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张杏泉主任医师 江苏省中医院 骨伤科 恶性骨肿瘤好发于10～20岁的青少年，最易侵及迅速生长的干骺端，病变发生在膝关节周围（股骨远端、胫骨近端）者占全部患者的50～70％。除原发灶外，体内尚有许多用现代的检查仪器查不出的微小病灶，恶性骨肿瘤的治疗是世界性难题，以往以截肢为主，但五年存活率仍不到5%（旧教科书），由于截肢并未提高生存期，因此保肢成为主流。 近三十年来，世界各国骨肿瘤外科医生先后采用各种方法，试图既能保肢，又能延长患者的生存期，但都不理想。既往采用的办法有：瘤段骨截除，体外开水煮、酒精泡或钴60照射，然后再植回体内，此法不但复发率非常高，而且瘤段骨根本无法完成爬行替代，直接导致术后多次病理性骨折直至再次截肢。第二类方法是瘤段骨截除，大段同种异体骨移植，曾风行一时，但除了前述的较高的复发率外，爬行代替更是难上加难，笔者曾随访多例大段异体骨替代股骨下段骨肿瘤的病例，术后6个月～12月，异体骨全都成了豆腐渣，根本无法负重行走。第三类方法是瘤段骨截除，人工关节置换术。由于恶性骨肿瘤大多都是青少年患者，置换后发生的并发症如肢体不等长及假体松动等并发症比老年人多的多，更重要的是截骨置换人工关节时，不可避免会导致肿瘤局部污染，术后很快复发。许多研究表明：高温能杀灭肿瘤细胞，瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃。在此温度水平，肿瘤细胞可被选择性地杀灭而不损伤正常组织。基于以上事实，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活骨肿瘤，是目前最好的保肢方法。利用骨的良好热传导性，接受微波辐射后可使瘤段骨的表面温度达50℃以上，而中心温度可高达108℃以上，而瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃，从而保证了所有肿瘤细胞被杀灭，而周围正常组织尤其是血管、神经由于局部隔热降温等保护性措施而免受高温损伤。最重要的是在体原位灭活，对于膝关节内的交叉韧带及半月板无任何影响，因此术后膝关节功能是其他任何方法所无法比拟的。 操作过程中，保留瘤段骨表面的一薄层正常组织的完整，并严格无瘤操作：保护正常组织免受肿瘤血液污染，以保证肿瘤手术外科安全边界。将频率为2450MHz、额定最大输出功率为800W的微波治疗机的天线阵列均匀插入瘤段骨内高温灭活，肿瘤表面温度50～60℃，中心温度可达108～120℃，持续灭活30～40分钟。刮除微波灭活的肿瘤组织及表面焦痂，重建骨结构、坚强内固定。 根据我们的经验，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗恶性骨肿瘤技术具有传统的“瘤段截除加重建”治疗方法不可比拟的优越性：只做肿瘤的原位分离（包括重要的血管、神经束和未受累的肌肉），而不破坏骨及关节的内、外结构，完整地保留了骨与关节结构的稳定性和连续性。从而最大限度地保住了肢体和关节的功能，摒弃了现行保肢术的截骨破坏关节结构之弊端；将6～12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内形成天线阵列，以可靠的循环降温措施保护正常组织。使微波天线阵列辐射产生的高温既可在局部通过微波高温的热效应杀灭肿瘤细胞，又可调整微波天线插入范围，利用微波的高温热传导效应，将肿瘤区域做扩大范围的热灭活，以保证能够获得足够的外科安全边界；刮除微波灭活后的肿瘤坏死组织所遗骨缺损的重建，采用可塑性好、能有效加固被肿瘤侵蚀的骨组织、再血管化及新骨生成后“锚定”良好的、且可为被修复部位骨组织提供较为坚固的生物力学支持的同种异体脱钙骨基质骨粒复合骨水泥材料。由于骨缺损修复材料及预防性内固定的应用，使被修复局部形成力学上的统一整体。骨缺损修复后的局部，必须要有骨再生的修复能力，这一点也相当关键。微波高温灭活骨的再血管化等的研究表明：微波高温灭活骨可在原位再血管化而成活，6～12个月内灭活骨的再血管化现象接近完成。一旦出现骨修复再生征象，原被灭活的死骨就成为永久性的再生自体活骨支架。部分患者ECT（同位素扫描）追踪随访检查也证实了这一观点。 总之，恶性骨肿瘤保肢技术首先应该保证得到肿瘤局部控制，肿瘤局部控制应保证获得外科安全界限，而外科安全界限的获得直接关系到患者的生存质量和肢体功能状态。在有序细致的外科操作前提下，应用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗技术，结合影像学资料及手术所见；可调整微波天线阵列插入的范围，利用微波辐射的高温热传导效应，可将肿瘤区域作原位及扩大范围的热灭活，可保证能获得足够的外科安全边界。因此，我们相信“高温加免疫及化疗”这一治疗体系可能成为肢体恶性骨肿瘤保肢术的主流，并会日臻完善。2012年02月06日
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于秀淳主任医师 联勤保障部队第九六〇医院 骨病科 恶性骨肿瘤传统的治疗是以截肢或关节离断为主要方法，较高的致残率是恶性骨肿瘤治疗的特点。随着恶性骨肿瘤治疗学的不断进步以及相关学科的发展，尤其是辅助化疗和新辅助化疗的临床应用，各种保肢手术已逐渐代替了传统的截肢术或关节离断术，然而由于骨肿瘤保肢手术所要求的手术技术含量高，常因操作不当或手术设计不合理，造成肿瘤复发、切口不愈合或继发性感染、肿瘤假体的松动或下沉等并发症，严重的并发症还常造成保肢手术的失败，所以较高的并发症发生率、保肢手术失败率是恶性骨肿瘤保肢手术的难点之一；此外骨肉瘤好发于青少年和儿童，通常的保肢手术中须切除骨骼生长所需的骨骺和骺板，导致术后的肢体不等长，如何在不违犯肿瘤治疗原则的前提下，保留儿童患者的骨骺，保证术后肢体的继续生长，成为儿童恶性骨肿瘤保肢治疗的难点。因此目前恶性骨肿瘤的治疗概念是以扩大保肢手术的适应症，尽量保存健康组织以重建肢体功能，以降低肿瘤术后复发率和转移率，减少术后并发症的发生，达到延长生命、保存具有较好功能的肢体为治疗目的。自1994年我院对217例恶性骨肿瘤患者实施了各种保肢手术。针对目前国内恶性骨肿瘤保肢治疗中所存在的问题进行了相应临床研究，取得了令人满意的治疗效果。现报道如下：一 般 资 料自1991年我院对217例恶性骨肿瘤患者实施了各种保肢手术。男113例，女104例。年龄5岁-89岁，平均为26.4岁。病变部位：股骨远端75例，胫骨近端72例，其余部位70例；所有诊断均经病理组织学证实，骨肉瘤104例，尤文氏肉瘤26例，软骨肉瘤25例，恶性纤维组织细胞瘤14例，骨纤维肉瘤8例，骨巨细胞瘤（II-III级）40例，45例合并病理骨折。手术方式及例数瘤段切除人工关节置换术107例（人工全股骨置换术1例），瘤段切除灭活再植术65例（保留骨骺的灭活再植术6例），肿瘤扩大切除自体骨移植术32例（同侧锁骨翻转代肱骨术9例），单纯肿瘤扩大切除术13例。随访方式及例数本组病人均采取门诊复诊的方式进行随访。随访时常规进行血液学检查、胸部及手术部位的影像学检查、肢体功能评价，并根据病人的检查结果提出相应的治疗或康复建议。一般要求患者术后半年内每月复查一次，半年后每3个月复查一次，2年后每半年复查一次，5年后每年复查一次。结 果本组失放41例，176例（其中骨肉瘤90例，骨巨细胞瘤40例，软骨肉瘤23例，尤文氏肉瘤14例，恶性纤维组织细胞瘤5例，骨纤维肉瘤4例）获得半年～12年的随访，随访期内切口延迟愈合16例，1例放弃治疗，15例分别采用推进皮瓣、肌瓣转移等方法予以修复，其中9例切口愈合，5例因反复发作的切口渗出和感染而行截肢术，另1例为异体骨移植后排异反应所致，取出异体骨后切口愈合。复发19例，复发率为10.8%;6例行复发肿瘤扩大切除术，1例于再次术后4年复发而行截肢术；13例因无条件行保肢术而行截肢术。因患者肢体痉挛致关节脱位难以继续保留肢体而行截肢术者1例。故本组保肢手术成功率88.6%。本组与手术有关的并发症除复发、切口不愈合外，还有神经损伤2例，移植骨或灭活骨骨折4例，假体松动2例，假体断裂1例，关节脱位3例（包括因痉挛而截肢的患者），故本组并发症发生率为26.7%；随访期间发生肺转移49例，肾上腺、软组织、骶骨转移各1例，死亡41例（其中骨肉瘤25例，骨巨细胞瘤2例，软骨肉瘤2例，尤文氏肉瘤8例，恶性纤维组织细胞瘤2例，骨纤维肉瘤2例），带瘤生存11例（全为骨肉瘤患者，最长已11年），余124例无异常。本组总体生存率为71.0%，总体无瘤生存率为70.4%；骨肉瘤的2年生存率为80.22%，5年生存率为63.79%.肢体功能评价（不包括死亡患者）：优38例，良59例，可20例，差18例。肢体功能优良率71.87%，肢体功能满意率86.67%。 讨 论一、新辅助化疗与骨肉瘤的保肢治疗 骨肉瘤是一种恶性度极高的原发骨肿瘤，为了提高其生存率，国外学者作了大量的工作，并取得了巨大的成绩。自70年代初开展的新辅助化疗，已使骨肉瘤的五年生存率由过去的15%~20%提高到80%左右[4]，并在此前提下，保肢疗法代替截肢术，成为主要的治疗方法。新辅助化疗中一个很重要的原则是强调术前化疗次数的增加和时间延长，术前化疗一般为6次或更多。充分的术前化疗可尽快、有效地消灭微小转移灶，提高生存率；化疗可使肿瘤坏死、原发病灶缩小，为保肢术提供更安全的切缘；同时还可以保存肢体的软组织，有利于术后肢体功能的改善。术前化疗的效果可通过术后TCNR的计算进行评价，并指导术后化疗。 国外许多文献均证明术前化疗在提高骨肉瘤保肢术成功率方面具有重要的价值。在国内关于术前化疗的报道较少，临床应用不普及,也不规范，并且鲜有临床资料及数据支持的化疗方案。为此，我们在复习国外文献及国内推荐方案[4]的基础上，以HDMTX、ADR、IFO组成的MMIA方案应用于骨肉瘤的术前化疗中，该方案在严格遵循新辅助化疗和剂量强度原则的前提下,加大了ADR的剂量，并将IFO提至术前应用。通过临床应用，认为MMIA是一种有效的、可行的化疗方案，可以在不增加术后并发症的前提下扩大骨肉瘤的保肢术指征。我们在临床应用中发现化疗后疼痛均有不同程度的缓解，术前化疗结束后， 87.5%疼痛消失，无夜间痛，肿块明显缩小；化疗后AKP、LDH均呈明显的下降趋势。影像学检查发现化疗结束后，表现为肿瘤边界清晰、骨硬化及钙化增加，软组织肿胀消失等表现；通过术后标本的TCNR计算，可知Ⅳ-Ⅲ级的TCNR占68.8%；所有患者均出现了消化系统、血液系统、脱发等并发症，，但经对症处理后均可缓解， 无1例因严重并发症而中止化疗；术前化疗并不影响术后的切口愈合； 术前化疗可以扩大保肢手术适应症，提高保肢手术成功率：化疗组中6例儿童患者术前化疗后肿瘤明显缩小，且骨骺没被侵袭，我们在有效术前化疗的前提下，完成了保留骨骺的灭活再植术，目前随访最长48个月，关节功能恢复理想；此外，对1例髂骨骨肉瘤于化疗后行髂骨肿瘤切除腓骨移植骨盆环重建术，术中发现肿瘤组织非常局限，边界清晰，将肿瘤完整切除后，用腓骨重建骨盆环，现已随访30个月，无异常。随访发现术前化疗组的复发率明显低于非术前化疗组（p<0.05）。因此我们认为术前化疗对于计划行保肢治疗的骨肉瘤有非常重要的意义。 二、骨肉瘤侵袭骨骺与保留骨骺保肢术 长期以来人们认为骺板是阻止骨肉瘤侵袭的天然屏障，近年的研究证明这观点是错误的，同时发现约有10～30％的患者在诊断为骨肉瘤，骺板并没被侵袭[2][3][4]，尤其是MR在骨科临床上的应用，为明确骨肉瘤是否穿越骺板侵袭骨骺提供了一种可靠的非创伤性的检查方法。San Julian[3]等对65例小于16 岁的干骺端骨肉瘤进行了分析，发现MR诊断骨肉瘤是否侵袭骨骺的准确率为90.3％，敏感性为100%。 Norton的研究证明 MR 的准确率为 100%[2] 。 保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加局部复发率的前提下减少手术并发症的发生、避免术后双侧肢体不等长及改善术后患者的肢体功能[3] [7]。目前大多数学者认为严格掌握手术适应症是至关重要的，否则将导致灾难性后果的发展[1]，一般认为保留骨骺保肢术的适应症为[3][4][5]：①肿瘤必须位于干骨骺端，且骺板尚未闭合。②术前必须明确骨肉瘤未穿越骺板侵袭骨骺。③必须严格遵循新辅助化疗的治疗原则，并在有效大剂量化疗的保护下进行该手术。我们对6例骨肉瘤患者应用MMIA术前化疗二疗程，化疗后疼痛消失， 局部肿块明显缩小，AKP及LDH明显降低至正常水平，Ｘ线片及MR 示肿瘤边缘清晰，硬化及骨化明显，骺板完整，骨骺未受侵蚀，而行保留骨骺的手术，随访12-- 48个月，无复发。因此必须强调术前有效化疗在此手术中的重要性。文献中报道的保留骨骺的保肢术可分为二种方法， 一种是Caradell[5]介绍的术前首先行骨骺延长，使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带，然后在化疗结束后行保肢术，术中切除肿瘤及新生骨而保留骨骺，待病理组织学证实切缘无肿瘤细胞时，应用异体骨修复骨缺损。另一种是Manfrini[4]介绍的方法， 术中应用萤光技术，证明切除处无肿瘤细胞存在，将肿瘤切除，保留骨骺，并用异体骨或自体骨修复缺损，将骨骺用螺丝钉固定于异体骨上。Tsuchiya[7]等综合了上述方法在临床治疗过程中首先切除肿瘤，使肢体暂时缩短，再延长肢体。我们在应用酒精灭活瘤段骨修复肿瘤性骨缺损的基础上，将该方法应用于保留骨骺的保肢术中，故将该手术命名为保留骨骺的灭活再植术。手术过程中为确保切除肿瘤彻底，在严格遵循手术适应症的同时，应用Ｃ形臂Ｘ光机来确定截骨的部位，并于术后病理组织学证实切缘处无肿瘤细胞。与其他方法相比，该手术具有操作方便，灭活骨与再植处骨骼匹配好，无排异反应，骨质愈合快，价格低等优点，通过临床应用，认为是一种可行的治疗方法。 保留的骨骺能否继续生长以及对肢体的功能和形态、长度有何影响是临床骨科医师所关注的问题。Manfrini[4]等对6例胫骨近端骨肉瘤治疗后的长期观察发现保存5mm厚的骨骺即可继续生长直至骨骼成熟；随访期内患者的身高平均增高22cm，与健侧相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），无须手术矫正；影像学测量发现2例患侧股骨与健侧相等，2例短于健侧，另2例则较健侧长约0.6-0.8cm；胫骨近端骨骺的矢状径和横径均增加，但略小于健侧；股骨远端的形态较健侧略增大；患膝的功能可恢复至正常的95%，无关节不稳或前交叉韧带松弛。此外他还发现用于固定骨骺的螺钉并不会影响骨骺的生长。我们在手术中也是用螺钉将骨骺固定于灭活骨上，近期的观察发现螺钉并不影响肢体的功能，术中应注意将螺钉拧入骨骺内，或在拧螺钉之前将关节软骨切开少许以便螺钉拧入。 通过对儿童骨肉瘤患者的临床治疗、近期随访和对文献复习，我们认为在有效大剂量化疗保护下的保留骨骺的灭活再植术是治疗儿童骨肉瘤的一种可行方法，它保留了关节的主要结构及骨骺，从而为改善关节功能和解决术后肢体等长问题奠定了基础，远期疗效尚需进一步增加病例数和观察。三、腓肠肌内侧头肌瓣与切口愈合问题80年代恶性骨肿瘤的外科治疗有了根本的转变，尤其是新辅助化疗的不断发展，使保肢治疗成为可能。由于假体及同种异体骨移植在恶性骨肿瘤保肢手术中应用的不断增加,对软组织覆盖技术就提出了更高的要求。术后切口愈合问题是影响恶性骨肿瘤整体治疗的一个重要因素，因为无论术后放疗还是化疗都必须以切口良好愈合为前提。过去大面积的软组织缺损常需多次手术才可治愈，并且还存在切口裂开或感染的可能。随着显微外科的发展，健康组织可通过转移或旋转或者应用游离组织的方法覆盖组织缺损的部位。带蒂的肌或肌皮瓣不仅能达到覆盖缺损的目的，而且还可以改善局部血液循环，对于恶性骨肿瘤保肢术患者术后的放疗及化疗均有一定的临床意义。Winberg[3]为26例膝关节周围巨大恶性肿瘤切除术后的病人行肌瓣移植，随访3年-7年，肌瓣全部存活，肢体功能优良，证明了带蒂肌瓣和肌皮瓣的移植对提高恶性骨肿瘤保肢术的成功率具有重要价值。我们[4]对30例恶性骨肿瘤保肢术并发症患者分析发现7例病人出现切口愈合问题，6例发生于胫骨上端，与该处软组织相对较薄弱及血运不丰富有关，因而在行胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术时有必要同期行腓肠肌内侧头转位术，以达到即覆盖假体，又改善局部血运的目的。Jeon[5]和Malawer[6]报道了应用腓肠肌内侧头转移，覆盖胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术后的软组织缺损，并同期修复伸膝装置，结果发现可明显降低伤口并发症，与髌韧带生物连接，增加膝关节稳定性，改善关节功能，收到良好的治疗效果，认为腓肠肌内侧头一期转移具有操作简单、并发症少，肌腹大小适宜，可改善局部肿瘤的控制，供区功能不受影响，尤其对于人工关节置换术后使用化疗者更为适合。我院自1996年对20例胫骨上端恶性骨肿瘤行保肢术的同时一期行腓肠肌内侧头前移术，结果发现本组患者除1例患者术后胫骨前部皮肤坏死，经清创后行游离植皮而愈合外，余19例术后切口均一期愈合。因此我们认为腓肠肌内侧头前移术应该成为胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术的一个重要组成部分，即使术后皮肤出现问题，也为植皮等后续处理提供一个血运良好的软组织条件。四、同侧锁骨翻转修复肱骨近端肿瘤性骨缺损 肱骨近端是组成肩关节的重要组成部分，也是骨肿瘤常见的好发部位。瘤段切除后修复骨缺损的方法也较多，很难评价某一种方法为最佳选择。但临床治疗过程中均存在许多并发症和问题[2]，尤其是肩关节的功能。1992年Winkelmann等[1]率先报道了应用同侧锁骨修复肱骨近端肿瘤性骨缺损的方法。1996年Wozniak等[3]应用该方法治疗了3例肱骨近端骨肿瘤（2例骨肉瘤，1例Ewing肉瘤），切除肱骨近端的长度为12~14cm。随访10个月—3年，发现翻转的锁骨与肱骨残端于术后3个月即可愈合，肩关节的功能受限，手、肘的功能正常。Ozaki等[4]报道了应用翻转的锁骨及带蒂的腓骨联合治疗1例肱骨近端骨肉瘤，术中保存锁骨周围软组织及骨膜，术后3个月骨愈合良好，肩关节功能评分为26分。严世贵等[5]应用该方法治疗11例患者（6例为游离锁骨移植，5例为带骨膜锁骨移植），其中3例固定锁骨于肩胛冈。结果发现11例骨连接处均愈合，游离锁骨的愈合时间平均为11.2个周，带骨膜的愈合平均时间为7.1周，1例带骨膜的锁骨术后发生骨折。术后肩关节的功能较差，手、前臂及肘关节的功能基本正常。我们应用同侧游离锁骨修复6例肿瘤性肱骨上端缺损，所有患者均顺利完成手术，手术时间为2~3小时，术中输血量为400ml~800ml。5例患者随访6~40个月。1例死亡，1例骨巨细胞瘤患者于术后8个月不小心跌到致翻转锁骨骨折，外固定4个月后骨愈合。另3例移植锁骨与肱骨骨愈合良好，2例显示锁骨增粗。随访时发现患者均保持了良好的肘关节、腕关节及手部的功能。肩关节保持了一定前屈、后伸功能，外展功能受限。因此我们认为该方法是一种修复肱骨近端肿瘤性骨缺损的可行的手术。该手术减少了手术操作，可在同一扩大的术野中进行，尤其对骨骺未闭合的患者无法采用其他方法修复肱骨近端骨缺损时；另外因同侧锁骨移植勿需增加患者的经济负担，因此也是患者乐于接受的该手术方法的一个原因。我们在临床应用过程中还发现翻转的锁骨可使肩关节自然的稍外展，避免了术后上肢与胸壁的紧密接触。选择该手术时应注意肿瘤侵袭范围不宜超过肱骨长度的1/2或10~14cm。锁骨翻转后会造成肩部外形受损，有学者发现锁骨经骨膜剥离移位后可留一下锁骨骨膜管，数日后可再生出纤细的锁骨，再生锁骨将有助于恢复原肩部的外观，重新成为颈部肌肉的附丽处。翻转锁骨骨折是该手术最常见的并发症，所见的文献报道中均有病例发生。有学者认为保留锁骨骨膜可以有效预防骨折，同时提高骨愈合率。但Ozaki与严世贵等所报道的锁骨骨折患者均保留了骨膜。我们的体会是在翻转锁骨与肱骨残断处增加植骨量和延长外固定的时间，可以促使骨愈合，并预防骨折发生。五、皮质外骨桥在肿瘤性假体置换中的应用价值 近年来恶性骨肿瘤的外科治疗有了根本的转变，使保肢手术已成为恶性骨肿瘤外科治疗的主要发展方向，截肢相对少见。特别是随着基础研究及生物工程学的密切合作，使临床医师可以在最大限度地切除肿瘤的同时，保留住肢体的功能。临床的研究结果证明尽管有许多方法可以修复肿瘤性骨缺损，但就功能而言，肿瘤性假体置换术是最理想的选择。有学者认为肿瘤性假体会产生磨损碎屑，导致假体松动，造成随后的手术失败。因此预防肿瘤性假体产生的磨损碎屑所致的假体松动成为目前临床的研究重点[1]。为此我们自1997年将皮质外骨桥的方法应用于临床，以预防肿瘤性假体的术后松动。为避免假体松动的发生，可应用多种方法在骨与假体接合部位形成皮质外骨桥（extracortical bridge），以转移骨与假体接触间的应力，并保护骨水泥，使之与关节磨损所产生的碎屑相隔离。Kasle[3]等对19例股骨下端旋转铰链式人工膝关节的随访过程中发现16例出现皮质外骨桥，厚度约为0.5-0.7cm，他认为皮质骨外骨桥可以增加人工膝关节的稳定性。Virolainen[5]等在狗的实验中，将自体骨包绕于股骨与假体接触处，以不植骨为对照；结果发现实验侧的各项生物力学指标明显高于对照侧，他认为若不植骨，在假体与骨之间仅有少量骨桥形成，而植骨可获得理想的皮质外骨桥，明显增加了假体的稳定性。预防假体无菌性松动发生的另一种方法是使用一些生物或非生物材料覆盖的假体。最早应用的是羟基磷灰石覆盖假体，羟基磷灰石与骨骼有相似的晶体结构，可被用做生物学相容的支架，使新骨长入，形成新骨与假体结合。Unwin[3]研究了53例病人（29例为第一次手术，24例为翻修手术），应用浆喷羟基磷灰石覆盖假体修复股骨近端、远端、胫骨近端肿瘤切除后的骨缺损，他们测量了新骨形成的长度和新形成骨与置入杆间可透放射线的宽度，术后平均随访14个月，发现44例病人中，31例有新骨形成，其中有25例有骨长入。在27例股骨远端假体中，有21例有新骨长入；在随诊超过2年的病例中，影像学显示在羟基磷灰石沟间有骨骼重塑及骨小梁形成；骨骼重塑说明形成的新骨与假体表面结合，二者同时承受了应力[11]。我们自1997年应用经特殊工艺将氧化铝喷涂于假体柄部和髓内针表面的肿瘤型假体，有实验证明氧化铝涂层假体与骨结合紧密，骨组织能长入涂层表面的微孔内，表明该型假体有诱导骨形成的作用[6]。同时将术中切除的正常骨质修建成骨条捆扎于假体与截骨端处，以利于皮质外骨桥的形成，防止假体松动。通过对36例患者的临床应用及观察，发现术后3～6个月，皮质外骨桥即可形成，随着肢体负重的增加，骨桥会逐渐增粗，并向远端延伸，本组病例中有1例患者的骨桥长度达13cm。此外我们还发现骨桥的形成主要集中在骨骼的后侧及两侧，其原因可能与肢体的应力有关，因此术中铺放骨条时应尽量将放置在骨质的后侧和两侧。通过分析并未发现皮质外骨桥的形成会影响术后患肢的功能。本组的假体松动率仅为5.7%，1例发生于术后7年，该患者系股骨下段骨巨细胞瘤，术后可见明显的皮质外骨桥形成，术后6年时发现肢体变短，X线片示骨桥与假体之间出现空隙；术后7年翻修术时发现假体周围有大量的金属磨屑；另1例的发生与切口的反复渗出和无皮质外骨桥形成有关。因此应用表面喷涂氧化铝的假体和术中利用骨条形成皮质外骨桥对于预防术后的假体松动有重要的意义。需注意的是术中捆扎骨条应在假体连接之前进行。因该方法操作简便、易于掌握、不增加手术创伤，且临床效果可靠，故有一定的临床应用推广价值。2011年12月17日4669
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庄怀铭主任医师 揭阳市人民医院 骨科 恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段，恶性骨肿瘤的治疗标准是不但要提高患者的生存率而且要保存良好的肢体功能。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。保肢手术的第一个目的是避免局部复发，第二个目的是尽可能多地保留功能。近20年来国内骨肿瘤的治疗已经取得了很大的进步，新辅助化疗的概念、广泛性切除的原则和方法已在国内得到广泛推广，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。但在全国范围内恶性骨肿瘤的治疗仍不够规范。主要表现在以下几个方面：(1)对广泛性切除的原则和外科技巧掌握不熟；(2)化疗不规范；(3)重建方式的选择不合理；(4)缺乏长期随访。保肢治疗原则肌肉骨骼肿瘤外科分期系统（Enneking） 近年由于化疗、放疗、放射线定位以及重建外科的发展，改变了对治疗恶性骨肌肉肿瘤以截肢为主的方法，促成了挽救肢体的可能和发展．如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的结果，需要一个外科分期系统以提高危险程度的评估，促进交换信息和协作。这一系统是Enneking等1980年正式发表，基于分级（grade，G）、肿瘤（tumor，T）转移（metastasis，M）。分级可分为低级（G1）和高级（G2）。肿瘤分为间隙内（T1）和间隙外（T2）。间隙内肿瘤位于骨组织内。 分期系统包括：外科等级(G)，局部范围(T)和有无局部的或远隔的转移(M)。外科等级反映生物学行为及侵袭性程度。它表明增长着的囊外扩伸的危险性，卫星灶形成，区域性转移和远隔转移。这些危险性反映在手术后的局部复发和转移。外科等级决定于组织学的形态。放射线的表现和临床的病程以及生化的检验和定量的镜捡。按这些数据，病变可分成G0良性，G1低度恶性，G2高度恶性。从组织学和放射学来看，良性病变是分化好的，没有细胞异形性，没有分裂相、位于囊内、周围没有反应，增长中有钝性的压力，很少破坏自然屏障。虽然一些侵袭性稍大的病变，可穿透包囊并侵入囊外的组织，但是没有卫星灶和区域性跳跃转移或远隔血源或淋巴转移。病程自然退化愈合，或增长导致局部的破坏。 外科分期是为了更好地选择手术方式，过去只把手术分为局部切除与截肢两类，显然是不够的，局部切除可能做到根治，截肢也可能是不彻底的手术，治疗的关键在于选择适当的手术边界。 分期的目的主要是指在某一病变的情况下，不同手术的相对的危险性，而不只是对某一患者的某一肿瘤类型提出明确方案。患者的年龄、性别、期望和生活方式，结合手术的目的性，医生的技巧、经验和能获得何种的辅助治疗，都应考虑进去。复发率决定于手术的边界而不决定于局部切除或者截肢。有些解剖部较易获得需要的边界，例如大腿后部比大腿前部的复发率高两倍，前臂的掌侧比背侧的复发率高两倍。化疗 近20年来，恶性骨肿瘤的治疗取得了很大进步，在很大程度上，这是由于化疗的开展及逐渐完善，特别是新辅助化疗（Neo-adjuvant chemotherapy）的应用。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨肿瘤，在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除和足量的放疗，这些治疗常导致患者的终身残疾，生存率不足20%，且局部复发率很高。直到在治疗中增加了辅助化疗，其预后才有了实质性的提高。肿瘤化疗的原则和方法来自于大量的临床实践，它们经历了如下阶段：（1）最初的单药辅助化疗；（2）多种药物的联合化疗及最大耐受剂量（剂量－强度）的化疗应用；（3）临床出现转移性病变时的化疗（辅助化疗）应用；（4）先于其他治疗的化疗（新辅助化疗）应用。 辅助化疗一般是指在手术控制局部肿瘤后应用抗肿瘤药物来治疗可能转移至肺、骨骼、淋巴结和其他部位的微小病灶。在大量的临床实践中已证明骨肉瘤、尤文肉瘤对辅助化疗非常有效，5年存活率有了显著的提高。70年代另一重大化疗进展是术前化疗的出现，随后称之为新辅助化疗。从此化疗不再是单纯为了提高患者的生存率、减少局部复发和转移率，同时也是为了提高保肢率。Rosen指出，新辅助化疗并非“术前化疗＋手术＋术后化疗”的简单模式，它包含经术前化疗后对患者及肿瘤的全面评估：要注意疼痛的减轻、肿块的缩小程度，以及影像学上病灶边界是否变得清晰、骨硬化是否增多、肿瘤的新生血管是否减少。术前化疗后对手术切除标本进行病理分级，化疗后肿瘤细胞坏死率大于90%的患者，5年生存率可达80%～90%，而坏死率小于90%者则低于60%。 自90年代初以来新辅助化疗已成为骨肉瘤的标准治疗方案。新辅助化疗能早期对微小转移灶进行治疗，对原发肿瘤也有作用，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的反应，提供体内化疗敏感性试验的信息[7]。保肢治疗 有效化疗的发展，影像技术以及重建技术的提高，都大大促进了保肢治疗的发展。保肢治疗的原则是局部复发率与截肢手术相比不能有显著提高，能否将肿瘤以广泛外科边界完整切除是控制局部复发的关键。因而，外科分期及外科边界的确定在术前计划及手术实施中有重要意义。多中心的研究已经证实保肢治疗仅导致很小的局部复发率升高，并不影响患者的总体生存率，保肢治疗与接受根治性手术患者在生存率上没有显著性差异。现在大多数治疗中心，80%以上的患者均采用保肢治疗。切除原则 由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，因而可在此基础上实施广泛切除，即最佳边界切除，这样既保留了一个有功能的肢体，又可达到局部根治的目的。保肢手术最基础的要求是肿瘤大块切除，原则上是在肿瘤所有方向上都保留一层正常组织，这种切除一般属于广泛切除，有时也可边缘性切除，特别是在肿瘤与神经、血管之间。为避免肿瘤组织遗留和术中扩散，原则上切除的组织应包括肿瘤和周围正常软组织，以及活检切口周围的软组织。即在正常组织内手术，避免手术器械直接接触肿瘤。骨的截除水平应距骨肉瘤两端3～5 cm，此水平可根据X线平片、CT、MRI扫描片确定。因骨肉瘤一般位于关节附近，所以关节腔内可有反应性积液，但肿瘤并未侵入关节可采用经关节内切除，如术前已明确肿瘤侵入关节，应采用经关节处切除。重建技术 随着外科技术、重建材料及辅助治疗的进展，有些患者有可能接受保肢手术。它不仅是通过手术重建肢体，而且还能切除足够的边缘。重建过程经常需要大块的骨移植物、内固定假体或复合型生物及人工材料。目前仍无完美的重建方式，每个现存手术都有各自的优缺点。其中最主要的是耐用性问题。随着肉瘤治愈率的提高，许多患者生存期达到5年甚至更长，需要适合长期使用的重建方式。关节功能重建需要保留完整的肌肉腱性连接，应用骨关节移植物重建至少应保留部分肌腱和关节囊，才可能保持关节的稳定性。成功的关节融合术在关节切除术后可以获得很好稳定性和持久性的融合关节，但是愈合时间较长，而且功能上常常不能满足患者的需求。（1）异体骨移植 大块的异体移植骨已广泛用于大型的重建手术。大型骨库可提供各种型号及尺寸的骨移植物。这类骨移植物能让软组织附着，保留肌肉功能，保持关节稳定性。骨移植物可提供存活组织的再生骨架。更重要的是让所有正常的连接组织，包括存活骨、软骨、肌腱、韧带充满基质，维持组织的结构完整。异体移植物的主要问题有骨折、不连接、感染。骨折的总发生率约16%～19%。骨折后约75%以上患者可通过内固定或骨移植解决。骨移植物与宿主骨的结合慢于正常骨之间的结合。骨移植物不连接的发生率为17%，且无法区分正常愈合、延迟愈合及不愈合。其中有一半患者在经过骨移植或其它治疗后愈合。影响愈合的因素很多。包括骨膜或软组织嵌入、受力、化疗及免疫反应等。合并症中最常见的是感染，发生率为6%～13%。由于移植物没有血管，感染很难根除，大部分患者需取出移植物。大块的骨盆移植物感染的发生率更高。在移植物周围放置血供好的肌肉及软组织可以减少感染，特别是近端胫骨这种皮肤菲薄的地方。使用抗生素浸透的骨水泥可以降低感染的发生率，也能延缓骨质吸收。（2）自体骨移植 自体移植物可以防止免疫反应发生及感染性疾病的传播，但在大块骨缺损中不如异体移植物使用广泛。采集自体骨时，需使用一套单独的器械及手套，采骨区不能让肿瘤污染。最常见的采骨区是髂嵴的疏松海绵状骨，过去用以刺激新骨形成、骨愈合。腓骨、髂嵴、肋骨的大块骨可用以提供结构支持。这些地方的采骨量十分有限，一般少于实际骨缺损。自体移植物的感染率低于大块的非血管化移植物。血管化自体移植物既可用以局部移植，也可用以游离移植，最常见的是游离腓骨。血管化移植物由于有血供，在理论上有一些优点，如感染机会少、疲劳损伤少、有可能肥大增生等。（3）灭活再植 如果肿瘤没有造成严重的骨破坏，可切除肿瘤骨段，加以灭活，再放回缺损处。在那些没有大型骨库、内固定假体又相对昂贵的国家，植入灭活骨是主要的重建方式。甚至在发达国家，由于灭活骨在免疫学及结构上十分匹配，也有一定的使用价值。使用灭活骨要经过严格的灭活，常用的方法包括长时间高温、反复在液氮中冰冻及大剂量放射等。灭活在杀死所有的肿瘤细胞时，也会造成不同程度的移植物质量下降。如液氮冰冻会明显降低骨的机械强度，灭活骨形成蛋白。（4）人工假体置换 内固定假体可用于骨干缺损，也可用于关节重建中。优点是骨骼肌稳定性及关节活动可立即恢复。不会出现骨不连接，患者活动肢体无需等待骨质愈合，这对于生存期较短的患者十分重要。 与异体移植物一样，内固定假体置换有很多合并症。感染发生率为2%～9%，常常需要取出假体。不同的解剖区域感染发生率不同，以近端胫骨（软组织最少）最高。所以尽可能多的使用肌瓣或游离瓣会减少感染的发生率。假体再植术常导致深部感染，需要外科清创、放置临时性抗生素浸入的骨水泥及使用静脉抗生素等。假体折断及假体周围骨折的发生率约5%。造成失败的主要原因是无菌性的假体松动，这是内固定假体的特有问题。很多因素影响假体松动。如植入位置，松动率最低的是近端股骨，其次为近端肱骨、远端股骨，最后是近端胫骨。患者年龄也影响假体存活，年青患者失败率明显增高。切除骨组织的数量也影响假体松动。在假体的设计上加以改进可以减少松动率。减少应力的假体可以提高假体的使用寿命。老式的假体只容许关节面朝一个方向运动，假体柄受压大，松动率高。新的铰链式假体可向各个方向运动，受力均匀。（5）复合重建 合成重建即联合使用生物及人造材料，即异体移植物和内固定假体。复合重建的优点是恢复骨干连续性。大多数假体的使用寿命约5年，不能满足已治愈的患者的需要，还需进行一系列的修改。如果仅使用假体而不考虑保留骨干，骨质丢失会更多，重建会更困难。肿瘤切除后的内固定假体置换经常需要某种程度的生物愈合，如腱性附着、包囊形成及骨生长等，尽可能保证稳定性和功能恢复。生物工程及内固定假体的进展为将来合成重建的发展拓宽了道路。 复合（异体骨）假体的无菌性松动率有可能低于单纯假体。异体移植物在理论上可降低远端骨干的部分压力，使移植物与宿主骨结合。同时，非血管化的异体移植物还能降低巨噬细胞诱导的溶骨反应。而溶骨反应、移植物重吸收或移植物与宿主间的骨不连接常常导致无菌性松动。 虽然恶性骨肿瘤的保肢治疗在国内已经取得了很大的进步，新的治疗方法和理念已得到广泛推广，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。但是，目前存在最大的问题还是患者的长期随访，这是循证医学最基本的问题。如果没有循证医学的基础，就不可能对以往的治疗手段进行评价，治疗方法就不可能取得进步。因而，长期随访是临床科学发展的生命线。2011年05月29日4959
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2011年04月17日3366
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2011年04月10日6231
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陈秉耀副主任医师 北京市大兴区人民医院 骨科 随着对恶性肿瘤治疗效果的不断改善，恶性肿瘤患者存活期不断延长，骨转移瘤的发病人数也越来越多。很多人，包括肿瘤科医生，都认为，一旦发生骨的转移，便失去了治疗的价值。这种看法是错误的。对单发的骨转移，如果原发病灶得到控制，又没有发现其它脏器转移，则应施行积极的根治性的手术治疗，术后再进行全身的抗肿瘤治疗（当然化疗的方案需要调整），如此仍有望达到临床治愈。对多发转移，则在进行全身抗肿瘤治疗的同时，根据病情决定是否需要手术治疗:对四肢骨转移发生病理骨折或椎体转移出现神经压迫者，都应进行手术治疗，以减轻患者痛苦、保留肢体活动能力，如此可显著提高患者生活质量并增强其战胜病患的信心;对伴有剧烈疼痛的多发骨转移瘤，还可以选择姑息性的微波消融治疗，以减轻疼痛，该治疗创伤轻微，可达到即刻止痛的效果。 在骨转移瘤的手术治疗中，微波原位灭活技术具有明显的优势。通过对肿瘤的灭活，达到了控制肿瘤的目的，同时又可以避免常规假体置换手术的较大创伤和较高费用，而对已失去根治手术机会的患者，还可以进行姑息性的微波治疗以达到缓解疼痛的作用。2011年04月08日3238
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陈秉耀副主任医师 北京市大兴区人民医院 骨科 随着大量循证医学证据证实截肢手术并不能提高患者生存率，恶性骨肿瘤行保肢手术已成共识。同时，随着大宗病例证实围手术期化疗可以明显提高恶性骨肿瘤的治愈率和生存期，手术切除＋术前术后辅助化疗已成为目前恶性骨肿瘤治疗的规范。可我们依然痛心地发现，在很多基层医院，甚至中心城市的大医院，恶性肢体肿瘤患者在早期就被施行截肢手术，或者因为进行了不恰当的手术而导致肿瘤扩散或不可避免地复发。 同时，我们也发现两种不好的倾向，一种是只强调手术的重要性而忽视甚至忽略了手术前后的化疗。研究证实，恶性骨肿瘤除原发病灶外，在早期身体其它器官就可能存在常规影像学无法发现的微小转移灶，手术只能解决局部病灶，而其它部位的转移灶只有通过有效的化疗来控制和清除。同时，术前化疗还可以大量杀灭原发灶肿瘤，延缓其生长并使其局限化，有利于术中安全边界的确定，并有可能使部分本来缺乏保肢条件的患者重新得以实施保肢手术。此外，术前施行化疗，术后可以通过检测切除肿瘤标本的坏死率来判断预后并修正术后化疗方案。另一种不好的倾向是强调恶性骨肿瘤是一种全身性疾病，忽视甚至回避对局部肿瘤的彻底切除。对恶性骨肿瘤，骨的原发病灶是产生全身转移的根源，只有彻底控制愿发病灶，才有可能有效控制病情发展甚至获得长期无瘤生存。保肢是有前提的，那就是对局部肿瘤的彻底切除，任何对恶性骨肿瘤原发病灶轻率和不彻底的切除都可能对患者带来毁灭性的后果，要么不得不行截肢手术，要么刺激肿瘤急剧生长而致短期内扩散、转移。恶性肿瘤的生长速度是有其规律性的，早期体积小时生长迅速，后期体积大时反而生长弛缓，如果做一个不彻底的切除，反而刺激其生长。对一个肢体的恶性肿瘤，一次不彻底的切除，其必然的后果是：局部很快复发且更为迅速的生长，尤其严重的是由于手术破坏了原有的生长屏障而使肿瘤扩散蔓延。因此，应坚决反对任何以恶性肿瘤为全身性疾病为借口、以所谓的减轻瘤负荷为目的而轻率实施的肿瘤部分切除手术。 我们呼吁缺乏骨与软组织肿瘤治疗经验的骨科同行不要贸然开展骨与软组织肿瘤手术。同时，我们也提醒罹患骨与软组织肿瘤的患者及家属，一定要到有经验的医院、找有经验的医生接受正确的治疗。2011年04月08日2943
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陈秉耀副主任医师 北京市大兴区人民医院 骨科 微波治疗后所致灭活骨的重新活化及愈合需时较长，在未获愈合前骨的强度较低，因而存在病理骨折的风险，我们推荐将该技术用于人工假体置换效果不理想而骨愈合能力又相对较强部位的骨肿瘤，如骨盆、脊柱，或用于侵袭性的良性骨肿瘤的治疗，如骨巨细胞瘤。对髋膝关节周围恶性肿瘤，我们优先推荐瘤段骨切除、人工假体置换手术，但如患者不能接受人工假体置换，或骨质侵犯范围相对较小，仍可选择微波原位灭活治疗。椎体肿瘤由于特殊的解剖特点，脊柱恶性肿瘤的手术治疗非常困难。以往，由于手术技巧及器械的限制，对脊柱恶性肿瘤，只能进行减压和稳定手术，而肿瘤本身往往无法进行有效的切除。因而术后肿瘤仍继续生长，最终危及生命，而且由于肿瘤继续生长，很快可导致新的神经压迫，或者由于肿瘤向周围椎体的侵袭而使内固定失败。因而，为了提高脊柱恶性肿瘤的治疗效果，除了进行减压和内固定外，还必须彻底切除肿瘤，从而避免或者减少局部复发的几率，这也就是肿瘤外科学中在安全边界（safe margin）之外切除肿瘤的概念。但对脊柱肿瘤来说，按传统的手术方式想做到这一点几乎是不可能的。虽然有些医生提出全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy）的概念，但要完成全脊椎整块切除难度甚大，往往因手术时间过长、术中出血难以控制而给患者带来生命危险或一系列的并发症。如何既能保证彻底清除肿瘤细胞，又能提高手术的安全性？微波原位灭活技术提供了这种可能，在进行传统的减压内固定手术的同时，通过有效地降温措施保护好脊髓及神经根的前提下，利用特制的微波天线将微波能导入椎体肿瘤中心，经由微波产热杀灭肿瘤细胞，而通过调整微波天线的方向、深度及微波灭活的时间，几乎可以达到对整个椎体各个角落肿瘤细胞的全方位杀灭，从而达到“切除”肿瘤的目的。这一技术的主要优点是： 1、通过对肿瘤组织的原位微波灭活，在不行全椎体切除的基础上，达到对肿瘤组织的杀灭，从而达到或接近全脊椎整块切除术的效果，从而获得良好的局部控制，避免或减少术后复发可能；2、微波灭活后再行病灶刮除，因瘤内血管已凝固，可大大减少出血量；3、刮除后保留了病变椎体边缘骨壳，便于重建及内固定，术后脊柱稳定性高，早期即可下床活动。骨盆肿瘤骨盆恶性肿瘤的手术治疗一直比较困难，目前被广泛采用的扩大切除、人工假体置换的效果并不理想。一方面由于血供丰富，切除手术往往导致大量出血，手术并发症发生率很高；另一方面，目前的骨盆人工假体设计不够理想，术中安装过程复杂，大大增加手术创伤及时间，且术后功能较差，而假体松动及感染等并发症发生率也较高。微波原位灭活技术为我们提供了一种更为理想的选择：（1）术中仅行肿瘤显露，不行切除，大大减少了术中出血量；（2）灭活后仍保留了自体骨结构，无需特殊重建；（3）髂骨为松质骨，且周围肌肉丰厚，骨愈合能力相对较强。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤虽是一种良性骨肿瘤，但由于具有侵袭性生长的特点，单纯刮除术后容易复发。近年，越来越多的医院采用瘤段骨切除、人工假体置换治疗四肢骨巨细胞瘤，虽避免了术后复发，但以牺牲自身关节和昂贵的治疗费用为代价，且人工假体具有一定使用寿命，多数病人尚需要再次手术翻修、重新更换人工关节。 我们采用原位微波灭活的方法治疗骨巨细胞瘤获得成功。其基本思路是：通过多根插入式微波电极对肿瘤及其周边进行彻底加热灭活，之后刮除灭活肿瘤组织，瘤腔行骨水泥填充或骨移植，视骨质破坏程度决定是否行钢板内固定。由于彻底灭活肿瘤组织从而避免术后复发，不行瘤段骨切除从而保留了自身关节，无需行假体置换从而节省了治疗费用。而且由于灭活骨范围较小，骨愈合的时间相对较短，发生病理骨折的风险也较小。骨转移癌的微创治疗随着综合治疗手段的进步，恶性肿瘤患者存活期逐渐延长，与此相应，骨转移癌的发病人数也越来越多。对原发肿瘤得到控制的单发骨转移病灶，可考虑根治性的切除。但对原发肿瘤未获控制，或者出现多发转移者，转移病灶的根治性切除并不能使患者受益，加之患者经过长时间肿瘤及各种治疗的消耗，身体往往较差，对这些患者可考虑行姑息性的治疗以减轻局部的疼痛。在C形臂或CT引导下，将微波天线经皮穿刺置入转移病灶中心，行肿瘤灭活，可达到即刻止痛的作用，而且基本不增加额外损伤。肢体恶性肿瘤对髋膝周围恶性肿瘤，由于人工假体技术相对成熟，术后功能良好，我们优先推荐瘤段骨切除、人工假体置换。但对拒绝接受假体置换的患者，仍可考虑微波原位灭活技术，只要术后患肢晚负重、避免病理骨折即可。通过关节非负重功能锻炼，仍可获得良好的功能。尤其对一些低级别（恶性程度相对较低）肿瘤，由于预计生存期较长，可避免假体置换后的相关并发症及可能的再次翻修，而且由于肿瘤侵犯范围相对较小，灭活范围较小，术后骨愈合的时间也相对较短。2011年03月31日2939
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陈秉耀副主任医师 北京市大兴区人民医院 骨科 医用微波是频率在300-300 ,000MHZ，波长1mm-1m 的高频电磁波，利用其特殊的产热效应，直接对肿瘤组织进行灭活。人体组织内大部分是由水和蛋白质等极性分子组成,在微波电场力矩的作用下,极性分子沿着微波电场的方向进行有序排列的取向运动,并随着高频电场的交变而来回转动,在转动的过程中与相邻的分子产生类似摩擦、碰撞而生成热量，微波是一种内部加热法,且热不散发，均衡性、热稳定性好。手术操作的简要过程包括：在遵循“间室”概念的前提下，先对病变组织周围的重要神经、血管等组织进行分离、保护，并按恶性肿瘤扩大切除原则显露肿瘤及瘤段骨，通过插入式微波天线对肿瘤组织进行温控灭活，同时对周围健康组织采取降温保护措施。根据“温度-时间”曲线决定灭活时间，肿瘤灭活后形成的骨缺损处给予异体骨、骨水泥重建，必要时行内固定。其优点有：（1）只做肿瘤的原位分离（包括重要的血管神经束和未被侵犯的肌肉），完整地保留了骨与关节结构的稳定性与连续性，最大限度地保存了肢体和关节的功能；（2）微波由特别的导线导入肿瘤中心,使产生的高温由里及表传导,这样既可杀灭肿瘤细胞,且不破坏骨的延续性，对正常组织的损伤达到最小，同时微波天线置入的方式也减小了微波辐射对患者机体及医护人员的辐射损伤；（3）通过微波天线阵列辐射及天线阵列插入范围的调整，肿瘤表面温度可达50℃以上,中心温度可达108℃, 从而保证了所有的肿瘤细胞都能被杀灭,同时利用微波的高温热传导效应及足够的作用时间，将肿瘤区域做扩大范围的热灭活，以保证能够获得足够的外科安全边界，减少术后局部复发的可能；（4）病灶清除后由于保留了自体骨壳，便于重建，通过植骨有望获得骨的完全愈合；（5）除热效应外, 微波还有诱导抗肿瘤效应, 这种效应可能由于T 细胞或N K 细胞介导的免疫反应所致。2011年03月31日2757
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 骨与软组织肉瘤放射治疗常规第一节 骨肿瘤 凡发生在骨及骨附属器各种组织，如骨、软骨、纤维组织、脂肪组织、造血组织、神经组织和未分化的网状内皮结构所引起的肿瘤属原发性骨肿瘤。本章讨论原发于骨及骨附属组织的肿瘤。本病好发青少年，以骨肉瘤及软骨肉瘤最常见。[诊断要点]常常是临床、X线及病理检查三方面综合，得出确切的诊断。1 病史、外伤史或曾经放射的历史。贫血及进行性消瘦史。发病年龄有一定参考意义。2 症状与体征 局部不适、疼痛、局部温度略高，软组织肿胀、压痛，肢体功能状况。3 X线及相关特殊检查 不同骨肿瘤有各异典型的X线表现。CT、血管造影、MRI有助于确定肿瘤范围及软组织累及情况。骨扫描可发现播散性骨肿瘤，胸片可排除肺转移。4 病理检查 放疗前一般应取得病理证实。穿刺活检对骨肿瘤诊断有困难，一般作切取活检，活检切口要安排在照射野内。肿瘤病理分级是决定预后的重要因素。5 实验室检验 全血常规，尿常规，此外还有肝功能、碱性磷酸酶等。[治疗]（一） 骨肿瘤放疗特点1 使用高能射线 如Co-60、高能X线（加速器）。2 确定照射范围 骨肿瘤病理类型作为重要依据，制定照射方案或照射肿瘤区域，或扩展至受侵骨的全部。肢体骨的照射时，常用两相对野照射，要留出一长条软组织不予照射，避免治疗后出现淋巴回流受阻引起肢体肿胀。3 采用缩野技术 尤其对放射不敏感的骨肿瘤，总剂量较高，先大野照射至45Gy左右，缩野加照至更高剂量。4 保持患者舒适的体位 减少移动，可给予适当的固定措施。5 综合治疗（1）术前放射：使骨肿瘤获得一定程度退缩或放疗后经过一段观察期无肺转移等播散情况，再作手术。（2）术后放射：用于手术后肿瘤残存的患者。（3）放射治疗与化疗的综合治疗：对骨肿瘤中放射敏感的肿瘤，或具有全身播散倾向的病变（如淋巴瘤）则可在放疗前或放疗后使用化疗。（二） 骨肿瘤具体治疗方案1. 骨巨细胞瘤 又称破骨细胞瘤。恶性者生长迅速，且可远处转移。射野应包括病变外1~2cm,肿瘤量45~50Gy/5~6周，放疗后3个月复查X线，一般可见肿瘤缩小，可出现骨小梁再钙化。如放疗后一度病灶钙化后又出现骨吸收，应考虑恶变。椎骨巨细胞病如有脊髓压迫症，先作椎板减压，同时活检，然后放疗。2. 骨肉瘤 为最常见、恶性程度最高的骨肿瘤之一。常发生在肢体长骨的干骺端，偏心性生长。最好的治疗手段是全身化疗加手术切除。对不能手术和拒绝手术的患者可放疗与化疗合并使用，先行两个疗程化疗，然后放疗。一般对受侵骨全部照射50Gy/5周，然后缩野至原病变范围，加量至60~80Gy。3. 软骨肉瘤 为低度恶性，一般发展缓慢。以手术为主，对不能手术者照射60~65Gy/6~7周，放疗后肿瘤退缩缓慢，亦可给以常规术后放疗，肿瘤量55~60Gy。4. 脊索瘤 较少见，好发于骶尾骨和颅底骨。以溶骨性破坏为主。生长缓慢，较少发生转移。以手术治疗为主，但由于肿瘤生长部位很难做到全切，尽管其对放射不敏感，但因其对肿瘤有一定抑制作用，对不能手术或术后残存和复发的患者行放射治疗，照射野包括全部肿瘤，剂量65~75Gy，质子治疗优于常规光子治疗。5. 骨血管瘤 可发生在身体的各个部位，有典型X线表现，放疗可起到较满意的效果。血管造影有价值，临床诊断已确定者，应避免活检引起大出血。发生于椎骨、颅骨、难以手术的部位，多采用放疗。病变部位以外1~2cm包括在放射野内，40Gy/4~5周，有脊髓压迫症时，先作椎板减压术。6. 尤文氏肉瘤 (Ewing’s瘤) 骨肿瘤中放射敏感性最高以放疗合并化疗最佳，先作4~5个疗程化疗，然后放疗。如为长骨病变，病变处两端各扩大3cm，如为扁骨则全骨照射。照射长骨时，对儿童则可为留出另一较远端骨骺在照射野外，以减少骨长度生长受阻的影响。照射30~35Gy后缩野追加剂量20Gy。7. 骨非霍奇金淋巴瘤 以往称为网织细胞瘤，来源于骨髓的网织细胞，放疗合并化疗为最佳，先行1~2个周期化疗，然后放疗，放疗后进行2~3个疗程化疗。全骨加区域淋巴结照射。全骨照射40~50Gy后缩野，加照10Gy；区域淋巴结40~45Gy。8. 骨髓瘤 又称浆细胞瘤，来源于骨髓造血细胞，放射剂量35Gy/15次或45Gy/20次。单发性骨髓瘤在随访中，注意发生多发性骨髓瘤的可能，多发性骨髓瘤应以化疗为主。9. 滑膜肿瘤 良、恶性不易鉴别，以恶性多见。手术为主，术后一般主张放疗以防止复发。剂量60Gy/6周。有一类色素沉着绒毛状结节性滑膜炎，常多次手术后复发，可考虑作术后补充放疗。10. 瘤样病变 (1) 动脉瘤样骨囊肿 可向软组织扩张生长，照射25~30Gy。(2) “Histiocytosis X”(组织细胞增多症X)：包括嗜酸肉芽肿、Hand—Schuller—Christian病(韩—薛—柯病)及Letterer—Siwe’s病（郎—雪氏病），其恶性度、骨破坏及累及脏器的程度按上述顺序递增。对骨破坏及发生压迫症状的部位可予照射，嗜酸肉芽肿多采用放射治疗，照射20~30Gy/2~3周。其它两种肿瘤因恶性度极高，病人持续高烧伴恶液质状态，多不具备放射治疗条件。少数可行放疗，剂量同嗜酸肉芽肿。 [护理] 保护照射野区内皮肤，定期复查血像及血生化。加强营养。 [随访重点] 定期随访，注意有无病灶复发，有无肺及其它脏器转移。第二节 软组织肉瘤凡起源于纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、滑膜、血管、淋巴管等间叶组织部位发生的恶性肿瘤，称为软组织肉瘤。本病可发生于任何年龄，60岁以上居多为52%，40岁以下占20%。病理种类很多，名称繁杂，命名一般是组织类型加肉瘤。肿瘤向周围直接扩展，引起相应症状。淋巴结转移不常见，一旦发生提示预后不良。晚期有血行转移，以肺转移为多见。[诊断要点]1. 常见症状 本病好发于下肢，其次躯干、上肢及头颈部，常为无痛性肿块。某些纤维肉瘤和滑膜肉瘤伴有疼痛，晚期肿瘤压迫、浸润神经或骨破坏时导致顽固性疼痛。易发生远处转移，最常见为肺，少见肝或骨，淋巴结转移少见。但滑膜肉瘤、上皮细胞瘤和横纹肌肉瘤常有淋巴节受累。2. 临床检查 下肢、躯干、上肢及头颈部、腹膜后等部位扪及肿块。注意肿块大小和生长速度，能提示预后和肿瘤的恶性度。病理学检查是确诊的重要依据。在做病理检查时要严防医源性播散，应在根治性手术准备下，做冰冻切片检查或作整个肿瘤切除手术；除非晚期病例才做穿刺活检或表面溃疡咬取活检。3. 影像学检查 CT检查可明确肿瘤大小及与周围正常组织、骨组织的关系，如做增强扫描更助于了解肿瘤血供及与大血管的关系，为手术提供方便。近年来MRI更优于CT，能清楚显示具体肿瘤受侵及的肌肉，有无肿瘤坏死。PET可区分肿瘤是高度恶性还是良性，对预计肿瘤术前放疗有一定帮助。B超亦可帮助确定深部肿瘤大小及部位，并了解肝脾情况。肺部摄片（有无肺转移）。 [治疗]随着综合治疗的发展，保守性手术与根治性放疗相结合成为趋势。既提高了局部控制率，也避免了因根治性切除带来的功能丧失及美容的缺陷。放射治疗目前比较肯定地认为对亚临床病灶是敏感的、有效的，但有些软组织肉瘤的敏感性是难以预测的。1. 术前放疗 对肿瘤体积大、恶性度高的肉瘤进行术前放疗，提高肿瘤的切除率、减少复发和转移的机会。肿瘤量50~55Gy/5~6周，设野原则同术后放疗，放射治疗结束2~3周后手术。2. 术后放疗 术后放疗的时间应选择在伤口完全愈合或拆线后1~2周内进行，对较大的肿瘤术后需3~4周才开始。照射范围：手术区上下各放5~7cm，应尽量避开关节。照射设野一般不超过长骨周径的1/2，或肢体保留>1cm宽组织不受照射。避免随后带来的淋巴引流障碍引起的肢体水肿和功能障碍。采用两个相对平行野。先用Co-60或6MV以上X线照射，总肿瘤量50~55Gy/5~6周，然后缩野至手术区，根据肿瘤不同深度可以采用不同能量的电子束或X线，若手术切缘阴性，照射加至60Gy；切缘阳性的亚临床病灶照射加至66Gy；对肉眼残存的区域照射加至75Gy。除滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤和上皮肿瘤外，无需加照肿瘤外淋巴引流区。男性病人大腿根部病变尚需注意保护睾丸。躯干病变治疗时，深部重要脏器如肝、肺、肾、脊髓等应尽量避开。电子束的应用可达到治疗靶区并保护正常组织或重要脏器的目的。3. 组织间放射治疗及术中放疗 对于有血管、神经侵犯的病人，手术无法分离并彻底切除肿瘤时，行组织间放射治疗和术中电子束照射，对切缘阳性的亚临床病灶一次给予15Gy；对残存的肿瘤区一次给予25Gy。4. 单纯放疗 一般不推荐单纯放疗。当肿瘤巨大，与重要器官无法分离不能切除，或有手术禁忌证及病人拒绝手术时才施行单纯放疗，照射剂量60~70Gy/6~8周。5. 快中子放射治疗 对放射抗拒或分化好、生长慢的软组织肉瘤，及一些晚期不能手术的病人，如滑膜肉瘤、纤维肉瘤等，可使用光子束和快中子混合照射技术，照射野应尽量包括肿瘤区，采用光子治疗过程中穿插快中子治疗，或先大野光子束治疗后局部快中子治疗，快中子照射总剂量8~10Gy，视光子治疗剂量大小而定。[护理]保护照射区内皮肤，加强营养，治疗中注意血象变化，注意功能锻练。[随访重点]定期随访，注意病灶部位有无复发及全身有无远位转移。2011年03月27日3196
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