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韦峰主任医师 北医三院 骨科 北医三院骨科韦峰 骨母细胞瘤是一种良性的成骨性肿瘤，其组织学特点与骨样骨瘤相同，是由类骨质或矿化的不成熟骨组成的瘤巢，周围常伴有反应性硬化带。但骨母细胞瘤的临床表现和自然病程则不同于骨样骨瘤，多表现为局部的钝痛或没有症状。骨母细胞瘤有逐渐发展的倾向，有局部的侵袭性；而骨样骨瘤则有自然消退的趋势。骨母细胞瘤占所有原发骨肿瘤的1%，男、女比例为2:1。32%~46%的骨母细胞瘤累及脊柱，90%在10~20岁发病。骨母细胞瘤多先累及椎弓而后向椎体蔓延。骨母细胞瘤在颈椎、胸椎和腰椎分布的比例大致相同。骨母细胞瘤在骨扫描上表现为显著的放射性浓聚。平片上病灶周围的反应性硬化比较常见。骨母细胞瘤在影像学上表现为（1）直径＞2.0cm（＜1.5cm则诊断为骨样骨瘤）；（2）骨膨胀；（3）有软组织肿块；（4）多灶性的基质钙化。CT主要为溶骨性，基质矿化少的病灶在MRI上则表现为T1低信号和T2高信号；CT上基质虽然矿化少，但组织学切片上类骨质形成广泛的病灶则在T2像上表现为低信号。MRT2像信号的改变主要取决于肿瘤基质的矿化程度。注射钆造影剂后，所有肿瘤窦有增强。肿瘤破坏骨皮质形成软组织肿块和肿瘤造成周围软组织及相邻节段骨质的严重炎性反应（所谓的 “闪烁”现象，flare phenomenon）是不同的概念，应该从影像学上加以鉴别。这些所谓的”闪烁“现象常常造成对肿瘤大小的高估。MRI上肿瘤周围骨和软组织的反应性改变对于肿瘤的分级和预后没有提示作用。脊柱骨母细胞瘤最终有赖于CT引导下穿刺活检后的组织学诊断。Enneking肿瘤学分期则有助于制定手术切除方案并评估预后。虽然骨母细胞瘤和骨软骨瘤组织学表现相似，但骨样骨瘤可以射频消融或不用彻底切除，骨母细胞瘤局部侵袭性更强、体积更大、局部复发率更高，而且有潜在的恶变倾向。虽然两者组织学表现相似，但目前没有直接的证据证明骨母细胞瘤是骨样骨瘤发展而来的。综述了211篇骨母细胞瘤文献，17篇是脊柱骨母细胞瘤。只有1例8mm痛性骨母细胞瘤经过7年保守治疗逐渐对非甾体消炎药不敏感而手术切除，切除时是骨母细胞瘤。对脊柱骨母细胞瘤治疗的认识是随着时间逐渐深入。1964年Lichtenstein和Sawyer医生第一次报告了20例骨母细胞瘤。他们认为四肢骨的骨母细胞瘤可保守治疗，而脊柱的骨母细胞瘤需要减压然后放疗。后续的一些医生则描述了骨母细胞瘤的侵袭性特。Raskas等人报告的149例骨母细胞瘤中83例（56.6%）侵袭到了硬膜外腔，需要将肿瘤从硬膜上剥离，而骨样骨瘤则没有这样的特性（0/159）。骨母细胞瘤术后的复发率10%~19%。由于骨母细胞瘤未彻底切除术后的高复发特性，Schajowicz和Lemos医生认为不可将其列为良性骨母细胞瘤。他们报告了8个“恶性骨母细胞瘤”或侵袭性变异的病例，其不同于骨肉瘤是因为没有转移。其中4例“侵袭性”病例，Enneking分期为S3，迅速生长，侵袭至囊外或间室外。4例给予活检或囊内刮除，100%（4/4）复发；5例“分块切除”，20%（1/5）复发，3例整块切除，无复发（0/3）。美国的Mayo Clinic医院总结17.5年的306例骨母细胞瘤，其中75例随访资料完整。经瘤切除术后复发率19%(10/52)；边缘切除，复发率5.6%（1/18）；整块切除，复发率20%（1/5）。Boriani最大宗的脊柱骨母细胞瘤病例，77例中51例获得完整随访。1例病人死于术后第1天。50例病人随访25~229个月（平均90个月），7 例复发，均为S3期病人。其中整块切除复发率13%（2/13）；经瘤切除复发率16%（5/32）；经瘤+术后放疗的病人未复发（5/5）。10/10 例边界为边缘或广泛的整块切除未复发。因此他建议，Enneking S2期的非侵袭性骨母细胞瘤，做瘤内切除；Enneking S3期的侵袭性骨母细胞瘤，在解剖结构可能的情况下，为减少复发，尽可能行整块切除。下面是我们的一个病例，男性，28岁，颈痛1年半，双手麻木3个月，四肢无力2个月，查体存在脊髓功能损害。CT引导下穿刺活检病理提示符合骨母细胞瘤，Enneking分期为S3期。手术给予C3-4-5全椎 “囊外”经瘤切除。术后没有复发。（完）2014年07月14日
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姬涛主任医师 北京大学人民医院 骨肿瘤科 影像学 保肢治疗的成功依赖于术前制定的详尽的治疗计划，而计划的制定又是以先进的影像学，介入学等多学科为基础的。术前明确肿瘤的浸润范围、肿瘤大小、肿瘤周围解剖结构对于保肢手术是十分重要的。Trommel等术前应用MRI确定肿瘤范围，随访病例中无肿瘤局部复发。 影像学检查应包括病变部位的X线平片，CT 或/和MRI，全身骨扫描，血管造影等。CT的优点是不会过高估计肿瘤的体积， 而MRI可显示出组织水肿区。此外， 当应用静脉造影剂和薄层扫描技术时， CT 可以较好地显示皮质破坏的界限以及三维的解剖情况。MRI 在显示肿瘤的软组织受累情况具有优势， 它能精确地反应肿瘤与邻近软组织、关节及神经血管束的关系。MRI常用来确定受累长骨髓内信号改变范围，术前制定术中截骨范围，制做定制型假体提供了准确的信息。MRI的T1 加权像对髓内受累范围显示清晰，T2 加权图像则对肿瘤周围软组织受累情况反应准确。因此，对于骨盆肿瘤患者，CT 扫描是对MRI 检查的一个有益的补充。99mTc骨扫描可以明确全身骨骼有无其它部位破坏。正侧位胸部X线片可以发现大多数病例的肺部转移， 但肺部CT 更敏感，并已成为明确诊断肺转移的首选检查手段。 此外，影响学在评价术前化疗有效性方面有着重要的作用。对术前对进行新辅助化疗的患者进行化疗疗效评估可以指导手术方式的选择，术后化疗方案的制定。对术前化疗反应差的患者在行肿瘤切除术时应采取更广泛的外科边界， 有的甚至需要截肢；而化疗反应好的患者表现为疼痛和肿胀减轻、碱性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合等，X线表现为肿瘤组织内钙化骨化增多，肿瘤周围硬化明显。如果有病理骨折， 在化疗反应好的情况下， 骨折可能会愈合。血管造影可以提供较为确切的化疗效果，如肿瘤血供减少或消失则提示肿瘤坏死率较高，化疗反应较好。 活检 通过临床询问病史，系统的体格检查和影像学检查后，应考虑对病变进行活检，但并不是所有的病例都一定要进行活检。诊断和治疗的第一个关键步骤是明确病灶是否需要活检，有时综合病史、体检、影像学资料以及骨肿瘤外科医生的经验可以不需要活检，从而避免相应的风险。如果需要行活检，应该由有活检经验的外科医生操作。 主要方法包括穿刺活检和切开活检。第一种技术在肉瘤活检中应用较多，通常在局麻下进行操作，操作较快，可以在一般病房进行，但在操作前要注意选择好进针的位置，避开主要的血管神经以及没有受侵犯的间室。所有的穿刺活检通道和切开活检通道都必须在之后的手术中予以切除。活检操作会引起出血，因此在活检中要避免出血引起肿瘤向周围组织内及通道周围扩散。 由非专科医生所作的活检操作常导致一些严重的后果。Mankin等对此进行统计，由非专科医生进行恶性骨肿瘤的活检会增加患者的截肢率，降低患者生存率，使活检对于治疗造成很大的负面影响。因为活检后的检查常发现血肿形成范围较大，并常污染先前未受侵犯的结构，如果血肿形成过大，则往往不能保证完整切除，而需要对血肿区域追加放疗。 外科分期 骨与软组织系统肿瘤最为广泛使用的分期系统是1980年Enneking首次 提出的外科分期系统，随后于1986年进行了补充和修订。 该系统仅用于骨与软组织原发的良恶性肿瘤分期，而不适用于小圆细胞病变如：白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，尤文肉瘤和转移性病变。恶性病变30％为I期，60％属II期，10％属III期。I期病变间室内占60％，间室外占33％，II期的病变间室外占60％，间室内占33％。Ennecking骨与软组织肿瘤外科分期 IA IB IIA IIB IIIA IIIB 外科分级 G1 G1 G2 G2 G1-2 G1-2 部位 T1 T2 T1 T2 T1 T2 转移 M0 M0 M0 M0 M1 M12013年01月04日2476
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施建党主任医师 宁夏医科大学总医院 脊柱骨科 1、活检的意义：一些医师未经术前病理活检就匆忙实施肿瘤部分切除或刮除，术后才发现是恶性肿瘤－结果是应该做大手术，却做了小手术，导致肿瘤细胞扩散、难以收拾。同样，有些医师认为是恶性脊柱肿瘤，做的很大、风险性很高的手术，结果术后病理证实无需手术，或者仅需小手术。上述情况在临床实践中并不少见－－单纯凭借临床经验导致的误诊、误治将严重影响患者的预后和生存质量，带来新的危害。2、住院还是门诊检查：如病变比较大、活检比较安全，一般在门诊预约穿刺活检。如患者年龄小、不配合，或者病变活检风险比较大，则住院活检。 3、危险性：病变周围有血管、脊髓、神经根，因此活检有一定的的风险。但宁医总院院已经开展CT引导下活检6年，有上百例活检经验。风险并不大，如遇到风险，也有整套的预案处理、应对。 4、活检前需要准备：门诊化验检查单（胸片、心电图、血常规、生化、免疫八项、凝血），还有MRI＋增强（了解肿瘤边界）。需住院活检患者，开住院单，无需活检或无法活检患者，按照放射科初步诊断，安排“切开活检”或“观察”。如病变为软组织，一般由B超活检。如患者不能配合（例如小儿），需麻醉科麻醉（全麻可能）。 5、活检病理等侯：一般7-14天出报告，需出院在门诊等侯。如需手术，2～3天可再次住院。如无需手术，将告知处理、治疗建议。2012年12月24日4029
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康斌主任医师 北京大学深圳医院 骨关节科 与其它癌肿一样，骨肿瘤的产生原因尚不清楚，此病有良、恶之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高。那么，在生活中如何自检骨肿瘤呢？医院对骨肿瘤是如何检查的呢？ 医院对骨肿瘤的检查： 1、X-线平片 X线平片在骨肿瘤诊断方面是首选和重要的检查手段，根据病变发生的部位、骨破坏的类型、骨皮质完整与否、病变的边缘、有无硬化边界、病变内有无残留骨、瘤软骨钙化、肿瘤骨形成、有无骨膜反应及其类型、病变区周围软组织改变等征象，可提示肿瘤性或非肿瘤性、良性或恶性、原发性和继发性等病变。随着数字技术的发展，普通X线平片已被CR、DR取代，ｘ线平片质量的提高，我们可以获得更多更准确的信息，从而得出准确的诊断，作为骨肿瘤的首选检查方法，我们应该重视，不能因为ＣＴ、ＭＲＩ等大型检查的出现而忽视了最基本的检查。 2、 CT CT是对病灶进行断层扫描，可以清楚的显示出肿瘤的位置，范围及与肌肉，脏器，神经和血管的关系，可以清楚地明确地显示肿瘤的内部结构，一些微小病灶或早期的恶性骨肿瘤在X线上可以表现为正常，而CT对微小骨破坏、病变累及范围及骨破坏内部的密度值都很敏感，可以早于平片显示骨皮质，关节面破坏的范围，明确骨外及髓内侵犯情况，早期发现软组织肿块。 CT强化扫描是指用高压注射器通过静脉将造影剂快速注入后，快速连续扫描，观察病变在动脉期、静脉期供血的变化，增加病变与周围的正常组织的对比，以利于发现病变和鉴别诊断。通过强化扫描还可显示肿瘤的血供情况，为治疗方案的制定及术前栓塞供血动脉提供依据。ＣＴ强化扫描已成为骨肿瘤的常规检查。 3、MRI MRI即我们通常说的磁共振成像检查，MRI在检测骨肿瘤的敏感性方面要超过X线平片和CT，尤其在观察病变的浸润范围、软组织肿块与血管的关系、肌肉水肿的范围、肿瘤扩展的途径等方面均有优势，但其对骨皮质及钙化的显示较差。 所以MRI主要用于显示肿瘤与周围组织的关系，明确肿瘤的大小及侵犯范围，分辨病变区组织成分、判断肿瘤髓内浸润范围及判断肿瘤与周围重要血管神经关系，这对于制定术前计划十分重要。此外MRI还被用来对骨肿瘤的放、化疗及手术后的疗效进行观察评估，并用于早期及时发现合并症及检测肿瘤有无复发及转移。 4、B超 在正常生理情况下, 超声波在骨骼表面几乎完全被反射, 很难穿透骨组织, 故很难得到骨骼深面的图像，但在病理情况下因骨组织的物理性质发生改变, 超声可部分透入，使得包括肿瘤在内的骨疾病的诊断成为可能，超声能较正确估计肿瘤的位置、范围及大小，并可提示软组织肿物是否破坏骨皮质。超声检查对诊断软组织肿瘤具有非常重要的作用，特别是对邻近关节的肿块意义更大。超声检查可以用来了解软组织肿块的大小和深度，以及肿瘤的囊抑或是实性，肿瘤的血运是否丰富，有助于判断软组织肿瘤的良、恶性。所以Ｂ超在软组织肿瘤的术前诊断和术后随访中应用最广泛。 5、血管造影 数字减影血管造影（DSA）是近年来用于临床的一项新的医学影像学诊断技术，用于检测骨肿瘤血管分布、病变的主要血管结构、并显示正常血管的异常变化和异常血管的状态。血管造影的目的一方面是显示肿瘤供血血管和肿瘤侵犯范围，如骶尾部肿瘤，可由一侧髂内动脉供血，也可由双侧髂内动脉供血，有的除双侧髂内动脉供血外，同时还有腰动脉或骶正中动脉供血，通过血管造影可以明确其血供类型；另一方面可以根据肿瘤血管、血供的表现而对肿瘤性质、恶性程度进行准确的判断，从而为治疗方案的制定、手术切除的准备提供客观依据。 6、全身骨扫描 同位素骨扫描是通过放射性核素检测骨组织的代谢异常，所以能在X线和CT扫描出现异常之前显示某些骨组织病变。此外，骨扫描可辅助其它影像学检查明确临床诊断。骨扫描的敏感性很强，缺点是特异性不高，检测病变定位准确，但定性困难，在鉴别肿瘤性和非肿瘤性疾病时存在一定困难。骨肿瘤、关节炎、骨梗塞、骨髓炎、骨科手术及骨折等，均可出现放射性浓集。同位素骨扫描主要用于筛选多发骨病变。仅仅是一个筛选，不能作为定性诊断。 下面介绍几点简便的骨肿瘤自查方法： 1、最少每月一次自行触摸颈部、腋窝、腹股沟(大腿窝)等处，检查是否有肿大的淋巴结(一般认为，小于花生米大小的淋巴结属于正常)，肿大的淋巴结质地如何，是否固定，有无压痛。 2、长期咳嗽时，应注意咳出的痰中是否有血丝掺杂，注意咳嗽的时间，胸痛的部位，血量的多少，血丝的颜色等。 3、食欲不振并出现消瘦、上腹痛时，若伴有恶心呕吐，要注意观察呕吐物中是否带有黑褐色内容物，注意观察大便是否呈柏油状或带血，大便的形状是否有改变。 4、女性月经过后一周时，对照镜子观察自己乳房的外形有无改变，乳头是否凹陷，将对侧手指并拢，触摸乳房是否有肿块；肿块的硬度、活动度如何，是否与皮肤粘连；乳房表面皮肤是否有“桔皮样”改变；有肿块的乳房同侧腋窝是否有肿大的淋巴结。 5、女性每天或每周观察白带中是否混有血性分泌物，白带是否带有腥臭味。 6、每天大、小便的习惯有无改变，特别注意大便时有无疼痛感、下坠感及粪便的外形有无改变。小便时观察射程是否缩短，有无白色分泌物排出，有无血尿，会阴部是否有不适感等。 7、长期声音嘶哑时，应对照镜子，张大口深呼吸，观察咽喉部有无肿大的扁桃体及其它肿物。 8、长期原因不明发热时，应注意测量体温，每日4次，早、中、晚、夜间各一次，连测3天，并做记录。必要时查血常规、血沉等。 9、男性应注意阴茎包皮是否过长，尿道口是否有溃疡结节，阴茎冠状沟是否有易出血的菜花样肿物。 10、剧烈活动后出现四肢疼痛且活动受限时，应注意四肢关节有无肿物，皮下是否可触摸到肿物。若长骨部位出现无痛性肿块，应及明去医院骨科就诊。 11、随时留意身体表面各部位的黑痣变化，注意是否在短时间内生长迅速、破溃。注意身体表面有无经久不愈的慢性溃疡。2012年10月31日11388
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陈嵘主任医师 福州市第二总医院 骨科 1.X-线平片的重要性？ X线平片在骨肿瘤诊断方面是首选和重要的检查手段，根据病变发生的部位、骨破坏的类型、骨皮质完整与否、病变的边缘、有无硬化边界、病变内有无残留骨、瘤软骨钙化、肿瘤骨形成、有无骨膜反应及其类型、病变区周围软组织改变等征象，可提示肿瘤性或非肿瘤性、良性或恶性、原发性和继发性等病变。随着数字技术的发展，普通X线平片已被CR、DR取代，ｘ线平片质量的提高，我们可以获得更多更准确的信息，从而得出准确的诊断，作为骨肿瘤的首选检查方法，我们应该重视，不能因为ＣＴ、ＭＲＩ等大型检查的出现而忽视了最基本的检查。2.CT的作用？ CT是对病灶进行断层扫描，可以清楚的显示出肿瘤的位置，范围及与肌肉，脏器，神经和血管的关系，可以清楚地明确地显示肿瘤的内部结构，一些微小病灶或早期的恶性骨肿瘤在X线上可以表现为正常，而CT对微小骨破坏、病变累及范围及骨破坏内部的密度值都很敏感，可以早于平片显示骨皮质，关节面破坏的范围，明确骨外及髓内侵犯情况，早期发现软组织肿块。 CT强化扫描是指用高压注射器通过静脉将造影剂快速注入后，快速连续扫描，观察病变在动脉期、静脉期供血的变化，增加病变与周围的正常组织的对比，以利于发现病变和鉴别诊断。通过强化扫描还可显示肿瘤的血供情况，为治疗方案的制定及术前栓塞供血动脉提供依据。ＣＴ强化扫描已成为骨肿瘤的常规检查。3.MRI的作用？ MRI即我们通常说的磁共振成像检查，MRI在检测骨肿瘤的敏感性方面要超过X线平片和CT，尤其在观察病变的浸润范围、软组织肿块与血管的关系、肌肉水肿的范围、肿瘤扩展的途径等方面均有优势，但其对骨皮质及钙化的显示较差。所以MRI主要用于显示肿瘤与周围组织的关系，明确肿瘤的大小及侵犯范围，分辨病变区组织成分、判断肿瘤髓内浸润范围及判断肿瘤与周围重要血管神经关系，这对于制定术前计划十分重要。此外MRI还被用来对骨肿瘤的放、化疗及手术后的疗效进行观察评估，并用于早期及时发现合并症及检测肿瘤有无复发及转移。4.B超的作用？ 在正常生理情况下, 超声波在骨骼表面几乎完全被反射, 很难穿透骨组织, 故很难得到骨骼深面的图像，但在病理情况下因骨组织的物理性质发生改变, 超声可部分透入，使得包括肿瘤在内的骨疾病的诊断成为可能，超声能较正确估计肿瘤的位置、范围及大小，并可提示软组织肿物是否破坏骨皮质。超声检查对诊断软组织肿瘤具有非常重要的作用，特别是对邻近关节的肿块意义更大。超声检查可以用来了解软组织肿块的大小和深度，以及肿瘤的囊抑或是实性，肿瘤的血运是否丰富，有助于判断软组织肿瘤的良、恶性。所以Ｂ超在软组织肿瘤的术前诊断和术后随访中应用最广泛。5.全身骨扫描的作用？ 同位素骨扫描是通过放射性核素检测骨组织的代谢异常，所以能在X线和CT扫描出现异常之前显示某些骨组织病变。此外，骨扫描可辅助其它影像学检查明确临床诊断。骨扫描的敏感性很强，缺点是特异性不高，检测病变定位准确，但定性困难，在鉴别肿瘤性和非肿瘤性疾病时存在一定困难。骨肿瘤、关节炎、骨梗塞、骨髓炎、骨科手术及骨折等，均可出现放射性浓集。同位素骨扫描主要用于筛选多发骨病变。仅仅是一个筛选，不能作为定性诊断。6.血管造影的作用？ 数字减影血管造影（DSA）是近年来用于临床的一项新的医学影像学诊断技术，用于检测骨肿瘤血管分布、病变的主要血管结构、并显示正常血管的异常变化和异常血管的状态。血管造影的目的一方面是显示肿瘤供血血管和肿瘤侵犯范围，如骶尾部肿瘤，可由一侧髂内动脉供血，也可由双侧髂内动脉供血，有的除双侧髂内动脉供血外，同时还有腰动脉或骶正中动脉供血，通过血管造影可以明确其血供类型；另一方面可以根据肿瘤血管、血供的表现而对肿瘤性质、恶性程度进行准确的判断，从而为治疗方案的制定、手术切除的准备提供客观依据。7.PET-CT的作用? PET-CT的工作原理是把PET（正电子发射体层成像）和CT放在一起，其获得的数据不仅用于重建CT图像，同时进行PET图像的重建。所显示的图像为两者图像的融合的结果，即细胞的代谢显像和所处的解剖位置。 PET-CT是一种功能成像与解剖成像的结合，其作用首先是疾病的诊断，特别是对肿瘤的诊断。将示踪剂 18 F-FDG注入人体后代替脱氧葡萄糖，观察靶区葡萄糖代谢情况，根据恶性肿瘤具有高代谢的特性诊断肿瘤的性质。尤其对于解剖部位复杂，密度对比不明显的部位PET-CT更具优势。其作用还表现在肿瘤的治疗中，包括放疗的靶区划定、优化化疗方案和指导手术切除范围。PET-CT是目前先进的检查手段，具有无创的特点，能显示全身各部位的代谢情况，必将在骨与软组织肿瘤及骨转移癌的诊断和治疗中发挥更大的作用。 由于假阳性和假阴性的存在，对其结果要综合判定。8.如何选择合适的检查? 患者需要做很多相关的检查，如何选择合适的检查是患者及家属很关心的问题。每种检查都有其优缺点，有其适应症，没有一种检查可以代替其他检查，而对骨肿瘤进行全方位的检查和评估，需要做多项检查，以相互补充，相互应证。临床医生根据患者提供的病史先进行详细的体格检查，再开出相应的检查。骨病变首选Ｘ线平片，软组织包块首选Ｂ超，加强ＣＴ已成为骨肿瘤的常规检查，若怀疑恶性则需做肺ＣＴ，腹部Ｂ超，全身骨扫描以除外转移。ＭＲＩ、ＰＥＴ－ＣＴ并非常规，应根据需要来进行。9.能靠化验查出骨肿瘤吗? 骨肿瘤的诊断是临床表现、影像和病理三结合，单纯靠化验是不能诊断骨肿瘤的。但是化验在骨肿瘤的诊断和治疗中仍然有重要作用。部分骨肉瘤患者的碱性磷酸酶（AKP）有升高，碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）对于评估患者的预后有重要意义，通过检测ＡＫＰ水平用来早期发现骨肉瘤的复发和骨转移。恶性骨肿瘤晚期呈消耗性表现时往往有贫血，血色素降低。多发骨髓瘤往往血沉快、球蛋白高，Ａ／Ｇ倒置。血钙增高可能是骨转移癌的表现。ＰＳＡ 是前列腺癌骨转移的指标。2012年09月07日10571
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陈嵘主任医师 福州市第二总医院 骨科 1.如何确诊骨肿瘤：由于骨肿瘤发病率低，一般骨科医生没有经验，容易误诊，所以骨肿瘤应由骨肿瘤专科医生来诊断。多数骨肿瘤的诊断较为复杂，有时存在一定的困难，因为不同骨肿瘤可有相近似的表现，良性骨肿瘤可发生恶变；有些骨肿瘤组织学检查显示分化良性，但临床上表现为高度恶性，常常早期出现肺转移。还有一些病变的临床，X线或病理表现与骨肿瘤相似。一般来说，骨肿瘤的诊断必需强调临床，影像表现及病理三结合，综合分析，才能作出正确诊断。所以若有疼痛、肿胀等症状而怀疑骨肿瘤，首先要到专科医生处就诊，由他们来回答以下问题：①是否是骨肿瘤；②良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤；③原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。2012年02月07日5409
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同志超主任医师 西安市红会医院 骨病肿瘤科 骨肿瘤及软组织肿瘤是严重危害人类健康及生命的疾病，近年来发病率逐渐上升，原发恶性骨肿瘤多见于青少年和中年人，常见的是骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脊索瘤等，常见的软组织恶性肿瘤是滑膜肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等，骨转移癌多见于中老年人，常见的原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。早期发现、正确诊断、及时治疗对预后有重要的影响。随着检查手段及方法的不断更新，诊断的正确率逐渐提高，但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点，诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中，病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检，即获取少量病变组织送病理科，通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检分为闭合活检、切开活检及切除活检，其中闭合活检又分为针吸穿刺活检（FNAB ）及套管针穿刺活检。穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势，手术前需要有明确诊断，保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检, 往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染，使肿瘤无法彻底切除，从而导致保肢治疗的失败，而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断，根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前，应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解，进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作，且最好由主刀医生亲自进行活检操作，以提高穿刺活检准确率，减少并发症，并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则：1. 活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始，是至关重要的第一步，不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。2. 应严格遵守无菌操作原则，像常规手术一样进行皮肤准备，止血缝合。3. 确保活检不影响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除。4. 确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断，如病理医生不能明确诊断，应及时提供详细的临床及影像检查资料。5. 如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件，应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。2011年11月23日3629
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庄怀铭主任医师 揭阳市人民医院 骨科 1、年龄：有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如：巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生。单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。 Langerhans肉芽肿多见于10岁前。原发骨肉瘤好发于青少年。骨髓瘤及转移瘤一般发生于40～50岁以后。2、部位：一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向:巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面； 软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺；骨肉瘤好发于长骨干骺部； E wing瘤好发于骨干；骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。 单纯性骨囊肿位于长骨中心位置；动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤 维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。3、单发或多发：一般为单发，多发者良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症Langerhans肉芽肿及血管瘤病等。恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤。4、病灶边缘：这确定快速生长或缓慢生长很重要。生长慢的良性瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等，如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征；生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义5、骨基质类型：骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨。成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）;恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据。 软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示。正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同。6、破坏类型：骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、蚀状和渗透状几种类型。地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状；渗透状为不清楚细的斑点影。后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。7、骨膜反应：通常分连续性和断续性 二种。连续者为骨膜实性高密度层，范围不定，这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎,Langerhans肉芽肿也可出现。断续性者表现为多层状、放射状或三角状（Codman三角）这些提示为恶性改变，但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表8、软组织：有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变。良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块，然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材，应全面整体运用，不可以偏概全，不能根据某1、2点便下判断，只有综合全面分析才可推导出正确结论。2011年05月18日3111
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 骨肿瘤的诊断最正确的是属病理细胞学，其它当推常见x线，近年来cT及MRI已在临床包括骨骼肌肉系统广泛应用是属锦上添花提高诊断的质量尤其在准确病变有无及范围有特殊的价值，但在定性方面即决定为良恶性特别是发生在骨倍的则Cr及MRI均不及常规X线。原因是CT虽显示软组织包括骨膜仅应较常规X线为准，但对骨膜反应不能定型(即无法确定为放射状葱片状， 纤毛状，羊毛状等)此外对显示骨生破坏的性质即骨小梁的情况苏不及常规X线特别是反应性骨炎，即使应用造影剂增强亦很难作出良恶性的鉴别(尤其是炎症与恶性肿瘤)，至于MRI对诊断骨肿瘤特别是定性即恶性肿瘤与炎性病变的鉴别以及细胞学的定性亦不如常规X线， 只有在检出及决定病变范围方面是超过常规X线查，原因是不能显示骨膜反应的型，甚至在显示骨质破坏及骨小梁情况亦不理想，只有在显示有无侵犯关节时效果较CT及常规X线为佳，应当提出MRI在检查脊椎变对其价值较高。恶性骨肿瘤骨肿瘤的种类极多，可以分为骨源性与非骨源性，同时还有良性和恶性的区别。从X线观点来看。不但须作出正确的良姓或恶性肿瘤。同时还须出肿瘤来自何种细胞组织，以提供临床作何种处理，并估计其预后作好准备。这次学习目的是通过骨肿瘤的病理基础、细胞病理与发病部位及X线间的关系，来使种类繁多的骨肿瘤名称便于记忆，又便于作出诊断与鉴别 诊断。骨肿瘤发病的理论基础骨肿瘤的种类不但与各种不同的组织如结缔组织，软骨及骨有关，且与此三种组织发展到成人期的演变有关，大多数骨肿瘤与成骨过程有关，称为骨源性，起源于骨髓、血管及覆盖的纤维组织，继而波及骨质的较为少见称为非骨源性。青年人骨铬的不同部分常有各种生长中心的持续存在，并还有各种不同组织的各种发育过程的存在。此种过渡区就成为肿瘤发生的可能性区，大多数骨源性肿瘤与以上的正常发育过程有关，与不正常的胎生源性的关系较少。人类骨骼是支持组织中分化最为高级的。通常成人包括骨，软骨关节面、滑膜、韧带及肌腱以上组织都是从原始骨源性组织发育而来，成人的各种骨骼特殊结构是与基质(细胞之间的物质)即元胶纤维、玻璃软骨及骨有关。因此在不同的发展期，纤维组织、软骨及骨骼互相转化。恶性肿肿瘤的大致分类及X线表现一、原发性：包括骨源性及非骨源性。最常见的分为：1．骨肉瘤：是最常见发病率最高的骨源性恶性肿瘤。起病多在15—25岁之间，该时期是皮质与骨松质的最大再生活动期，也是肿瘤的好发年龄。发病部位，多在干预端靠近骨端处。起始为偏心生长，大多位于骨膜及皮质交界处。病程发展较快，局部有肿块，硬而不规则，疼痛，有时局部沮度可稍增高，并表面血管扩张。病理可找到肉瘤细胞。 早期X线表现为局部有密度减低，骨质破坏，边缘不沼晰，呈虫咬样。其后逐渐在破坏残留的骨小梁上有密度增高，但不均匀的肿瘤新生骨形成。当侵犯骨膜时，由于肿瘤细胞的累积从骨船台起，形成柯氏三角(Codmans Triargle)，同时局部的新生肿瘤血管可产生修补性呈放射状与骨干垂直的骨质增生，即俗称“放射状骨膜增生。此时肿瘤已侵犯附近的软组织，可出现密度增高，边缘较清楚的软组织肿块。以后肿瘤再长大出现不规则的皮质与髓质破坏，甚至进一步可波及关节，这就是晚期的X线表现。此外尚有“旁骨型”的骨肉瘸。这种肿瘤较少见，生长亦慢，但为恶性，本肿瘤是原发恶性浓密的骨化性骨肿瘤，好发在近骨皮质部，早期可能是良性的，从后发生恶化称之谓骨旁骨瘤。但大多数病理是恶性的。亦有人称之谓“骨旁成督性肿瘤”则完全是恶性酌，病程较长可达数年，生长摄且无痛，有时可影响关节活动，切除后可复发。常见发病部位在国窝，与性别无关，年龄多在30岁以后亦可有转移。病理方面，肿瘤呈分叶状，内含致密骨，纤维组织及钙化。大部分肿瘤，有皮质外来，可将骨原始起，皮质面多毛糙，有时亦可破坏而侵及髓质。显微镜检可见纤维肉瘤性及软骨肉瘤性的区域性改变，因含骨样组织，因此亦称为低度恶性成骨肉瘤。 X线表现肿瘤外形呈分叶，典型的，多无蒂，有基底随着在骨皮质上，向周围生长时，虽及接近骨干4距离约1—3毫米)，但不与骨干相连。少数病例，在其边缘可见多角形突起，伸向软组织，密度不甚均匀，以基底部密度较高，邻近骨质内有骨瘤样反应，有时甚至可见骨小梁，呈索条交叉，放射状或不规则的不成形之骨，但与骨质成垂直的骨刺甚为少见。2．软骨肉瘤：本肿瘤亦是常见的原发性恶性骨肿瘤，发病率较原发骨肉瘤为少，发病年龄亦稍晚，性别无甚差异，症状较轻，起病多不被注意，仅轻微的疼痛，逐渐长大，症状亦随之加重，局部产生肿块。病理方面，主要洲瘤组成部分是恶性软骨源性的肿瘤组织与软骨母细胞类的骨肉瘤甚相似，后者常含恶性软骨，骨橡组织及恶性基质，在软骨分化佳时，则更难区别。X线表现，大多数软骨肉瘤的发病部位是在骨端靠近生长线，略为偏心， 病变区有片状的钙化及骨的破坏，呈分叶状，同时可有骨的膨胀及软组织肿块，其内亦常有钙化。有时形态可呈扇状(特别是在放射治疗后) 。有时亦可有骨硬化。通常可分为二型。(1)周围型：这种类型的发病率较高，位置都在骨端偏心生长，大多有软组织肿块，基内大部分均有不规则的钙化影，晚期时肿块甚大，且可侵及关节。（2）中央型：肿沼常沿着骨干长铀，即骨髓腔而生长，范围较大，受波及区的骨皮质，可能有轻度膨胀，并且有细小骨皮质断裂破坏，还有类垂直钟刺的出现。病变区内可出现钙化，局部软组织内，大多无肿块影可见，切线位时则常见到边缘处有软组织增厚影。3.纤维肉瘤：有人认为可起源于软组织，亦可始于骨质，但成骨部分是不能生长成真正纤维核形细胞型的肉沼。该部的结缔组织肿瘤可含纤维骨性的纤维母细胞，因此可有骨的形成，或软骨形成骨，当犯及骨时则像原发于骨的肿瘤。本肿瘤好发于成年人，大多在30岁以上，以下肢的肢骨最常见，次为上肢、头颅、肋骨及骨盆有时亦可发生。开始时亦有疼痛肿胀，以后可发生病理骨折。具体病理，肿瘸表面光滑，其深部则多与骨骼相连，不易推动，有硬橡皮感。生长近骨端时则可跨越关节(此点与真正的成骨肉瘤不同)，局部淋巴结转移不多见，而肺部转移反较常见。腮表现，本肿瘤易发生在股骨下端，胫骨上端，单发，与其它恶姓骨膜源性肿瘤不同，其软组织影较明显，且破坏骨质是自外向内，软组织密度较骨膜源性的软骨肉瘤为高，但低于硬化型成骨肉瘤。与其相邻的骨有自外向内的破坏且无骨膜反应，但少数亦可略有骨膜反应。不典型病例甚至可有骨膜条纹状的裂开并抬起且可骨化，密度不浓，亦见不到钙化。此外软组织肿块相对较大而骨破坏则相对较小且较晚。少数病例主要表现为骨质稀疏，当波及骨助腔时则可像转移及溶骨性成骨肉瘤。么尤汶氏陷：亦是年轻A63发的原发性骨肉瘤。发病年龄多在20岁以下。临床症状很像骨髓炎，可有局部的红肿痛热，甚至有伴温升高及白血球增加，本肿瘤在确后对放射治疗甚敏感。 病理演变方面，大多数作者认为本肿瘤起源于骨的哈氏系统(Hamesacain Syotun)所以能产生快速的浸润，并发生早期的骨肉膜及骨玻下的新骨反应，以后则侵及骨缆腔，同时发生哈氏管的增宽及骨皮质层的分裂。显微镜检有时可见有似淋巴母细胞或淋巴球的淋巴样组织，即所谓小围细胞型的肿瘤组织。 X线表现，尤汶氏肿瘤与其它种骨髓腔源性的肿瘤不一样， 即在早期不出现臀髓腔的膨胀，且位置办多不在中央，表现有骨髓腔的狭窄或阻塞，病变沿骨的纵轴生长且有新骨形成，骨密度增高，范围亦较长，常可占整个长骨的1／3一I／2。当病变发展时则可见到骨髓腔呈网状或典型的斑片。2011年03月28日9411
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2011年01月03日3640
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