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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 疫情期间,很多患者不能来医院复查,会在网上咨询病情。这其中有不少是做胆管手术的患者,问出院时身上带的T管怎么办?这是一类共性的问题,在肝胆外科经常碰到,因此今天我们就聊一聊T管及其注意事项。1、什么是T管?T管,顾名思义就是形状像字母“T”的一样的管子,它是在胆管手术中,当胆总管被切开后再缝合时需要放到胆总管里面的一条管子。T管一般有长、短两个臂,一个臂通向肝总管,一个臂通向胆总管,构成了字母“T”的那一横。字母“T”的那一竖是将胆汁直接引流出腹腔外,外接引流袋。这样胆汁既可以通过T管的一“横”流到肠道,也可以通过T管的一竖流出体外。2、T管有什么用?T管主要有以下功能:l 引流胆汁,防止胆漏:T管的持续引流具有减压作用,防止胆汁外漏,避免引起胆汁性腹膜炎。l 支撑胆道,防止狭窄:胆总管切开后如果直接缝合的话,容易造成胆总管狭窄,置入T管后可以支撑胆道,防止狭窄,尤其对于一些比较细的胆管。l 观察窗口,操作通路:T管里面引流的胆汁形态可以作为观察肝功能恢复的一个窗口,同时有很多胆总管探查的手术病因是胆管结石,留置T管可以形成一个通道,如果胆管里面还有残余结石的话,可以通过这个通道采取进一步的取石操作。3、 带T管时应该注意什么? l 最重要的就是要保护好,不能过度牵拉!尤其在T管放置的早期(2周内),腹腔内的窦道还没有形成,如果过度牵拉导致T管脱出,会造成胆汁泄漏到腹腔,可能引起严重的腹痛、出血或感染。l 保持引流通畅,避免弯曲打折。如果出现弯曲打折,会造成胆汁引流不畅,继而有可能引起胆道梗阻、胆漏或胆道感染。l 定期换药护理,防止感染。对T管周围的伤口,应该定期消毒换药,防止继发感染。同时T管所接的引流袋,也应该定期更换,在更换过程中,应该注意无菌原则,防止逆行感染。l 注意引流胆汁的性状和量,做好精确记录和随访。正常的胆汁应该是金黄色的,在疾病状态下胆汁可呈现成不同的颜色,例如墨绿色、稀水样,甚至白胆汁,里面可能会混杂着血块或泥沙的絮状物,所以应该仔细观察胆汁的颜色变化,做好记录,一旦发现异常及时告知主管医生。同时胆汁的引流量也是要密切关注,正常人肝脏大概每天会分泌800~1200毫升胆汁,通过T管引流出来的胆汁一般在200-400毫升左右。胆汁引流量过多,会造成严重的水电解质失衡,严重导致肾功能不全。因此在带T管期间,应该定期抽血复查电解质和肝肾功能。4、T管一般什么时候拔? T管至少要两周后才能拔,因为两周后人的腹腔内才有可能在T管周围形成窦道,这样才不会导致拔管后胆汁直接泄漏到腹腔,引起胆汁性腹膜炎。对于营养状况差、长期服用免疫抑制剂(如肝移植患者)、腹腔镜手术、胆道损伤等患者,拔管的时间要适当延长,一般在1个月到3个月不等。在拔除T管前一般要干两件事:①做T管造影(图2)。就是经T管注入造影剂,确认胆道无狭窄、无胆漏、无残余结石后再拔除T管。做完T管造影后也不是马上拔除T管,一般会继续保持T管引流24~48小时,将造影剂完全排出后再予拔除,避免由造影剂引起的胆道逆行感染。②夹闭T管。T管造影没问题后,可将T管间断夹闭,可以先将引流袋逐步挂高以减少胆汁向体外的引流,随后每天间断夹闭T管2-3小时,最终过渡到完全夹闭T管(夹闭T管后,胆汁会直接经T管的横臂直接流入肠道)。在夹闭过程中应该注意有无腹痛、腹胀、发热等情况的发生,如果出现,应及时打开T管。对于那些需要长期留置T管的患者,可将引流袋去除后把T管盘起固定在腹壁上,这样不会妨碍洗澡等日常活动。在临床中,其实长得像字母“T”样的管子还有很多,不光应用在胆管手术中,其他还有如气管切开插管、血管支架插管、胃肠道插管等等,管子的英文单词tube也是以字母T打头的,看来字母“T”和管子在医学世界里似乎有不解之缘呢:)2020年04月13日 29199 0 2
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陈建飞主任医师 世纪坛医院 肝胆肿瘤外科(普外科一病区) 这几天,对待疫情,全国上下都在严防严控,医院是人口聚集点,尽量减少患者住院人数,也是严控严防的一种手段,但是疾病不会因为疫情,而减少发生率。以上两个病例就是最好的佐证,但是作为肝胆外科大夫,怎样在防控疫情的前提下,做好肝胆外科常见疾病的治疗工作呢?今天我们就以常见的肝胆胰脾外科里常见的急性病为例,探讨在疫情下的治疗和处理。急性胆囊炎的诊治意见:1、及早就医,治疗的最佳时期是发病3日内,因为超过3日后,手术由于炎症水肿导致胆囊周围解剖紊乱,手术变得复杂,并且容易误伤其他器官;而即使是胆囊穿刺,也会因为胆囊周围炎症而导致效果欠佳。2、根据患者是否有发热,血液检查,超声诊断及核磁结果,结合疫情实际情况,决定是否手术;3、如果不能手术,建议联系超声科做胆囊穿刺引流;4、无论是手术还是穿刺,术后在病情允许的情况下(主诊大夫判断),及早离开人口密集场所;5、全程积极抗感染止痛治疗。2020年02月19日 1744 1 2
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2019年09月21日 4837 1 1
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 胆囊炎、胆石症虽然进行了手术治疗,但并不意味着万事大吉了,手术只能把有病的胆囊和现存的结石取掉,但并不能改变胆汁中的化学成分,若仍大鱼大肉地吃油腻食物,胆石症很快就会再找上门来的。1.按时三餐 每天三餐一餐都不能少,按时吃饭,不论吃多吃少,吃好吃坏,都可以稀释消化液,防止胆汁因浓度过高而沉积出胆石,不仅对肝胆有好处,对整个消化道都有好处。2.多吃谷类蔬菜少吃肉 中国人几千年来的传统饮食是谷类为主,蔬菜其次,肉类辅之。这种饮食习惯已牢牢地刻在了我们的基因里,当饮食中的肉类突然增多起来,身体就不适应,肝胆的工作负担也增加了,久而久之,累坏了的肝胆怎么能不生病呢!2019年09月12日 1473 0 1
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张萌主任医师 河北医科大学第四医院 肝胆外科 胆囊切除手术后早期 此期患者由于胆囊切除,失去胆囊调节,胆汁排入肠道的功能,消化系统对脂肪的消化能力相应减弱,短时间内消化较多量的脂肪类食物,会造成腹胀,腹泻及消化不良,因此应以清淡饮食为主,进食容易消化的食物,减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”。 胆囊切除1个月以后 饮食虽然应追求清淡,但也需加强必要的营养补充,将有助于病人早日康复,每天可以吃些瘦肉、水产品、豆类食物,也可以饮用牛奶。经过数周至数月的适应代偿后,胆总管逐渐伸展扩张,代替了胆囊储存胆汁的功能,即可恢复正常饮食。 胆囊切除术后3~6个月内 做到少量多餐、定时定量进食,每天以4餐为好,少量多次的进食可以减轻消化系统的负担,有利于避免消化功能的紊乱。 一句话:清淡易消化,少量多餐,逐渐过度到正常饮食。 急性胆囊炎 此期忌食油炸、煎的食物,忌食蛋类、肉汤及饮酒;进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食,随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物,如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。 慢性胆囊炎 平日进食应以清淡、易消化的食物为主,多喝开水,以稀释胆汁。每2~3小时进食1次,以刺激胆汁分泌。吃易消化的蛋白质,每天50g。勿吃动物内脏、蛋黄、油炸食物等。 胆囊炎患者在饮食规律,定时定量。在饮食结构上,严格控制脂肪和含胆固醇食物。平时应注意避免食用动物油,可以用橄榄油来进行取代,橄榄油有助于胆管收缩,不可饮酒和进食辛辣食物,包括辣椒、花椒、桂皮不宜食,宜多吃萝卜、青菜豆类、黑木耳等。 萝卜有利胆作用,并能帮助脂肪的消化吸收;青菜含大量维生素、纤维素;豆类含丰富的植物蛋白。此外,还应补充一些水果、果汁等,以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。2019年05月17日 4451 1 2
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2019年05月10日 2984 0 29
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2019年02月24日 11 0 1
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徐安安副主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 腹腔镜胆囊切除术后常见问题解答腹腔镜胆囊切除术,俗称打洞胆囊手术,是目前胆囊良性疾病的主要手术方式,也是普外科最常见的手术之一。相比开腹手术,腹腔镜胆囊切除具有创伤小、安全、术后恢复快等诸多优点,因此术后患者切口疼痛减轻,术后出现合并症机率减少,患者恢复时间短、恢复快,很快可以重返工作岗位或正常生活。正是由于该手术常见、普遍,许多患者对手术后的注意事项、术后常见不适、饮食、活动等方面存在疑问,有部分患者则会对胆囊切除之后的生活产生担忧,并产生了一些错误的观念,造成了不同程度的心理压力。基于此,我总结了临床工作中腹腔镜胆囊切除术后患者常见的问题,结合个人的一些经验和体会,以问答的形式进行解答,希望能对这些患者有一定的帮助。 1 术后伤口需要经常换药吗?什么时候能洗澡?腹腔镜微创胆囊手术,通常采用三个小切口:1cm,5mm,5mm;单孔手术则为一个2cm切口。因为这些切口很小,所以多采用内缝合的方式,因此不需要经常换药,并且多数不需要拆线。由于大部分患者手术后第二天即可出院,出院前医生会检查患者切口情况并进行换药。通常,腹部大切口一般七天左右即可愈合,小切口愈合则更快。因此,出院后五天左右,患者即可自行检查切口,如果没有红肿、疼痛、渗出等情况,即可洗澡,当然,洗澡时最好使用创可贴保护一下切口;如果切口有红肿热痛、渗出等情况,则需要到医院复查(最好找手术医生),排除切口感染、液化、线结排斥等情况。 2 术后饮食要注意什么?什么时候能恢复正常饮食?需要补身体吗?微创胆囊手术后第一天,多数医院手术医生查房检查患者情况后,不需等待患者排气、排便即会让患者开始进食,但给予的食物为半流质、易消化饮食。由于医生同时会给予患者补液营养支持,因此患者要根据自己个人情况,做到少食多餐;如果腹胀明显,则减少食物摄入,主要的能量补液能提供。术后第二天出院至一周后复查的时间内,建议患者仍以面食、粥等容易消化的饮食为主,同时建议少食多餐,根据自身感觉决定进食量。还有重要的一点,也是我经常反复告知患者家属的,胆囊手术后与其他手术不同的是,胆囊本身是协助消化的器官,术后不适合像其它手术一样通过进行“营养补充”来促进患者恢复,这样只会加重患者的不消化从而导致腹胀等情况。出院一周复查后,如果患者肝功能等指标无异常,患者可逐渐增加、开放饮食,原则上任何食物均可摄入,但需遵循“从少到多”、“少食多餐”的原则。经过调整和适应,绝大部分患者在半个月内可逐渐恢复正常饮食,在这段代偿、适应的时间里,饮食要少吃多餐,每天以四餐为好。 术后一个月左右,患者在恢复正常饮食后,平时不要暴饮暴食,保持食物口味适当、容易消化即可。 3 术后活动要注意什么?什么时候能工作?腹腔镜微创胆囊手术通常采用三个小切口:1cm,5mm,5mm;单孔手术后为一个2cm切口,因此,这些伤口均很小,即使出现腹部压力增大的情况也不容易导致切口裂开。所以通常情况下,多数患者回到病房2-4小时以后,在家人辅助下就可下床小便,除此之外,考虑麻醉药物仍未完全代谢,建议患者手术当晚还是以卧床休息为主。术后第一天,多数患者切口疼痛在忍受范围内,因此可进行短距离的慢走等活动,但建议在力所能及范围内、不引起身体不适为度,此外,咳嗽、弯腰等动作仍会使切口的疼痛加重。术后第二天,患者多可步行出院。出院后,患者可根据自我恢复情况和感受,逐渐增大活动量和度,以无身体明显不适或疼痛为度。一般术后一周,多数非体力劳动患者经门诊复查无不适后可恢复正常工作, 2周后一般活动如拖地、弯腰、慢跑等基本无大碍。体力劳动患者建议术后休息至少2-4周,需根据个体差异而定。术后一个月,患者可恢复正常活动,包括运动健身等。 4术后什么时候复查?多数医院,医生会要求患者出院后一周门诊复查。复查目的有:检查患者切口情况,了解有无感染等情况。排除手术后并发症的发生。排除肝功能异常等情况。指导患者术后康复。 排除上述情况后,一般来说,只要患者没有超过半个小时的右上腹痛或中上腹痛一般不需继续复查。 5 术后需要服药吗?是否需要长期服用?由于胆囊被切除或遭受创伤,胆汁被贮存、浓缩的条件不存在(受到影响),会引起消化道功能的暂时调节失衡,术后需要一定时间(1月以内)才能修复和代偿。因此,医生会根据患者的不同情况,让患者服用一些利胆或帮助消化药物,促进消化道功能的恢复。 6术后为什么会偶尔感觉上腹部不适或疼痛?一部分患者在术后一月至两年内会有右上腹或者脐部切口的跳痛、闷痛或刺痛症状(感觉),但多数持续时间不超过5分钟。这些症状可能与切口牵拉、切口或内脏神经感觉异常或胆道痉挛等有关,一般可自行缓解,无需特别处理,也不必有心理负担。但如果症状发作频繁、持续时间超过半小时、发作有饮食有密切关系等,则需就诊复查,排除胆道系统及非胆道系统疾病。 7术后经常右中上腹疼痛怎么办?需要做什么检查?有部分患者在胆囊切除术后几天到几年内可能出现比较明显的右中上腹痛、腹胀等症状。引起这些症状的原因主要包括两大类:胆道系统原因和非胆道系统原因。胆道系统原因主要包括:残留小胆囊,残留胆囊管过长,残留胆囊管结石,胆总管结石,胆管损伤等。非胆道系统原因是指胆道系统以外其它器官引起的右中上腹痛,常见的包括胃部疾病(胃溃疡、胃糜烂等),肝脏疾病,右半结肠疾病等。 如果胆囊切除术后出现反复发作的右中上腹胀痛等情况,建议先完善上腹部CT及胆道磁共振(MRCP),排除胆道系统原因后再考虑行胃肠镜检查。原创科普,转载请注明出处,谢谢!个人介绍执业经历:徐安安,男,胆石中心主治医师,医学博士,德国访问学者。浦东新区优秀医学青年人才、浦东新区微创外科专业委员会青年委员、上海中西医结合学会外科学分会委员、世界内镜医师协会自然腔道学组委员。2005年同济大学毕业并留任附属东方医院普外科工作。2012年晋升主治医师。2014年获得同济大学硕士学位,师从著名微创外科专家朱江帆教授。2017年获得同济大学博士学位,师从著名胆石专家胡海教授。临床主攻方向为胆囊及胆道疾病的腹腔镜手术和微创治疗。至今完成各类胆病腹腔镜和微创手术超过2000例,无1例严重并发症发生。科研主攻方向为胆囊、胆道良恶性疾病的病理生理发生机制、诊治及预防研究。迄今以第一作者发表文章20余篇,其中SCI 7篇。共同主编《胆道微创外科学》一部,获邀参编《胆道外科学》、《内镜保胆手术学》、《胆囊手术学》等专著。门诊:胆石病专科门诊(每周二、同济大学附属东方医院本部);胆囊息肉专病门诊(每周二上午、同济大学附属东方医院本部)。2017年11月08日 16655 27 48
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梁法生主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 保胆是个系统工程,护胆是这项工作的一个重要组成部分,术后如何护胆关系到手术后的效果,因此是非常重要的。 一、术后一个月内注意胆囊炎的问题因手术对胆囊的损伤,术后一个月内胆囊炎是不可避免的,每个人因胆囊本身情况而有所不同。一 般来讲,术前临床症状不明显、胆囊炎轻、 及胆囊收缩功 能好的病人术后胆囊炎相对较轻,反之,术后胆囊炎相对较重。因此术后一月内尽量不吃刺激胆囊收缩的食物,如:牛奶、煎鸡蛋及油煎食物。并口服消炎利胆片 或胆维他一个月。一般来讲,术后三个月胆囊功能可以恢复到术前。二、养成良好的饮食习惯一日三餐规律地饮食可使胆囊规律地收缩来排出胆汁,否则胆汁易贮留导致感染并形成结石,因此,规律的饮食习惯也是非常重要的。三、饮食结构的调整胆囊结石最常见的是胆固醇结石,其形成与高胆固醇饮食有直接关系。因此,减少高胆固醇食物的摄取有助于预防结石的形成,胆固醇较高食物如:各种蛋黄、动物内脏(如肝、肚)、海鲜、鱼籽等。四、一些药物易形成胆囊结石1.调节血脂药物:长期使用氯贝丁酯、苯扎贝特和吉非贝齐;2.降压药:利血平、硝苯地平;3.甾体激素类:雌二醇、孕酮、SMS;4.抗血小板药:双嘧达莫;5.非甾体类抗炎药物:非甾体类抗炎药物舒林酸;6.抗感染药:头孢曲松、红霉素、特比萘芬、更昔洛韦;7.抗精神病药物:阿立哌唑、利培酮;西酞普兰、盐酸氟西汀、氯丙嗪。因此服药时尽量不用上述药品。五、积极治疗代谢性疾病有助于减少结石的复发如治疗糖尿病、高血脂症、高胆固醇血症均有助于预防结石的复发。六、积极治疗胆囊炎可预防结石的复发胆囊炎是形成结石的因素之一,治疗胆囊炎可减少结石的复发。七、药物预防结石的形成目前预防结石形成的药物主要有熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸,它们作用机理主要是增加胆汁中的胆酸来预防结石的形成,对胆固醇结石有效,但用药应在半年以上。综上所述,保胆是一系统工程,保胆取石是一重要组成部分,而术后护胆是这一工程中必不可少的环节。本文系梁法生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2015年12月14日 5513 2 0
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