非霍奇金淋巴瘤

淋巴瘤是一种起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，根据组织病理学改变，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。

非霍奇金淋巴瘤是指所有不属于霍奇金淋巴瘤的恶性淋巴瘤。占淋巴瘤的 90%。

本病好发于 60 岁以上老年人，男性多于女性。

主要表现为无痛性进行性的淋巴肿大或局部肿块，症状具有全身性及多样性等特点。

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 感染：EB 病毒、反转录病毒、人类疱疹病毒-8、幽门螺杆菌、乙型和丙型肝炎病毒等。
• 免疫功能低下：后天基因突变导致的免疫缺陷、AIDS 相关淋巴瘤、自身免疫疾病等。
• 环境因素和职业暴露：使用杀虫剂、除草剂、长期接触皮革、染料、放射线等。

本病主要表现为无痛性进行性的淋巴肿大或局部肿块，症状具有全身性及多样性等特点。甚至有时在身上看不到任何变化，也没有明显症状，但疾病在体内早已潜滋暗长。

典型症状

• 无痛性浅表淋巴结的肿大：是本病最常见的早期表现，颈部和锁骨上淋巴结最常见，其次是腋窝下和腹股沟淋巴结，且随着肿块内纤维化的进展，肿块由软变硬。

• 局部压迫症状：肿大的淋巴结挤压相邻的组织器官，出现局部的压迫症状：

  纵膈淋巴结肿大可压迫气管、支气管，引起干咳。

  腹膜后淋巴结肿大压迫肠道，引发腹痛。

  腹股沟和骨盆淋巴阻塞，可引起下肢水肿。

• 侵袭症状：非霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞可以侵犯全身的任何部位，被侵犯的器官、系统可出现以下相应的局部症状：

  咽淋巴环病变者可出现吞咽困难、鼻出血和鼻塞。

  肺部病变者可出现咳嗽、胸闷、呼吸困难。

  消化道病变者常出现腹痛、腹泻和腹部肿块。

  骨骼病变者常出现胸椎、腰椎的疼痛。

  皮肤病变者可表现为皮肤的瘙痒、肿块、结节和皮肤溃烂。

  睾丸病变者可表现为睾丸的肿胀、下垂。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 晚期可出现发热、乏力、盗汗、消瘦、体重降低等全身症状。

本病病因未明，也没有特别的预防方法。以下方法或许会对降低发生非霍奇金淋巴瘤的风险有所帮助：

• 平注意休息，劳逸结合，适度运动，尽量避免感染。
• 避免长期或大量接触除草剂、放射线、杀虫剂、皮革等。

本病主要依靠病理活检、穿刺检查、影像学检查、血常规等进行诊断，具体检查方法如下：

• 病理活检：在显微镜下检查癌细胞，可确诊本病。最常用的活检方式为切开活检。
• 腰穿、胸穿、腹穿：通过这些穿刺检查，可以抽取脑积液、胸水、腹水，在其中查找癌细胞，进行病理检查。
• 影像学检查：包括 X 线、CT、磁共振（MRI）、PET-CT、骨 ECT 等。有助于明确淋巴瘤的分期。其中，CT 和 MRI 还可用于穿刺时的引导。
• 血常规：并不能用来诊断淋巴瘤，但可以帮助了解疾病的进展情况和 HIV、EBV 等病毒感染情况。

非霍奇金淋巴瘤的治疗，主要包括一般治疗、化疗、药物治疗、放疗、手术治疗。

一般治疗

• 观察等待：非霍奇金淋巴瘤中，有一类生长非常缓慢，被称为惰性淋巴瘤，如滤泡淋巴瘤。
  对于惰性淋巴瘤，通常暂不进行治疗，而是定期检查，发现病情进展后，再进行治疗。

• 支持治疗
  抗感染：本病易发感染，在临床中，一旦发现感染迹象，会及时使用抗生素或抗病毒药物治疗。

  纠正贫血：本病还可能出现贫血，针对骨髓抑制情况，可能会给予升血针。

化疗

是非霍奇金淋巴瘤的主要治疗方式。化疗可以单独使用，也可以与免疫治疗联合。

• 适用范围
  多数淋巴瘤患者需要采取联合化疗的治疗方式。

  对于孕妇患者，化疗药物可能会导致胎儿的出生缺陷，应充分权衡利弊后决定是否接受化疗，化疗时密切监测药物对胎儿发育的影响。

• 常用药物
  烷化剂：包括环磷酰胺、异环磷酰胺、苯达莫司汀等。

  激素类：强的松、地塞米松等。

  铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂等。

  嘌呤类似物：氟达拉滨、喷司他丁、克拉屈滨等。

  抗代谢物：阿糖胞苷、吉西他滨、甲氨蝶呤等。

  蒽环类：柔红霉素、脂质体柔红霉素等。

  其他：长春新碱、米托蒽醌、依托泊苷（VP-16）、博来霉素等。

• 常用联合化疗方案
  CHOP：环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松的联合治疗，是侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案，2 ~ 3 周为一个疗程。

  R-CHOP：利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松的联合治疗，是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的标准治疗方案，2 ~ 3 周为一个疗程。

  EPOCH：依托泊苷、多柔比星、长春新碱、泼尼松和环磷酰胺的联合治疗，2 ~ 3 周为一个疗程。

  ESHAP：依托泊苷、甲泼尼龙、顺铂和阿糖胞苷的联合治疗，主要用于非霍奇金淋巴瘤的复发治疗，3 周为一个疗程。

药物治疗

免疫治疗

• 常用免疫类药物
  单抗类药物：能够靶向肿瘤细胞的特定蛋白，然后将药物注入肿瘤中。常用的包括：利妥昔单抗等。

  免疫检查点抑制剂：目前主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤的是帕博利珠单抗。

  免疫调节剂：包括沙利度胺、来那度胺等常用药，能够影响免疫系统，加强抗癌效果。

• CAR-T 免疫疗法：这种疗法的全称是嵌合抗原受体的 T 细胞免疫治疗。目前已获批用于本病的 CAR-T 免疫疗法包括 Axicabtagene ciloleucel 和 Tisagenlecleucel。

  步骤：
  在治疗中，医生通过抽血提取出患者的 T 细胞，并在实验室中进行基因编辑，使 T 细胞表面具有特定的受体（称为嵌合抗原受体或 CAR）。

  在回输体内后，这些受体能够帮助 T 细胞准确识别体内的癌细胞。

靶向治疗

是针对致癌突变的治疗。常用的靶向药包括：

• 蛋白酶体抑制剂：硼替佐米等。

• 组蛋白脱乙酰酶（HDAC）抑制剂：罗米地辛、贝利司他等。常用于 T 细胞淋巴瘤。

• 激酶抑制剂：
  BTK（布鲁顿酪氨酸激酶）抑制剂：伊布替尼、acalabrutinib 等。常用于套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小细胞淋巴瘤等。

  PI3K 抑制剂：idelalisib、copanlisib、duvelisib 等。这类药物在滤泡淋巴瘤、SLL（小细胞淋巴瘤）/CLL（慢性淋巴瘤细胞白血病）治疗中应用较多。

放疗

某些类型的非霍奇金淋巴瘤对放疗射线很敏感，早期照射能取得很好的效果。

对于淋巴瘤侵犯到脑及其他器官的患者，也可以通过放疗治疗。

放疗还能缓解骨转移引起的疼痛。

手术治疗

• 造血干细胞移植
  是指通过移植手术，将健康的造血干细胞从患者或提供者的体内取出，取代患者被肿瘤破坏的造血细胞，使患者恢复正常的造血和免疫功能的手术。

  该手术适用于化疗敏感、频繁复发、难治性侵袭性淋巴瘤的年轻患者，接受移植前应保证重要脏器功能的正常，移植后需注意相关的排异反应。

• 手术切除
  对于部分惰性淋巴瘤或侵袭性淋巴瘤的患者，根据肿瘤的起源部位可采用手术进行局部切除。

  适用于某些粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、小肠 T 细胞淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤的患者。

• 加强营养的摄入，均衡饮食
• 给予高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食用新鲜水果、蔬菜。
• 清淡饮食，禁忌辛辣和刺激性的食物。

• 治疗后的随访非常重要。随访不仅能帮助医生了解疗效，还能及时发现复发。

• 戒烟、健康饮食、适量运动这些行为能够降低多类癌症的发生风险，有益于身体健康。

• 放化疗：
  惰性淋巴瘤的孕妇可先观察疾病的进展，分娩后再进行治疗。

  侵袭性淋巴瘤的孕妇如果在怀孕的前 3 个月可考虑终止妊娠。

  若胎儿较大应权衡利弊决定，接受治疗时应密切观察治疗对胎儿发育的影响。

  若未处于妊娠状态，但有生育诉求，可选择在化疗前将精子、卵子冷冻。

不同类型的非霍奇金淋巴瘤的预后各不相同，肿瘤的恶性程度越高，预后越差，还与影响预后的高危因素有关。

危险因素包括：年龄超过 60 岁、Ⅲ 期或 Ⅳ 期肿瘤、淋巴结外受侵部位超过 1 处、需要卧床或别人照顾、血清 LDH 显著升高。

根据患者具有的高危因素，可将预后分为四个等级：

• 低危：具有 0~1 个高危因素，2 年生存率约为 84%，5 年生存率约为 73%。
• 低中危：具有 2 个高危因素，2 年生存率约为 66%，5 年生存率约为 50%。
• 高中危：具有 3 个高危因素，2 年生存率约为 54%，5 年生存率约为 43%。
• 高危：具有 4~5 个高危因素，2 年生存率约为 34%，5 年生存率约为 26%。