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张道培主任医师 河南中医药大学第一附属医院 脑病科 陈大叔现年52岁，平时身体健康，性格开朗，大大咧咧，对任何事情都持满不在乎的态度。初冬的一天，北风阵阵，陈大叔正玩电脑尽兴的过程中突然出现右手不听使唤了，赶快站起来甩甩上臂，片刻右手又恢复了正常，陈大叔认为玩电脑时间长啦，肢体发困，也要罢工了。中午吃饭时，陈大叔把这事儿告诉了自己的老伴王阿姨，王阿姨是个细心人，觉得不对劲，现在半身不遂挺多的，老陈整天抽烟不断，还喜欢喝二两，生活又不规律，是不是也想得脑血栓了，还是到医院看看吧。陈大叔开始不同意去医院看病，这点事有什么大不了的，不就是玩电脑时间长了些，手指发困不听使唤。经过王阿姨的耐心劝说陈大叔还是到了医院，然后挂号到神经内科就诊，坐诊张医师一听陈大叔和王阿姨的陈述病史，立刻提高了警惕，马上意识到这是短暂性脑缺血发作，也就是脑血栓前兆，需要立即住院治疗。陈大叔还不以为然，通过张医生的耐心解释，还是引起了陈大叔的重视，在王阿姨的督促下办理了住院手续。住院后主治大夫一边进行积极的防止血栓形成等治疗，一边对陈大叔的病情进行来详细的检查，包括脑血管的相关检查。陈大叔住院后倒是没有再次发作右手不听使唤，但是脑CT发现有陈旧性脑梗死灶，颈部血管彩超发现有颈动脉的斑块形成，脑血管彩超（TCD）发现有局部脑动脉狭窄，血脂检查发现有脂代谢紊乱（高总胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症）。张医生对陈大叔的病情分析深入浅出，指出右手不听使唤不是偶然现象，冰冻三尺非一日之寒，而是在相对严重的脑血管病变基础上出现的脑缺血发作，自身危险因素包括长期大量抽烟、高脂高盐饮食、运动较少和生活不归律等。通过多次查房耐心通俗的解释陈大叔对自己的病情有所了解，但是治疗4天后，病情一直未在发作，陈大叔怎么说也住不下去了，非要回家不可，医生及家人劝说无效，陈大叔还是出院了，对医生的叮嘱满口答应，不抽烟，少吃肥肉，生活规律，多做运动，按时服药等。一天晚上10点多钟在祥和、高兴的氛围中陈大叔离开了医院的神经内科病房。不妙的是，10天后在病房再次看到了陈大叔的身影，张医师给陈大叔打招呼时陈大叔只笑半天不出声，旁边的王阿姨满脸惆怅的解释到，老陈昨天晚上突然说话不清，吐字缓慢，晚上急诊就来住院了。上次回家就把医生交待的事全给抛到脑门后了，也不按时吃药，抽烟还是照样，晚上还是熬夜，每天离不开大肥肉。陈大叔这次面带愧色，遗憾的吞吞吐吐说着，“没…没…没听医…医…生的话，自己到真的患上脑血栓，这次可没有上次那么幸运症状一会儿就有恢复了正常。哎！这下子可残啦，只有慢慢治疗了，听从医生的吩咐，按时吃药打针，改掉不良生活习惯，也不知什么时候还能好。”医生用了好长时间，费力的听清楚了陈大叔的表达意思。陈大叔在不流利的言语中流露着极端的无奈。短暂性脑缺血发作，英文简称TIA，是很危险的脑血栓前兆，常见症状包括一侧肢体麻木无力、眩晕、口齿不利、视物不清等，往往不引起病人重视而错过最佳治疗时机，最终形成脑梗死，给治疗带来不便，而且多数留不同程度的后遗症，给家庭和个人带来沉重的负担。陈大叔的病情是一个很值得反思的病例，有脑血管病的危险因素存在，有典型的临床表现，而且详细的颅内外血管评估发现有脑动脉狭窄和动脉粥样硬化易损斑块的卒中高危证据，需要进行积极的二级预防（正规抗血小板、服药他汀类药物及生活方式干预等）才能最大限度的减少卒中发作，不正规、足疗程的治疗势必带来严重的后果。当中老年人发现可疑脑缺血发作的症状时一定要及时就诊，进行危险因素排查和认真的血管评估，以利于更好的做好卒中二级预防和避免错过最佳治疗时机，造成终生遗憾。2011年02月16日
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李瑜霞副主任医师 医生集团-河北 线上诊疗科 短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜的神经功能缺陷， 临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至 1 小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。 【临床表现】 TIA 的临床表现随受累的血管不同而表现不同。 1．短暂性单眼盲（transient monocular blindness or amaurosis fugax）: 又称发作性黑蒙,短暂的单眼失明是颈内动脉分支，眼动脉缺血的特征性症状。 2．颈动脉系统 TIA：以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 3．椎-基底动脉系统 TIA： 常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪或感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。另外，还可以出现猝倒症。 【治疗方案及原则】 （一）治疗目的及原则：TIA 患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。于 TIA 后发生脑梗死的机率很高，发作后第一个月为 4－8％，第一年为 12-13％，5 年内为 24－29％。频发性 TIA（Crescendo TIA）定义为 24小时内发作 2 次或 2 次以上者，应予急诊处理。 （二）TIA 的治疗 1．一旦发生 TIA 之后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定 TIA的治疗策略。 2． 抗凝治疗： 对频发性 TIA 和正处于发作状态的 TIA 应予抗凝治疗。在排除禁忌证之后（如消化性溃疡病史、出血倾向、血压高于 180/100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病、临床不能除外脑出血者），按具体情况可选用以下几种方法：（1）一是肝素加上华法林，肝素 12500u 加入 5%葡萄糖生理盐水或 10%葡萄糖溶液 1000 毫升中，缓慢静脉点滴，维持 24-48 小时，同时查静脉凝血时间（试管法），根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在 20-30 分钟，或检测部分凝血活酶时间（APTT），维持在 1.5 倍之内。在用肝素的第一天即选用一种口服抗凝药物，如华法林 4-6 毫克，同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制在 20%-30%之间，国际规格化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0-3.0 左右,达到以上情况后，即停用肝素；（2）二是单独口服华法林，首日剂量 4-6 毫克，每天查凝血酶原时间和活动度，维持凝血酶原活动度在 20%-30%之间，待稳定后每周查一次凝血酶原活动度；（3）单独用低分子肝素，每次 0.4 毫升，每天 2 次，皮下注射，10-14 日为一疗程。纤维蛋白原增高的患者时，可考虑降低纤微蛋白原治疗。 3． 抗血小板聚集剂：肠溶阿斯匹林 50-150mg/日、双嘧达莫（又名潘生丁）成人预防剂量每日需达 200mg、有条件者选择氯吡格雷（Clopidogrel）75mg，每日一次， 亦可用盐酸噻氯匹定（Ticlopidine）剂量为 250mg/日。使用盐酸噻氯匹定时，应定期检测血常规。 4．TIA 病因、危险因素和合并症的处理：按具体发现分别给予相应的处理。 5．外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在 70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥除术。患者高龄，体质较差者可考虑血管内介入治疗。应当在设备较好和该项手术熟练和有经验的医院进行。2011年12月28日2847
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