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戎彪学副主任医师 西安医学院第一附属医院 肿瘤内科 骨转移是恶性肿瘤最常见的并发症之一,晚期肿瘤病人发病率为20%~30%。能产生骨转移的肿瘤多见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等,由于剧烈疼痛或合并病理性骨折,严重影响患者生活质量。 肿瘤骨转移可引起疼痛,但不疼痛并不意味着没有骨转移。部分无疼痛肿瘤患者常规ECT检查时发现了骨转移,甚至是多发、广泛的骨转移。有些中、老年骨转移患者有颈肩部痛、腰背痛或腿痛,被误认为非肿瘤者并不少见,因一般检查不能准确、敏感地诊断骨转移。 全身骨扫描在国内、外临床应用已有30余年,国外早已将其列为多种恶性肿瘤术前必查项目或随访项目。在过去的30年里,欧美国家一直将全身骨扫描确定为对前列腺癌骨转移诊断的金标准,即便是PET/CT等分子影像诞生后,骨扫描的金标准地位到现在仍未改变。这主要是由骨扫描的显像原理和特点所决定的。做全身骨扫描时,需要给患者打一针特殊的带有微量放射性的显像剂,这一显像剂,随血液循环进入患者全身骨骼,血流越丰富或代谢越增高的部位吸收的显像剂越多。骨转移瘤比正常骨的血流和代谢均显著升高,这样大部分转移灶即可显著浓集显像剂,通过ECT显像即可清晰地显示出来。通过ECT显像完成全身扫描后,可了解肿瘤对全身骨骼的侵犯情况,从而决定诊断,对肿瘤进行分期。 由于ECT全身骨扫描是通过示踪原理从代谢水平反映肿瘤对全身骨骼的影响,所以它与X线、CT等反映解剖细节的方法不同。其特点为灵敏度高,可比X线早6个月发现骨转移灶;另外,它一次成像可完成全身扫描检查,这是其它检查手段所无法代替的。2019年10月15日 2673 0 0
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 骨肿瘤在小儿肿瘤疾病中,占有重要的位置,是小儿骨科中的难题,在临床上比较多见,小儿处于生长发育活跃阶段,而一些骨科病变正是常发生于生长活跃的骨骺 ,儿童也多见发生肢体关节的损伤 , 从而出现各种病理性的骨折,而且小儿骨肿瘤的治疗涉及复发和骨缺损重建的问题。因此,对骨肿瘤的早期诊断和治疗,对于患儿的预防、功能恢复及生长发育都是至关重要的。骨肿瘤在小儿肿瘤疾病中,占有重要的位置,是小儿骨科中的难题,在临床上比较多见,小儿处于生长发育活跃阶段,而一些骨科病变正是常发生于生长活跃的骨骺 ,儿童也多见发生肢体关节的损伤 , 从而出现各种病理性的骨折,而且小儿骨肿瘤的治疗涉及复发和骨缺损重建的问题。因此,对骨肿瘤的早期诊断和治疗,对于患儿的预防、功能恢复及生长发育都是至关重要的。1、小儿骨肿瘤发病特点小儿骨肿瘤的发病年龄呈双峰状,约11岁时为第一个高峰 , 15 ~ 16岁为第二个高峰 ,可能与骨的生长发育有关。发病部位对诊断有参考价值,发病部位与成人骨肿瘤相似, 骨样骨瘤见于骨干皮质,以股骨和胫骨最多,偶见于肋骨、骼骨、骸骨、跄骨或指骨。良性骨母细胞瘤好发于脊柱的椎板、椎弓根、手、足和长管状骨。股骨和胫骨较常见。骨软骨瘤,股骨下端和胫骨上端最多,软骨化骨的部位均可发生,其次为胫骨上端,桡骨和胫骨下端以及腓骨的两端。病变位于干髓端,随生长发育逐渐远离器板。软骨母细胞瘤好发长骨骺端, 肱骨近端,股骨远端和胫骨近端的骨筋。骨肉瘤主要发生在长管状骨的干骺端,偶见于骨干。最多见于股骨下端和胫骨上端, 其次为股骨和肤骨上端,很少见于腓骨,骨盆和椎体。尤文肉瘤好发部位是髂骨、股骨、肱骨、腓骨和胫骨。侵犯长管状骨时,多发生于骨干。发生在肋骨、肩胛骨、锁骨和椎体的罕见。 幼儿胫骨干病变常与神经纤维瘤有关 , 因此 , 发病部位对诊断有一定参考价值。2、诊断思路诊断骨肿瘤最基本有效方法是X线平片 ,可显示肿瘤的部位, 大致范围, 并提供骨质破坏特点,有无骨膜反应 ,软组织肿块,钙化情况等 X 线征。多数病例通过平片可了解肿瘤的良恶性和类型 。CT可显示肿瘤的准确部位和范围, 肿瘤与邻近器官组织的关系, 并可显示有否皮质穿破、软组织受累以及病灶内的骨质破坏特征 。因此, CT 特别适用于 :①脊柱、骨盆等不规则骨肿瘤;②恶性骨肿瘤欲采取保肢治疗;③普通平片无法做出判断是的进一步检查。病理诊断是对恶性骨肿瘤诊断的关键检查。穿刺活检是一项提供病理诊断的有效、简便 、安全的方法。对疑恶性骨肿瘤患儿作穿刺活检获取病理诊断 ,尤其在进行破坏性大的手术和化疗前,一定要有明显的病理诊断。部分定位困难病例可在X线透视下定位, 只有少数需在CT引导下穿刺。CT引导下穿刺具有准确 、安全的特点, 特别适用于脊柱骨盆肿瘤。对于穿刺阴性而临床和X线提示恶性的病例,应予切开活检。由于骨肿瘤放射学和病理学诊断的复杂性, 对于骨肿瘤疑难病例的诊断,需要临床、放射和病理结合起来才能作出正确诊断。这样才能减少误诊和漏诊。3、骨肿瘤的治疗小儿骨肿瘤的治疗应依据骨肿瘤的外科分期,选择相应的手术方式和辅助治疗。手术方式分为截肢术与保肢术,保肢治疗一般适用于以下几种①年龄 16 岁以上 ;②肿瘤局限在骨内或仅累及小部分软组织;③术前化疗前提下,可以作瘤段截除、人工关节置换术等。一般恶性骨肿瘤不宜采用保肢术,主要与手术彻底性、生存期、肢体等长以及儿童的活动等因素有关 ,但在化疗是提高骨肉瘤疗效的关键。尤文肉瘤由于广泛累及软组织,保肢治疗预后不佳。良性肿瘤及瘤样病变以手术为主 ,采用病灶内的刮除治疗 ,存在复发的危险。骨样骨瘤手术应当切除瘤巢及周围增生硬化的骨质至正常骨组织。软骨母细胞瘤和神经纤维瘤刮除不彻底也是易复发。在术中应以合适型号的刮匙多角度刮除 ,充分暴露整个瘤腔 ,对死角、凹陷、骨嵴等部位应特别注意刮除,以双氧水、无菌水反复加压冲洗,可用电刀烧灼瘤腔壁。小儿植骨常有骨量不足的问题 ,我们主要用近亲骨移植,不良反应少,植骨成活率好。4、总结由于由于小儿处于生长发育阶段,小儿骨肿瘤的生长速度很快,在诊断和治疗上的复杂性和特殊性,当临床X线片怀疑骨肿瘤时,应及时进行进一步骨肿瘤的放射和病理诊断及活检技术等, 以免延误诊断或采取不当治疗。所以对于首诊的儿科医生 , 应争取早期发现 ,减少误诊 ,尽早治疗。2019年10月07日 1292 0 0
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孔维萍主任医师 中日医院 中医风湿病科 骨扫描,又称“全身骨显像”,是恶性肿瘤骨转移的侦察兵。 风湿病人容易出现固定区域的骨骼疼痛或酸胀不适的症状,与骨转移症状相似。 当肿瘤转移至骨骼时,骨转移瘤处的血流与代谢比正常骨骼显著增高。在进行全身核素骨扫描时,首先要经手臂静脉注射放射活性的物质,一般是锝,它会随着血流进入全身骨骼,数小时内被体内的骨骼相关细胞吸收。如果某些骨骼的血流更丰富或代谢明显增高,则这些核素会被吸收得更多,因此放射活性物质会浓聚在骨骼受损区域,仪器就会追踪监测到这些部位。 因此,做骨扫描检查可以排除骨转移癌。它的优点在于较X线平片提前3-6个月发现骨骼病灶,一次性注射能做全身骨骼显像。2019年09月19日 3309 1 0
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2019年08月02日 10015 1 2
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周光新主任医师 东部战区总医院 骨科 骨母细胞瘤是一种骨源性肿瘤,世界卫生组织在2013年发布的最新骨肿瘤分类中,将其归到介于“良性”和“恶性”肿瘤之间的一种类型,名曰“中间型”,此型具有潜在的侵袭性,但只局限于局部且该肿瘤复发率较高。骨母细胞瘤可发生于3-78岁任一年龄段,尤其在10-30岁的青少年、青年多见,男性比女性多发。肿瘤最常见的发病部位是脊柱,约占30%-40%,其他部位包括头颅骨、面部颌骨以及一些关节部位。发生于脊柱的骨母细胞瘤,在脊柱各段的发生率大致相同,国内外学者目前对此争议较多。临床症状根据肿瘤发生的部位、类型、大小不同而差异很大。脊柱骨母细胞瘤患者最常见的症状包括局部疼痛、脊柱侧凸(斜颈)、神经损害。疼痛多为持续加重的钝痛,但无明显的夜间痛,此时患者容易判断为腰肌劳损、颈腰椎病,贻误病情。肿瘤增大后,会压迫周围的神经组织,影响相应部位肢体的感觉、运动功能,如出现手麻、脚麻、上臂肌力下降,行走距离缩短等,部分患者会出现大小便失禁的现象。临床诊断主要依靠影像学检查及实验室检查。影像学检查主要有X线、CT、MRI。骨母细胞瘤的X线片上,可见到骨质破坏,斑点、斑片状的钙化影,部分可有椎体骨折的表现。与X线相比,CT能精确定位肿瘤、清晰显示细微结构,反映肿瘤侵犯脊椎骨及周围软组织的情况,进一步提高手术前的诊断符合率及手术成功率。其他检查包括血、尿常规,肝、肾功能,肿瘤标志物等,排除其他疾病。目前常规的治疗方法依然是手术治疗。国外学者研究表明,不同的手术方式复发率不尽相同。根据肿瘤的临床分期,采取相应的手术方式。对于早期较小的肿瘤,且发生部位条件良好,可采取病灶内切除/刮除术,对正常组织的破坏性小,但复发率较高。对于中后期、肿瘤组织较大,则建议行整块切除,破坏性较大,但术后复发率低。两种方法切除肿瘤组织后,为维持原肿瘤部位的稳定性,可进行自体/异体骨移植,再加以支架固定。有研究表明,对于血供丰富的肿瘤组织,可先行血管栓塞术,阻断肿瘤的血供,可减少术中出血及术后复发率。除了手术治疗,目前国际上一些肿瘤中心对部分患者行经CT射频消融术,即通过CT定位,将能产生高热量的探针放入肿瘤部位,释放高热量,消灭肿瘤细胞。该方法对病人而言,痛苦小、恢复快、术后并发症少,但手术适应症要求比较高,并不一定适用于所有病人,且该治疗方法仍在研究中,国内医院开展的较少。综上,骨母细胞瘤是少见的原发性骨肿瘤,具有局部侵袭性和恶变潜能,切除不彻底容易复发,且发生于脊柱骨母细胞瘤复发率最高。由于临床和影像学缺乏特异性表现, 常延误诊治。治疗上对于早期病例采用经病灶刮除术即可, 而后期病例则首选肿瘤的整块切除或全脊椎切除术。完整、彻底的切除是减少肿瘤局部复发的关键。术后患者应进行长期的影像学随访,复发后仍应尝试再次手术切除。本文系周光新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年07月30日 2399 0 0
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齐典文副主任医师 河北医科大学第三医院 骨与软组织肿瘤科 可以说,绝大多数患者朋友在出院时都会问到如何复查的问题,下面就常见的问题进行汇总:1、第一次复查时间是从术后1月还是出院后1月?答:在我科,多数患者首次复查安排在出院后1月。2、找谁复查,到哪里是复查?答:最好找你的手术大夫或主治医生复查;一般是在门诊。所以,出院时记得询问:主治医生的出诊时间、地点、门诊电话等。3、复查需作哪些项目?答:一般而言,骨肿瘤术后复查需作手术部位的X线片,CT,MRI(有时);软组织肿瘤需作B超,MRI(有时)。恶性肿瘤患者还需行胸部CT,全身骨扫描(有时),PET/CT(有时)。4、复查的时间间隔多长?1)恶性肿瘤(如骨肉瘤,软骨肉瘤)及交界性肿瘤(骨巨细胞瘤):术后2年内每3-4月进行一次随访,2年后每6月随访复查一次,5年后每年随访一次。2)良性肿瘤:2年内参照以上时间间隔的基础上适当延长,2年后每年1次。5、复查时需带什么?答:1)术前及术后片子。2)出院小结(记录)3)历次术后复查的片子及门诊病历。本文系齐典文医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年01月07日 3450 0 1
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杨吉龙主任医师 天津医科大学肿瘤医院 骨与软组织肿瘤科 骨肿瘤和软组织肿瘤手术后如何复查?复查是骨和软组织肿瘤治疗过程中最重要的内容之一,关乎患者的治疗效果及预后。规律而完整的复查可以明确肿瘤的治疗情况,提高治疗效果,避免出现转移等严重后果。一般情况下骨和软组织肉瘤治疗后需要每3个月进行一次复查,持续2年;然后每半年复查一次,持续2年;随后需要每年进行复查。复查的范围包括手术局部、淋巴结引流区域及主要脏器及全身骨骼,主要内容包括:手术局部的X线检查,CT或者MRI、局部B超检查及骨扫描;淋巴结引流区检查包括超声、CT、MRI;主要脏器的检查包括X线检查,CT或者MRI、局部B超检查等。骨肿瘤患者每年需要进行全身骨扫描检查以明确有无多发骨病变。经济条件允许或者病情需要时可行PET-CT检查。每次复查的同时需要进行血常规、生化的实验室检查。前后对比的影像学检查至关重要,因此建议每次进行相同内容的检查以利于判断肿瘤有无复发。本文系杨吉龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月21日 3220 0 1
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王晋主任医师 中山大学肿瘤防治中心 骨与软组织科 如何早期发现骨和软组织肿瘤?疼痛与肢体肿胀是骨肿瘤(尤其恶性)的主要症状,发病早期患者四肢常有不规则的隐痛不适,与运动无关,开始为间歇性,后来发展为持续性,夜间和休息时明显;同时肢体逐渐出现肿胀、肿块。良性包块生长缓慢,恶性骨肿瘤生长迅速,肿瘤表面皮肤静脉曲张,皮温增高,可有关节肿胀和活动障碍。骨盆或骶骨的肿瘤早期不容易发现,但有会阴部疼痛、麻木,便秘和排尿障碍。当患者出现上述症状,一般对症治疗效果不好,且有日益加重的趋势时,要及时到骨肿瘤专科就诊和治疗。骨与软组织肿瘤如何诊断和治疗?骨肿瘤的诊断依据临床、影像、病理三个学科联合诊断,通常需要穿刺活检确立诊断。治疗需要以手术为主的综合治疗,良性肿瘤可以单纯手术切除,恶性肿瘤通常需要在化疗或和放疗的保护下,施行保肢手术,以降低复发和转移机率,提高疗效。诊治误区如果在诊断不明的情况下做“小手术”或切开活检,会使患者丧失保肢手术和长期生存的机会。导致治疗失败。恶性骨肿瘤患者可以应用中医中药进行辅助治疗,能达到调血理气、增强免疫等功效;但是如果希望单纯依靠局部中药外敷和内服中药作为“包治”手段,只能促使肿瘤转移,延误治疗时机。专家建议骨与软组织肿瘤发现越早治愈率越高,规范化综合治疗是治愈的关键。早诊早治和首诊首治直接关系到患者能否保留肢体功能,首次切除手术是否彻底非常关键;采用以手术为主,结合放化疗的综合个体化治疗方案,使病人得到根治性治疗。本文系王晋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年04月01日 6264 4 5
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袁霆主任医师 上海市第六人民医院 骨科-骨肿瘤科 大多数患者第一次来骨肿瘤门诊就诊的原因是疼痛或肿块。当确定了肿瘤的存在后,无论医生,还是患者,首当其冲要确定的就是肿瘤的性质,是良性的,还是恶性的?因为随后的治疗方案,功能恢复以及可预期寿命等方面,良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤是截然不同的。虽然骨肿瘤的精确诊断需要综合考虑患者的发病过程,体格检查,影像学资料和活检报告,但早期当这些资料还不完全具备时,我们可以根据一些普遍的规律对是否是骨肿瘤,和骨与软组织肿瘤的良恶性进行预判。预判的意义对于医生来说是防止漏掉恶性肿瘤;对于患者来说是避免错把恶性肿瘤当成良性病变而耽误了及时的治疗。在门诊遇到过几个患者,因为“扭伤没在意”,“隐隐痛没在意”,或“肌肉扭伤推拿按摩了几个月”,被外院推荐到我院来时已经恶性肿瘤远处转移了。一、疼痛骨科患者的大部分疼痛是在活动时加重,如骨折,软组织挫伤,韧带牵拉伤。但对于骨肿瘤患者来说,疼痛主要表现为进行性加重,并且是在休息和晚上睡觉时疼痛更加明显。软组织肿瘤的患者很少表现为疼痛,主诉一般为无痛性肿块并逐渐增大。二、肿瘤部位和年龄一些骨肿瘤和软组织肿瘤在人体有一些特发部位和特定的年龄段。常常,根据患者的X片和年龄就能得出正确的诊断。如骨巨细胞瘤好发于epiphyseal,多见于20-40岁;Ewing sarcoma好发于骨干,多见于5-25岁;fibrous dysplasia和histiocytosis好发于骨干,多见于5-30岁;骨肉瘤好发于干骺端,常见于15-25岁,等等。三、普通X片普通X片往往是骨肿瘤患者就诊后的第一个检查。在良恶性鉴别这一方面,X片能提供相当好的信息。一般来说,良性肿瘤有清楚的边界,表现为肿瘤周围一圈反应骨形成,肿瘤信号比较均一。恶性肿瘤由于有较强的侵袭性,而且生长迅速,与宿主骨往往边界不清。特别是当恶性肿瘤破坏了骨皮质后,会形成特有的“Codman’s triangle”, “Onion-skinning”, 或”sunburst”等X片现象。 骨肉瘤的X片一般表现为侵袭性成骨与骨质破坏;软骨肉瘤或内生软骨瘤一般表现为在骨破坏区点片状骨化高密度影;纤维异常增生症有特异性的“毛玻璃”样改变。由于现代社会工作和生活压力的增大,自然环境的恶化,生活作息不规律,老年化人口增多等等因素,近些年的肿瘤发生率逐年增高。在出现休息痛和肿块时,在不愿意花时间预约CT,MRI或骨扫描时,首先需要做的是拍一张简单的X片,然后找专业骨肿瘤医生就诊,以免耽误了治疗2015年01月19日 28074 5 5
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韦峰主任医师 北医三院 骨科 北医三院骨科韦峰 骨母细胞瘤是一种良性的成骨性肿瘤,其组织学特点与骨样骨瘤相同,是由类骨质或矿化的不成熟骨组成的瘤巢,周围常伴有反应性硬化带。但骨母细胞瘤的临床表现和自然病程则不同于骨样骨瘤,多表现为局部的钝痛或没有症状。骨母细胞瘤有逐渐发展的倾向,有局部的侵袭性;而骨样骨瘤则有自然消退的趋势。骨母细胞瘤占所有原发骨肿瘤的1%,男、女比例为2:1。32%~46%的骨母细胞瘤累及脊柱,90%在10~20岁发病。骨母细胞瘤多先累及椎弓而后向椎体蔓延。骨母细胞瘤在颈椎、胸椎和腰椎分布的比例大致相同。骨母细胞瘤在骨扫描上表现为显著的放射性浓聚。平片上病灶周围的反应性硬化比较常见。骨母细胞瘤在影像学上表现为(1)直径>2.0cm(<1.5cm则诊断为骨样骨瘤);(2)骨膨胀;(3)有软组织肿块;(4)多灶性的基质钙化。CT主要为溶骨性,基质矿化少的病灶在MRI上则表现为T1低信号和T2高信号;CT上基质虽然矿化少,但组织学切片上类骨质形成广泛的病灶则在T2像上表现为低信号。MRT2像信号的改变主要取决于肿瘤基质的矿化程度。注射钆造影剂后,所有肿瘤窦有增强。肿瘤破坏骨皮质形成软组织肿块和肿瘤造成周围软组织及相邻节段骨质的严重炎性反应(所谓的 “闪烁”现象,flare phenomenon)是不同的概念,应该从影像学上加以鉴别。这些所谓的”闪烁“现象常常造成对肿瘤大小的高估。MRI上肿瘤周围骨和软组织的反应性改变对于肿瘤的分级和预后没有提示作用。脊柱骨母细胞瘤最终有赖于CT引导下穿刺活检后的组织学诊断。Enneking肿瘤学分期则有助于制定手术切除方案并评估预后。虽然骨母细胞瘤和骨软骨瘤组织学表现相似,但骨样骨瘤可以射频消融或不用彻底切除,骨母细胞瘤局部侵袭性更强、体积更大、局部复发率更高,而且有潜在的恶变倾向。虽然两者组织学表现相似,但目前没有直接的证据证明骨母细胞瘤是骨样骨瘤发展而来的。综述了211篇骨母细胞瘤文献,17篇是脊柱骨母细胞瘤。只有1例8mm痛性骨母细胞瘤经过7年保守治疗逐渐对非甾体消炎药不敏感而手术切除,切除时是骨母细胞瘤。对脊柱骨母细胞瘤治疗的认识是随着时间逐渐深入。1964年Lichtenstein和Sawyer医生第一次报告了20例骨母细胞瘤。他们认为四肢骨的骨母细胞瘤可保守治疗,而脊柱的骨母细胞瘤需要减压然后放疗。后续的一些医生则描述了骨母细胞瘤的侵袭性特。Raskas等人报告的149例骨母细胞瘤中83例(56.6%)侵袭到了硬膜外腔,需要将肿瘤从硬膜上剥离,而骨样骨瘤则没有这样的特性(0/159)。骨母细胞瘤术后的复发率10%~19%。由于骨母细胞瘤未彻底切除术后的高复发特性,Schajowicz和Lemos医生认为不可将其列为良性骨母细胞瘤。他们报告了8个“恶性骨母细胞瘤”或侵袭性变异的病例,其不同于骨肉瘤是因为没有转移。其中4例“侵袭性”病例,Enneking分期为S3,迅速生长,侵袭至囊外或间室外。4例给予活检或囊内刮除,100%(4/4)复发;5例“分块切除”,20%(1/5)复发,3例整块切除,无复发(0/3)。美国的Mayo Clinic医院总结17.5年的306例骨母细胞瘤,其中75例随访资料完整。经瘤切除术后复发率19%(10/52);边缘切除,复发率5.6%(1/18);整块切除,复发率20%(1/5)。Boriani最大宗的脊柱骨母细胞瘤病例,77例中51例获得完整随访。1例病人死于术后第1天。50例病人随访25~229个月(平均90个月),7 例复发,均为S3期病人。其中整块切除复发率13%(2/13);经瘤切除复发率16%(5/32);经瘤+术后放疗的病人未复发(5/5)。10/10 例边界为边缘或广泛的整块切除未复发。因此他建议,Enneking S2期的非侵袭性骨母细胞瘤,做瘤内切除;Enneking S3期的侵袭性骨母细胞瘤,在解剖结构可能的情况下,为减少复发,尽可能行整块切除。下面是我们的一个病例,男性,28岁,颈痛1年半,双手麻木3个月,四肢无力2个月,查体存在脊髓功能损害。CT引导下穿刺活检病理提示符合骨母细胞瘤,Enneking分期为S3期。手术给予C3-4-5全椎 “囊外”经瘤切除。术后没有复发。(完)2014年07月14日 5493 2 5
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