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2021年06月10日
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成伟副主任医师 北京儿童医院 小儿血管外科 1岁9个月幼儿，左肾脏动脉肿瘤，在切掉肿瘤后发现血管压迫段狭窄，于是切割掉狭窄段约0.5cm，将两端缝合。缝合完毕后当时显示血液畅通，随后使用了尿激酶素抗栓，观察一段时间后缝合肚皮。第5天B超检查显示左肾供血又有增加，但是还是不足，B超显示动脉血管里基本无血流。因为血管较细，B超也不能看清楚内部。儿童医院及宣武医院血管外科会诊后均认为已产生血栓。 一、小儿手术后会出现动脉血栓吗？ 会的！手术后出现血栓，首先要分清是动脉血栓，还是静脉血栓，通常动脉血栓起病比较急，病情比较重，出现动脉血栓，需要将动脉血栓取出，术后抗凝治疗。如果患者是静脉血栓，疾病发展不严重，给予抗凝、溶栓治疗，患者病情基本上会改善，但是，也有的患者静脉血栓发展迅速，需要急诊手术，将静脉血栓取出，进行溶栓导管置入术，从而溶栓治疗。 二、小儿动脉血栓是什么病？ 动脉血栓一般指在动脉内形成急性血栓，多数由风湿性心脏病或者房颤，在心脏内形成小栓子，栓子脱落堵塞局部，从而形成了血栓，动脉血栓一旦发生可能会出现比较严重的后果。如果发生在下肢，没有恢复血供，则可能出现下肢肢体不可逆性坏死，导致截肢才能控制疾病，否则会出现肢体坏死导致肝衰竭、肾衰竭、心脏衰竭等情况的发生。 三、小儿动脉血栓的症状有哪些？ 1、下肢动脉血栓表现的是肢体苍白、凉、麻、疼痛，严重的可以出现肢体的坏死、溃疡，导致患者的截肢风险； 2、肾动脉的血栓，表现的是肾区疼痛，同时有的患者会出现少尿、无尿，严重的会出现肾功能的损害； 3、肠系膜血管的血栓，表现的是腹胀、腹痛，而且疼痛不能随体位的改变而缓解，严重的可以出现肠管坏死，甚至需要肠管切除； 4、对于颈动脉血栓出现的是脑梗塞症状，表现是肢体偏瘫、失语，严重的出现昏迷，甚至会出现呼吸等中枢系统的障碍； 5、如果出现其他部位的动脉血栓，表现为相应脏器的缺血、疼痛，因此要给予急诊处理。 四、小儿动脉血栓如何治疗？ 小儿动脉血栓用什么办法治疗需要根据血栓的部位、严重程度决定，问题不严重，可以通过保守治疗方法，用抗凝药物溶栓治疗，如果溶栓效果不明显就需要采用介入方法将血栓取出来，手术后用药来避免血栓形成，否则会再次出现。 ＃血栓形成≠栓塞＃，可别混淆了！对于“血栓”和“栓塞”两种病，很多人都不陌生。但是究竟何为“血栓”，何为“栓塞”，它们是不是一回事呢？来听听专家对“血栓”和“栓塞”的解读。 1.两个概念莫混淆血栓形成是流动的血液在局部形成血凝块的过程，如脑动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成等，形成的血凝块称为血栓。栓塞是血管内某处形成的血凝块或其他物质（如羊水、脂肪或胆固醇结晶、空气等）顺血流到达和嵌顿到血管其他部位的过程，如发生肺栓塞、脑栓塞、肠系膜动脉栓塞等，导致栓塞的物质称为栓子。 2.两个区别要明确血栓形成是原位的，而栓塞来自其他部位。下肢深静脉只有血栓形成，说深静脉栓塞是不准确的；而肺动脉一般只有栓塞，肺动脉血栓栓塞症一词并不确切。 3.一个转变需搞清原位形成的血栓如果顺血流移动，导致其他部位的血管堵塞，则该血凝块就变成了栓子。 4.一点提示要知晓多数动脉如脑动脉既可以在原位形成血栓，也可以发生栓塞，因此一个患者如果突然出现偏瘫、失语等情况，在无法确定是原位的血栓形成（如斑块破裂后）还是栓塞（如房颤病人心房内形成的血栓脱落导致栓塞）之前，一般笼统称为脑卒中，也就是俗称的中风。 成伟副主任医师出诊时间： 北京儿童医院 每周二上午 门诊四层17诊室， 每周四上午 门诊四层24诊室 血管外科专业门诊2021年06月07日832
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余文水主治医师 深圳市第二人民医院 血管外科 龚先生，68岁，是一位地地道道的农民，年轻的时候在老家务农生活，现在跟随子女来到深圳生活，本来可以安享晚年，好好享受一下人生，然而，2021年01月底无缘无故的突然出现左侧大腿疼痛不适，当时小腿没有不舒服，整个下肢没有肿胀，坚持一下还是可以缓慢行走的，家人担心病情很严重，拨打了120，由救护车送到深圳市第二人民医院急诊科（后来证实家人的决定是正确的），到了医院后，龚先生的疼痛由大腿转移到了整个小腿，伴随小腿温度发凉、感觉麻木皮肤发紫，甚至有点发黑（图1）。 脚背摸不到跳动的血管，不能下地走路；左腿乏力，仅能抬高离开床面，不能对抗阻力；根据患者的表现，很明显是一个下肢动脉栓塞的症状，紧急完善相关检查，影像资料证实了我们的诊断，CT显示血管内被血栓堵塞，接下来就是制定治疗方案的问题了，结合患者切实情况，当机立断急诊做手术，行“下肢动脉切开取栓术”，术中可见血管腔内大量血栓堵塞，经过一番努力，完整的取出了血栓（图2 、图3）； 手术过程顺利，术后患者下肢血液复通，皮肤颜色正常，皮温由凉变暖，足背血管跳动非常强劲！ 下肢动脉栓塞的发病因素有以下几个方面：心脏病（心房颤动）、动脉硬化、高血压、高血糖、高血脂、血液高凝状态等 其次跟生活习惯也有很大关系，抽烟的人发病率较高，包括吸二手烟； 下肢动脉栓塞属于发病急、危害大，而且是很容易被忽视的一种疾患；并发症也是多种多样，重者可能需要截肢，轻者后遗症有足部麻木不适，但不影响走路，其他并发症包括下肢瘫痪、足部下垂、不能正常行走，感觉异常、疼痛不适等；手术时机是关键，最好在下肢肌力正常的时候进行手术治疗。 术后的注意事项包括：积极控制血压、血糖、血脂，戒烟，这四点非常主要，因为这些是疾病的发病基础，在这些基础上规律服药、适当的锻炼，可以帮助恢复的更好。2021年03月25日1398
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 10月13日是“世界血栓日”，这一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理学之父——Rudolf Virchow（中文译魏尔啸）的生日。一个小小血栓，何以能拥有专属于自己的节日呢?（毕竟还没有世界感冒日……）足见血栓之常见，及其危害之大了！下面哈大夫问您几个问题，如果您答不上来，那今天就要认真听讲了：一、血栓形成的三大条件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁损伤、血流异常、血液成分异常是血栓形成的三大要素。在过去的一百六十多年中，该学说一直是各种血栓疾病的玉圭金臬。通俗来讲，这三个条件就是：血管壁毛毛糙糙，容易让一些飘流在血液中的物质在此沉积的地方（如内皮损伤，外伤等）进而形成瘀滞、涡流等（有局部血流动力学的改变）再加上血液中有容易促进凝血的物质如果不幸同时集齐了以上三种因素，就有召唤来血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分为两种：动脉血栓和静脉血栓。1. 动脉血栓最爱三高、吸烟者大家熟知的冠心病，就是动脉血栓形成导致的。对于动脉血栓，主要发生于中老年人，与高血压、高血脂、吸烟等危险因素有关。2.静脉血栓最爱久坐不动者静脉血栓一个重要的发病因素就是：久坐不动或者长期卧床。下肢深静脉血栓、肺栓塞、房颤诱发脑卒中等都是静脉血栓形成导致的。其他的危险因素包括：住院；接受手术治疗，特别是髋部、膝部以及肿瘤相关手术；超过60岁；有血栓家族史；肿瘤，接受化疗；雌激素药物：口服避孕药，激素替代疗法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸烟；过量饮酒等。但与我们最息息相关的还是久坐，办公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成还不是最可怕的，最可怕的是血栓脱落。脱落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞脑血管——脑血栓；堵塞下肢血管——下肢深静脉血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房颤动→血栓→脑卒中由于冠心病等外周大血管病变的臭名已经深入人心，今天主要说说静脉血栓的危害：1. 肺栓塞首当其冲的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了连接肺部和心脏两大重要器官的肺动脉，不及时处理分分钟致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸时加重，心率快，轻微意识丧失或晕厥均提示肺栓塞有可能已经找上了门。2. 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓的表现主要为一侧肢体的突然肿胀，局部疼痛，行走时加剧，或者只有局部沉重的感觉，在站立时症状加重。如果有以上表现，建议您减少活动，尽快联系医生，以免栓子脱落，回流到肺血管导致肺栓塞，危及生命！四、预防血栓，我该做什么？最简单的，就是多活动、多活动、多活动！坐不超过一小时，就这么简单！尤其办公族，不要一直坐着，时不时起身打个水、上个洗手间，就会对血管健康有帮助。▲举举矿泉水瓶也是好的。图自CCTV1《开讲啦》另外就是正确评估自己的血栓风险，您不妨对照以上几个危险因素，看看自己有几条符合，能改善的及时改善，能控制的尽早控制。五、还有哪些防治办法？对于血栓栓塞事件的风险非常高、一般预防措施并不能完全预防血栓形成或是已经形成了血栓的人来说，下面几种办法可以帮到大家：1. 一条“丝袜”下肢弹力袜，它还有更科学的名字，叫做“循序减压弹力袜“或者静脉曲张弹力袜”，是借助专业压力梯度设计，在脚踝部建立最高支撑压力，并顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚处减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%。必要时，这条“丝袜”建议男士也穿着这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力，并通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促进静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液循环良好，促使患肢肿胀、疼痛等症状消失。根据使用目的的不同，可以分为：低压（预防型，18mmHg）中压（治疗型，20-30mmHg）高压（治疗型，30-40mmHg）等类型。适用人群长期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕妇、长期服用避孕药者；肥胖人群；下肢静脉曲张患者。对于已患下肢静脉血栓的人群，也可以在医生的指导下使用下肢弹力袜起到预防新发血栓的作用。2. 一张“血栓”滤网肺动脉栓塞的栓子75%~90%来源于下肢深静脉（包括胫前、胫后静脉，腘静脉、股静脉）及盆腔静脉丛内的血栓。下腔静脉滤网，只限制栓子通过、不影响静脉回流，已经在防止肺栓塞方面发挥了巨大的贡献。按照使用时限分类，可分为临时滤器、永久性滤器及可取出滤器三类。有点像某种头部按摩器适用人群适用于已发生肺栓塞或下腔静脉系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝过程中发生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游离血栓，以及急性下肢深静脉血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需长期卧床、心功能临界水平合并下肢血栓以及慢形肺动脉高压伴高凝状态的患者，也可选择预防性滤器植入。3. 颈动脉滤器除了在下腔静脉植入滤器放止下腔静脉系的血栓作乱，最近，研究者们还发明了一种植入在颈动脉内，以预防心房、颈动脉斑块脱落导致的脑栓塞事件的颈动脉滤器。原理类似于上文中的下腔静脉滤器。不过该产品只是进行了小规模的临床试验，何时能够上市尚需拭目以待。螺旋状，避免血栓通过4. 一把“小伞”左心耳封堵器，专门针对的是房颤患者的心房血栓。房颤患者由于心房失去主动有序的收缩、舒张功能，极易形成心房血栓，尤其是在左心耳这个特殊的解剖结构内，这部分产生的血栓占房颤相关血栓的95%。因此，最终极的预防手段就是：将这一血栓来源堵住，不让坏分子跑出来。张开小伞，堵住血栓目前左心耳封堵对于房颤血栓栓塞事件的预防效果已得到多个大型研究的证实，其效果在高危患者中优于口服华法林。植入过程也十分安全、方便。适用人群目前在我国，左心耳封堵束适用于CHA2DS2-VASC评分≥2，且合并以下情况之一不适合长期口服抗凝(运动员、演员、社交活动较多者等)；服用华法林，国际标准化比值( INR) 达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝药容易发生出血；HAS-BLED评分≥3的房颤患者。5. 各种血管支架以上提到的各种利器均主要针对的是各种静脉血栓，而对于动脉血栓，更需要的是血管支架，随着技术的发展，各种血管支架纷纷出现，战斗在了抗栓一线。包括冠状动脉支架、颈动脉支架、主动脉支架、髂动脉支架、肾动脉支架等等。所以，如果万一成了血栓高危人群，或者已经有了血栓，不要给自己过大的心理压力，医生们会拿出“十八般武艺”尽力帮助你。当然，大家也要意识到，以上措施没有一种是一劳永逸的，也没有一种能够完全消除血栓栓塞的风险，且大部分植入式器械都需要后续长期服用相应的抗栓药物，也存在一定的出血风险。所以，还是要提醒大家：通过运动等方式预防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2498
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 血管为什么会被堵？体内的血管也我们平常所见到的其他管道一样，也有被堵塞的可能。至于被堵塞的原因，就要看管道内运送着的是什么东西了。血管中运送的当然是血液，动脉血和静脉血的区别，在于氧气、营养物质、代谢产物的含量不同，也在于它们运行的速度不一样。血液成分有时候会凝结成块，从而堵塞血管；还有一些时候，血管中混入了其它杂质（比如动脉硬化斑块、黏性栓、气体、脂肪等），也是造成血管堵塞的原因。血管被堵会出现什么后果？一般来说，动脉被堵，会出现缺血现象；而静脉被堵，则会出现瘀血。不过，如果是肺动脉被堵，则其主要后果就是所谓的“肺栓塞”，造成肺内血气交换障碍，严重的会因缺氧而猝死（即突然死亡）。动脉被堵而出现缺血，这个好理解。因为动脉不能向器官组织顺利地运送富含氧气和营养物质的动脉血了嘛！器官组织对缺血缺氧常常会以疼痛来作“警示”，比如心脏冠状动脉缺血会出现心绞痛，下肢缺血会出现患肢的剧烈疼痛，肠系膜动脉堵塞也会出现腹痛。随着缺血程度的加重，后续可能引起心肌梗死、肢体冰凉、肠道坏死等严重后果，并均可危及生命。静脉被堵的症状往往不如动脉被堵有那么突然而明显的症状，特别是疼痛一般不明显。下肢静脉被堵的最常见原因是深静脉血栓形成，最常见的症状可算是下肢肿胀了，这是由于血液回流受阻而瘀积在组织间隙中造成的。如果是门静脉被堵，胃肠道也会出现瘀血，后续会形成腹水，也可造成食管胃底静脉曲张，最后可造成破裂引起危及生命的消化道大出血。开通被堵塞的血管有哪些方法？吃药打针是首先会被考虑到的，比如抗凝、溶栓有时很有效，但却并不是都有效，如果只有这一招，可能会贻误时机，造成严重后果。另外一招是用外科手术把血管切开，将堵塞物取出来。但有多少人在遇到管道被堵时，希望看到砸开墙壁换管子？所以，血管被堵时，目前的共识就是争取用微创介入的方法，用纤细的介入器材将堵塞血管的“东西”清除，迅速恢复血流。这也如同下水道等管道被堵时，会优先想到用“管道疏通器”去清除管道内杂物一样。只不过由于血管细小、脆弱，对器材的要求必须更为精密才行。介入为什么会成为开通血管的主流方法？首先，通过介入血管插管，可以在远离病变、容易操作的部位简便实施。插入的细小导管可顺着血管走行，进行选择性血管造影，从而准确直观地显示出血管堵塞的部位、范围和程度，是诊断血管病变的“金标准”，为下一步的治疗提供有力的依据。其次，诊断之后能即刻投入治疗，不必“另起炉灶”，即能够以已经插入病变血管局部的细小导管为通路，实施介入治疗操作，既方便，又快捷。当然，近年来不断出现的新的介入器械器材，以及不断积累的介入诊疗技术经验，更是介入成为开通血管主流方法的有力支撑。有哪些具体的介入技术方法可以开通血管？其一，经导管溶栓术。即通过导管在血栓内部注射适量的溶栓药物，如尿激酶等，一边注药一边推进导管，步步为营，将新鲜的血栓及时有效地溶解掉。这是一种比较简单、常用的方法，可以单独应用，也常与其他方法联合应用。其二，血栓抽吸清除术。这是机械性方法，最简单的是将导管插入血栓内，利用大注射器手动负压抽吸，可以将比较新鲜的血栓抽吸出来，使堵塞的血管重新恢复通畅。当然，近年来有一些利用流体负压、旋转切吸原理设计的专用血栓清除器械，大大提高了血栓清除效率。这种办法，对不宜溶栓的患者，或不能溶解的其他栓子也有效。其三，血管斑块旋切术。这种办法主要适用于动脉硬化闭塞症，由于动脉管壁沉积了大量无法药物溶解、也无法抽吸出来的粥样斑块，只能通过机械的办法开通。类似的办法还有通过激光或超声能量来粉碎斑块，从而开通血管。其四，血管成形术。主要是指用球囊导管插到已经初步开通但仍然明显狭窄的病变血管部位，然后充盈球囊，使狭窄处被动地扩张，从而恢复血管的腔径。其五，支架植入术。这种方法一般只应用于血管成形术之后，为了防止血管塌陷、狭窄和闭塞再次发生而采取的应变措施。此外，还有一些其他方法，如导丝钻挤、双向会师、内膜下开通、超声溶栓、导管碎栓术等，今后一定还会有更多的先进器械和技术不断涌现。让我们拭目以待吧！原文请点击爱课司瑞公众号文章：血管被堵怎么办？别怕！微创介入诊疗已有多种腔内开通手段！2020年06月11日2678
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张义森副主任医师 北京天坛医院 神经外科-脑血管病外科 1、什么是锁骨下动脉？颈根部的一支大动脉干，发出分支供应头颈、胸壁、上肢等区域。 2、为什么会发生锁骨下动脉闭塞？绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的，也就是老百姓常说的“血管里长斑块”了，斑块越长越大，最后动脉完全堵塞了。其他原因还有各种动脉炎、先天性动脉畸形、外伤以及牵涉到锁骨下动脉的血管手术等。 3、锁骨下动脉闭塞有什么症状？1）超过半数患者没有症状，通过体检才发现； 2）锁骨下动脉盗血综合征（SSS）：血管堵塞后，本来向脑内供血的患侧椎动脉发生血流逆行，代偿向患侧上肢供血，导致脑缺血性发作。症状有眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、共济失调、复视、晕厥等。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数患者可出现“倾倒症”，突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。 3）上肢缺血症状：患肢无力、麻木、发凉、脉弱或无脉，严重者可发生手指溃疡。体检双上肢血压数值差别很大（患侧明显比对侧血压低）。 4、锁骨下动脉闭塞怎么治疗？有动脉闭塞引起的脑缺血症状或者上肢缺血症状需要外科治疗，但需要专科医生进行术前评估。 目前常用的外科治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术（ “支架”）和各种解剖外旁路重建术（“搭桥”）。 经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）目前已成为首选，技术成熟，创伤小，恢复快。 解剖外旁路重建术：打个比方，主路堵车了，为了通过，在旁边修条辅路连上。包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。由于创伤大以及并发症相对较高，一般在PTA不适合或者PTA未成功后选择。 以下是本人近期做的一例锁骨下动脉闭塞开通手术：男性，因头晕去医院查B超发现左侧椎动脉逆向血流，进一步查CTA显示左侧锁骨下动脉闭塞。 术中左侧锁骨下动脉造影证实动脉完全闭塞。 右侧椎动脉造影显示左侧椎动脉逆向血流，锁骨下动脉盗血。 导丝通过闭塞段动脉 球囊扩张后置入支架一枚，动脉完美重建，左侧椎动脉恢复了向脑内方向的正向血流。 有相关问题欢迎在好大夫在线平台向我咨询。2020年05月04日9071
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李春民主任医师 北京朝阳医院 血管外科 急性下肢缺血（Acute limb ischemia，ALI）是指发病2周内因动脉血流突然中断导致的肢体缺血，其致死、致残率高，是血管外科常见的急症、重症。从病因学上看，ALI主要包括急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成。ALI的特征可以归纳为“5P征”，即：疼痛（pain），患肢苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和运动障碍（paralysis）。ALI传统的外科治疗方法包括动脉切开取栓术、Fogarty导管取栓术等，但这些术式存在创伤大、麻醉风险高、术后并发症多以及取栓不彻底等弊端。近年来，随着血管介入技术的发展，腔内治疗逐渐成为ALI的首选治疗方式，以导管接触性溶栓术（Catheter directed thrombolysis ，CDT）为代表的腔内治疗方法逐渐普及，其具有微创、麻醉风险小、血栓清除彻底的优点。但ALI的患者多为合并有基础疾病的中老年人，其本身为出血高风险人群，CDT过程中长时间大剂量的使用溶栓药物，无疑增加了患者出血风险。另外，CDT治疗时间长，患者需要反复进入手术室，多次接受透视辐射，这些因素均限制了CDT的临床应用。经皮机械血栓清除术（Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），或称机械吸栓术是指通过吸栓导管对栓塞物的机械性粉碎、抽吸达到再通血管的目的。简单来说，人体动脉就像一条高速公路，动脉血流就像疾驰的车流，而血栓和栓子就相当于高速公路出现的交通事故，造成通路拥堵。PMT就相当于道路清障车，迅速清除血管堵塞物，恢复动脉通畅。相对于CDT，PMT不仅大大缩短了治疗时间，而且可以不用或者仅少量使用溶栓药物，降低了出血并发症发生率。目前常用的PMT装置主要有美国Boston科学公司的Anjiojet系统和瑞士Straub公司的Rotarex系统。图1 Anjiojet系统主机Anjiojet系统主要由血栓抽吸主机和一次性抽吸导管两部分构成。工作时先根据病变部位选择合适的手术入路，一般选择健侧股动脉逆行穿刺，“翻山”到达患肢病变部位。造影明确病变程度和位置后，将导丝通过血栓到达病变远端，再次造影明确导丝远端位于血管真腔内，然后将20万U尿激酶溶于250ml生理盐水中，均匀喷洒于血栓栓塞部位，30分钟后开始吸栓。首先将抽吸导管头端置于血栓近端，然后开通血栓抽吸主机，由近及远推进导管。此时抽吸导管头端会喷射高压水流，利用伯努利效应，即高速水流产生的负压将血栓击碎，并由导管内回流液体将血栓抽出体外。为应对不同部位的动脉病变，Anjiojet系统配有不同的抽吸导管，治疗ALI常用的为Solent导管，适用于直径≥3.0mm的下肢动脉。需要注意的是，Anjiojet系统使用时间要尽量缩短，一般不超过480秒，因为其工作时会破坏红细胞，可能造成部分肾小管阻塞，导致一过性肾功能损害，重度肾功能不全的患者不建议使用。如果出现一过性肾功能不全，经碱化尿液和水化护肾等治疗往往可以缓解。图2 Rotarex动力系统Rotarex系统包括动力系统、手柄和抽吸导管三部分，工作时也要根据病变部位选择合适的手术入路，一般选择健侧股动脉逆行穿刺，“翻山”到达患肢病变部位。造影明确病变程度和位置后，将导丝通过血栓到达病变远端，再次造影明确导丝远端位于血管真腔内。此时将Rotarex抽吸导管头端置于血栓栓塞近端，开通动力系统，通过导管头端旋切刀的机械切力将血栓切碎继而通过抽吸导管运出体外。抽吸导管由近端向远端缓慢推进（约2mm/s），推进过程中要保持导丝位置固定，如果发生异响，需立即停止抽吸，将导管取出检查。Rotarex系统配备了6F和8F两种口径的抽吸导管，6F导管适用于直径3-5mm的股动脉和腘动脉，8F导管适用于腹主动脉和髂动脉病变。Rotarex可能发生的特殊并发症是动脉破裂，为避免这一并发症，需要选用合适口径的抽吸导管，并确保推进过程导丝位置固定。当然，任何治疗方式都不能保证十全十美，Anjiojet和Rotarex等PMT装置都面临可能发生远端动脉栓塞的问题，尤其是用于治疗急性下肢动脉栓塞的时候。这要求术者推进抽吸导管时务必缓慢进行，在抽吸完成后再次造影，与术前动脉造影对比，观察有无远端动脉栓塞发生。需要注意的是，PMT术后可能仍有部分血栓残留，此时可以联合应用CDT 2-3天。对于那些靶血管本身有动脉硬化狭窄病变的患者，也可以联合应用球囊扩张或者支架植入术，多种术式取长补短，往往可以事半功倍。2020年04月05日6685
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黄楷副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 血管外科 血管外科开药时常常跟患者说这是抗凝药，这是抗血小板药，这个需要溶栓等等，其实很多人不明白这里面有什么区别，常常有患者问为什么这个药便宜不用，偏偏给我贵的，或者我看谁谁谁也血栓了，怎么我的药跟人家的不一样等等问题。那么今天就来好好解答一下这些问题。有不足的地方欢迎同行指正~(Ⅰ).血栓凝血的过程很复杂，血液暴露于内皮下空间引发两个过程:血小板的变化，以及内皮下组织因子暴露于血浆因子VII，最终导致纤维蛋白的形成。血小板立即在损伤部位形成栓塞;这被称为原发性止血。继发性止血同时发生:除第七因子外的其他凝血因子或凝血因子在复杂的级联反应中形成纤维蛋白链，增强血小板的功能。简单理解为：血管壁受损，血小板打头阵先堵住，后面放出各种信号（凝血因子）召集友军来推塔···是来进步一支援，使栓子增大增强，以至于有足够的强度支撑住损伤的管壁，堵住出血口。因此治疗血栓时从这几个大方向进行，一：不让血小板聚集（抗血小板治疗）。二：不让信号放出去（针对凝血因子，抗凝治疗）。三：血栓太牢固的话就打掉它们的骨架（纤维蛋白原，即溶栓）。血栓，是止血凝血步骤的最终产物。血栓有几个组成部分:聚集的血小板和形成栓塞的红细胞，以及交叉连接的纤维蛋白网。正常情况下血栓是防止出血的损伤的一种健康反应，但在血栓形成中是有害的，因为血栓阻碍了健康血管的血液流动。血栓可分为四大类：（1）白色血栓：以血小板为主，由血小板和纤维素构成，见于血栓的头。以及心瓣膜血栓。又称血小板血栓。（2）混合血栓：呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，由血小板小梁和纤维素构成的梁常呈鹿角状，见于血栓的体。（3）红色血栓：以红细胞为主，主要见于静脉内，实际上是血液成分的凝固，所见的是纤维素网罗大量红细胞。（4）透明血栓：因为只有在显微镜下才能见到，故又称微血栓或纤维素性血栓，由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉毛细血管及微静脉内。通常发生于大动脉的血栓是由于血小板引起的，比如动脉粥样硬化一类的原因（原因很简单，大动脉血流速度这么快···红细胞很难在那凝固成血栓嘛），所以治疗时选择抗血小板药物比较多。 在血液流动比较慢比较静止的时候呢，像下肢静脉功能较差，手术后卧床没活动等等情况就比较容易形成红色血栓，而且这些血栓又比较脆，脱落的时候个头也比较大，容易导致脑梗，大面积肺栓塞等严重的情况。因此为了预防这些疾病的产生，需要抗凝治疗。（Ⅱ）治疗抗血小板药物抑制血小板聚集（抗板），而抗凝药物通过最初血小板聚集后的凝血因子抑制凝血级联（抗凝）。已经形成了血栓急救治疗叫溶栓···（一）抗凝抗凝剂，通常被称为血液稀释剂，是阻止或减少血液凝固，延长凝血时间的化学物质。它们中的一些自然存在于吸血动物中，如水蛭和蚊子，它们有助于保持叮咬区域不凝固，使动物获得一些血液。作为一类药物，抗凝药物被用于治疗血栓性疾病。口服抗凝剂(OACs)被是以药丸或片剂的形式服用的药物。医院则多使用各种静脉抗凝剂剂型。有些抗凝剂用于医疗设备，如试管、输血袋和透析设备。抗凝药物与抗血小板药物和溶栓药物通过操纵血液凝固的各种途径密切相关。传统的(华法林、其他香豆素和肝素)被广泛使用，通常被称为维生素K抗凝剂/维生素K拮抗剂;自2000年以来，出现了许多新药剂，统称为新型口服抗凝剂(NOACs)或直接口服抗凝剂(DOACs)/非维生素K拮抗剂。这些药物包括直接凝血酶抑制剂(达比加群/dabigatran)和因子Xa抑制剂(利伐沙班/rivaroxaban,阿哌沙班/apixaban和依度沙班/edoxaban)等等（后面会详细讲述），口服抗凝的疗效被证明与副作用较小的香豆素类药物一样好，甚至可能更好。新型抗凝药物(NOACs/DOACs)比传统抗凝药物更昂贵，可应用于治疗肾病患者。抗凝药物分类l香豆素(维生素K拮抗剂)这些口服抗凝剂是从香豆素中提取的，香豆素在许多植物中都有。这类的一个突出的成员是华法林(香豆素)，但是其起效慢，抗凝效果的形成至少需要48~72小时。如果需要立即见效，则必须同时给予肝素。这些抗凝药物用于治疗深部静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和预防房颤(AF)患者的栓塞，以及机械人工心脏瓣膜。l肝素及其衍生物质肝素是一种生物物质，通常由猪的肠子制成。它通过激活抗凝血酶III来发挥作用，这种抗凝血酶III可以阻止凝血酶的生成。肝素可以在体内(通过注射)使用，也可以在体外防止血液或血浆凝固在医疗设备上。在静脉穿刺术中，含有肝素的真空吸血管通常有一个绿色的帽子。l低分子量肝素低分子量肝素是一种经过高度处理的产品，因为它不需要对APTT凝固参数进行监测，副作用也更小，所以应用的也很广泛。l合成五糖因子Xa抑制剂这类药物的代表有磺达肝葵钠和依达肝素。磺达肝葵钠是一种人工合成的戊多糖物质，能结合在抗凝血酶上起作用，它的分子量比低分子量肝素还要更小。l直接口服抗凝剂现在用的最多··所以介绍的篇幅也比较长···在2008年前后出现了直接口服抗凝剂(DOACs)。目前市面上有五种DOACs:达比加群（dabigatran）,利伐沙班（rivaroxaban）,阿哌沙班（apixaban）,依度沙班（edoxaban）和贝曲沙班（betrixaban）。也被称为“非维生素K拮抗剂”或口服抗凝剂(NOACs)。从2013/Q2到2014/Q4,DOAC的使用增加了两倍，显示出这些新药被医疗服务提供者和患者采用的速度有多快。与华法林相比，NOACs起效快，半衰期短;因此，它们能更快、更有效地发挥作用。与华法林相比，NOAC的使用时对常规监测和剂量调整要求较低，因为它们具有更好的可预测抗凝活性。在某些情况下，OCT血管造影有可能评估强化抗血栓治疗的疗效。NOACs和华法林都是相当有效的，但是与warfarin相比，NOACs较少受到饮食和药物的影响。此外，使用NOACs的患者出血事件的发生率与服用华法林的患者相比较也是较低的。然而，目前还没有针对大多数解救NOACs的对策;但是，NOACs半衰期短，消退时间快，因此解除药效也不是难题，目前达比加群的一种逆转剂，idarucizumab（目前似乎还没有对这个药物合适的翻译的中文名···），是目前唯一被FDA批准使用的NOAC逆转剂。在使用这些药物的患者中，NOACs的依从率略高于华法林的依从率，因此尽管有希望NOACs会导致更高的依从率，但对抗凝的依从性普遍较差然而即便考虑进华法林相关的频繁血液检测的费用后，NOACs使用价格仍然比华法林贵很多。（贵也是有贵的道理的···）lXa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等药物直接抑制因子Xa(不像肝素和磺达肝葵钠，通过抗凝血酶激活)。l直接凝血酶抑制剂另一种抗凝剂是直接凝血酶抑制剂。这类的现有成员包括二价药物喜疗妥定、利吡鲁定和双伐他汀;与一价药物阿伐他班和达比加坦。（二）抗血小板抗血小板药物(antiplateletdrug,antiaggregant)是一类减少血小板聚集并抑制血栓形成的药物。它们在动脉循环中是有效的，在那里抗凝药物几乎不起作用。它们广泛应用于预防血栓性脑血管或心血管疾病的初级和二级预防。 其中一种或多种药物的抗血小板治疗通过干扰血小板活化过程而降低血块形成的能力。抗血小板药物可逆转或不可逆地抑制参与血小板活化的过程，导致血小板相互粘附的趋势降低。抗血小板药物分类1.不可逆转的环氧酶抑制剂阿斯匹林Triflusal(Disgren)Ps:阿司匹林和Triflusal不可逆转地抑制COX酶，导致TXA2血小板生成减少(TXA2：血栓烷---强大的血管收缩剂，降低环腺苷酸含量，引发血小板释放反应)。2.腺苷二磷酸(ADP)受体抑制剂氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛（Ticagrelor）(Brilinta)噻氯匹啶（Ticlopidine）(Ticlid)Ps:氯吡格雷影响依赖adp的IIb/IIIa复合物的活化3.磷酸二酯酶抑制剂西洛地唑(Pletal)4.Protease-activatedreceptor-1(PAR-1)拮抗剂/蛋白酶激活受体-1拮抗剂沃拉帕沙（Vorapaxar）(Zontivity)5.糖蛋白IIB/IIIA抑制剂(仅静脉注射)阿昔单抗（Abciximab）(ReoPro)替非罗班(Integrilin)欣维宁（Tirofiban）(Aggrastat)ps:糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂阻断血小板上的纤维蛋白原和vonWillebrand因子受体6.腺苷再摄取抑制剂双嘧达莫(Persantine)Ps:双嘧达莫抑制血小板磷酸二酯酶，从而使环腺苷酸含量增加，并增强PGI2-对TXA2的作用。（TXA2在血栓形成中的角色前面有说到了）7.血栓素抑制剂血栓素合酶抑制剂凝血恶烷受体拮抗剂抗血小板药物使用动脉血栓的预防和治疗动脉血栓的预防和治疗对于某些疾病的患者来说是至关重要的，因为血栓或血栓栓塞的风险可能导致灾难性的后果，如心脏病发作、肺栓塞或中风。需要使用抗血小板药物的患者有:有或没有房颤的卒中、任何心脏手术(尤其是假体置换心脏瓣膜)、稳定心绞痛、不稳定心绞痛、心脏病发作等冠状动脉支架、外周血管病/外周动脉疾病、根尖/心室/壁血栓。治疗已建立的动脉血栓包括使用抗血小板药物和溶栓治疗。抗血小板药物改变了血小板在血管损伤部位的激活，而血管损伤对动脉血栓形成至关重要。（三）溶栓溶栓治疗用于心肌梗死、脑梗死，有时用于大量肺栓塞。主要的风险是出血。对于近期出血、高血压失控、出血性中风、手术或其他侵入性手术的患者，溶栓治疗有较大的风险。溶栓治疗使用溶栓药物溶解血块。大多数药物以纤维蛋白(血凝块的主要成分之一)为靶点，因此被称为纤溶药物。这些药物要么来自链球菌，要么是最近使用重组生物技术，利用细胞培养技术制造（tPA），从而产生重组组织纤溶原激活剂或rtPA。一些纤溶剂有:链激酶(Kabikinase)复合纤溶酶链激酶/阿尼普酶（Anistreplase）(Eminase)重组组织纤溶原激活剂(rtPA)阿替普酶（Alteplase）(ActivaseorActilyse)瑞提普酶（Reteplase）(Retavase)替那普酶（Tenecteplase）因为溶栓风险较高，临床治疗时对患者的选择需要十分谨慎，多用于急救的时候~~这里就不再多赘述啦最后重点！每个患者情况都不同，谨遵医嘱····治血栓··我们是专业的···图片及视频都是来自于网络公开资料门诊为周一下午2：30-5：30中山大学孙逸仙纪念医院南院区门诊楼2020年02月13日14825
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杨进刚副主任医师 阜外医院 心血管内科 绝大多数心脑血管病，是血管里面长血栓造成的。 一长血栓，血管就堵住了。要使血管通畅，用药预防血栓，或把已经长出来的血栓化开，就是治疗的重要方面。 正常状态下，动脉和静脉内的血液流动不停。血液如果在动脉或静脉内凝固成块，就是血栓。 血栓可以在动脉里面长，也可在静脉里面长。 动脉内血栓形成会导致心肌梗死、脑卒中等。 在急性期，就是刚长血栓的时候，需要溶栓或者做介入把血栓捅开，让血流恢复。 静脉内血栓形成会导致下肢静脉血栓或肺栓塞。大面积的肺栓塞也需要溶栓或者做介入。 抗血栓治疗的药物包括抗血小板治疗和抗凝治疗。 防治动脉血栓的基石是抗血小板，急性期也抗凝。动脉内血流速度快，血小板聚集才能形成血栓。 防治静脉血栓主要靠抗凝。 心血管病人常用的抗血小板治疗药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，它们的主要作用是预防血小板聚集，从而防止血栓形成。 冠心病人需要长期服用阿司匹林，放了支架或心肌梗死病人通常需要阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛同时服用1年。 心血管病人目前常用的抗凝治疗药物比如华法林、达比加群、利伐沙班等，主要用于下肢静脉血栓，以及房颤患者预防脑卒中等。2020年01月05日1276
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2020年01月04日1249
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