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2020年01月25日
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文文副主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 呼吸与危重症医学科 肺部真菌感染临床上并不少见，随着免疫功能低下患者人数的增加，真菌感染的发病率也在不断增长。但是临床上肺部真菌感染的诊断和治疗往往比细菌感染会更加复杂，疗程更长。因此需要提高对肺部真菌感染的认识，及早进行预防。 什么是肺部真菌感染？肺真菌病，指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲包括胸膜甚至纵膈。肺部是内脏真菌感染的首发部位，多发生于基础免疫状态较差的患者中，严重者治疗难度高、病死率高。 肺真菌感染分为原发性感染和继发性感染两种。原发性感染以外源性为主，如积肥污染人们生活或生产环境，其中带有真菌孢子侵入呼吸道而发病；继发性真菌感染则是由于肺周围器官感染的真菌直接蔓延而来，或为远处器官感染的真菌经血行或淋巴播散至肺部。多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、或其他慢性消耗性疾病基础上发病，或因长期应用抗菌药物、激素、免疫抑制剂，使体内菌群失调、免疫反应低下而诱发。 近年来，随着人口老龄化的加剧、慢性呼吸系统疾病患病人数增加、肿瘤及器官移植患者的显著增多，各种广谱、强效抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用，真菌感染的发病率逐年上升，已成为严重影响人们身体健康的公众问题。然而关注肺部真菌感染的人却比较少。 肺部真菌感染的治疗(一)提高机体免疫功能，如纠正低蛋白血症、改善营养状态、纠正贫血和粒细胞减少等。 (二)由于真菌细胞和人类细胞相似，因此抗真菌药物不良反应较多。常用的抗真菌药物有以下几种。多烯类（两性霉素B）、三唑类(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)、棘白菌素类、嘧啶类（氟胞嘧啶）。 过去十年中，有大量新型抗真菌药物问世。当选择抗真菌药物时，我们首先要确定患者的临床表现和感染的真菌是哪一种，同时通过真菌感染的严重程度、患者感染的特点及不同药物之间的优缺点来制定个体化的治疗方案。 (三)在我国，常见的肺部真菌病病原体主要包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌。少见的有毛霉菌、组织胞浆菌和球孢子菌。 (四如何进行早期甄别：对于那些免疫功能低下、经积极抗生素治疗症状和影像学无好转的患者，应高度警惕真菌感染，尽早进行病原学检查。 肺部真菌感染的临床特点肺部真菌感染可发生在免疫功能正常和免疫功能缺陷个体中。临床医生需关注那些可能提示为真菌感染的影像学表现，如：持续性肺部浸润，伴或不伴纵隔淋巴结肿大。部分患者也可表现为肺部和脾脏弥漫性钙化肉芽肿，特别是那些组织胞浆菌病患者。这些浸润病灶对常规抗生素治疗无效。 症状：肺部真菌感染最常见症状无明显特异性，可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等。 相关检查：胸部CT是诊断肺部真菌病的重要手段。 病原学检查：病原学检查是肺真菌感染诊断的最重要依据。 如何预防肺部真菌感染（一）居家人群 1. 保持皮肤干燥和清洁 2. 避免滥用抗生素和糖皮质激素 3. 避免共用发刷，梳子和毛巾，因为它们可能含有与皮肤真菌菌落片段 4. 为避免脚气，应该使用备用鞋，每2、3天换洗 5. 在真菌孢子较多环境中工作时戴口罩 6. 糖尿病患者应控制血糖水平 7. 防止鸡粪、鸟粪和鸽粪污染空气 8. 在家吸氧或者雾化的朋友应注意吸氧管或雾化器清洁和消毒 9. 提高免疫力：人体有良好的对抗真菌的机制，所以提高和保持免疫力是根本。注意充分休息，规律作息，养成良好的生活习惯。 （二）住院患者： 加强医院管理、控制广谱抗菌药物和糖皮质激素的使用、重症监护病房的空气净化、呼吸治疗装置的消毒、化疗患者的层流病房等。2019年11月13日5532
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文文副主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 呼吸与危重症医学科 病例分析：患者男，闽侯人，45岁，饲养鸽子20余年，为当地养鸟达人，患有糖尿病。前段时间高烧不退，最高达40℃，且出现畏冷、乏力，咳嗽、咳少量白痰等症状。当地诊所予以输液治疗，仍无法退烧。最后转入第九〇〇医院呼吸与危重症科治疗。 住院期间，患者血糖较高，达到17.3mmol/l。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性湿性啰音。用厄他培南、奥司他韦等药物治疗起初体温将至正常，初始以为是流感所致，5天后病情突然恶化，还出现了呼吸衰竭等症状，情况危急。 诊治过程：仔细研究患者的职业和工作环境，我们发现患者长期与禽类相处，且长时间处于不通风的空调房内工作。根据这个背景，我猜测患者是动物疫源性疾病。 病人病情危重，病原学诊断刻不容缓，在和病人家属沟通后，立即为病人进行床边气管镜肺泡灌洗送NGS（一种基因测序技术）病原学检测，同时换用药物治疗，最终病人呼吸困难的情况缓解。而送检的结果也证实，病人感染的是鹦鹉热衣原体。 如图所示：从上到下3张图分别为发病时、治疗1周后、治疗1月后。随着治疗的进行，病人胸部的磨玻璃样病变逐渐减少。 鹦鹉热性肺炎需与普通肺炎区别，病人胸片常出现磨玻璃样病变鹦鹉热衣原体肺炎是动物疫源性疾病，可通过吸入鹦鹉、鸽子等鸟类排泄物粉尘致病，也可在人际间传播。鹦鹉热衣原体经吸入肺内后，先入血液增殖，再由血播散至全身器官，可累及肺、肝脾、肾脏及中枢神经系统。病人可能长期无症状，或以肺部受累为主要表现，常表现为不明原因发热，严重者甚至出现呼吸衰竭。最具特征的是，病人的胸片异常，常表现为实变影、结节影及磨玻璃影。 除特殊抗药菌株外，鹦鹉热衣原体对四环素、大环类酯、喹诺酮等都有效。 养鸟者日常需清扫鸟笼、投喂饲料，容易感染，再加上患者本身血糖较高，免疫力下降，才导致被击倒。除了鹦鹉、鸽子等鸟类易感染鹦鹉热衣原体，还有家禽如鸡鸭、狗等动物会成为鹦鹉热衣原体的宿主。 前段时间，一位81岁的老太太因为反复高热10天，伴咳嗽、咳痰、全身乏力、肌肉酸痛入院。查胸部CT提示左下肺实变影，气管镜肺泡灌洗液NGS提示也是鹦鹉热衣原体，改用抗生素种类后，体温下降。仔细一问，老太太家中养了一只宠物狗，比老太太较早出现了感冒、咳嗽的症状。宠物医院给狗狗做的胸片显示，狗狗的胸部也出现了肺实变影。 如图所示：ABCD是病人胸部CT不同的层面，E是狗的胸片显示 鹦鹉热衣原体目前各家医院常规检测方法无法检测出来，目前主要还是依靠NGS检测，福州各大医院可送第三方检测公司进行检测。但有的医生对这种病原体认识不深，以为是普通肺炎，缺少送检的意识，再加上检测费一般需要3500-4000元，送检的数量并不多，医生一般依靠经验诊断。 所以，大多数这类病例可能存在误诊或漏诊。以往可能也存在鹦鹉热衣原体感染的病例，但医生常常按照普通肺炎用喹诺酮类药物也可治愈，但对重症患者，还是建议尽早行肺穿刺或气管镜做NGS检测明确诊断，四环素类药物为首选。她提醒，高危人群一定要做好卫生与防护工作，定期清扫、消毒笼舍及用具，宠鸟和室内饲养的禽类可长期于饲料和饮水中添加四环素类抗生素进行预防。2019年11月05日5855
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李秋钰副主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 各位患者大家好，今天呢给大家科普一个小知识，为什么有些肺炎的患者在治疗之后出现逐渐消瘦呢，这是怎么回事儿呢，一般来讲呢，我们这个肺炎感染之后呢，病人的这个呃，机体会呈现一个代谢消耗的一个状态，这个时候呢，我们说就是合成代谢和分解代谢存在一个不平衡就是分解代谢要高于他的合成代谢，这个时候呢，人就会消瘦，而且呢，在肺炎治疗之后在肺炎治疗之后呢，呃病人应用抗生素可能也会造成一部分的这个胃肠道的不适，尤其是像我们说的这种喹诺酮类的药物，比如像左氧氟沙星，莫西沙星等等这些这些药物的应用呢，使病人有一些呃，食欲不振，然后这个时候可能会影响我们的进食导致了病人的逐渐消瘦，这是一种因素，还有呢，就是我们这个肺炎的病人在发病过程中可能会有发热发热呢，也会导致我们。2019年09月23日25412
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李秋钰副主任医师 北医三院 呼吸与危重症医学科 各位患者大家好，今天跟大家科普一个小知识，就是我们肺炎到底吃什么药物效果比较好，其实这个呢，他不是一概而论的，我们要看你的肺炎的来源，如果说是一个社区感染的这种肺炎的话，一般来讲，我们主要是针对社区来源的一些细菌，比如说像我们的流感嗜血杆菌卡他莫拉菌这些呢，一般来讲，包括我们的一些不典型的病原体支原体衣原体。 一般来讲呢，对于这些病原体的话，我们应用头孢阿奇。 营养的这个左氧氟沙星或者莫西沙星效果会比较好，但是呢，如果这个病人是一个长期住院的一个病人或者说是在院内获得的感染这种肺炎，在这种情况下呢，我们的抗生素就不能仅局限在这个社就是。 覆盖革兰氏阳性球菌和不典型病原体上面了，我们就要更多的覆盖革兰氏阴性杆菌，这个时候我们可能会考虑给病人用15深或者每平这一类的药物可能会针对病人的病原体会更有效果。2019年09月23日27407
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