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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 左氧氟沙星与阿奇霉素抗菌谱重叠,联合没有必要! 社区获得性肺炎(CAP)最常见的致病菌是肺炎链球菌、肺炎支原体等,左氧氟沙星有个雅号:呼吸喹诺酮,可以覆盖呼吸道最常见的病原菌,非重症 CAP 单药抗菌治疗一般足够。而阿奇霉素属于大环内酯类,也可覆盖肺炎链球菌、肺炎支原体,当然目前国内研究发现肺炎链球菌、肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率较高 ,所以阿奇霉素在国内的地位在下降。 根据 2016 年中国 CAP 指南 ,CAP 根据病情严重程度分层,有三个治疗场所:门诊、住院及 ICU,经验性抗菌治疗推荐了各种方案,主要推荐抗菌药物有 β 内酰胺类、呼吸喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等,也有 β 内酰胺类+大环内酯类或喹诺酮类的联合方案,但并没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合,或者说左氧+阿奇霉素的联合方案。 无证据不推荐,所以同样 2019 年美国 IDSA/ATS 的 CAP 指南 也没有喹诺酮类+大环内酯类这种组合。 CAP 经验性抗菌治疗不等于「任性随意」,还是有章法的,要熟读指南,遵循指南并个体化调整,规范合理用药; 大部分情况下,左氧抗菌单药治疗 CAP 已经足够,完全没有必要联合阿奇霉素。2021年04月12日 1993 0 3
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汪为民主任医师 淮安市第一人民医院 老年医学科 间质性肺炎是以肺泡壁和肺泡腔中出现程度不同的炎症性改变和肺纤维化的病理改变为主要原因,然后患者就会出现气体交换障碍引起的进行性呼吸困难,最终呼吸衰竭。间质性肺炎包括很多种类型,比如原因不明的特发性间质性肺炎和病因明确的药物性肺炎等。吸入粉尘,病原体感染或者药物等都可能引起肺的结构被破坏,最终出现间质性肺炎。 普通 肺炎可能是继发于上呼吸道感染,支气管发炎,肺部出现的炎症,可由细菌,支原体感染,病毒感染所引起,一般需要7天左右就能够治好。间质性肺炎的发病可能是肺部肺泡出现了感染,肺出现了实质性的病变所引起的一种情况,如果治疗不及时,会导致肺部纤维化。 间质性肺炎以干咳、胸闷和活动后呼吸困难为主要表现。可呈急性、亚急性及慢性经过。急性期以损伤或炎症病变为主,如果表现为重症急性呼吸综合征,病情较重,甚至危及生命。而慢性期病程迁延多年,进展缓慢,最终以肺纤维化病变为主,可出现呼吸衰竭和肺源性心脏病。 那么间质性肺炎如何治疗呢? 首先是去除病因,比如戒烟,远离粉尘化学物质侵害,药物所致需暂停药物,病毒感染者抗病毒治疗,自身免疫性疾病所致间质性肺炎以治疗原发病为主。实际上,间质性肺炎并没有什么特效药,仍然以糖皮质激素为主打,激素可以缓解症状、减轻痛苦、尽量延缓病情发展。此外就是对症治疗,对于继发感染的患者需要使用抗生素治疗;痰多者给予祛痰治疗;呼吸衰竭者给予吸氧,甚至使用呼吸机治疗。对于发展到肺纤维化的病人,可以选择尼达尼布和吡非尼酮,这两个药是目前国际上认可的药物,它的作用机制尚未完全清楚,但其抗纤维化、抗炎作用明确。 作者介绍:汪为民,主任医师,博士,硕士研究生导师,江苏省第五期“333“人才第三层次培养对象。现任中华中医药学会肺系病分会第二届委员会青年委员,中国医师协会中西医结合分会呼吸专业委员会委员,中国研究型医院学会中西医结合呼吸专业委员会委员,中国残疾人康复协会“肺康复专业委员会ICU肺康复专业学组”委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统分会委员,淮安市中西医结合分会呼吸专业委员会副主任委员,淮安市医学会呼吸分会秘书长。 主持江苏省科技厅及省中医药管理局课题各1项、主持淮安市科技局立项课题3项,以第二完成人参与省市级课题6项,获得淮安市科技进步奖三等奖1项,发表SCI及核心期刊文章十余篇,2篇获得淮安市自然科学优秀学术论文奖。从事临床工作二十余年,擅长内科常见疾病、老年综合征的防治,特别是呼吸系统常见病、疑难病的诊治及危重症抢救。熟练掌握呼吸衰竭、肺部感染、肺心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、肺部肿瘤、慢性咳嗽的综合诊治。 门诊时间:周一,周三全天;(老年呼吸科专病门诊,老年医学科专家门诊) 地址:淮安市第一人民医院门诊二楼5号诊室2021年04月11日 2207 0 2
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 病毒唑是利巴韦林的俗称,化学成分是三氮唑核苷,是一种核苷类抗病毒药物。自上世纪80年代开始,利巴韦林在临床中被广泛使用。因为名字起的好,病毒唑在我国很多基层滥用非常明显。甚至有些地方视其为抗病毒神药,凡是病毒感染,都常规用一点,比如伤风感冒、咳嗽喘息、发热、秋季腹泻、疱疹性咽颊炎、手足口病等等。利巴韦林确实是广谱强效的抗病毒药物,会干扰病毒复制所需的RNA代谢,抑制病毒RNA和DNA合成。但其治疗腺病毒、副流感病毒或流感病毒感染的临床效果目前并不确定,对呼吸道合胞病毒目前也只是在体外试验上显示具有选择性抑制作用。药监局批准的利巴韦林的应用范围非常有限:只适用于“呼吸道合胞病毒”引起的病毒性肺炎和支气管炎、皮肤疱疹病毒感染,且应用条件非常严格。为何要关注病毒唑滥用这个问题?1.无效无论是儿童还是成人,绝大多数病毒感染并不需要使用抗病毒药物。病毒感染性疾病都是自限性的,充分休息、合理营养、对症处理,一段时间后能够自行好转。没有任何证据证明感冒、发烧、腹泻时用病毒唑能够缩短病程,缓解症状。对于上呼吸道感染,在《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识》中明确提到,尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物。对于流感,在我国的《流行性感冒诊疗方案》对流感的抗病毒药物有明确推荐,包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦,并未提到利巴韦林。对于轮状病毒、诺如病毒引起的腹泻,《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》明确指出,目前尚无针对引起胃肠道感染的抗病毒药物,抗病毒药应用于急性腹泻病的治疗无证据。2.副作用大对于利巴韦林,更大的危害是副作用很大。利巴韦林有明确的致畸性 在所有的动物实验中,有充分证据显示利巴韦林有明显的致畸作用和对胚胎的影响。FDA 对这个药的监管有严重的警告,要求药厂用粗体黑字标注在药品说明书首页上,其中第一条就是:对胎儿有致畸性!即使接触低至1%的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。因此育龄女性及其性伴侣应该在使用这个药后,都至少要避孕6个月。此外,利巴韦林可通过乳汁分泌,所以哺乳期妇女也禁止使用利巴韦林。利巴韦林可引起溶血性贫血 利巴韦林另一最主要的不良反应是溶血性贫血,在口服治疗后最初 1~2 周内孩子可能出现血红蛋白、红细胞及白细胞下降,严重影响免疫功能。所以,严重贫血、地中海贫血、镰刀细胞贫血患者不推荐使用,使用前后及治疗中应频繁监测血红蛋白。此外,约10%的病人可伴随心、肺方面的副作用。对肝功能影响 由于利巴韦林主要通过肝脏进行代谢,对于有肝脏基础病的患者来说,长期大剂量使用利巴韦林会使肝脏的损伤加重加快,引起转氨酶和胆红素上升。FDA规定利巴韦林对3岁以下婴幼儿禁用,适应症上只批准利巴韦林雾化剂型用于重症的下呼吸道感染,其口服剂型与干扰素联合治疗慢性丙型肝炎,根本就没批准其用于普通感冒。我国利巴韦林的适应症被远远扩大了,这种滥用的现象目前也越来越多的得到重视。尤其是患儿家长,不要再迷信病毒唑了,为了孩子的健康,多学习科普知识,远离药品使用不当带来的伤害。2021年04月10日 4511 0 0
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贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 肺是放射敏感器官,患者因胸部恶性肿瘤接受放射性治疗后,放射性肺炎是常见并发症,其发生率为5%~15%。大家了解放射性肺炎吗?一、定义:放射性肺炎指胸部肿瘤或转移瘤等恶性肿瘤经过放射性治疗后,放射野内的正常肺组织受到损伤,发生急性淋巴细胞性肺泡炎症。轻者无明显临床表现,重者可短时间内出现广泛的纤维化,甚至可以发生呼吸衰竭等。二、引起放射性肺炎的高危因素1、接受放射肺的容积较大;2、接受照射的剂量大;3、放疗前肺功能较差或接受过化疗;4、老人、儿童等体质较弱者;5、女性发病率较高。三、临床表现急性放射性肺炎往往在放射性治疗后的1~3个月出现,其症状和体征与一般的肺炎相似,轻者表现为低热、咳嗽、咳痰等,较重者可以出现呼吸困难、胸痛、持续性干咳,严重者可以出现高热、急性呼吸窘迫,甚至死亡。放射性肺炎急性期过后,临床症状减轻,但组织学改变仍进展,后期缓慢发展成肺实质纤维化。四、诊断在1年内接受过胸部的放射性治疗,咳嗽、呼吸困难等肺部症状持续2月以上,肺部影像学检查所示与放射区域一致出现片状或条索状阴影,同时结合多项实验室检查等综合判断。五、治疗1、糖皮质激素治疗;2、对症支持治疗:祛痰、应用支气管扩张剂保持气道的通畅等。2021年03月09日 1697 0 2
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贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 坠积性肺炎好发于长期卧床的患者,由于患者长期卧床,肺底始终处于充血、水肿状态,再加上卧床患者排痰能力减弱,痰液随重力积聚于肺底部难以咳出,更加重了肺内菌落的繁殖。如果患者合并其他慢性疾病,机体免疫功能降低、咽反射或吞咽功能减弱,从而导致患者更加容易误吸,而异物的反复刺激,更容易增加坠积性肺炎的严重程度。临床上可表现为发热、咳嗽、呼吸困难等,老年患者的坠积性肺炎表现可能并不典型,因此,在临床中不易早期发现与治疗。一旦有坠积性肺炎的发生,临床上应予以积极治疗。选用合理的抗菌药物减少肺内炎症,其次还需消灭可能导致患者误吸的因素,如吞咽功能障碍的患者可行胃管流质饮食,以杜绝水或食物被误吸入肺中,加重肺部炎症;痰液难以排出者,除了使用药物化痰以外,还可以通过翻身、拍背、交替卧位以帮助患者将痰液咳出。病情严重无法自己咳痰的患者,需配合使用医疗手段吸氧、吸痰。总而言之,坠积性肺炎的治疗总体为积极治疗原发病,改善患者的活动能力,进而从根源上提升患者排痰的能力。此外,对症治疗也至关重要,部分患者原发病症难以治愈或改善,则应积极改善患者肺脏的炎症,采用中西医结合对症治疗,最终目的在于抗炎、稀释痰液、促进痰液排出,改善肺炎情况。2021年02月28日 2037 0 0
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2021年02月27日 1605 0 2
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 国际著名《细胞》杂志近期发布我国科学家对新冠病毒的一项病理学研究成果。结果显示,病毒可造成全身各器官损害,而元凶并不一定是患者体内的ACE2受体,而是肺部组织蛋白酶L1。 自新冠病毒被发现以来,临床专家就已经发现这种病毒不仅仅攻击肺部,而是对全身器官造成损害,包括心脏、大脑、肾脏、眼底等等。专家分析,受损器官当中的ACE2受体的浓度很高,这是病毒侵入细胞的通道,由此推测,ACE2受体是导致病毒感染加剧的关键性因素。 华中科技大学夏家红/胡豫团队联合西湖大学郭天南团队发文指出,新冠肺炎患者多器官损伤的分子病理学仍不清楚,阻碍了药物研究的进展。本项研究中,研究人员对19名新冠肺炎患者的7个器官,共144份尸检样品进行的蛋白质组学分析。研究人员对这些样本中的11394个蛋白质进行了定量,其中5336个在新冠肺炎患者的至少一个器官中发生显著改变。 数据显示,肺部组织蛋白酶L1在新冠肺炎患者的肺中表达显著上调。蛋白质组学数据表明,新冠病毒感染后可能引发过度炎症,进而引起肺中气体交换屏障的破坏,从而导致肺、肾脏、脾脏、肝脏、心脏和甲状腺的缺氧,血管生成,凝血和纤维化。肺部组织蛋白酶L1可能作为重要的宿主因子在新冠感染中诱导细胞因子过量表达,促进了组织纤维化。 值得一提的是,研究团队发现,非新冠肺炎患者各类器官中ACE2受体的数量与新冠肺炎患者相比无显著差别。而帮助病毒进入细胞的肺部组织蛋白酶L1在新冠患者肺部却明显增多。这提示ACE2仅仅是新冠病毒进入人体的一个通道,肺部组织蛋白酶L1却可能是阻断病毒入侵的潜在治疗靶点。 综上,该研究描述了新冠肺炎死者的多器官蛋白质组学概况,为新冠防治提供了新的线索。当然,这些研究基于新冠死亡患者的组织样本,在轻症及重症患者中是否会出现同样变化,以及这样的变化是否可逆,还需要进一步研究。2021年02月24日 1898 0 53
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2021年01月17日 1825 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 糖皮质激素对部分重症新冠感染者有益,但何时使用效果最好始终没有明确答案。2021年1月5日,武汉大学、中南大学等多单位学者在《细胞代谢》(Cell Metabolism)杂志上发表论文,通过回顾性研究明确新冠肺炎患者可以使用糖皮质激素的指标及临界值,这一结论有待在未来的前瞻性研究或临床试验中进一步验证。 该论文题为《嗜中性粒细胞与淋巴细胞比值决定了皮质类固醇疗法对COVID-19患者的治疗效果》(The neutrophil-to-lymphocyte ratio determines clinical efficacy of corticosteroid therapy in patients with COVID-19),其于2020年8月初已经发表预印本,此次是经同行评议后,正式发表在杂志上。武汉大学基础医学院原院长李红良、教授张晓晶等5人为共同通讯作者。其中,李红良在2020年9月曾因陷入学术造假争议,被免、去职多项行政职务。(详见财新网《身陷学术造假争议 武大基础医学院李红良去职院长》) 论文指出,患者血常规指标中的嗜中性粒细胞—淋巴细胞比值(NLR)能够作为皮质类固醇的使用指标,6.11为其“临界值”。当NLR>6.11时,与非皮质类固醇使用者相比,使用皮质类固醇治疗的患者60天全因死亡发生率和风险显著降低;但糖尿病患者使用皮质类固醇不能明显改善治疗效果,反而有增加继发感染和升高血糖的风险,因此不推荐使用。 皮质类固醇是一类肾上腺皮质激素,包括糖皮质激素和盐皮质激素等。自1948年以来,糖皮质激素疗法被用于治疗严重炎症疾病和肺部损伤,但其在临床上的效果和使用方式仍然受到争议。 在此次新冠肺炎疫情早期,尤其是在重症患者群体中,糖皮质激素的治疗效果不明确,针对糖皮质激素治疗运用的国际通行指导意见前后不一,且主要基于此前应对非典型肺炎(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)的经验。在2003年中国SARS疫情期间,糖皮质激素曾被广泛大量使用,部分接受了大剂量激素治疗的患者出现股骨头坏死等严重后遗症,一度引发公众对激素使用的担忧。 中国在新冠疫情早期对于糖皮质激素治疗新冠态度谨慎,但并未全盘否定,多数专家认为重症新冠肺炎患者可短期、小剂量使用糖皮质激素缓解病情。临床试验积累的证据表明,低至中等剂量的糖皮质激素对免疫反应的有利调节可能对危重病症患者有益。 2020年7月,牛津大学一项小剂量使用地塞米松(一种糖皮质激素)的临床试验表明,该药可将使用呼吸机的患者病死率降低1/3,世卫组织后宣布把地塞米松加入到治疗危重症患者的临床指导方案中。牛津大学药学系主任理查德·科纳尔(Richard Cornall)此前告诉财新记者,该药可能的副作用引起普遍忧虑,对接此类受治疗的患者需有后续随访。(详见财新网《解药|降低新冠死亡率 老药地塞米松脱颖而出》《解药|地塞米松治新冠有无副作用,牛津药学系主任回应了》)2021年01月09日 7234 0 43
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邱纯副主任医师 海南省人民医院 肿瘤内科 肺是放射线敏感器官,放射性肺炎(Radiation Peumonitis,RP)是肺部一年内接受过放疗的患者,出现持续 2 周以上咳嗽、呼吸困难等肺部症状,同时肺部影像学示与照射野一致的片状或条索状阴影。 RP 是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应,是一种淋巴细胞性肺泡炎。常发生于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性胸膜间皮瘤患者放疗后。 急性 RP 通常发生在放疗后 1~3 个月,化疗后放疗的患者可发生在放疗中或即将结束的时候。肺的后期放射性损伤主要表现为肺组织纤维化,多发生于照射后 6 个月左右。 放射性肺炎早中晚期 CT 表现 图 1. 右侧乳癌术后放疗 RP:早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影、密度淡薄、边缘模糊。 图 2. 中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变,其内可见有支气管充气征,肺泡囊、小叶间隔增厚,部分边缘整齐、部分边缘呈星状,可超出放疗照射野。 图 3. 晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影,边缘锐利呈「刀切状」,同侧胸膜增厚,支气管、 肺门、 纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。 首选糖皮质激素治疗 怀疑 RP 者,可雾化吸入激素。有症状者,推荐强的松 1 mg/(kg·d)。激素治疗对放射性肺纤维化效果差,因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制,可减少渗出、减少促纤维化因子产生,无法改善已经形成的纤维化病变。 >> 糖皮质激素的分类 短效(8~12 小时):氢化可的松(皮质醇,人体每日分泌 15~25 mg)、可的松 中效(12~36 小时):强的松(泼尼松)、强的松龙(泼尼松)、甲强龙(甲基泼尼松龙) 长效(36~54 小时):地塞米松、倍他米松 >> 如何用药? 治疗原则:即时、足量、足够时间的激素使用。 小剂量治疗效果不佳,可致病程延长。放射治疗后,脾细胞糖皮质激素受体表达下调,因此需要足量激素。 一般来说,咳嗽、气促症状 2 周,结合胸部放疗史和影像学改变,是给予激素治疗最好的时机。 急性期 RP:强的松 30~60 mg/d 或地塞米松 16~20 mg/d,可在 24~48 小时内迅速缓解症状体征,改善后逐渐减量 10~15 mg/d,总疗程 3~8 周左右。 对激素治疗敏感的患者,可采用短程(2 周)甲强龙 20~40 mg 冲击治疗,及时有效的改善肺渗出。 此外,有研究显示采用雾化吸入方式,创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。 >> 何时撤药? 一般症状体征得到控制后就应该停药了,而何时停药是个头疼的问题,过快停药可使症状体征出现「反跳现象」,有些医生因为担心反跳而撤药过于缓慢,进而患者病程又延长,感染风险增高。 初始剂量,强的松 20~66.7 mg/d,维持( 2 周左右)到缓解后减量停药。 激素减量可遵循「先快后慢」的原则: 如强的松冲击治疗可直接减至 1 mg/(kg·d);初始剂量为 60 mg/d,可直接减至 40 mg/d,然后 1~2 周减少原剂量的 10% 或 5 mg,当剂量小于 7.5 mg/d 后方可停药。 还有研究者推荐了「缓快缓」的撤药方法:甲强龙先撤 1/3,2 天后撤剩余的 1/2,3~5 天后再全撤,在有限的样本量(6 例)里均获得了很好的疗效,无反跳,临床上可以尝试。 激素减量速度没有规律性,徐慧敏等(2013)报告激素使用中位时间为 33 天,调整中位时间 6 天,因此推荐激素使用总时间 4~6 周。 预防比治疗更重要 RP 病因不明,治疗效果有限,预防为主。 临床相关高危因素如:肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS 评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗(应用博来霉素、吉西他滨等)、老年人和儿童。 首选激素治疗,辅以对症治疗,包括吸氧、祛痰和支气管扩张剂,保持呼吸道通畅,用氨磷汀放疗时保护肺。 虽然 RP 是非感染性的,但是常伴有肺部感染,因此抗生素预防、治疗感染也是必要的。没有感染时抗生素仅仅是预防用药,合并感染时应依药敏结果选择抗生素。2020年12月19日 1761 0 2
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