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李宏杰主治医师 临汾市中心医院 神经内科 短暂性脑缺血发作（TIA）是颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的短暂性血液供应不足，表现为突然发作的局限性神经功能缺失，在数秒钟、数分钟及数小时，最长不超过24小时完全恢复，而不留任何症状和体征，常反复发作。短暂性脑缺血发作（TIA）的临床表现本病好发于中年以后，50-70岁多见，男性多于女性。起病突然，历时短暂，症状和体征出现后迅速达高峰，持续时间为数秒数分钟至数十分钟、数小时，24小时内完全恢复正常而无后遗症。各个病人的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区而反复刻板地出现，多则一日数次，少则数周、数月甚至数年才发作1次，椎-基底动脉系统TIA发作较频繁。根据受累的血管不同，临床上将TIA分为两大类：颈内动脉系和椎-基底动脉系TIA。（一）颈内动脉系统TIA症状多样，以大脑中动脉支配区TIA最常见。常见的症状可有侧上肢和（或）下肢无力、麻木、感觉减退或消失，亦可有失语、失读、失算、书写障碍，偏盲较少见，瘫痪通常以上肢和面部较重。短暂的单眼失明是颈内动脉分之眼动脉缺血的特征性症状，为颈内动脉系统TIA所特有。如果发作性偏瘫伴有瘫痪对侧的短暂单眼失明或视觉障碍，则临床上可诊断为失明侧颈内动脉短暂性脑缺血发作。上述症状可单独或合并出现。（二）椎-基底动脉系统TIA有时仅表现为头昏、眼花、走路不稳等含糊症状而难以诊断，局灶性症状以眩晕为最常见，一般不伴有明显的耳鸣。若有脑干、小脑受累的症状如复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪等感觉障碍、共济失调，则诊断较为明确，大脑后动脉供血不足可表现为皮质性盲和视野缺损。倾倒发作为椎-基底动脉系TIA所特有，患者突然双下肢失去张力而跌倒在地，而无可觉察的意识障碍，病人可即刻站起，此乃双侧脑干网状结构缺血所致。枕后部头痛，猝倒，特别是在急剧转动头部或上肢运动后发作，上述症状均可提示椎-基底动脉系供血不足并有颈椎病、锁骨下动脉盗血征等存在的可能。有些症状即可见于颈内动脉系统，亦可见于椎-基底动脉系统。这些症状包括构音困难、同向偏盲等。发作时单独表现为眩晕（伴或不伴恶心、呕吐）、构音困难、吞咽困难、复视者，最好不要轻易诊断为TIA，应结合其他临床检查寻找确切的病因。上述2种以上症状合并出现，或交叉性麻痹伴运动、感觉、视觉障碍及共济失调，即可诊断为椎-基底动脉系TIA发作。TIA的时限短暂，持续15分钟以下，一般不超过30分钟，少数也可达12-24小时。但在24小时后仍能查到神经体征者，显然已属脑梗死。短暂性脑缺血发作的病程与预后：TIA的自然史为5年内发生脑梗死的有25-40%，许多回顾性前瞻性研究均肯定TIA的严重性。TIA是严重的缺血性脑血管病先兆，特别是颈动脉系统TIA发作频繁时，发生脑梗死的可能性更大。约36%患者于TIA起病1个月内发生脑梗死，50%于12个月内发生。据估计约1/3TIA继续发作，但并不发生持久性功能障碍，1/3发生脑梗死，，另1/3病人发作可自行停止。根据许多年临床报告，TIA不仅是脑梗死的先兆，也是心肌梗死的先兆，而且心肌梗死往往是TIA病人死亡的主要原因。因此对于TIA发作应作为一种紧急情况来对待。2012年06月01日
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毕胜副主任医师 哈医大一院 神经内科 指脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10到20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺失症状，结构性影像学检查无责任病灶。发病主要与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等。颈内动脉系统：眼动脉交叉瘫（病侧单眼一过性黑蒙、失明或对侧偏瘫及感觉障碍），Horner交叉瘫（病侧Horner征，对侧偏瘫），失语（优势半球）椎基底动脉系统：跌倒发作（转头或仰头是，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失），短暂性全面遗忘症（发作时对时间地点定向障碍，但谈话，书写和计算能力正常，患者对此有自知），双眼视力障碍发作（引起暂时性皮质盲）椎基底动脉系统TIA很少出现孤立性眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫症状。往往合并其他脑干或大脑后动脉症状。2012年04月12日3028
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张毅医师 新疆自治区中医院 推拿科 短暂性脑缺血发作(transient ischemic at tack TIA)的传统定义是指短暂的、可逆的局部脑血液循环障碍,症状和体征24h内完全消失。但是随着影像学的发展,不少符合传统定义的TIA患者存在脑梗死的证据。人们发现按照24h的标准来诊断TIA已不能符合实际需要.最新的TIA定义是：由于局部脑组织或者视网膜缺血,引起短暂的神经功能缺损发作,典型的临床症状持续不超过1 h ,且没有急性脑梗死的明确证据 。若临床症状持续存在,并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现,则应诊断为缺血性卒中。 TIA的临床特征包括: ①突发起病。②脑或视网膜的局灶性缺血症状。③持续时间短暂,颈内动脉系统TIA 平均发作时间为14min ,椎基底动脉系统TIA 平均8min ,大多在1h 内缓解。④恢复完全,缓解期无任何神经缺损症状; ⑤反复发作。 关于TIA 的发病机制有众多学说:脑血管痉挛、微栓子脱落、血流动力学改变等等。血流动力学改变学说：原某一动脉狭窄，闭塞,当血管轻度狭窄时对脑供血影响较小，当狭窄≥50 % ,甚至70 %以上则会影响血液动力学,导致低灌注性TIA 的发生。特别是当全身血液发生再分配或血压下降时,严重狭窄部位的血流会更加减少, TIA 就会反复发作,甚至发生脑梗死。微栓塞学说:颈动脉或大脑动脉粥样硬化斑块及其发生溃疡时附壁血栓凝块的碎屑→脑微栓塞 →局部缺血症状→远端血管扩张 栓子移动或栓子自溶→血供恢复,症状消失。 由此可见,TIA 的发生除与颈动脉狭窄有关外,还与颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性即斑块的破裂、斑块的溃疡、斑块部位的炎症有密切关系。不稳定斑块: 破裂的危险性高,形成血栓的危险性也很高,易形成栓塞性梗死或栓塞性TIA。稳定性斑块: 其危险性可能与斑块形成的狭窄引起的血液动力学变化有关,容易形成低动力性梗死或低动力性TIA。 TIA最主要的临床特征是短暂性、局部性、反复发作性，因此传统观念认为,TIA是一种“良性、可逆性脑缺血综合征”。但现代研究发现,在TIA发生后7天内继发卒中的风险为8%,30天内为10%,90天内为10%~20%,平均为11%。而急性卒中在发病后90天内再卒中复发风险仅为2%~7%,平均为4%,显著低于TIA。 TIA与缺血性卒中有着相同的病理生理基础,同时TIA也是缺血性卒中的最重要的独立危险因素。从TIA发展到缺血性卒中是一个连续的渐变过程。越来越多的研究将TIA、小卒中和卒中捆绑在一起,使他们之间的界限越来越模糊。近年来，随着临床研究的深入和临床病例的大量积累，发现约50%脑卒中患者起病前有TIA病史. 2008年世界卒中大会上有研究表明,TIA后卒中致死率明显高于心血管疾病致死率。2010年中华神经科杂志发表了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》明确将TIA于缺血性脑卒中放到几乎相同的高度。也体现了医学界对这两种疾病的认识和重视。如何诊断和治疗TIA成为了目前脑病医学的一个难题和热点。目前，诊断TIA的最有效途径是影像学检查和症状学记录。对于TIA的脑部缺血改变，常规CT和MRI都不够敏感,而灌注加权成像(PWI) 和弥散加权成像(DWI) 可显示这些变化过程。临床研究表明,大约1／2 的TIA 患者DWI 可见到与临床症状相关的病变,其中1／2 在随后的MRI 确实可见梗死灶。也就是说大约1／4 的TIA 确实发生了脑梗死,同时1／4 的TIA虽有DWI 异常,但恢复血供后DWI 显示的损伤区完全可以逆转。TIA的治疗主要集中于抗凝治疗和针对病因的相对性治疗手段。必要时可选用手术方式恢复脑部供血。 在此，希望各位患者认识和重视到TIA的严重性，及早预防和治疗，提高生命质量，防止脑卒中的发生。2012年02月14日6432
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何勍副主任医师 复旦大学附属华山医院 血管外科 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)，俗称“小中风”，是局部脑组织血氧供应暂时中断时出现的一系列症状。与中风不同的是，TIA的症状不超过24小时，通常不会超过30分钟，而且会自行缓解。但是，任何一位TIA病人以后发生中风的危险性都非常高，因此，它是中风的预警信号，应该引起足够的重视。有些医生将TIA与中风的关系比喻成就象心绞痛与心肌梗死一样，这非常恰当。一旦发生TIA，必须立即去医院就诊。 TIA、中风的危险因素与冠心病非常相似，都包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖和家族史等。男性更为常见，是女性的3倍。在45岁以后，随着年龄的增长，TIA和中风的危险性也逐渐增加，在70岁和80岁这2个年龄段危险性最高。 脑的血液供应由2个独立的血管系统负责：颈动脉系统和椎-基底动脉系统。根据受损的血供系统和脑组织的不同，TIA的症状也有很大的区别。与颈动脉疾病有关的TIA症状包括：一侧视力丧失；一侧肢体笨拙或无力；言语障碍。与椎-基底系统有关的症状包括：双眼的视力障碍；眩晕；共济失调；复视；意识丧失或一过性遗忘。 TIA与中风的早期症状非常相似，只有通过临床检查或者随着时间的推移才能将两者区别开来。尽管TIA的症状能够自行恢复到完全正常，但却不能够忽视它。因为TIA病人再次发生TIA或发生中风的危险性非常高，大约半数的TIA患者在1年内发生中风，1/5在1月内会发生中风，所以一旦怀疑为TIA，就必须就诊，查找其中的病因，进行恰当的内科或外科治疗，以预防以后发生中风。 医生会在询问病史、体格检查和其他辅助检查的基础上，结合有无中风的危险因素来作出TIA的诊断。体格检查主要集中在心血管系统和神经系统。心血管系统的体检包括寻找心脏杂音、不规则的心律和是否存在颈动脉杂音，如果存在，提示可能存在颈动脉狭窄，后者导致了TIA的发生。神经系统检查主要集中在肌力 (是否存在一侧肌肉无力)、言语能力、视野、动作的协调性和脑神经(那些控制脸部和颈部运动和感觉功能的神经)上。此外还需要进行心电图、胸部X光片和脑部扫描(CT或磁共振扫描)。通常也需要验血，但这对于诊断或排除TIA并没有多少帮助，主要是为了寻找可能存在的病因和指导进一步的治疗。其他还可能进行的检查包括心脏超声检查(检测是否存在心脏瓣膜病)、颈动脉多普勒超声检查(评估是否存在颈动脉狭窄)、磁共振血管造影或经颅多普勒超声(检测是否存在颅内动脉狭窄)。一旦确定为TIA，就需要寻找其病因和预防复发。 在排除没有脑出血后，可以服用一些稀释血液的药物，如阿司匹林或同类的药物；有的病人可能需要一些抗凝药物如华法林。如果发现存在颈动脉狭窄，可能需要进行颈动脉内膜切除术，来切除颈动脉内的动脉粥样硬化斑块。 对于没有发生过TIA的病人，预防的关键是消除其潜在的危险因素，或使其降至最低。如通过饮食、体育锻炼或药物治疗来控制高血压、糖尿病和高血脂；戒烟。对于发生过TIA的病人，预防应该集中在消除危险因素和其他可能导致卒中的病因。2011年09月03日4960
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王兴臣主任医师 山东省中西医结合医院 神经内科 “小中风”学名“短暂性脑缺血发作”，常在爆发性中风（主要中风）前的几个小时或几天内发生，医学上称这现象为中风预兆。小中风是由于脑组织局部缺血所引起的。患者在非常短的时间内(如2-3分钟)，产生半身麻木，一侧手和胳膊麻木和发沉，行走不便，还可能出现语言不利、口齿不清的症状。但是这种反应都具有一过性，在发作后24小时之内自行缓解，并且没有明显的后遗症。 小中风的症状转瞬即逝，发作时间可能极短，很多人都未能给予重视，认为症状消失了就好了，却不知小中风是中风的预警信号，如果错过了及时预防的时机，很可能导致中风。据统计，小中风发生后，50%患者5年之内至少发生一次脑梗死，如果诊断或治疗不当，其中10%脑梗死发生在小中风发作之后的90天之内。有以下症状的患者如果不方便来门诊就诊，可以和我电话咨询或者网上咨询给您一些治疗建议，尽量避免更大的危险出现。 出现下列症状要警惕：l 口眼歪斜突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。l 头痛头晕 突然出现剧烈的头痛头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断变成持续性。l 肢体麻木 面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。l 意识障碍 意识障碍，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得沉默寡言，表情淡漠，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的意识丧失。l 乏力呕吐 全身疲乏无力，出虚汗，心悸或突然出现打嗝、呕吐等。这些小中风的症状不一定都出现，但只要有其中一则先兆症状出现，就是中老年人中风警报，要特别警惕。此时，应让病人保持安静，及时卧床休息，避免精神紧张，尽量少搬动，最好就地治疗，经过简单处理后在赶紧送往医院，切忌慌乱。有特殊情况可以和我电话咨询。2011年07月05日5363
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张道培主任医师 河南中医药大学第一附属医院 脑病科 陈大叔现年52岁，平时身体健康，性格开朗，大大咧咧，对任何事情都持满不在乎的态度。初冬的一天，北风阵阵，陈大叔正玩电脑尽兴的过程中突然出现右手不听使唤了，赶快站起来甩甩上臂，片刻右手又恢复了正常，陈大叔认为玩电脑时间长啦，肢体发困，也要罢工了。中午吃饭时，陈大叔把这事儿告诉了自己的老伴王阿姨，王阿姨是个细心人，觉得不对劲，现在半身不遂挺多的，老陈整天抽烟不断，还喜欢喝二两，生活又不规律，是不是也想得脑血栓了，还是到医院看看吧。陈大叔开始不同意去医院看病，这点事有什么大不了的，不就是玩电脑时间长了些，手指发困不听使唤。经过王阿姨的耐心劝说陈大叔还是到了医院，然后挂号到神经内科就诊，坐诊张医师一听陈大叔和王阿姨的陈述病史，立刻提高了警惕，马上意识到这是短暂性脑缺血发作，也就是脑血栓前兆，需要立即住院治疗。陈大叔还不以为然，通过张医生的耐心解释，还是引起了陈大叔的重视，在王阿姨的督促下办理了住院手续。住院后主治大夫一边进行积极的防止血栓形成等治疗，一边对陈大叔的病情进行来详细的检查，包括脑血管的相关检查。陈大叔住院后倒是没有再次发作右手不听使唤，但是脑CT发现有陈旧性脑梗死灶，颈部血管彩超发现有颈动脉的斑块形成，脑血管彩超（TCD）发现有局部脑动脉狭窄，血脂检查发现有脂代谢紊乱（高总胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症）。张医生对陈大叔的病情分析深入浅出，指出右手不听使唤不是偶然现象，冰冻三尺非一日之寒，而是在相对严重的脑血管病变基础上出现的脑缺血发作，自身危险因素包括长期大量抽烟、高脂高盐饮食、运动较少和生活不归律等。通过多次查房耐心通俗的解释陈大叔对自己的病情有所了解，但是治疗4天后，病情一直未在发作，陈大叔怎么说也住不下去了，非要回家不可，医生及家人劝说无效，陈大叔还是出院了，对医生的叮嘱满口答应，不抽烟，少吃肥肉，生活规律，多做运动，按时服药等。一天晚上10点多钟在祥和、高兴的氛围中陈大叔离开了医院的神经内科病房。不妙的是，10天后在病房再次看到了陈大叔的身影，张医师给陈大叔打招呼时陈大叔只笑半天不出声，旁边的王阿姨满脸惆怅的解释到，老陈昨天晚上突然说话不清，吐字缓慢，晚上急诊就来住院了。上次回家就把医生交待的事全给抛到脑门后了，也不按时吃药，抽烟还是照样，晚上还是熬夜，每天离不开大肥肉。陈大叔这次面带愧色，遗憾的吞吞吐吐说着，“没…没…没听医…医…生的话，自己到真的患上脑血栓，这次可没有上次那么幸运症状一会儿就有恢复了正常。哎！这下子可残啦，只有慢慢治疗了，听从医生的吩咐，按时吃药打针，改掉不良生活习惯，也不知什么时候还能好。”医生用了好长时间，费力的听清楚了陈大叔的表达意思。陈大叔在不流利的言语中流露着极端的无奈。短暂性脑缺血发作，英文简称TIA，是很危险的脑血栓前兆，常见症状包括一侧肢体麻木无力、眩晕、口齿不利、视物不清等，往往不引起病人重视而错过最佳治疗时机，最终形成脑梗死，给治疗带来不便，而且多数留不同程度的后遗症，给家庭和个人带来沉重的负担。陈大叔的病情是一个很值得反思的病例，有脑血管病的危险因素存在，有典型的临床表现，而且详细的颅内外血管评估发现有脑动脉狭窄和动脉粥样硬化易损斑块的卒中高危证据，需要进行积极的二级预防（正规抗血小板、服药他汀类药物及生活方式干预等）才能最大限度的减少卒中发作，不正规、足疗程的治疗势必带来严重的后果。当中老年人发现可疑脑缺血发作的症状时一定要及时就诊，进行危险因素排查和认真的血管评估，以利于更好的做好卒中二级预防和避免错过最佳治疗时机，造成终生遗憾。2011年02月16日4311
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李瑜霞副主任医师 医生集团-河北 线上诊疗科 短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜的神经功能缺陷， 临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至 1 小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。 【临床表现】 TIA 的临床表现随受累的血管不同而表现不同。 1．短暂性单眼盲（transient monocular blindness or amaurosis fugax）: 又称发作性黑蒙,短暂的单眼失明是颈内动脉分支，眼动脉缺血的特征性症状。 2．颈动脉系统 TIA：以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 3．椎-基底动脉系统 TIA： 常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪或感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。另外，还可以出现猝倒症。 【治疗方案及原则】 （一）治疗目的及原则：TIA 患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。于 TIA 后发生脑梗死的机率很高，发作后第一个月为 4－8％，第一年为 12-13％，5 年内为 24－29％。频发性 TIA（Crescendo TIA）定义为 24小时内发作 2 次或 2 次以上者，应予急诊处理。 （二）TIA 的治疗 1．一旦发生 TIA 之后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定 TIA的治疗策略。 2． 抗凝治疗： 对频发性 TIA 和正处于发作状态的 TIA 应予抗凝治疗。在排除禁忌证之后（如消化性溃疡病史、出血倾向、血压高于 180/100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病、临床不能除外脑出血者），按具体情况可选用以下几种方法：（1）一是肝素加上华法林，肝素 12500u 加入 5%葡萄糖生理盐水或 10%葡萄糖溶液 1000 毫升中，缓慢静脉点滴，维持 24-48 小时，同时查静脉凝血时间（试管法），根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在 20-30 分钟，或检测部分凝血活酶时间（APTT），维持在 1.5 倍之内。在用肝素的第一天即选用一种口服抗凝药物，如华法林 4-6 毫克，同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制在 20%-30%之间，国际规格化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0-3.0 左右,达到以上情况后，即停用肝素；（2）二是单独口服华法林，首日剂量 4-6 毫克，每天查凝血酶原时间和活动度，维持凝血酶原活动度在 20%-30%之间，待稳定后每周查一次凝血酶原活动度；（3）单独用低分子肝素，每次 0.4 毫升，每天 2 次，皮下注射，10-14 日为一疗程。纤维蛋白原增高的患者时，可考虑降低纤微蛋白原治疗。 3． 抗血小板聚集剂：肠溶阿斯匹林 50-150mg/日、双嘧达莫（又名潘生丁）成人预防剂量每日需达 200mg、有条件者选择氯吡格雷（Clopidogrel）75mg，每日一次， 亦可用盐酸噻氯匹定（Ticlopidine）剂量为 250mg/日。使用盐酸噻氯匹定时，应定期检测血常规。 4．TIA 病因、危险因素和合并症的处理：按具体发现分别给予相应的处理。 5．外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在 70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥除术。患者高龄，体质较差者可考虑血管内介入治疗。应当在设备较好和该项手术熟练和有经验的医院进行。2011年12月28日2847
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