和手术时机，选择正确的手术方法。对于无并发症的急性胆囊炎患者，建议在术前而非术后静脉注射抗生素。急性复杂性胆囊炎患者和有感染征象者应长期服用抗生素。参考文献：[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(10):805-811.[2]WalterK.AcuteCholecystitis[J].JAMA.2022Apr19;327(15):1514.doi:10.1001/jama.2022.2969.2022年06月06日984
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 2、中成药治疗中成药目前广泛用于缓解慢性胆囊炎所致的恶心、腹胀、胃痉挛等症状，常见中成药有消炎利胆片、胆宁片、金胆片、龙胆泻肝胶囊、复方石淋通片、舒坦宁、胆石利通片、柴胡溶石颗粒等等，例如金胆片可以降低腹腔毛细血管得通透性，有利于胆道的排泄与分泌，从而缓解胆囊结石的相关症状。陈辉灵等的临床研究指出,消炎利胆片可以缓解胆道括约肌，防治胆道痉挛，促进胆汁分泌来清热解毒、利湿，消除胆囊局部炎症反应。刘英的研究表明，在治疗过程中通过胆宁片治疗胆道疾病可明显提高患者的总治愈率，实现非常理想的临床疗效。中成药的治疗效果显著取决于药物之间的科学合理的搭配，其高效性和安全性同样给慢性结石性胆囊炎的患者带来福音。3、中西医结合保守治疗慢性结石性胆囊炎的中西医结合治疗，主要是以基本方加减配合消炎、解痉、利胆的西药，疗效较好。胆囊结石的伴行主要表现为嗳气、胆囊处疼痛反复发作，甚则有绞痛感，多数患者痛苦难耐，还有部分患者存在发热以及腹胀等症状。在这些患者当中，老年人群的发病风险比例更大。临床治疗方面，西医对此病主要采取消炎止痛的对症治疗（药物或手术切除病灶），同时保持胃肠道空虚，胆道休息，以缓解其痉挛和疼痛，使炎症消失。西医治疗通常在短时间内效果良好，但其治标不治本，患者复发率及不良反应的发生率较高。中医药与西药联合应用，可对于慢性结石性胆囊炎患者的病情进行更加显著的改善与疗效。刘启等随机设试验组、对照组各46例，对照组服用阿莫西林、甲硝唑和曲匹布通，试验组在基础上服用疏肝利胆汤加减，14天后研究结果显示试验组总有效率达93.48%。对照组达63.57%，试验组疗效明显优于对照组，中西医组呕吐、眩晕等不良反应也比西医组低。李兴禹研究设试验组、对照组各43例，对照组则行西医基础治疗与服用熊去氧胆酸片、硫酸镁，试验组与对照组基础上另服用消炎利胆和利胆排石颗粒。在疗程达6个月后研究统计得出试验组总有效率达95.35%。对照组达74.27%，同样显示出中西医治疗的优势。患者的临床症状上试验组较对照组明显好转，表明中西医结合治疗胆囊结石应用价值良好。采用中西医结合治疗慢性结石性胆囊炎可以控制炎症反应、解痉止痛、利胆排石，对于患者机体的康复非常重要。4、手术治疗冯辉等研究随机设试验组、对照组各50例，两组均在西医治疗基础上加用中药治疗，采取自拟汤药加减，药剂组分包括香附、柴胡及枳壳各15g，白芍12g，并根据不同症状予以中药加减治疗，试验组在上述基础上实施腹腔镜手术治疗，对照组实施小切口手术治疗。试验组术后并发症发生率为4%，对照组为14%，试验组的并发症发生率明显低于对照组，并且从手术时间、术中出血量和患者住院时间的角度分析，试验组显示出比较明显的优势。腹腔镜手术近年来逐渐发展与完善，较传统开腹术手术创伤小、愈合快，术后感染率低，有更多的临床医者采用了中医药联合微创手术的治疗方式，但亟需大量的循证依据来论证此方式的安全性与临床价值。5、小结目前慢性结石性胆囊炎的中西医治疗方法多种多样，各有其独到之处，在生活上需要重视调理防护,建议低脂、低热量饮食，注意精神层面的调摄，保持好心态，避免吸烟、饮酒，加强锻炼提高身体素质，调整生活作息。本文选自：鲁意，中西医结合治疗慢性结石性胆囊炎疗效的Meta分析和回顾性研究。2022年06月04日850
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袁波副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 （一）手术指征 对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1‑2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。 （三）治疗方式 1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3‑4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。 2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 推荐1：胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 推荐2：反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 推荐3：针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。 对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。 推荐4：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 （一）轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机［11‑13］。 2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。 推荐5：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72h内为最佳手术时机。 （二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。 1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。 2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17‑19］。 3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20‑21］。 4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。 5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。 推荐6：中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。 （三）慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。 如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23‑24］。 推荐7：慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。 （四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25‑26］。 XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25‑27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。 推荐8：对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗 PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28‑29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30‑31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32‑33］。对于最大径为6~9mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2mm、胆囊壁增厚>3mm等）时，应及时行胆囊切除术［33‑35］。对于最大径<5mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。 推荐9：对于最大径>10mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。推荐10：对于最大径为6~9mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。推荐11：胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗 胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38‑39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。 推荐12：对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形 胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。 推荐13：有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗 胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。 推荐14：对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。 规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。2022年05月23日1049
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余强锋副主任医师 珠海市人民医院医疗集团 普外二科 大家好，最近啊，有个病友问胆囊炎，吃了三天的阿莫西林和消炎利胆片，按右肋下还是疼，怎么办？If you Miss the train I'm on you will know that IAM gone you can hear对于这种有症状的胆囊结石，比如说出现了右上腹等或者箭突下的疼痛，胃冷、发热，甚至有黄疸症状的胆囊结石，必须到医院进行就诊。如果出现有症状的胆囊结石，那么医生一般主张做手术切除治疗，那么手术可以选择微创的治疗方式。为什么要选择手术方式呢？因为这种有症状的胆囊结石很容易引起下一次的再次发作，也就是说它会反复。 发作胆囊炎对于胆囊炎比较严重的，甚至可能出现化脓性胆囊炎，甚至穿孔性的胆囊炎，这对于年纪大的人，年老体弱的病人来说是非常危险的，所以说有症状的胆囊结石还是主张手术切除。那么还有一个可能会造成相关的并发症，比如说胆囊结石，石头往下掉，掉到胆管，引起进一步的胆管炎，甚至梗阻性黄疸，那么病人的症状和体征就会比原来的胆囊结石更加严重。另外胆源性胰腺炎也是常见的一个并发症，严重的还甚至会导致胆囊癌。基于以上的几种并发症，所以早期进行胆囊结石的切除，胆囊切除手术对病人2022年05月02日265
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梁运田主治医师 郑州人民医院 肝胆胃肠外科 发生于胆囊的急性炎症急性胆囊炎，是外科中“排行第二”的急腹症，仅次于急性阑尾炎。急性胆囊炎患者中约90%以上有胆囊结石，这种由结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继而引发细菌感染所致的胆囊炎被称为急性结石性胆囊炎，是急性胆囊炎最常见的类型。2、症状急性胆囊炎发作期患者多表现为右上腹疼痛，恶心呕吐，发热等症状。3、治疗急性胆囊炎发作期的非手术治疗包括：禁食、输液和支持治疗，并给予抗感染和镇痛处理。涉及的药物主要有：解痉止痛药、消炎利胆药、抗感染药物、保肝药、营养支持药。非手术治疗的原则是争取择期手术治疗机会。大多数急性胆囊炎患者经非手术治疗可以控制病情，但很容易反复发作，导致胆囊穿孔、胆道出血、肝源性肝脓肿、胆管炎性狭窄、急性胆源性胰腺炎等严重并发症，手术治疗仍是最终选择。无论对于胆囊切除术还是保胆取石术，患者在急性期进行抗感染治疗3-5天，复查血常规基本正常后再行手术治疗。2022年03月17日280
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