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黄晓波主任医师 银川市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 嗯,我们看一下下一位居民朋友的问题,她是一个女性,50岁,体检报告显示双肺纹理增多啊,这个未必是肺炎啊,这个双面纹理增多的很多情况都会有,呃,当然呢,炎症的时候呢,可以有肺纹理增粗啊,但是,呃,如果是单纯是肺纹理增粗的话,急性支气管炎的可能性会最多。 嗯,此外就说是我们很多慢性病灶,比如说肺炎的吸收期,它也会有潜力条索,包括陈旧性的一些病灶,陈旧性的一个结合呀等等,它也会是呈现一个双肺伦理增多,所以当凭这一个影像学描述来讲,没有办法确定是肺炎,而且呢,就是说没有确定您是肺炎的情况下,肺炎啊,我们常规的不是新冠肺炎,就是我们普通的这个肺炎来讲,它是细菌。 它原则上不具有传染性,因为我们所说大型肺炎呀,等等其他肺炎,空气当中这个病原微生物就存在,抵抗力低的时候,才在肺部引起一个感染,不会进行传染的,当然新冠肺炎除外啊,新冠肺炎的传染性非常强啊,这是另一回事,呃,如果你要做进一步的检查的话,血常规还有呢,我们的炎性指标,呃,炎症指标可以去查一下,如果血常规也正常,炎症指标也正常的话,那个肺纹理要不考虑血液肺炎。 好的,谢谢主任的回复。 我们看一下下一位居民。2022年09月28日 108 0 0
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郭旭峰副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 随着免疫检查点抑制剂(ICIs)在肺癌治疗中的广泛应用,免疫治疗相关不良反应逐渐引起人们的关注。免疫检查点抑制剂相关肺炎(CIP)是常见的免疫治疗相关肺毒性,也是引起免疫检查点抑制剂相关死亡的重要原因之一。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对免疫检查点抑制剂相关肺炎的诊治进行了研讨并形成《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识》,关于CIP的诊断和分级治疗,共识主要涉及以下内容。一、CIP的诊断标准同时符合以下3条即可诊断为CIP。ICIs用药史。新出现的肺部阴影(如磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等)。除外肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水肿等。如果符合以下条件可进一步支持CIP的诊断。新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等;动脉血气分析提示低氧血症,肺功能检查提示DLCO降低,限制性通气功能障碍;诊断不明时可进行活检,活检方式包括支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺活检或胸腔镜下肺活检,活检方式的选择取决于病灶的位置和分布及患者的一般状况,进行活检前需要进行风险获益评估。诊断不明时可进行活检,活检方式包括支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺活检或胸腔镜下肺活检,活检方式的选择取决于病灶的位置和分布及患者的一般状况,进行活检前需要进行风险获益评估。二、CIP的危险因素联合治疗:与ICIs单药治疗相比,免疫联合治疗(如双免疫联合治疗、免疫联合化疗、免疫联合放疗、免疫联合分子靶向药物治疗)可增加发生CIP的风险。高龄(年龄≥70岁)、亚洲人群、有烟草暴露史、有肺部基础疾病、基线肺功能受损及多线治疗等可能与CIP的发生有关。三、CIP的临床表现缺乏典型临床症状,1/3的患者发病时可无症状。通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。CIP常见的体征缺乏特异性,可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。四、CIP的影像学检查推荐肺部CT。主要表现为双肺野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。其他表现:免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液和肺结节病样肉芽肿性反应。免疫相关性肺炎本质上是间质性炎症,主要有四种影像模式:COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常见模式是COP(隐源性机化性肺炎,表现为沿支气管束、胸膜下分布的突变及磨玻璃影,拱形改变,反晕征,结节伴支气管充气征)。双肺磨玻璃影是CIP最常见的影像征象,绝大多数见于双肺,内可见增厚的小叶内间质增厚呈细网状,提示为间质性肺炎,典型位置位于胸膜下及中下肺。注意:果是单侧肺的炎性病变诊断CIP要慎重;树芽征、支气管壁增厚常提示为感染性病变;低密度坏死和空洞罕见于免疫学肺炎;沿支气管树分布的磨玻璃影(腺泡影)常提示炎症的支气管播散。五、CIP的影像学分级1级:病变局限于1个肺叶或<25%的肺脏受累; 2级:病变累及多于1个肺叶或25%~50%的肺脏受累; 3级:病变累及>50%的肺脏,未累及全肺; 4级:病变累及全肺。六、CIP的临床症状分级(CTCAE4.0)1级:无症状,仅临床检查发现; 2级:新发的呼吸困难、咳嗽、胸痛等,或原有症状加重,影响工具性日常生活活动;3级:症状严重,生活自理能力受限; 4级:有危及生命的呼吸系统症状,需要呼吸支持治疗。七、CIP的分级治疗1、轻度CIP(1级)应酌情推迟ICIs治疗。对症支持治疗。密切随诊,观察患者病情变化,监测症状、体征及血氧饱和度;检测血常规、血生化、感染指标、动脉血气及肺功能等指标;如果症状加重及时行胸部CT检查。如病情进展可按更高级别处理。如果不能排除合并感染,建议加用抗感染治疗。患者症状缓解且肺部影像学检查证实病情痊愈,可考虑重新使用ICIs治疗。2、中度CIP(2级)暂停ICIs治疗。住院治疗。积极氧疗,必要时使用高流量或无创通气。止咳平喘等对症支持治疗。糖皮质激素(激素)治疗:先静脉给药,改善后口服,如甲泼尼龙1~2mg·kg-1·d-1或等效药物;激素治疗至症状及影像学改善后逐渐减量,治疗疗程>6周。密切观察病情变化,每天观察症状体征,监测血氧饱和度;检测血常规、血生化、感染指标、凝血指标及动脉血气,监测肺功能;如果症状加重应及时行胸部CT检查。激素治疗48~72h后症状无改善或加重,按照更高级别处理。如不能排除合并感染,建议加用抗感染治疗。症状缓解且胸部影像学检查证实病情痊愈,个体化权衡利弊,评估能否再次使用ICIs治疗。3、重度CIP(≥3级) 可考虑永久性停用ICIs。住院治疗,如病情需要可入住ICU。积极进行氧疗,保证氧合状态。必要时使用呼吸机辅助通气或体外膜肺氧合治疗。对症支持及生命支持治疗。激素治疗:静脉给予中至大剂量激素,如甲泼尼龙2~4mg·kg-1·d-1或等效药物;激素治疗至症状及影像学改善后逐渐减量,疗程>8周。大剂量激素治疗期间可预防性使用质子泵抑制剂及补充钙剂。密切观察病情变化:每天观察症状和体征,监测血氧饱和度、血压及血糖水平、血常规、血生化、感染指标、凝血指标及动脉血气;48~72h后行床旁X线胸片,如果病情允许可行胸部CT检查。如果病情进展可考虑加用免疫球蛋白和(或)免疫抑制剂治疗。如果不能排除合并感染,建议加用抗感染治疗。目前关于CIP治疗中激素以及免疫抑制剂的剂量与疗程尚缺乏大规模研究结果证实,应根据患者的基础疾病、合并症、不良反应严重程度及激素耐受情况进行个体化治疗,以降低产生潜在并发症的风险。大多数轻度及中度CIP患者的预后良好,超过2/3的CIP患者可通过停用ICIs或使用激素治疗得到缓解或治愈,对激素反应不佳的患者预后较差。多项研究结果显示CIP治愈后再次使用ICIs治疗的复发率为25%~30%。曾发生过重度CIP的患者可考虑永久停用ICIs,发生过中度CIP且得到缓解或治愈的患者应充分权衡利弊,再决定是否继续进行免疫治疗。再次使用ICIs时需密切监测不良反应,如果再次发生CIP,建议永久停用ICIs。下面通过两个病例加深一下学习:病例1:男,75岁,肝细胞癌患者,曾接受化疗栓塞和射频消融治疗。患者在2017年8月至2017年10月期间接受了4个周期的纳武利尤单抗治疗,但由于疾病进展而暂停。3个月后,患者出现呼吸困难、咳嗽、乏力和胸痛。CT发现胸膜下磨玻璃结节,支气管肺泡灌洗后发现以淋巴细胞为主,排除肺部感染(A);随后病灶演变为支气管血管周围和胸膜下条索样实变(B)。最终诊断为表现为机化性肺炎的免疫治疗相关性肺炎。 病例2:女,64岁,转移性黑色素瘤患者。患者在2017年6月至2017年9月接受了联合免疫治疗,随后接受了纳武利尤单抗维持治疗。患者曾在2017年9月被诊断为鼻病毒性细支气管炎(A);PET/CT再分期时偶然发现免疫治疗相关性肺炎(B),FDG摄取轻度增高,呈无法分类的表现;自由呼吸采集的CT图像由于呼吸伪影难以确定病灶特点(C);高分辨率CT证实了磨玻璃病灶(D)。 患者在鼻病毒性细支气管炎期间,胸部CT发现右肺上叶广泛的小叶中心型微结节,出现树芽征伴有支气管壁增厚和支气管扩张(下图A)。 免疫治疗相关性肺炎和其他炎症一样FDG摄取增高,甚至可以在症状出现之前就检测到,但自后呼吸采集的CT图像由于呼吸伪影、切片厚度和视野较大等因素,也有可能出现磨玻璃结节,让免疫治疗相关性肺炎识别困难。因此,如果新出现的病灶不太可能是转移时,可以在支气管肺泡灌洗检查之前,先做高分辨率CT以更好地评估病灶。2022年07月26日 2846 0 6
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彭永宣主治医师 上海新华医院 小儿心胸外科 两肺下月下叶少许散在的炎性病灶呢,是不是因为肺炎引起的,这个呢,你是要要看症状啊,要看症状,因为呢,我们一些这个先天性心脏病,包括是手术之前。 或者是术后,比如说三个月,术后半年以内,你去看胸片啊,单纯看这个胸片都会认为他肺里面是有炎症,因为都会有这种炎性的渗出啊。 但是呢,是不是肺炎呢,是要看他这个有没有症状,如果说没有咳嗽,没有发烧等等,没有这些症状,那么就是不能把他认定为肺炎,只能说是术前是这样子的话,就是因为他因为心脏的问题,导致肺里面肺血增多,导致这种渗出,或者是术后呢,他肺功能呢,并没有完全恢复啊,一些术前肺充血的状态呢,还没,还有没,还有没有完全的一个。 这个恢复正常,所以呢,会在胸片上呈现这个散架的炎性病灶,这种这种情况啊。 所以说呢,只要他没有这个发烧咳嗽等肺炎的这种表现啊,当前这个胸片并不能诊断是肺炎。 宫内治疗呢,是不是会比在出生的?2022年06月02日 233 0 1
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张松林副主任医师 河南省儿童医院 呼吸科 呃,大家好,我是河南省儿童医院呼吸科医生张大夫啊,今天给大家继续科普关于肺炎支原体方面的问题,在临床上我们经常查这个肺炎支原体,呃,抗体,哎,IGM抗体。 呃,在呼吸科门诊呢,我们啊,凡是发烧咳嗽的呀,我们基本上都是常规做这方面检查的。 那么但是有些家长就会困惑,认为肺炎支原体阳性啊,是不是就是有肺炎?那么肺炎支原体阴性啊,是不是就没有肺炎? 他把肺炎支原体阳性的啊与否和肺炎啊相提并论,所以说这是一个很大的一个误区。 也就是说,肺炎支原体的话,它只是一个病原菌的一个名字,它和有没有肺炎没有直接的关系。 那么肺炎支原体的话,它可以引起啊,我们说的上呼吸道感染。 啊,咽炎呢,支气管炎呢,当然了,它也可以引起下呼吸道感染啊,比如说我们说的啊,就是这种典型的肺炎,支原体肺炎,当然它也可以引引起难治性肺炎,支原体肺炎啊,或者是重症肺炎支原体肺炎。 啊,当然了,这个肺炎支原体的话,不但能引起呼吸系统疾病,它也可以引起。 那么其他的中枢神经系统疾病,我们临床上也可以见到啊,有肺炎支原体,脑炎啊,甚至说肺炎支原体,哎,可以引起。 那么,呃,泌尿道啊。 然后这些方2022年05月14日 414 0 3
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 化验过血常规的人,都知道有白细胞指标这一栏,有的人看到白细胞指标有一个上升的箭头就很担心。其实大多数是没问题的。白细胞正常值在4~10×10^9每升,如果超过了10×10^9每升,就可以被认定为白细胞升高。能引起白细胞升高的原因有很多,例如剧烈运动和饱餐之后,就会引起白细胞升高,所以一般验血之前医生都会要求不要吃早餐和剧烈运动。 还有一些细菌感染(如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌)、病毒感染(如艾滋病、梅毒)等,以及一些风湿性疾病也会导致白细胞上升。如果上升的幅度很大,就要小心是不是慢性粒细胞白血病、急性白血病、恶性癌症。不过一般都不会出现这种问题,除非白细胞升高值过于夸张。2021年12月08日 1309 0 32
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钟代星副主任医师 空军军医大学唐都医院 胸腔外科 经常有患者问我:“大夫,我CT结果显示肺部有阴影,是得了肺癌吗?” 并不一定。有很多种疾病会导致肺组织出现相应的阴影。肺就跟海绵一样,由很多小的肺泡组合而成。肺泡是含有气体的,影像学上检测时,含有气体的这一部分组织密度比较低,所以在影像学上显示会偏黑、偏暗一些。当出现更多的实性物体以后,影像学上就会看到它的密度增加,也就形成了一个肺部的阴影。 所以,凡是导致肺组织密度增加,或者肿瘤细胞增多的病变,都会导致肺部阴影的出现,如以下3种情况: 1.肺炎细菌性感染,支原体、衣原体感染,只要是感染,就会有大量炎症细胞的浸润,炎症细胞的数量多了以后,就会增加肺组织局部的密度。危害全球的新冠肺炎,也是肺部出现了大量的白色高密度影,只是出现的位置和普通的肺部炎症不太一样。 另外,炎症会导致大量的纤维素和蛋白渗出,在这个过程中也会增加局部肺组织的密度,在影像学上表现为高密度影,也就是我们说的肺部阴影。 还有支气管扩张、反复炎症的一个刺激,肺泡组织周围会有大量的纤维素沉积,在这种情况下也会表现为阴影的出现。 2.结核结核会有钙化、感染性的一个损伤和修复过程。肺不扩张,肺部会出现一个塌陷,它的气体相对就会比较少,所以在这种情况下密度也是增加的。 3.肺部肿瘤它是一类新生的细胞,或者说叫新生物。在生长的过程中,细胞会一个挨着一个、高密度的排列。肿瘤细胞不像正常的细胞,有组织、有纤维、有细胞交错的形成,它一般是单纯的细胞逐个排列,而且是高密度排列。 对于不同的高密度影,我们需要区别它的特征,比如新冠肺炎,它可能表现为对周边的一些高密度磨玻璃样片状的改变;细菌性的肺炎,包括大叶性肺炎和小叶性肺炎,它是以一个肺叶为单位进行感染和改变;结核可能是双肺相应的改变会更多一些;而支气管扩张可能是从小就有长期慢性的咳嗽,从而导致支气管的扩张,然后合并炎症;肿瘤可能会有毛刺、密度不均匀,以及新生物不规则等相应的具体改变,这些变化都是需要专业医生去具体识别的。 因此提醒大家,当我们发现肺内出现高密度阴影的时候,应该选择胸外科就诊。2021年10月19日 5198 0 1
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 研肺炎支原体感染时,会出现白细胞、中性粒细胞会轻度升高,C反应蛋白(CRP)升高的表现。但是细菌感染时,血常规也是这样,所以不能通过血常规说孩子是否是肺炎支原体感染。 支原体感染时,血小板也有升高表现,血小板也是反应炎症的一个指标,所以,也只能说明有炎症了。另外,因为支原体感染会产生大量抗体,和红细胞表面抗原结合或,会导致红细胞死亡(溶血),会出现红细胞、血红蛋白降低表现,但这也不是特异性的表现,好多细菌感染时,也有贫血表现。 那血常规就一点意义都没有吗?当然不是,比如已经确定了是肺炎支原体感染后,可以根据血常规,评价下病情的严重性程度,也能评价下治疗的效果如何。 一般CRP越高,提示体内的炎症反应越厉害,肺炎支原体导致的身体损伤,除了病原的直接侵袭外,更重要的是身体的免疫炎症反应。所以,CRP高的孩子,症状一般都比CRP低的要重,要更加重视,更积极的治疗。 国内研究认为,如果孩子是肺炎支原体感染,CRP大于40 mg/L,提示病情较重。2021年10月15日 2004 0 0
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 支气管镜检查是怎么回事?支气管镜检查是将细长的支气管镜经鼻或口腔插入患者的下呼吸道、气管或支气管,直接观察气管、支气管黏膜及管腔变化,可发现其内的溃疡、炎症、出血灶、肉芽肿、异物以及支气管狭窄、阻塞、憩室等。用于观察各段支气管是否存在病变,同时可进行病理学、细菌学和细胞学检查,以协助发现早期病变,明确诊断,针对性的治疗方式。另外现在针对气道良恶性狭窄,还可开展经支气管镜冷、热消融手术及支架置入术等介入治疗手术,以缓解患者症状,为后续治疗争取机会。 哪些人需要做支气管镜检查?不明原因的咯血; 不明原因的慢性咳嗽,怀疑有支气管结核、气道良性和恶性肿物、异物吸入等情况; 不明原因的声音嘶哑; 怀疑有基础疾病的肺炎患者(如肿瘤致气道阻塞)或将肺炎与其他疾病进行鉴别诊断(如肺结核); X线或CT检查异常者,例如发现肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺部弥漫性病变、肺门或纵膈淋巴结肿大、支气管狭窄等; 临床已确诊的肺癌手术治疗前的评估; 胸部外伤时,支气管镜检查常可评估气管支气管裂伤或断裂; 可明确诊断有无食管气管瘘; 不明异常症状者可咨询医师,针对不同病症具体诊断。 总结起来,能发挥支气管镜观察/处理腔内病变和留取下呼吸道标本优势的情况都可以成为适应症。 支气管镜还能干什么?支气管镜除了上述的作用外,它还可以对肺里面的病灶进行治疗。如: 取出支气管异物; 清除气道内痰液; 在支气管镜引导下气管插管; 经支气管镜置入支架治疗气道良恶性狭窄。 支气管内局部止血; 对肺内肿瘤进行激光、消融、冷冻等治疗。 哪些情况不能做支气管镜?支气管镜检查术应用至今,已积累了丰富的临床经验,目前无绝对禁忌症,其相对禁忌症范围亦日趋缩小。但下列情况行支气管镜检查术时发生并发症的风险显著高于一般人群,检查前应慎重权衡利弊。 1. 急性心肌梗死后4周内不建议行支气管镜检查术;急性心肌梗死后4~6周内若需行支气管镜检查术,建议请心内科医生会诊。 2. 活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高,若必须行支气管镜检查术时,应做好建立人工气道及急救准备,以应对出血加重可能导致的窒息。 3. 血小板计数2021年10月14日 1603 0 6
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张玉林主任医师 北京佑安医院 呼吸与危重症医学科 隐球菌是常见致病真菌之一,可感染大脑,肺和皮肤等多个器官。其中隐球菌脑膜炎症状最重,而单纯肺或皮肤感染容易误诊。下面说说隐球菌肺炎特点。 一、隐球菌感染多见于免疫缺陷人群虽然也有例外,大多数隐球菌感染见于免疫缺陷人群。下列人群往往伴免疫缺陷:艾滋病、肿瘤化疗、风湿免疫病长期用激素或免疫抑制药、器官移植用抗排斥药、血液肿瘤、先天遗传病、糖尿病及部分慢性肝肾病等。上述人群肺部感染要当心隐球菌病。 二、隐球菌肺炎临床特征1. 症状不明显虽然也可见到发热咳嗽病例,但是大多数隐球菌肺炎病程长,临床无症状,或仅表现干咳,发热少见。多数通过胸部CT检查发现肺部空洞或占位,进一步检查确诊。如果合并隐球菌脑膜炎,可出现眼球运动障碍、复视、头痛、昏迷、情绪改变等神经系统症状。 2. 如何诊断隐球菌肺炎痰培养到隐球菌或合并隐球菌脑膜炎脑脊液墨汁染色见到隐球菌可确诊。其实,有经验医生通过读胸部CT片能够对隐球菌肺炎有初步诊断(病灶数量、形态、分布、密度、边缘及播散灶等与肺部肿瘤和肺结核有明显区别,这里专业问题不赘述)。简单快捷方法有血液或脑脊液隐球菌抗原检测,阳性确诊(与医院检测条件相关)。疑难病例可以通过支气管镜肺泡灌洗液检查或肺穿刺活检明确诊断(尤其肺占位与肺癌鉴别)。 三、隐球菌肺炎治疗合并隐球菌脑膜炎参照脑膜炎治疗方案。脑膜炎规范治疗分为诱导期,巩固期和维持期三个阶段。首选药物两性霉素b或其脂质体联合5氟胞嘧啶,疗程一般2-4周。由于两性霉素b副反应大,国内给的剂量偏小,建议尽可能按照国外标准剂量治疗,减少复发。巩固期维持期一般氟康唑口服治疗,建议使用进口药物治疗。不伴有脑膜炎的隐球菌肺炎也可以直接巩固期开始治疗,不过个人建议尽可能走诱导期治疗方案。目前隐球菌耐药没有规范诊断,但不能忽视。 四、纠正免疫缺陷免疫缺陷是隐球菌肺炎高危因素,因此需要及时纠正免疫缺陷。对于不能纠正的免疫缺陷,可药物预防隐球菌病发生。同时,发生隐球菌感染的免疫缺陷病例要延长疗程到免疫缺陷纠正或长期预防。 五、隐球菌肺炎治疗小提示首先,隐球菌病是慢性病,治疗及疗效判断不能急。疗程一般半年,甚至于一年以上。其次,关注但不要过分担忧药物副反应,以免影响治疗,因为疗效与抗生素剂量和疗程相关。再次,治疗过程中难免病情反复,需要医生正确判断药物剂量疗程不够、真菌耐药亦或炎症反应综合征,从而有效应对。最后免疫缺陷的关注和纠正,说起来容易做起来不易。2021年09月21日 4328 0 4
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