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2021年02月19日 10142 0 2
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2021年02月17日 4602 2 12
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张龙凤主治医师 福建省肿瘤医院 胸部肿瘤内科 随着免疫检查点抑制剂(ICI)适应证逐渐扩大,临床应用人群越来越多,在关注免疫治疗疗效的同时,临床医生和患者开始更加关注免疫治疗相关不良反应(irAE)。为了保障免疫治疗临床应用的规范化和安全性,中国临床肿瘤学会(CSCO)推出了首部《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》(以下简称《指南》)。福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科张龙凤免疫治疗相关性肺炎是一种起病方式多样,临床、影像和病理表现各异的ICI相关的毒副反应。一、 发生率及影响因素免疫治疗相关肺炎的发生率(所有级别、3级以上及死亡)相对较低。临床研究显示,接受抗PD-1/PD-L1单抗治疗的患者,肺炎发生率在0~11%之间,3级以上的肺炎发生率在0-4.3%之间。一项真实世界的研究报道,在14种特定不良反应中,间质性肺病的发生率最高,为9.57%。免疫治疗相关性肺炎与肿瘤类型有关。研究显示,不同癌种的发生比值有所不同。Nishino等人的meta分析数据表明,在非小细胞肺癌(NSCLC)中,各级别肺炎发生率均高于黑色素瘤(4.1% 对 1.6%; P =0 .002),且在NSCLC 中肺炎相关的死亡率更高。同样在肾癌中,各级别肺炎的发生率也高于黑色素瘤(4.1% 对 1.6%; P < 0.001)。另外,对于不同种类的ICI,免疫治疗相关性肺炎的发生率也存在差异。有研究显示,PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂相比,所有级别的肺炎发生率更高(3.6%对1.3%),重度肺炎发生率更高(1.1%对0.4%)。而CTLA-4抑制剂与PD-1/PD-L1抑制剂相比,免疫治疗相关性肺炎的发生率较低,大概在1%左右。研究显示,免疫治疗与其他药物的联合治疗增加了免疫治疗相关性肺炎发生率,抗PD-1/PD-L1单抗联合CTLA4抑制剂治疗与单药治疗相比,各级和3级以上不良事件的发生率增加了3倍左右。免疫联合化疗也增加了肺炎发生率,但没有达到统计学差异。值得注意的是,在EGFR突变阳性的肺癌患者中,ICI单药治疗可出现致死性的肺毒性,ICI联合EGFR-TKI更会显著增加肺炎的发生率和死亡率。有意思的是,免疫治疗相关性肺炎的发生率与ICI的用药剂量无关。一项Meta研究对16个Ⅱ/Ⅲ期临床研究中的6360例多瘤种患者进行了分析,结果显示,所有级别及3/4级肺炎发生率与纳武利尤单抗及帕博利珠单抗用药剂量无相关性。最后,针对东西方NSCLC人群免疫相关性肺炎的调查显示,东西方人群发生率基本相似,东方人群稍高,但需要更多数据支持。二、 发生机制及影响因素免疫治疗相关性肺炎的发生机制目前还在探索中,可能机制包括以下三方面,①T细胞活性增强,对存在正常组织和肿瘤细胞上的抗原产生应答;②预先存在的自身抗体的增加(如甲状腺抗体);③炎症因子的增加。有研究结果提示,PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂肺炎的发生率不同,可能与一种排斥导向分子(RGMb)的激活有关,RGMb可与PD-L2结合抑制肺部的炎症反应。免疫治疗相关性肺炎可能在任何时间发生,但是与其他免疫相关毒副反应相比,肺炎发生的时间相对较晚,中位发病时间在2.8个月左右(9天~19.2个月),而联合治疗患者肺炎的发病时间有提前的趋势,NSCLC发生肺炎的起始时间要早于恶性黑色素瘤。免疫治疗相关性肺炎的高危人群包括,①接受EGFR-TKI联合免疫治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者;②先前存在慢性肺部疾病(如COPD、肺纤维化等)或目前存在肺部活动性感染的患者;③免疫治疗相关性肺炎及肺炎相关的死亡的其他高危因素尚不明确。有研究提示,病理类型、联合治疗、年龄、治疗前接受过胸部放疗等是肺毒性发生率增加的因素,但尚需要更多的数据支持。临床表现1.症状:包括呼吸困难(53%)、咳嗽(35%)、发热(12%)、胸痛(7%),偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭,但是约1/3患者无任何症状,仅存在影像学异常。2.体征:缺乏特异性,重度患者听诊可闻及双肺底吸气末期爆裂音(Velcro啰音)。3.影像:缺乏特异性,可表现为隐源性机化性肺炎(COP)、磨玻璃样型、 间质性肺炎(NSIP)、 过敏性肺炎(HP)和其他非特异性肺炎,需与肺部感染、肿瘤淋巴管扩散、 肿瘤肺部进展及弥漫性肺泡出血相鉴别。当然,有影像学改变时,临床上也可以无任何症状,或合并初次出现或恶化的呼吸困难、咳嗽、 哮喘、胸痛、运动耐量减少、乏力和吸氧。4.病理:缺乏特异性,镜下可表现为细胞间质性肺炎、组织性肺炎、弥漫性肺泡损伤、形成不良的肉芽肿、嗜酸性粒细胞浸润,因此要从病理上区分免疫介导的肺炎、免疫相关的肿瘤炎症和肿瘤进展具有挑战性。四、诊断与处理免疫相关性肺炎诊断比较困难:更多需要排除诊断,需排除全身性疾病肺部表现。一般除了查体和询问病史,影像学检查,可经支气管镜检查行活检或支气管肺泡灌洗以排除肺部感染。预后所有肺炎病例中,72%的患者为1~2级, 与甲状腺炎和肝炎等自限性免疫不良反应不同,大部分的免疫治疗相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗。据文献报导,超过85%的患者可以通过停药和免疫抑制治疗得到缓解或治愈,但是有10-15%的患者使用激素治疗之后得不到缓解。双免疫治疗较单免疫治疗患者发生免疫治疗相关性肺炎更难以恢复,而且对免疫抑制剂的疗效相对差,这部分患者的死亡率很高。此外,虽然多数肺毒性可通过暂停给药皮质类固醇激素得以控制甚至逆转,但激素用量以及减少时间目前数据仍旧不足,而且肺毒性恢复后,是否继续使用ICI仍旧需要更多数据。2020年11月08日 1547 0 0
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 肺炎严重程度取决局部炎症、炎症传播及全身反应程度,患者有低血氧、低血压、休克等其他器官障碍者能认为是重症肺炎。 重症肺炎的诊断标准是符合一项主要标准或者有三项以上的次要标准就可以诊断重症肺炎。主要标准有①需要气管切开或气管插管进行通气治疗。②有脓毒血症休克者积极治疗后仍要应用血管活性药物治疗才能使患者血压稳定。次要的标准有①呼吸次数≥30次每分钟。②氧合指数≤250mmHg。③炎症累及多处肺叶。④有定向或意识障碍者。⑤血尿素氮≥7.14mmol/L。⑥收缩压≤90mmHg要液体复苏治疗。 患者的血液检查有白细胞总数增多或者不增多,一半患者见核左移、超敏C反应蛋白增高、血沉加快等。动脉血气的检查有动脉血氧分压<60mmHg,要及时行机械通气治疗症状才能缓解。 只要符合一条主要标准和三条以上的次要标准,就可以诊断为重症肺炎,重症肺炎诊断以后,有条件的建议积极ICU治疗。2020年11月02日 2804 0 0
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2020年09月19日 1890 0 0
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贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 1、定义:指在医院外罹患的肺炎,包括住院前发生的肺炎或住院后48小时以内发病的肺炎。2、诊断依据:(1)近期出现的咳嗽咳痰、原有的呼吸系统疾病加重,伴或不伴有胸痛;(2)发热,且发病一般较急;(3)胸部可闻及湿性啰音;(4)血常规检查,白细胞值大于10×109/L或小于4×109/L,伴或不伴有中性粒细胞核左移;(5)胸部X线检查,早期显示肺纹理增粗,随着病情发展表现为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴有胸腔积液。3、预后:积极开展治疗,一般来说优先使用广谱抗生素,并应足量、联合用药,一般疗程7-10天,复查胸部X线影像可见病灶吸收,越早治疗效果越好,预后也比较好。2020年09月13日 4095 0 1
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陈振光主任医师 中山一院 胸外科 长了肺结节后,容易出现肺炎吗?中山大学附属第一医院胸外科陈振光肺结节和肺炎可是两回事。有些朋友门诊咨询的时候会问,胸部CT结果中诊断肺结节为炎症肉芽肿,是肺炎吗?这种炎症其实多为慢性炎症,与通常的肺炎代表的急性炎症完全不一样,不会有发热、咳黄痰的症状,血液炎症细胞的检测也不会出现异常,也不需要使用抗菌药物治疗,可以说此炎症并非彼炎症。另外一个问题,就是长了肺结节容易出现肺炎吗?其实,长了肺结节后的肺炎的概率和普通人没有任何区别,根本不用担心。要知道,即时是肺癌的患者的确容易出现肺炎,但是严重的肺炎发生率也很低,一般在小于1.5%,肺癌患者发生肺炎的主要表现包括呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等,也可能无任何症状,仅有影像学异常。长了肺结节后,还能正常工作吗?当然可以正常工作,肺结节不会因为是否工作、工作量大不大而发生变化或者出现恶性。即时相对早期的肺癌患者,在接受完肺癌根治切除手术治疗以后,体能已完全恢复时,完全可以继续参加一些精神压力较低、体能消耗较小的工作,继续参加工作可以帮助患者摆脱自己是一个“患病者”的状态,重新以积极的心态投入到生活当中。长了肺结节后,有时候会出现患得患失、情绪波动非常大、容易情绪低沉的心理现象。应对这些不良情绪,可以尝试适当地多参加各种活动,如听一场轻松的音乐会、看一场幽默的电影等,可以转移注意力,调节心情,减轻对自身肺结节的过分关注,从而减轻心理困惑及孤独感;可以调整好饮食及睡眠,改善一下居住环境,让自己有一种舒适、安全的感觉,转移注意力。当然,积极地按照专科有经验医生的指引,积极对肺结节进行监控,对改善这些不良情绪也有很大帮助。2020年08月14日 4100 0 1
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王海江副主任医师 深圳市第三人民医院 胸外科 20天前,深圳市民钟先生因为反复咳嗽1月余住进深圳市第三人民医院肺病科,入院前曾反复咳嗽,伴咳黄色恶臭脓痰,曾于龙岗区中心人民医院就诊,查血常规:WBC 16.53*109/L、Ne 79.6%。胸片:左上肺斑片影,伴厚壁空洞形成。深圳市第三人民医院胸外科王海江入院后完善细菌学及真菌学检查均阴性,2020年06月11日胸部CT考虑双肺感染(左肺上叶尖后段病灶为主)伴左上肺小空洞形成及两肺散在肺泡积血,结核待排。住院期间突然发生咯血,每日约20-30ml,给以药物止血效果差,行支气管动脉栓塞,支气管动脉栓塞后3天内未再咯血,但是,第4天开始,又反复咯血,而且病因不明。胸部CT肺窗显示左肺上叶斑片阴影伴空洞胸部CT纵膈窗显示左肺上叶病灶胸外科会诊,王海江医生告知患者及家属,患者反复咯血,左上肺病变伴空洞,,经内科药物治疗及支气管动脉栓塞介入治疗,均无效果,建议手术治疗。手术一方面可以切除病变控制咯血,二是能够明确诊断,进一步对病因治疗。转到胸外科后,家属和患者想尽快手术,但是患者有糖尿病史4年,血糖控制不理想,另外咯血也有好转,2天后就是端午节了,告诉患者节后再手术。但是在端午节前1天,患者再次咯血,而且咯血的量明显增多,约100ml,患者非常焦虑,尽管当天我们科安排了5台手术,还是排除困难,决定在端午节前把手术做了。手术方式胸腔镜下左肺上叶切除,术中见左侧胸腔多发粘连,左肺上叶团块样病灶,大小约5.0cmx5.0cmx4.0cm,与局部胸膜粘连,质地较硬,术后切开病灶见肺空洞及灰褐色曲菌球样病变,伴有恶臭味。真相终于大白于天下,咯血的罪魁祸首就是曲霉菌感染。左上肺空洞伴灰褐色曲菌球样病灶术后肺组织曲霉菌抗原高出正常值的10倍以上,也进一步证实了是曲霉菌感染。患者术后1天,胸腔引流量少,颜色清淡,胸片显示左下肺膨胀好,无明显胸腔积液,未再有咯血。患者可以下床自由活动,另外,我科采用综合的镇疼方案,患者术后无明显疼痛感,有助于术后咳嗽排痰,促进肺康复。患者和我们都可以安心的过端午节啦。术后第1天胸片科普 肺曲菌球肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)是一种肺部真菌感染。曲霉菌在自然界广泛分布,通常少量曲菌不引起疾病,当人体免疫力下降或大量病原体入侵人体时,可致感染、发病,近年来由于广谱抗生素,细胞毒药物,免疫抑剂及肾上腺皮质激素的广泛应用,器官移植,AIDS增加,以及肺结核病发病率的上升使肺曲霉菌病有逐年增多趋势。目前本病分成三型:变态反应性肺曲菌病、侵入性肺曲菌病和肺曲菌球。肺曲霉菌感染形成肺部孤立或多发的球形病灶,影像学典型表现为球形病灶与腔壁间有新月样透亮区---新月征,称之为肺曲菌球,临床上最为多见。肺曲菌球的临床表现多种多样,且常继发于肺基础疾病,缺乏特异性。本例患者,无肺结核等肺部慢性疾病,无免疫抑剂及应用肾上腺皮质激素等易感因素,发生本病的最可能诱因是糖尿病,患者糖尿病史4年,血糖控制不佳,机体的抵抗力免疫力都会降低,导致易感。肺曲菌球的诊断 曲菌球患者一般无明显全身症状,临床最常见的症状是咯血,血液、痰、肺泡灌洗液查曲霉菌抗原、真菌涂片、培养可以阳性。胸部CT可有空腔、空洞表现,空洞内赘生物,赘生物随体位改变而改变位置。系赘生物与空洞(腔)之间残存的含气透亮带,形似新月或环形征象,称之为“新月征”或“气环征”,空洞(腔)周围组织有斑点、片状或条索状卫星病灶,且伴胸膜肥厚、粘连等。肺曲菌球需与肺结核空洞干酪坏死、肺癌空洞、肺包虫囊肿鉴别。肺曲菌球的治疗 抗真菌药物伏立康唑,伊曲康唑对肺曲霉菌治疗有效,但药物很难达到肺空洞内杀灭曲霉菌,且抗真菌药物毒性大,单纯抗真菌治疗效果差,对曲菌球无明显疗效。患者身体状况允许的情况下建议手术治疗。手术适应症有:反复咯血,经保守治疗后无效者;胸片与胸部CT检查显示曲菌球及其基础病变持续存在;曲菌球及空洞或毁损肺等主要病灶局限于一侧肺的肺叶或全肺,同侧余肺或对侧肺部病变轻微者;有足够的心肺功能储备且能耐受手术者。手术方式可以采用开胸手术,也可以胸腔镜手术。肺曲菌球病变一般胸腔黏连重,且因为感染性病变,肺血管纤维化,游离肺血管困难,特别是一些胼胝样粘连时胸膜内分离病肺困难,容易导致病肺破损造成曲霉菌污染胸腔。针对严重粘连可以施行胸膜外分离病肺,可降低胸腔污染风险、减少出血量、手术操作更安全。游离胸顶时,部分肺尖部空洞病灶与锁骨下血管粘连紧密,为避免误伤可以在离锁骨下血管稍远处剪断空洞壁后分离,但在切除病肺后尽量去除胸壁的空洞壁组织,避免术后胸腔感染。肺曲菌球有时不易明确诊断,对于诊断困难,咯血明显者,如果无明显手术禁忌,则应争取尽快安排手术切除病灶,目前肺曲菌球的治疗主要以手术治疗为主。特别是胸腔镜手术,手术创伤小,患者痛苦少,恢复快,早期手术患者可以获益,千万不要等到大咯血难以控制时,急诊手术救命,可能会人财两空。#咯血# #肺曲菌球# #肺部感染# #手术治疗# #微创胸腔镜手术#2020年06月27日 2576 0 0
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有位四十多岁的女士通过好大夫在线网站联系我,让我看看她体检的胸部CT,里面提到了两个问题,第一是肺部有少许慢性炎症,第二,是发现了一个肺结节,我请她把片子拍过来给我看,毕竟只看报告是不够的,当然,拍片子发过来费了一点周折,但这位女士很聪明,很快就弄懂了我说的拍片子的要求,通过阅片,我觉得这个肺结节首先考虑良性结节,又进一步了解了这位女士的症状,告诉她肺部慢性炎症也无需治疗。 肺部CT报告中提到有慢性炎症的现象不少见,很多朋友咨询我这种情况该不该治疗?该怎么治疗?绝大多数肺部慢性炎症不需要治疗,这些CT表现应该是之前肺炎在肺部残留的影像,我一般会问患者发烧么?咳嗽不咳嗽?有没有黄痰?如果没有这三点,或者说没有发烧和咯黄痰,只是偶尔轻微咳嗽两声,这种肺部慢性炎症不需要治疗,也不要担心,没有太大的临床意义。2020年05月19日 2968 0 5
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2020年03月29日 1291 0 0
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