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曹元成主任医师 淄博市中医医院 内科 癌症“吹哨人”----副肿瘤综合症 由于肿瘤的产物(包括异位激素的产生)异常的免疫反应(包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等)或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。 副肿瘤综合症发生在<1%的癌肿病例中，后者大多数是肺癌(通常为燕麦细胞型肺癌)，乳腺癌或卵巢癌病例。各种副肿瘤综合征并不局限于神经系统，但往往都累及神经系统。病因学不明。在有些病例中发现血液循环中存在对抗神经系统组织的抗体，因此有人提出某些副肿瘤综合征是与自身免疫机制有关综合征的分类是根据症状的定位。 疾病分类 神经系统副肿瘤综合征可累及神经系统的任何部位，因此，在临床上会有许多种神经系统副肿瘤综合征的临床表现。它可以累及中枢神经系统产生弥漫性灰质脑病、小脑变性、癌性脊髓病及边缘系统脑炎等;可以累及周围神经系统产生多发性神经病、复合性单神经炎;以及累及神经肌肉接头而产生重症肌无力、神经性肌强直及皮肌炎、多发性肌炎等。 副肿瘤综合征可以仅累及单一神经或肌肉中的某一结构，如小脑的浦肯野细胞，肌肉的胆碱能突触，出现单一的临床表现，前者表现为小脑性共济失调，后者为肌无力综合征。而神经系统副肿瘤综合征所产生的临床症状常常并不是单独出现，而是与其他的神经系统副肿瘤综合征所产生的症状重叠出现。有时临床表现为一单独的神经系统损害，但是其病理改变却比较广泛，不过仍以其中一种结构损害的症状为主要突出的表现。 在临床及病理上，本组综合征与常见的肿瘤导致的非转移性病变不同，后者如条件致病菌感染、放疗或化疗引起的副作用、营养障碍及血管性疾病等。由副肿瘤综合征所造成的损害而出现的临床表现，要较肿瘤本身更早，并更为严重。因而，在临床上需要对此综合征有高度的重视，这对恶性肿瘤的早期诊断也具有重要的意义。在未出现肿瘤转移的情况下，即已产生影响远隔的自身器官，而引起功能障碍的疾病。由于肿瘤的产物异常的免疫反应或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现 不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。 抗体介导学说 Wilkinson(1964)描述，伴神经肌肉病的肿瘤患者血清中存在自身抗体，已证实骨髓瘤性多发性神经病、Lambert-Eaton 综合征等均与抗体介导的免疫反应有关。用副肿瘤抗原免疫动物或被动输入肿瘤抗体，可复制出与人类副肿瘤病变及临床表现相同的动物模型。 诊断检查 诊断 副肿瘤综合征主要依据患者的临床表现及相关的抗体检查，未发现原发性肿瘤前易误诊，临床遇到持续神经系统症状的患者难以解释时应疑诊PNS，神经科医生对本综合征的警惕性尤为重要。 某些PNS 患者有特征性表现，如PCD、POM 及Lambert-Eaton 综合征等常提示与肿瘤有关，如系统检查未发现癌肿，需定期复查。脑脊液及电生理检查有助于诊断，血清或CSF 特异性自身抗体可确诊PNS 和提示潜在的肿瘤性质。 检查 ⒈血清和CSF 免疫学检查。 ⒉血尿便常规检查。 其他辅助检查 ⒈神经系统CT、MRI 检查。 ⒉神经肌肉电生理学检查。 治疗方法 注射用磷酸氟达拉滨用于B细胞性慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者的治疗，这些患者至少接受过一个标准的包含烷化剂方案的治疗，但在治疗期间或治疗后，病情并没有改善或持续进展。磷酸氟达拉滨用于B细胞性慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者的治疗，这些患者至少接受过一个标准的包含烷化剂方案的治疗，但在治疗期间或治疗后，病情并没有改善或持续进展。莱福乐用于B细胞性慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者的治疗，这些患者至少接受过一个标准的包含烷化剂方案的治疗，但在治疗期间或治疗后，病情并没有改善或持续进展。 神经系统副肿瘤综合征治疗前的注意事项 (一)治疗 目前PNS尚无特效疗法，可试用血浆置换、维生素类药物、皮质类固醇及免疫抑制剂等。有些患者治疗原发肿瘤后PNS症状明显缓解。该综合征早期诊治可使部分患者的症状缓解，及早发现潜在的肿瘤早期治疗，可以提高患者的生命质量和延长寿命。 (二)预后 与导致本综合征的全身肿瘤预后相关，也与神经系统损害部位及范围相关。预后各不相同。 症状表现 ⒈副肿瘤病变可累及神经系统的任何部位，如脑、脊髓、周围神经、神经-肌肉接头和肌肉等。副肿瘤综合征可分10 余种，根据受损部位不同表现为不同的临床症状、体征。副肿瘤综合征按主要累及的部位可分为: ⑴累及中枢神经系统:包括小脑变性(PCD)、副肿瘤性脑脊髓炎(PEM)、副肿瘤性斜视性眼阵挛-肌阵挛(POM)及脊髓炎等。 ⑵累及周围神经:少见，不足1%的癌症患者出现累及周围神经的PNS，包括亚急性感觉神经元病(SSN)、亚急性运动神经病(SMN)、感觉-运动或自主神经元病等。 ⑶累及神经-肌肉接头及肌肉:如Lambert-Eaton 肌无力综合征(LEMS)、皮肌炎、多发性肌炎及坏死性肌病等。 ⒉副肿瘤综合征共同的临床特点 ⑴多数患者的PNS 症状出现于肿瘤之前，可在数年后才发现原发性肿瘤。 ⑵亚急性起病，数天至数周症状发展至高峰，而后症状、体征可固定不变，患者就诊时多存在严重的功能障碍或劳动能力丧失。 ⑶PNS 的特征性症状包括小脑变性、边缘叶脑炎等，均提示副肿瘤性。小脑变性患者除眩晕、复视及共济失调，可出现轻度跖反射伸性。 ⑷脑脊液细胞数增多，蛋白和IgG 水平升高，电生理检查可见相应的周围神经或肌肉病变。 ⒊患者血清和CSF 中可检出五种与本综合征有关的主要抗体 ⑴抗-Hu 抗体(抗神经元抗体)，与副肿瘤性脑脊髓炎有关。 ⑵抗-Yo 抗体，是特异性抗小脑Purkinje 细胞抗体(anti-Purkinje cell antibody，APCA)，与副肿瘤性小脑变性和生殖系统或妇科肿瘤有关。 ⑶抗-Ri 抗体(抗神经元骨架蛋白抗体)，与副肿瘤性斜视性眼肌阵挛-肌阵挛和乳腺癌相关。 ⑷癌症相关性视网膜病(CAR)抗体。 ⑸抗电压门控钙通道抗体，见于LEMS 及僵人综合征(SMS)患者。前三种抗体具有相当的特异性，可证实癌肿的存在，使医生针对相关的脏器进行检查。 主要表现为:肿瘤热、恶液质、免疫抑制、重症肌无力、肥大性骨关节病、男性乳房发育症、柯兴综合征、神经肌肉痛、高钙血症、低血糖症、高血压、不明原因的贫血、血小板减少性紫癜、皮肌炎、弥漫性血管内凝血、肾炎等等。 注意:内分泌腺的肿瘤(如垂体腺瘤)，产生原内分泌腺的固有激素(如生长激素)导致的病变及临床表现，不属于副肿瘤综合症。 诊断注意 一些肿瘤患者在发现肿瘤之前，先表现出副肿瘤综合症，如果医护人员能够考虑到副肿瘤综合症并进一步搜寻，可能及时发现肿瘤。另一方面，已确诊的肿瘤患者出现此类症状时，应考虑到副肿瘤综合症的可能，避免将之误认为是肿瘤转移所致。有一部分肿瘤是可以治愈的。 “四大不死癌症”的中医治疗 一提到癌症，大家第一件事想到的就是死亡，如果谁要得了癌症，就相当于被判处了死刑。其实并不是所有的癌症都会剥夺人们的生命，有四种癌症，如果及时治疗是可以被治愈的。 哪四种癌症不会死？ 1、甲状腺癌 甲状腺癌分为很多类型，大部分的甲状腺癌都是来源于滤泡上皮细胞，女性出现甲状腺癌的几率相对比较大，男女的比例在1：4左右，这类疾病没有任何的年龄限制，在任何年龄阶段都会出现，但是以青壮年居多。一般情况下甲状腺癌都是单个出现，在一侧发生。这类癌症治疗方法主要以手术为主，具体的治疗方案要根据患者肿瘤的类型以及年龄来决定，手术以后在医生的指导之下进行辅助治疗，是完全可以康复的。 治则：行气活血，消坚散结。 方药：活血散结汤：桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪术12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五灵脂12克，蒲黄12克，夏枯草12克，牡蛎20克，鳖甲10克，白花蛇舌草15克，半枝莲15克，黄药子12克，甘草6克，水煎服。活血丸、博尔宁口服。 2、子宫体癌 这类癌症主要是发生在子宫内膜里面的恶性肿瘤，另一个名字就叫做子宫内膜腺癌。这类癌症的类型主要发生在已经绝经的女性朋友群体中，是女性生殖器官恶性肿瘤中比较常见的一类。女性的子宫内膜在长期接受雌性激素的刺激下就会造成本病的出现，在临床上治疗这类疾病主要要看肿瘤的程度以及分期和患者的身体情况来做出最后决定。到目前为止治疗此类疾病最主要的方法就是以手术为主，并且加以辅助治疗。 治则：化瘀通络，散结消瘤。 方药：活血消瘤汤：白花蛇舌草20克，半枝莲20克，虎杖12克，黄药子12克，桃仁12克，红花12克，丹参30克，泽兰12克，小茴香10克，玄胡12克，没药12克，乳香12克，金钱草30克，车前子12克，川芎12克，官桂10克，赤芍12克，蒲黄10克，三棱12克，莪术12克，皂刺15克，牛膝12克，青皮12克，大黄6克，穿山甲6克，芒硝10克，甘草6克，水煎服。大黄丸、活血丸口服。 3、膀胱癌 膀胱癌是泌尿系统比较常见的一种恶性的肿瘤，在生殖系统发病率里面排名为首。比较常见的膀胱癌细胞主要就是来源于我们膀胱里面的粘膜表皮。造成膀胱癌出现的原因比较复杂，不但有遗传因素，还有外界干扰因素。比较典型的造成膀胱癌的原因就是吸烟以及接触化学物质。 膀胱癌的治疗主要要看肿瘤侵犯患者膀胱壁的程度情况来决定，侵犯相对比较浅的患者可以不用手术进行治疗，如果说浸润型的膀胱癌患者，需做切除手术，那么手术以后如果积极的配合治疗，生存率可达到70%。 治则：清热利湿，解毒消瘤。 方药：海金沙30克，金钱草30克，鸡内金12克，通草12克，王不留行12克，路路通12克，泽夕12克，猪苓12克，石韦12克，冬葵子12克，车前子12克，滑石15克，白芍12克，大黄6克，枳实12克，甘草6克，水煎服。尿石灵、八正丸口服。 4、前列腺癌 前列腺癌是男性经常会出现的前列腺恶性肿瘤，它的发生主要和饮食习惯以及遗传因素有直接联系，10万个人里面发病率就有9%左右，是威胁男性健康的恶性肿瘤排名第6位，一般情况下发病率会随着男性年龄的增长而出现延长的趋势，这些疾病一般会出现在55岁以后。 对于前列腺癌的治疗主要以放射性治疗为主，根据患者疾病程度的不同，选择的方法也各不相同，比较严重的会选择前列腺切除术。但是此类疾病在接受治疗以后，5年生存率可以达到95%以上。 治则：行气活血，消坚散结。 方药：活血散结汤：桃仁12克，红花12克，当归12克，川芎12克，赤芍12克，生地15克，三棱12克，莪术12克，土元12克，水蛭10克，穿山甲3克，五灵脂12克，蒲黄12克，夏枯草12克，牡蛎20克，鳖甲10克，白花蛇舌草15克，半枝莲15克，黄药子12克，甘草6克，水煎服。活血丸、博尔宁口服。 很多人所说的癌症指的是恶性的肿瘤等，分为三个主要过程致癌、促癌、演进，这个发展过程和吸烟以及职业暴露和环境污染有直接联系，所以说为了保证健康，一定要养成良好的生活习惯。 目前恶性肿瘤的治疗方法，包括手术、化疗、放疗、靶向药物治疗、免疫疗法、中医中药治疗等等，部分特殊类型的肿瘤，比如乳腺癌、前列腺癌、胃肠胰腺内分泌癌，内分泌治疗。以上这些治疗方法的选择，主要是依据疾病的病理类型、分期、基因突变状况、免疫情况及激素受体状况等等因素综合起来决定的，选择一种或者多种治疗方法，并且合理安排治疗方法的先后次序，最终达到治愈或者控制病情，延长生存期的目的。 山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成2021年07月02日
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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 副肿瘤综合征，你了解多少？时间简史 肿瘤时间中国中医科学院西苑医院肿瘤科曹文兰概念副肿瘤综合征是由肿瘤产物（包括异位激素）异常的免疫反应或其他不明原因, 引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节肾脏及皮肤等系统发生病变。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。癌症病例中发生率 肺癌（特别是小细胞肺癌）、乳腺癌或卵巢癌患者多见。主要累及神经系统和内分泌系统。发病原因目前机制不完全清楚，一部分与自身免疫机制有关，另一部分为肿瘤释放激素或细胞因子引起的代谢异常，如抗利尿激素综合征、甲状旁腺激素相关蛋白导致的高钙血症、胰岛素样生长因子Ⅱ引起的低血糖。神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征为一组异质性神经系统异常表现，与肿瘤转移、代谢紊乱、营养缺乏、感染、凝血障碍或肿瘤治疗毒副作用无关，可影响从大脑皮层到神经肌肉连接以及肌肉系统的任何部分，可能损伤其中一部分（例如普肯耶细胞, 突触前类胆碱能连接）或多部分（例如脑脊髓炎）。发病机制发病和免疫机制有关，多数神经系统副肿瘤综合征是由肿瘤抗原和神经系统表达的蛋白发生自身交叉免疫反应所致，免疫系统将神经抗原认作外来物而对其进行攻击。血浆或脑脊液中可以检测到某些特定的自身抗体，如 Hu 抗体、Yo 抗体、Ri 抗体、Tr 抗体、Ta 抗体、CAR 抗体、VGC 抗体、CV2 抗体、 Amphiphysin 抗体等，被认为是副肿瘤综合征的标记。对于那些临床疑诊为副肿瘤综合征的患者强烈建议进行上述抗体检测。常见病变副肿瘤性小脑变性、斜视眼阵挛-肌阵挛、脑脊髓炎/急性感觉神经病、边缘叶脑炎、僵人综合征、 Lambert-Eaon 肌无力综合征、视网膜变性、周围神经病。发生率报道不一，为 0.3%～66%。较常见的是 Lambert- Eaton 综合征（肌无力综合征），在小细胞肺癌中发病率达 3%；重症肌无力，在胸腺癌中发病率达 15%。其他绝大多数实体瘤发生副肿瘤综合征的几率远远小于 1%。外周神经副肿瘤综合征在恶性单克隆浆细胞病中发病率达 5%～15%。临床表现1/2 的患者在肿瘤早期即出现副肿瘤综合征。诊断副肿瘤综合征时，27% 肿瘤已出现转移。从出现神经症状至发现肿瘤平均时间（186）个月，患者多为慢性隐袭或亚急性起病, 症状进行性加重，对治疗无明缓解。诊断要点1. 确诊副肿瘤综合征a.神经系统病变诊断 5 年之内出现经典综合征（与肿瘤相关的神经综合征, 包括脑脊髓炎、边缘叶脑炎、亚急性小脑变性、斜视眼阵挛-肌阵挛、亚急性感觉神经元病、慢性胃肠道假性肠梗阻、 Lambert- Eaton 综合征和皮肌炎和肿瘤）。b.非经典综合征（除上述经典综合征外），在肿瘤治疗后明显缓解，没有同时给予免疫治疗，而且这些症状不可能自动缓解。c.非经典综合征（除上述经典综合征外），具有副肿瘤综合征完全特异抗体和神经病变诊断 5 年内发生的肿瘤。d.经典或非经典神经综合征，具有完全特异抗体无明确肿瘤。2.疑诊副肿瘤综合征a.上述经典或非经典综合征，没有完全特异抗体，没发现明确肿瘤，但很可能有潜在的肿瘤。b.上述经典或非经典综合征，仅有部分特异抗体抗体，无明确肿瘤。c.非经典综合征，没有完全特异抗体，肿瘤在神经病变诊断 2 年内发生。治疗1.治疗潜在肿瘤去除抗原。2.抑制免疫反应：血浆置换、静脉输注免疫球蛋白、免疫抑制剂。3.针对 B 细胞的单抗当可能有抗体参与免疫反应时，可考虑用利妥昔单抗治疗，有报道称对僵人综合征、斜视眼阵挛-肌阵挛、皮肌炎、Yo 抗体阳性副肿瘤小脑蜕变有一定疗效。抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）是指下丘脑分泌抗利尿激素（ADH）异常增加；或有 ADH 异位分泌，通过刺激肾脏集合管 ADH 的靶细胞受体即 V2 受体，导致水分潴留表现为稀释性低血钠、血浆渗透压降低，而尿钠和尿渗透压升高的临床综合征。最常见于小细胞肺癌，其可合成和分泌异源类抗利尿激素多肽，不受正常调节机制控制，而自主释放，导致患者血清和肿瘤组织中 ADH 升高。临床表现1. 低钠血症，血清钠在 125 mmo/L 以上时临床症状轻微；降至 125 mmo/L 以下时，尤其是快速降低的患者会发生急性脑水肿，可出现恶心、呕吐等胃肠道反应，以及精神神经症状，甚至永久性脑损伤、脑病、中枢呼吸衰竭或死亡。2. 血液稀释，低钠血症 、低尿素氮、低尿酸血症同时存在。诊断要点有关原发病及用药史。低钠血症 (常小于 130 mmo/L)。低渗透压血症 (常小于 270 mmo/L)。高渗尿，尿钠增高常超过 30 mmo/L, 尿渗透压高于血渗透压。肾、甲状腺及肾上腺皮质功能正常。血浆 ADH 测定对 SIADH 的诊断有重要意义。排除中枢神经系统及心、肝、肾病变及肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病。治疗原则1. 针对肿瘤进行治疗。2.限制每日入量少于 800～1000 ml 即可改善症状；血钠2020年08月22日8248
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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 一文搞清：副癌综合征、类癌综合征、伴癌综合征原创为你写实肿瘤时间5天前副肿瘤综合征、类癌综合征、伴癌综合征都是在肿瘤治疗中经常遇到的，这是和我们玩文字游戏嘛？这仨都是啥？英文咋说？让本文带大家一探究竟。 1副癌综合征 在肿瘤病例中，副癌综合征的发生率 ＜ 6%，其中以肺癌（燕麦细胞型肺癌）、乳腺癌、卵巢癌多见。 副癌综合征，又名副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome），是由肿瘤产物异常的免疫反应或其他不明原因引起的内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的病变，从而出现对应的临床表现；由于这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接起的，而是间接导致，因而得名。 理解一下，既然是综合征，涉及的就不是单一的临床表现。理论上，副癌综合征可以累及全身，实际临床上主要表现为神经和内分泌系统的异常，并且这种异常与肿瘤转移、代谢紊乱、营养缺乏、感染、肿瘤治疗毒副作用无关。 多数副癌综合征本身就是一种独立疾病、有自己的命名，仅小部分伴发于肿瘤。举几个副癌综合征疾病：· 内分泌：类癌综合征、卓-艾综合征、肿瘤性软骨病、低血糖· 神经：Lambert-Eaton 综合征、亚急性小脑变性、脑脊髓炎、斜视眼阵挛· 风湿性/皮肤：雷诺综合征、类癌关节炎、皮肌炎 副癌综合征发病原因不明（涉及到免疫异常原因一般都不明……）。 半数患者在肿瘤早期即可出现副癌综合征，其发展一般与肿瘤进程平行，在肿瘤经手术放疗化疗后退缩或消灭时，可随之好转或消失。 虽然副癌综合征可发生全身各个系统，但是往往都会累及神经系统。因此，副癌综合征还可以狭义地理解为「神经系统副癌综合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）」又称「癌性非转移性神经疾病」。2类癌综合征 从上文，我们知道类癌综合征其实就是一种比较特殊的副癌综合征，下面我们再来详细看下。 提到类癌综合征，那么我们不得不先提类癌（carcinoid）。 类癌，顾名思义，类似癌症，其细胞形态似癌，但发展缓慢，表现为良性肿瘤，与癌不同，因此得名。 类癌是由 Merling 1808 年首次描述，1907 年 Oberndorfer 正式命名为并沿用至今的。 其起源于肠黏膜的 Kulchitsky 细胞，胞浆含有能沉积银盐的颗粒，故又称为嗜银细胞，为此也可称为「嗜银细胞癌」。 由于类癌缺乏特殊征象，诊断困难。临床上常常被漏诊或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等。 类癌能分泌 5 - 羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，可引起皮肤潮红、支气管痉挛、腹泻、瓣膜性心脏病等一些列症状 —— 这类典型症候群被称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。 当患者出现类癌综合征时，可通过典型的表现和 血清 5 - HT、尿中 5 - HIAA 诊断。 类癌 90% 发生于胃肠道（阑尾、末端回肠、直肠为主），消化道外的器官如支气管、卵巢、肺、甲状腺等也可发生。研究显示，20% ～ 30% 转移性小肠神经内分泌肿瘤患者可表现类癌综合征 —— 其中分泌性腹泻占 60% ～ 80%，面部潮红占 60% ～ 85%，20% 还可表现为类癌心脏病及右心纤维化。 3伴癌综合征 老版《内科学》原发性肝癌中写道：「肝癌病人因为肿瘤本身代谢异常或肿瘤对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现其自发性低血糖症、红细胞增多症；罕见表现为高钙血症、高脂血症、类癌综合征。」 笔者尝试检索了各类期刊，发现，近 5 年中华牌杂志已经没有「伴癌综合征」的说法，而可检索到的伴癌综合征对应的英文是 —— Paraneoplastic syndrome、paraneoplastic neurological syndrome、PNS。 再回头看看内科学书中的肝癌的伴癌综合征：低血糖、高钙血症、红细胞增多症等……没错，这些都是副癌综合征中的内分泌系统表现。伴癌综合征即副癌综合征。2020年03月31日8876
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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。一个中年男性，因反复面部皮疹至皮肤科就诊，经过数月的治疗效果不明显，后查胸部CT提示肺部占位，穿刺取病理后确诊为肺癌。手术切除肺癌组织后，患者的面部皮疹也消失了。很多患者会问医生，为什么患者没有咳嗽、咳痰的症状，却表现为面部皮疹呢？这个就是肿瘤狡猾的地方，只是通过副瘤综合征的形式表现。今日引入一个新的概念。副瘤综合症，是指由于肿瘤的产物(包括异位激素的产生)异常的免疫反应(包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等)或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。一般来说，副瘤综合征临床症状的进展和恶性肿瘤的发展不一定平行。有时恶性肿瘤已经切除，但是副瘤综合征的症状继续发展。但是大多数情况下原发肿瘤切除后副瘤综合征症状缓解。目前，副瘤综合征没有特效药，但是可以针对它的原发病，比如最常见的就是肺癌。今天邱医生给大家汇总一下，肺癌常见的副瘤综合征有哪些？1、库欣综合征 临床表现为低血钾、水肿、高血压、肌无力和体重下降。化验检测血、尿皮质醇含量增高。确诊本病需测定24 h皮质醇含量。其发病机理是由于异位分泌的促肾上腺皮 质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH），不断刺激正常肾上腺组织，使其分泌过多肾上腺皮质激素而引起。据统计异位ACTH综合征中肺癌占50%以上。治疗须以根除原发肺癌为主要手段，兼顾肾上腺皮质激素合成抑制剂和对症治疗。2、类癌综合征 类癌综合征临床表现为阵发性皮肤潮红多汗症状，轻中度腹泻，偶见皮炎、痴呆和腹泻三联征。 常见于小细胞肺癌，临床化验测血5-HT水平均增高。据统计肺癌引起类癌综合征较胃肠道肿瘤少见。由于肺癌产生的生物活性物质直接进入大循环，故类癌综合征的症状出现的较早，其发生机理与类癌及其转移灶产生过多的 5-HT、5-羟色胺酸、缓激肽、组胺等化学介质有关。治疗以手术切除原发病灶为主。3 高钙血症 高钙血症可不伴临床症状，测血钙可高达3.5 mmol/L，但临床检测发现有时并非骨转移，可排除癌细胞直接破骨所致。据统计，在没有骨转移的情况下，高钙血症发生率40%，主要存在于鳞癌和大细胞癌。肺癌引起的高钙血症需要与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。治疗原则针对原发病为主。.4 男性乳腺增生 肺癌引起的男性患者乳房发育、乳晕增生机制不清，可能与外周血中雌激素水平升高、雄激素水平降低，致使肺癌患者体内性激素失衡和紊乱有关，从而引起男性乳腺增生症状。5 肌无力综合征 早期均表现为四肢近端肌肉无力及易疲劳感，下肢重于上肢，逐渐发展到走路不稳、行走不便。肌电图显示有周围神经元性损害。其发生机制可能与自身免疫机制有关。机体对运动神经末梢的膜电位依赖性钙通道产生了自身抗体 IgG，引起神经末梢的钙通道减少，当神经冲动到达末梢时，钙离子的流入减少，造成乙酰胆碱的释放减少， 终板电位降低，当其降低到神经得以兴奋的域值以下时，神经冲动无法传达到肌肉，不能引起肌肉的效应。6 多发性肌炎 多发性肌炎为累及横纹肌的特发性炎症性肌病，临床上以对称性近端肌无力为主要表现，病理上以横纹肌肌纤维变性和间质炎症为特点。多发性肌炎为系统性疾病常累及多脏器，肺癌及其他肿瘤和结缔组织病可伴发。40岁以上的多发性肌炎患者合并肿瘤的发生率约为10%-20%，肿瘤可于多发性肌炎之前、同时或之后发生。当肌炎呈不典型性、肌电图正常、肌活检不典型或激素抵抗等表现时，需结合年龄、性别及其他临床表现和危险因素除外合并肿瘤之可能。7 继发性肥大性骨关节病临床以杵状指（趾）、 广泛性骨膜新骨形成和关节疼痛、积液为主要表现。肥大性骨关节病分原发性和继发性两种。继发性者以肺性肥大性骨关节病最常见，往往先于肺部症状数月或数年出现，多合并于肺癌。其确诊主要依靠影像学证据，表现为双侧管状骨对称性骨膜增生。增生的骨膜可呈层状、葱皮样或花边样，骨膜新生骨与骨皮质之间多可见一透亮线；关节病变多表现为关节软组织肿胀、关节积液及关节周围骨质疏松等征象。肥大性骨关节病核素骨显像的特征表现为对称性“双轨征”和（或）对称 性关节周围放射性浓集。其治疗效果取决于原发病的治疗，原发病缓解后关节症状可完全缓解。8 癌性贫血 肺癌患者均在病程某个时期出现不同程度的贫血，晚期肺癌几乎均有贫血，癌性贫血常发生于肺癌早期，多为轻度贫血，为正细胞正色素血清铁降低，网织红细胞正常， 铁剂治疗无效而促红细胞生成素治疗有效，其发生机制是促红细胞生成素不足或骨髓对促红细胞生成素的反应差，骨髓自身的代偿能力减弱等综合引起的。9 癌性血栓 出现不明原因的深静脉血栓时应警惕有隐匿性恶性肿瘤的可能。因而对于深静脉血栓患者无论其有无呼吸 症状和体征均应考虑作胸部X线或CT检查，无异常者也应定期随访观察。10 红皮病 是一种以全身皮肤 潮红、脱屑为特征的炎症性疾病。可以伴发于原发性皮肤T细胞淋巴瘤、霍奇金病、白血病或其他肿瘤。部分患者常找不到任何原因或诱发原因。红皮病根据典型的临床表现不难诊断，机体原发性疾病也有助于其诊断。治疗上，有明确诱因者应尽早去除，由肿瘤引起者 应积极治疗原发疾病有利于改善红皮病预后。当出现以上10种表现并且通过正规的治疗一段时间症状没有改善的人群，最好做一下胸部CT检查排除肺癌可能。更多文章点击这里肿瘤全程管理，让患者获益最大化晚期肿瘤长期生存，维持治疗是关键！EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗的十万个为什么免疫治疗太贵，怎么办？非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼2019年12月09日3693
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周乾华副主任医师 安徽省第二人民医院 心胸外科 老朱去年6月份开始莫名其妙出现四肢乏力，早晨起来时不明显，但一到午后就厉害了，一开始症状不明显，对生活没有什么大的影响，所以也不太在意。后来，症状越来越严重，所以老朱就到家附近的省二医就诊，按“重症肌无力”在神经内科住院治疗，后来发现罪魁祸首竟然是老朱右肺里长出来的一个肿瘤，而且是恶性度很高的“小细胞肺癌”！后来通过“手术切除+术后化疗”综合治疗后症状明显好转。 很多人都知道，肺癌的最多见的症状是咳嗽、咳血，但还有一部分患者是像老朱一样得了肺癌却出现肺以外的症状，医学上叫“副瘤综合症”！因此，大家一定要提高警惕！ 肺癌的副瘤综合症与肿瘤的内分泌物质有关，一旦肿瘤切除后症状多数能消失或减轻。最常见的副瘤综合症有：关节肿痛、僵硬，重症肌无力，贫血，男性乳房发育等。2016年01月14日5653
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吕志勤主任医师 北京大学第一医院 神经内科 副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）是指机体各系统的恶性肿瘤、或潜在的恶性肿瘤所产生的“间接”或“远隔”效应而对神经系统产生的种种临床表现。它不包括由于恶性肿瘤直接蔓延、浸润、压迫、转移所产生的相应症状;也不包括由于对恶性肿瘤进行放疗、化疗或抗癌药物治疗所引起的症状。其他如恶性肿瘤长期接受免疫抑制剂治疗出现的机会性感染，或恶性肿瘤侵犯某器官出现的全身代谢障碍等均不包括在副肿瘤综合征之内。 目前已有不少实验证明，机体神经系统对潜在的恶性肿瘤产生的自身免疫反应可能是导致发病的重要因素。因为具有本综合征的病人血清和脑脊液中检测到的抗体可同时与自身的神经组织和潜在的恶性肿瘤发生免疫反应，而且脑脊液中的抗体水平可高于血清。【症状和体征】 临床表现可包括全身各系统和神经系统局部的症状。最常见的全身症状为食欲减退、疲乏、贫血和高凝状态等。其他可出现皮肤、结缔组织、血管、胃肠道、肾脏、骨骼系统和内分泌系统方面的症状。神经系统局部症状可出现在恶性肿瘤被发现前数月、甚至数年。有的恶性肿瘤极小，直至尸检时或在显微镜下才被发现，生前诊断较困难。也有的在肿瘤出现后数周、数月，甚至数年才出现神经系统的症状。极少数患者症状的出现也可能仅仅由于机体免疫功能低下，不一定有潜在的恶性肿瘤。 神经系统相关症状根据受累解剖和功能部位分为如下类型： 一、脑和脊髓的副肿瘤综合征 1．亚急性小脑变性 是副肿瘤综合征侵犯脑组织的最常见症状。可并发于任何恶性肿瘤，但最常见的是小细胞肺癌、妇科恶性肿瘤和何杰金病。首发症状为步态不稳，以后经数周至数月发展为躯干和四肢对称性共济失调，伴有构音障碍和眼球震颤。有时出现眩晕和复视。有的病例急性起病，数小时至数日内症状达高峰；也有的进展缓慢，可合并轻度痴呆。其他体征尚可包括咽下困难、感觉异常和伸跖反射阳性。 2．边缘叶脑炎 病变主要侵犯边缘系统。亚急性起病、进展达数周之久，也可隐袭起病。早期症状常常是焦虑和抑郁，以后则出现严重的近记忆力减退。其他尚有烦躁、错乱、幻觉、部分或全身癫痫发作，甚至倦睡。有的发生进行性痴呆，偶可自然缓解。 3．脑干炎 主要病变位于下部脑干。临床症状包括眩晕、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动障碍、球麻痹和病理反射等。少见症状有耳聋、肌阵挛、不自主运动、甚至帕金森综合征样表现。 4．脊髓炎 突出的临床表现为肢体的肌肉萎缩和力弱，伴有肌束震颤，上肢往往较下肢重，提示颈髓受损较重。有时颈肌及肋间肌受累明显而导致颈肌无力和呼吸困难。如后角受累则临床表现类似脊髓空洞症。 5．坏死性脊髓病 比较罕见。据报道1/3合并淋巴瘤，1/3合并肺癌，另1/3合并其他类型的肿瘤。首发病状为不对称的双下肢力弱，数日内迅速上升，最终发生四肢软瘫，伴呼吸困难而死亡。 二、周围神经和肌肉（包括神经肌肉接头）的副肿瘤综合征 1．感觉性神经病 比较罕见。多伴发小细胞肺癌，其次为淋巴瘤。本病的发病年龄平均为59岁，女性略多。起病呈亚急性，也有急性起病者。典型的临床表现为四肢远端疼痛、麻木、感觉异常，以后逐渐进展到四肢近端、躯干，很少侵犯面部。客观检查可见四肢远端各种感觉缺失，下肢重于上肢，因深感觉障碍严重而导致感觉性共济失调、假性手足徐动等。腱反射减退或消失，肌力往往保持正常。如出现明显肌萎缩或肌力减弱则往往提示脊髓受侵，涉及前角细胞，偶有膀胱功能障碍。 2．感觉运动性神经病 最常合并肺癌，其次为淋巴瘤，也有报道合并脑内恶性胶质瘤者。起病可呈急性、亚急性、慢性和缓解复发型。急性起病者临床表现酷似“格林-巴利综合征”，伴有呼吸肌瘫痪和球麻痹，此型多合并淋巴瘤。亚急性和慢性型的首发症状常为四肢远端感觉障碍和力弱，腱反射减低，下肢较上肢重，有的可累及四肢近端，偶见三叉神经受累。缓解复发型者在病程中可出现缓解和复发，和原发肿瘤的进展不一定平行。此型合并肺癌者较少见，可合并消化道和生殖系统肿瘤。 3．Lambert-Eaton综合征 又称肌无力综合征，70～80％患者常合并小细胞肺癌，50岁以后发病，男性多见。起病呈亚急性，以四肢近端和躯干骨骼肌力弱和易疲劳为主要表现，进行性加重。偶可影响眼外肌和延髓肌群，疲劳感休息后可缓解。半数患者可合并自主神经功能障碍，如腺体分泌减少、阳痿、体位性低血压，多数患者对抗胆碱酯酶药物无反应。 4．植物神经病 比较罕见。多合并肺癌，尤其是小细胞肺癌。临床表现为亚急性进展的胃肠张力低下、蠕动减弱、膀胱功能障碍、瞳孔不正常、少汗或多汗、阳痿、直立性低血压等。 较少见的表现还有周围神经病合并浆细胞病（详见Crow-Fukase综合征）、重症肌无力、皮肌炎和多发性肌炎、僵人综合征、运动神经元病等，可详见有关章节。【辅助检查】 脑脊液检查白细胞数往往增多，以淋巴细胞为主。蛋白含量也呈轻至中度升高，IgG增高，可出现寡克隆区带。有的疾病血和脑脊液中可测出特异性抗体。如亚急性小脑变性患者可测出抗Yo抗体；感觉性神经病患者可测出抗Hu抗体；僵人综合征患者可测出抗谷氨酸脱羧酶抗体；植物神经病患者可测出抗Hu抗体。肌病患者可发现CK及其同工酶增高，EMG可有肌病的特征性改变，重频试验呈递减（重症肌无力）或递增（Lambert-Eaton综合征）变化。【诊断要点】 下列几方面的信息对诊断本综合征有一定帮助：①绝大多数发病呈亚急性，往往进展数日至数周后症状趋于稳定。②症状通常具有特征性，如亚急性小脑变性的症状常常提示有恶性肿瘤的可能，又如60％的Lambert-Eaton综合征常合并小细胞肺癌。③患者脑脊液中常呈现白细胞增多和蛋白含量增高，尤其是IgG增高。④本综合征病变广泛，有时临床症状可以重叠，受累较重的部位所表现的症状比较突出。⑤血清和脑脊液中如能测出特异的自身抗体则对诊断有一定价值。⑥EMG对肌病患者的分类有一定参考意义。【鉴别诊断】 应除外肿瘤直接侵犯或转移;或肿瘤所在器官和组织引起的全身内分泌代谢紊乱，或由于放疗、化疗造成的神经系统损害等等原因导致的多种临床表现。【治疗】 一般说来，副肿瘤综合征临床症状的进展和恶性肿瘤的发展不一定平行。有时恶性肿瘤已经切除，但本综合征的症状仍继续进展；有的肿瘤经切除后本综合征可停止发展或得到缓解。有人主张应用激素、免疫抑制剂、血浆置换等治疗，但效果难以肯定。总之，本综合征至今尚无特效疗法。 （吕志勤）2009年12月01日18917
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