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左冬青副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 骨科 #简要病史:男性,71岁,因“反复腰痛、右侧臀部及下肢麻木疼痛一年余,加重一月”外院多次就诊,主诉腰部、右侧臀部及下肢疼痛麻木,伴间歇性跛行,平卧休息可部分缓解。行腰椎MRI提示L3/L4,L4/L5,L5/S1椎间盘突出,椎管狭窄,行封闭治疗及局部理疗三月余,症状无改善。门诊查体:腰椎无畸形,无明显压痛,腰椎活动屈伸略受限,右侧臀部压痛,右下肢直腿抬高阳性,下蹲无异常,双下肢肌力无明显异常。门诊就诊后考虑右侧臀部梨状肌体表投影区疼痛明显,遂建议行骨盆MRI检查,结果提示梨状肌有占位!#经验与心得神经鞘瘤(良性Schwann瘤,有时直接称为神经瘤,如听神经瘤)常见于成年患者。这种肿瘤可发生于中枢脊神经根和颈神经、交感神经、迷走神经、及外周神经坐骨神经、腓总神经和尺神经等部位,多数为单发的、缓慢生长的病变,当肿瘤长大之后会导致一些临床症状包括疼痛、软组织突起和神经症状。多发神经鞘瘤可累及周围神经、脊神经和颅内神经。神经鞘瘤的生物行为是良性的,复发不常见,恶变相当罕见。坐骨神经来源的神经鞘瘤的临床表现是局部疼痛不适为主,神经受压后表现为坐骨神经走行区域的神经麻木、疼痛不适,且无法缓解!与大部分门诊的腰椎退行性疾病表现类似,所以如果有此类症状通常容易被误诊为腰椎疾病,接受一些理疗、牵引等物理治疗,多数无效。因此,对于门诊就诊的腰椎疾病患者,如果不能仔细查体、仔细甄别临床症状及影像学表现的不一致,可能极易误诊漏诊。骨肿瘤科常规诊治的骨盆肿瘤、神经源性肿瘤等疾病早期的临床表现多数为下肢疼痛不适,极易被误诊为腰椎疾病而接受不正确的手术治疗!在我们日常接诊的病例中,这些并不少见。2022年10月06日 228 0 1
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2022年09月19日 59 0 0
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李盛龙副主任医师 辽宁省肿瘤医院 骨软组织肿瘤科 肿瘤,是我们人类的历史长河中的一大敌人。即使是医学技术如此发达的今天,我们还是会经常面临“谈瘤色变”的窘境。作为一名打工人,大家无时无刻都希望自己身体健康,每天用朝气蓬勃的姿态迎接自己的新生活。而作为一个家长,父母都盼望自己的孩儿健康,快乐地成长。然而,月有阴晴圆缺,在生活中,我们的小孩都很难百分百避免病痛的侵袭。并且由于其年纪尚轻,表达能力有限,常常不能真实表达自身的身心状态。无数的家长面对孩儿的无故地病痛表现,时而会归结为“小事”不加以重视。但我们的孩子,真的会“无病呻吟”吗?尤其是一些看不见摸不着的客观体征,看着宝贝们苦不堪言的模样,家长们更是十指连心的痛。比如,孩子在某些时候,会经常说自己的腿疼,有些家长则会认为,这仅仅是成长过程中的“骨痛”,因此疏忽检查。骨痛在大多数儿童的生长发育阶段都会出现,常常被定性为生长痛。然而,有些时候,除了生长痛,还有一类更加严重的疾病需警惕,这就是骨肿瘤。所以每一位家长一定要多一些细心,多一些关注家中宝贝的情况!以免错过最佳的发现时期!1.什么是“骨肿瘤”?骨肿瘤会让孩子们有什么“异样”?多一些关心,多一些细心,为人父母,孩子的能否保证健康一直都是父母的职责。对于父母来说,平时除了要努力工作,勤俭持家,更多的是要为了“亲爱的小天使”学习更多有用的知识,防范于未然!而如何帮助大家“涨姿势”,一直也都是我们的职责所在!在这里,我们将会帮助大家区分“生长痛”和“骨肿瘤”的“症状”!武装自己的知识库,我们才能够为孩子的健康与未来保驾护航! 孩子们的生长痛多发生于儿童和少年时期,也可在幼儿期开始,病因不明,有人认为因组织中废物积聚,也有人认为是骨骼迅速生长,周围神经肌腱不能相应增长产生牵拉痛。生长痛是小儿在其生长发育过程中伴随的一种症状,一般会随年龄增大,在接近青春期后消失,对其正常的生长和发育不会产生影响。有别于肿瘤(以骨肉瘤为例),出现骨肉瘤是儿童及青少年最常见的肢体恶性骨肿瘤之一。骨肉瘤属高度恶性,多发于膝关节周围及肱骨近端。主要表现为疼痛、肿胀及功能障碍。疼痛多表现为自发性持续性疼痛,夜间疼痛明显,影响睡眠,触痛压痛显著,患儿拒绝被触碰痛处。经过简单的介绍,我相信大家也对恶性骨肿瘤有了初步的认识,同时,我们也能够通过一些症状去分辨孩子们是否真的身体出了异样,及时解决孩子成长中出现的一些风险!而通过了解“恶性骨肿瘤”的基本情况,我相信你们也想知道它还有哪些“亲戚”需要我们防范,接下来我们就会教导大家如何简单分辨“恶性骨肿瘤”与它的“亲戚们”。2.恶性骨肿瘤与它的“亲戚们” 除了骨肉瘤,儿童还有一型肢体恶性骨肿瘤更加隐匿,难以早期诊断,这就是尤文肉瘤。尤文肉瘤患者的5年总生存率约75%,而在转移性尤文肉瘤患者中,5年总生存率降至30%。本病早期症状为患肢疼痛及肿胀,部分患者伴有发热及血沉加快、白细胞增高。我们知道,儿童肢体骨髓炎同样可以有发热、疼痛及局部肿胀等类似表现。那我们如何鉴别二者呢?首先,疼痛性质不同。尤文肉瘤患者多为持续性疼痛,进行性加重,夜间疼痛为重,而骨髓炎患者夜间疼痛一般不加重,且可伴有跳痛。其次,发热程度不同。尤文肉瘤患者多为低热,骨髓炎患者多为高热,常高于39℃。再次,骨髓炎患者活检穿刺可抽出脓液,且抗感染治疗有效,而尤文肉瘤患者则无此特点。尤文肉瘤这种“暗箭难防”的反派固然难防,但依然不能阻止我们呵护孩子健康的决心。有恶性必然有良性,那么良性的骨肿瘤又有哪位呢?骨软骨瘤是儿童常见的良性骨肿瘤,通常发生于干骺端。可分为单发性和多发性,后者有遗传倾向,并影响骨骺发育或产生肢体畸形。多发生于膝关节周围及肱骨近端。单发性骨软骨瘤的恶变率为1%-2%,多发性骨软骨瘤的恶变率为5%-25%。骨软骨瘤最早期的表现为肢体表面质硬的骨性包块,可伴有或不伴有疼痛,压迫神经时产生相应症状。3.与其提心吊胆,不如准备充分通过各种各样的知识补充,相信各位也意识到:练就一双识别骨肿瘤的“火眼金睛”是十分必要的。大家也无需过于担忧,面对这样的情况,经过多年来的无数白衣天使的共同努力,也慢慢摸索出了一些预防的措施,以便于每一位爹妈充分预防:● 家长们可以在给孩子洗澡时、哄孩子睡觉后,帮他做一个简单排查。其中可利用儿童肿瘤洗澡自查法,即洗澡时按部位擦拭,同时顺便摸查全身。主要顺序可按三条线:头颈上肢,前身下肢,后身会阴。● 同时,为了避免漏掉腹部隐蔽性肿瘤,家长应每半年至一年带孩子做腹部超声,这是早期发现儿童腹部实体肿瘤最常规最有效也是最简单的手段。同时培养儿童不挑食、不偏食,均衡营养,增强免疫力,不买激素类食品给孩子,健康作息规律,坚持让孩子锻炼身体。 ● 对于儿童出现的持续性的肢体疼痛、肿胀及骨性包块,家长需足够重视,第一时间于正规医院就诊,排除是否骨肿瘤。 孩子的未来仍需我们呵护,孩子的今天也许我们关注,让我们共同努力,为孩子赢得明天!2022年07月22日 335 0 1
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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 病例简介患者:单某,男,67岁主诉:左髋部肿物术后1年余,复发半年余现病史:患者1年余前左髋部出现一肿物,伴进行性酸痛不适,活动无力。患者于外院穿刺示软骨肉瘤,遂行左股骨头置换术。半年前感左髋部再次肿胀疼痛,活动障碍,行检查提示肿瘤复发。今为行进一步治疗来我院,门诊以“肢体肿物”收入院。目前诊断:肢体肿物(左髋部)术前讨论:患者内生软骨瘤病累及多骨,局部恶变为软骨肉瘤,尤其整个股骨受累,以股骨近段为著,第一次外院手术前已发生病理性骨折,当地行手术治疗后肿瘤局部复发,形成巨大软组织肿块,且患侧大腿因行动困难,肌肉萎缩明显。相比于初次手术,此次手术整体难度及挑战性较大。根据患者目前病情,制定手术方案:一、整个股骨长节段受累,近段形成巨大包块,远段髓腔内肿瘤已突入膝关节腔内,具备全股骨切除指征,拟利用组配式全股骨假体完成骨重建;二、股骨近段肿瘤浸润髋关节周围肌群,肿瘤整块切除后缺乏软组织覆盖,假体极易脱位,且大腿肌肉废用性萎缩明显,拟利用LARS人工韧带重建髋关节囊及周围肌群,完成软组织重建。术前检查MRI:左侧髋关节见人工关节。左侧股骨大转子骨质破坏,周围团状长T1长T2信号影,邻近软组织间隙片状水肿,截面大小约120mm×160mm×119mm,考虑软骨肉瘤可能性大。CT:左侧股骨头及股骨干走行区可见人工关节影伴放射状伪影。大转子区域骨质破坏,周围见软组织肿块及条片状钙质密度影。假体设计组配式的全股骨假体,术中可以根据患者股骨长度选择不同长度的组件完成组配肿瘤切除术中仔细分离出股血管神经束及坐骨神经,完整切除股骨肿瘤!术后照片病例总结股骨是原发恶性骨肿瘤的好发部位之一,也是骨转移癌的好发部位,亦会受到周围软组织肉瘤的累及。股骨恶性肿瘤切除后骨缺损的重建方式多种多样,包括假体重建、异体骨重建、自体骨/异体骨-假体复合体重建、钢板-假体复合体、自体骨重建、关节融合等。其中假体重建为应用最广的重建方式,其重建操作简便,可在重建后恢复一定的关节功能。全股骨置换术是股骨恶性肿瘤保肢的重要手术方式之一。当股骨受到肿瘤的广泛侵袭时,该术式可以在切除肿瘤的同时重建股骨的完整性,避免了髋关节离断或半骨盆截肢,同时让患者更早地恢复负重和行走功能,提高患者生存质量。此类手术目前仅见于国内为数不多的骨肿瘤中心。近年来青大附院骨肿瘤科已常规开展各类肿瘤型关节假体置换手术,涵盖髋关节、膝关节、肩关节、肘关节等恶性骨肿瘤常见发病位置,包括全肱骨肿瘤切除+全肱骨假体置换、全股骨肿瘤切除+全股骨假体置换等。术前完整评估患者肿瘤切除范围,联合应用3D打印技术,实现术中精准化截骨,个体化适配假体,在保证肿瘤切除边界的前提下尽可能保留患肢功能。同时针对儿童青少年患者,利用可延长假体和保留对侧骨骺的假体技术,解决儿童恶性骨肿瘤的保肢难题,极大改善了患者的生存质量,延长了患者的生存期,为广大胶东半岛的骨与软组织肿瘤患者提供更好的医疗服务。2022年06月30日 312 0 6
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商冠宁主任医师 盛京医院 第七骨科(骨与软组织肿瘤科) 腓骨近端是原发性或转移性骨肿瘤的罕见发生部位,占原发性骨肿瘤的2.50%~4.08%[1-3]。目前腓骨近端肿瘤的主要治疗手段仍然以手术为主,但由于腓浅神经、腓深神经、胫前动脉和膝关节外侧副韧带是腓骨近端最重要的解剖结构,在手术切除肿瘤的同时,避免损伤重要解剖结构以及最大限度保留肢体功能是手术的关键环节[4-6]。对于腓骨近端良性肿瘤通常需要病灶内切除或边缘切除,而具有症状明显、生长迅速的侵袭性骨肿瘤需要进行广泛切除[7-9];腓骨近端恶性肿瘤大约50%以上需要广泛切除或根治性切除[9⁃10]。由于腓骨近端特殊的解剖结构,腓骨近端侵袭性及恶性骨肿瘤目前尚无统一的治疗策略,且手术并发症较多,关于腓骨近端肿瘤的相关报道较少。本研究的目的是对发生在腓骨近端侵袭性及恶性骨肿瘤根据手术中保留或切除腓总神经、关节内或关节外切除上胫腓关节设计手术分型,实施较好的外科手术计划并对术后功能评价。1资料与方法1.1临床资料2014年7月至2019年8月在辽宁省肿瘤医院收治的15例腓骨近端肿瘤患者,其中男性7例,女性8例。年龄9~60(33.2±12.3)岁。病理类型:骨巨细胞瘤10例、骨肉瘤2例、软骨肉瘤2例、转移癌1例。其中初发12例,复发3例,初发12例中4例为恶性,复发3例中1例为恶性。患者入院后常规行血生化检查,彩超、心电图、肺部CT,必要时行血管造影术(CTangiography,CTA)明确肿瘤与血管的关系以及骨皮质破坏程度,依据MRI明确肿瘤边界及周围软组织受侵情况。针对术前怀疑恶性肿瘤患者,术前均行穿刺活检或局部切开活检,明确肿瘤性质。1.2方法所有患者均在全麻下仰卧位或侧卧位进行手术,切口起自后方,向上沿股二头肌外侧缘延伸,在Gerdy结节和腓骨头前方经过,至胫骨结节外侧。然后沿着腓骨轴直线延伸至计划切口长度。活检通道必须包含在切口中。首先分离腓总神经并加以保护,其次根据肿瘤良恶性及腓深神经和上胫腓关节受累情况进行腓深神经⁃上胫腓关节分型(DPN⁃PTFJ分型)手术切除(表1)。7例TypeⅠ型切除于腓骨头处游离腓总神经并用纱布条予以保护,离断股二头肌腱和外侧副韧带止点,参考患者术前MRI截骨,在腓骨髓内病变下缘3CM切除腓骨近端,然后掀起肿瘤,暴露上胫腓关节,给予关节内切除上胫腓关节。2例TypeⅡ型切除:由于腓总神经干紧贴肿瘤外侧面,其腓深神经被肿瘤完全侵犯无法分离,牺牲该分支后,于腓骨近端肿瘤3CM处截断腓骨到达完整切除,给予关节内切除上胫腓关节。2例TypeⅢ型切除:将TypeⅠ型中关节内切除上胫腓关节改为关节外切除上胫腓关节。4例TypeⅣ型切除:将TypeⅡ中关节内切除上胫腓关节改为关节外切除上胫腓关节。15例患者在完整切除肿瘤后在膝关节屈曲20°状态下,将离断的股二头肌腱和外侧副韧带用不可吸收缝线缝合至上胫腓关节囊周围软组织,严格缝合封闭关节囊。术后均佩戴踝关节、膝关节支具维持功能3周,此后逐渐恢复负重。骨肉瘤患者术前行2疗程新辅助化疗,化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂,术后行6~8疗程的化疗,化疗方案为大剂量甲氨蝶呤、阿霉素和顺铂。本组患者治疗和随访过程中,2年内每3个月、2~5年内每6个月,局部DR片和局部CT复查1次,用于检查是否发生肿瘤复发,肺部CT用于检查骨巨细胞瘤及恶性骨肿瘤有无发生肺转移。依据肌肉骨骼肿瘤学会(MusculoskeletalTumorSociety,MSTS)[10]评分评定患者术后功能情况,≥24分为优,18~23分为良,≤17分为差。随访方式以门诊随访为主,部分依从性较差或门诊随访有困难者,则采用电话随访。随访时间>6个月,且获得患者生存信息以及膝关节功能信息即为有效随访。2结果 在本组研究中,通过术前计划,15例患者手术均获得成功,其中Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例。典型病例见图1~图4。Ⅰ型、Ⅱ型9例患者由于行关节内上胫腓关节切除,保留了膝关节外侧稳定结构,在随后的2周内,患者可以进行轻度膝关节功能锻炼。6周后,患者逐渐恢复到完全负重状态,其中1例患者术后出现足背伸肌力下降,因腓深神经被保留,术后3周肌力完全恢复。2例患者因切除腓深神经术后出现足下垂。术后10个月随访,9例患者膝关节功能良好。2例足下垂患者中,1例患者穿高跟鞋行走时步态无明显异常,另1例患者长期佩戴足踝矫形器,耐受性良好。Ⅲ型、Ⅳ型6例患者行关节外切除上胫腓关节并切除部分外侧韧带复合体。术后10个月随访,Ⅲ型2例患者因保留腓深神经术后踝关节功能均良好,但膝关节外侧在行走时间过长时会出现轻微疼痛,其中1例患者在跑步时自诉膝关节稳定性较差。Ⅳ型4例患者因行关节外切除上胫腓关节以及部分膝关节外侧韧带复合体同时切除腓深神经出现足下垂,术后长期佩戴足踝矫形器。术后10个月随访,2例患者自诉行走时间过长时出现膝关节外侧轻微疼痛,4例佩戴足踝矫形器患者耐受性良好。不同手术分型患者术后功能评分详见图5。在5例腓骨近端恶性肿瘤患者的最后随访中均无瘤生存,无死亡病例,详见表2。3讨论腓骨近端肿瘤大多数为良性,仅有少部分为恶性,虽然恶性肿瘤比例较低,但可危及生命。在本研究中,腓骨近端恶性肿瘤占33%,侵袭性骨肿瘤占67%。对于侵袭性骨肿瘤单纯行病灶囊内刮除、植骨的术后复发率(41%)高于广泛切除(7%),因此,广泛切除可有效控制肿瘤复发率[12⁃13]。对于所有怀疑恶性的骨肿瘤术前均应行活检。手术大多以保肢手术为主,建议行术前新辅助化疗+手术+术后辅助化疗[9⁃10]。在极少数患者不能保肢的情况下须行膝上截肢术,主要情况包括:①恶性肿瘤大面积侵犯胫骨;②广泛侵犯多个间室;③由于先前的手术或活检造成的多个间室污染[14]。Malawer[7]于1984年提出了近端腓骨肿瘤两种手术切除方式,Ⅰ型切除为边缘切除术,保留腓总神经,大多数情况下不需要结扎胫前血管,并且在关节内切除上胫腓关节。Ⅱ型切除为广泛切除术,在手术切除胫前血管、腓总神经的同时,关节外切除上胫腓关节。Erler等[8]根据肿瘤容量和MRI上胫腓关节被肿瘤累及,对腓骨近端肿瘤手术切除方法进行了修改,Ⅰ型切除:切除腓骨近端肿瘤包括1~2cm正常骨干以及四周薄层肌袖,使腓总神经及其运动神经分支得以保留;Ⅱ型切除:切除腓骨近端肿瘤包括3cm正常骨干、腓总神经、胫前动脉、外侧肌间隔,关节外切除上胫腓关节以及腓肠肌瓣转移重建;Ⅲ型切除:Ⅰ型切除+切除腓深神经,包括体积>250ml的良性肿瘤;Ⅳ型切除:保留上胫腓关节和腓骨近端2~3cm的Ⅰ型切除。由此可见,Malawer分型和Erler分型不能将保留膝踝关节功能的程度做到细化。此外,通过对本组病例的临床研究发现腓深神经⁃上胫腓关节分型(DPN⁃PTFJ分型)具有以下优点:①根据术前计划可以更好地评估腓深神经和上胫腓关节是否能够保留,有利于判定术后膝踝关节功能,并且可以初步让患者了解术后膝踝关节恢复情况,达到预知的效果;②腓深神经⁃上胫腓关节分型(DPN⁃PTFJ分型)具有简便、实用的特点,可以实现不同病种规范化手术的可行性;③依据不同的手术分型,对患者进行针对性的膝踝关节功能锻炼。本组15例患者中有6例切除腓深神经,其中1例患者穿高跟鞋行走时步态无明显异常,5例患者长期佩戴足踝矫形器。1例患者术中尽管采取了保护腓总神经的措施,术后仍发生腓神经麻痹,可能与术中腓总神经受牵拉有关。术后3周后症状逐渐消失。6例患者行关节外切除上胫腓关节并切除部分外侧韧带复合体,其中1例患者行走时间过长时自诉出现膝关节外侧轻微疼痛,在跑步时膝关节稳定性较差。3例患者自诉行走时间过长时出现膝关节外侧轻微疼痛。腓骨近端肿瘤切除术后并发症主要是潜在的膝关节不稳、肿瘤局部复发、腓神经麻痹[15]。其中,切除上胫腓关节和膝关节外侧稳定结构会引起一定程度的膝关节不稳定[16];肿瘤良恶性和手术切除范围与复发率密切相关[17];腓神经麻痹发生率在20%~57%,大多数因腓骨近端肿瘤膨大引起腓神经移位导致的自发性神经麻痹或手术干预产生的医源性神经麻痹。腓骨近端肿瘤切除术后是否需要功能重建仍然是目前值得讨论的问题。较多学者主张腓骨近端肿瘤切除后应将外侧副韧带及游离肌腱端固定至胫骨近端以恢复膝关节稳定性[4]。然而,Einoder等[19]对6例腓骨近端肿瘤患者手术切除后未对外侧副韧带、股二头肌肌腱重建,术后6例均恢复至术前活动状况。同样,Takahashi等[20]利用与本组相同的方法,将外侧副韧带及股二头肌腱利用不可吸收缝线直接缝于胫骨干骺端外侧软组织也获得了较好的术后功能。本组15例患者均自评膝盖稳定性良好,可能是外侧副韧带及股二头肌腱直接缝于胫骨干骺端外侧软组织,足以提供良好的膝关节外侧稳定性,其次交叉韧带的保留和术后结缔组织及瘢痕的形成也有助于对抗日常生活行为中的膝关节内翻力量。故笔者提出,腓骨近端肿瘤切除术后外侧副韧带及股二头肌腱利用不可吸收缝线直接缝于胫骨干骺端外侧软组织是一种简单方便且有效的重建方法。腓骨肿瘤的治疗与其他肢体长骨肿瘤明显不同。由于腓骨近端腓总神经和胫前动脉两大重要解剖结构,同时膝关节外侧稳定结构附着于腓骨头从而使腓骨近端肿瘤切除仍然存在很多挑战。但长期以来通过深入的临床研究使腓骨肿瘤的保肢手术率越来越高,取得了良好的临床疗效,同时对膝踝关节稳定性的研究越来越深入,并取得了一定的进展。目前针对腓骨近端肿瘤切除术后是否需要腓侧副韧带及股二头肌肌腱的重建还有待多中心进行长期随访。本研究仍有一些局限之处,所纳入病例较少,因此,得出的结论尚有偏颇,还需要进行多中心、大样本量的随机对照。2022年06月10日 211 0 0
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孙伟主任医师 上海市第一人民医院(北部) 骨科 儿童是恶性骨肿瘤的好发人群,常发生于长骨干骺端,以股骨远端居多,瘤段切除配合假体重建是常用的治疗手段。当肿瘤累及干骺端,切除肿瘤常常需要切除一侧关节面来保证完整的肿瘤边界,随后采用肿瘤型膝关节假体进行重建,其存在诸多的缺点,比如术后关节稳定性差、关节功能不佳、术后远期肢体不等长等问题。随着新辅助化疗、化疗、影像学、假体设计方面的进步以及导航在骨肿瘤领域的引入,一些位于股骨远端靠近干骺端的肿瘤可以达到精确的肿瘤切除并且保留靠近关节处的骨骺。完整切除肿瘤的前提下,采用3D打印定制型保留骨骺肿瘤切除重建可以使患儿保留其自然关节及韧带,可能会使患儿获得一个结构稳定和功能良好的关节。我院骨肿瘤科将O臂机(术中CT扫描)采集的即时图像与计算机导航系统结合,在术中精确定位截骨平面,既能达到彻底根治性切除肿瘤,又能完整保留生长板和全部关节。术后患者早期就可以达到基本正常的膝关节活动度,在术后第3天就可以进行无负重下主被动康复锻炼。2022年05月22日 302 0 2
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左冬青副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 骨科 1.什么是骨肿瘤?发生在骨骼系统的肿瘤性病变统称为骨肿瘤,包括原发性和继发性两种。原发肿瘤起始于骨骼系统本身,良性者多,病期长,预后佳;恶性者少,病期短,预后差,未经治疗的死亡率可达80~90%。继发性骨肿瘤是指身体其他组织或器官的恶性肿瘤细胞,通过血液循环或淋巴系统(偶尔亦有因直接浸润而侵入骨质者)转移至骨组织中,逐渐发展而形成骨组织中的转移瘤,发病率比原发性骨肿瘤高,预后较差。另外有些病变并非实性肿瘤,但其临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似称为肿瘤样病变,如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症、骨化性肌炎等。2.良性骨肿瘤常见的症状是什么?良性骨肿瘤大多症状不明显,可表现为发病部位的疼痛和肿块,疼痛程度不重,间歇性发作,持续较长时间无明显加重;肿块常为无痛性肿块,一般增长缓慢,但若生长突然加快需考虑恶变可能。有时良性骨肿瘤可因并发病理性骨折而就诊,常表现为轻微外伤下出现发病部位突发的疼痛、畸形及功能障碍。少部分良性骨肿瘤可长期存在而不被发现,常因其他原因检查时意外获得诊断。3.原发性恶性骨肿瘤好发于哪些人群,常见的症状是什么?原发性恶性骨肿瘤常见于骨骼快速生长的青少年,年龄一般为12-18岁之间,男性发病率略高于女性,好发部位为膝关节周围和肩关节周围,即股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。常见的原发性恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。常见的症状为发病部分的疼痛、肿块和功能受限。疼痛常为固定位置的、没有明显诱因的、快速进展的静息痛,夜间睡眠及安静状态下明显,休息或制动无法缓解。伴有发病部位质硬、固定、快速生长的包块,包块表面皮肤发热,可有浅表静脉怒张。发病部位关节活动渐进性受限,有时可因出现病理性骨折而表现为疼痛和功能受限突然加重。4.继发性骨肿瘤好发于哪些人群,常见的症状是什么?继发性骨肿瘤好发于50岁以上的中老年人群,常有明确的其他系统或器官的恶性肿瘤病史,也可以骨骼系统转移为首发症状继而确诊原发病变。常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌。常见的转移部位分别是脊柱、骨盆、四肢长骨和肋骨。常见的症状主要为转移部位的持续性疼痛,程度逐渐加重,无法通过休息或者一般的止痛药物缓解,有时亦可出现转移部位的肿块和病理性骨折,发生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神经根的损伤,从而出现截瘫或马尾神经根受压表现。5.原发性骨肿瘤需要做哪些检查?原发性骨肿瘤需要影像学评估、实验室检查及必要时的病理活组织检查。影像学包括常见的X线平片、CT扫描及核磁共振(MRI)扫描,必要时需要全身骨显像(ECT)和PET/CT评估全身情况。实验室检查包括血、尿、凝血常规检查、生化及骨代谢相关指标的检查,如碱性磷酸酶(ALP)。病理活组织检查分为穿刺活检、切开活检和切除活检。6.活检是必须的么,穿刺活检与切开活检对比其具有什么优点?随着检查手段及方法的不断更新,诊断的正确率逐渐提高,但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点,诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中,病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检,即获取少量病变组织送病理科,通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检通常可分为穿刺活检、切开活检与切除活检,其中穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。与切开活检相比,穿刺活检具有简便易行、经济有效、并发症少、成功率高的优点,无需住院,通常在局部麻醉下及可完成,对局部解剖环境干扰小,造成肿瘤播散的可能性极低。7.穿刺活检需要注意什么?恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势,手术前需要有明确诊断,保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检,往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染,使肿瘤无法彻底切除,从而导致保肢治疗的失败,而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断,根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前,应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解,进行充分的术前计划,并确保取材的针道位于手术切口上,以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作,且最好由主刀医生亲自进行活检操作,以提高穿刺活检准确率,减少并发症,并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则:①活检前应象制定手术方案一样高度重视,周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始,是至关重要的第一步,不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。②应严格遵守无菌操作原则,像常规手术一样进行严格的皮肤消毒。③确保活检不影响以后手术方案的制定,活检污染区应能被完整切除。④确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断,如病理医生不能明确诊断,应及时提供详细的临床及影像检查资料。⑤如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件,应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。8.化疗的适应症是什么?化疗的禁忌症是什么?适应症:①术前、术后化疗及姑息性化疗;②对化疗相对敏感的恶性骨肿瘤,如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等;③因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤;④骨转移瘤视原发肿瘤对化疗敏感性决定是否需要化疗。禁忌症:①白细胞或血小板总数过低;②肝肾功能异常者 ;③心脏病、心功能障碍者,不能选用心脏毒性的阿霉素等药物;④一般状况差,不能耐受化疗者;⑤有未控制的感染灶者。9.什么是辅助化疗? 一部分肿瘤患者的疾病在被发现或在得到诊断时,已经存在微小转移灶,这些转移灶因其微小而目前现有诊断技术所不能查出。正因为如此,对这些患者的局部治疗做得再彻底,由于微小转移灶的存在而影响预后。所以,恶性肿瘤究其本质而言可认为是一种全身性的疾病,靠单一用局部治疗手段不能治愈,而应当辅以全身治疗来控制或消灭微小转移病灶。辅助化疗是指化疗作为治疗恶性骨肿瘤综合疗法的组成部分,有利于提高手术或放射治疗的疗效,即在手术或根治性放疗后进行的化疗。术后化疗可杀灭可能残留和转移的肿瘤细胞,以减少局部复发和转移,提高远期生存率。术后化疗应早期应用、足量、规范。 10.什么是新辅助化疗? 新辅助化疗指在手术前进行化疗,其作用在于:(1)使肿瘤缩小、边界变清,有利于手术切除,甚至使一些原来难以局部手术切除的肿瘤在化疗后能够得到较为彻底的切除;(2)杀灭潜在的微转移灶和血中的瘤细胞,减少转移的机会;(3)使手术时肿瘤细胞活力减低,不易播散转移;(4)通过术后肿瘤标本检测化疗的敏感性。11.骨肿瘤常用化疗药物有那些? 不同的肿瘤应选择不同的化疗药物和方案。主要依据肿瘤的生物学特性及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。骨肉瘤一线化疗方案是以大剂量甲氨喋呤(MTX)、顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)为主的化疗。而尤文肉瘤则是以长春新碱(VCR)、阿霉素(AMD)、依托泊苷(VP16)和环磷酰胺(CTX)或异环磷酰胺(IFO)和为主的联合化疗。12.化疗的剂量是越大越好吗,化疗常见的并发症有哪些? 化疗不光杀死肿瘤细胞,同时也不可避免的损伤正常细胞,特别是增生活跃的造血干细胞、粘膜上皮细胞等。化疗常见的并发症有:胃肠道反应、骨髓抑制及严重感染、肝肾功能损害及心脏毒性等;现在所采用的化疗方案都是经过严格临床试验确定的方案,能最大限度的优化化疗效果并降低不良反应,所以化疗方案一定要听从医生的制定,并不是剂量越大越好。 13.骨肿瘤的化疗次数和间隔时间有要求吗?对恶性骨肿瘤的化疗周期是有要求的,如骨肉瘤,一般要求术前化疗3-6次,术后完成12-16次,通常化疗间歇期大约为14-21天,大剂量甲氨蝶呤方案间隔期为5-7天。化疗疗程次数还要根据术前术后患者的肿瘤评估来确定,如术前化疗反应差,可能需要减少化疗次数,术后出现肺转移,可能需要在手术的基础上增加化疗次数。为了保证化疗周期的顺利完成,患者需要克服化疗的不良反应,如恶心、呕吐导致的食欲不振,积极与疾病斗争。医生会在每一次化疗前检查血像和肝功能,可能需要护肝治疗和提高白细胞治疗,以确保化疗的顺利进行。 14.如何评价化疗效果? 化疗效果的评估主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查几个方面。临床表现主要包括疼痛缓解、肿瘤体积缩小、邻近关节活动增加等方面;实验室检查主要是碱性磷酸酶水平降低;影像学表现包括X线平片显示肿瘤缩小、成骨增加、边界清楚,MRI显示肿瘤边界清楚、水肿消退、坏死增多,ECT和PET/CT显示肿瘤摄取量降低。病理学评估指标主要是肿瘤组织学坏死率,是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标。以肿瘤组织坏死率90%为界,肿瘤组织坏死率在90%以上表明化疗反应良好。术前化疗应至少进行两个疗程且正规,这样方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估。术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标。坏死率越高,预后越好。15.化疗后肿块没有消失是化疗效果不好吗? 术前化疗后敏感病人在几天后疼痛可有部分或大部分缓解。但骨肉瘤软组织肿块本身体积难以迅速减小,肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致,以及肿瘤细胞本身的坏死凋亡。如果术前化疗规范,药物剂量强度足够,绝大多数可以控制肿瘤的继续生长。也就是说只要肿瘤体积不再变大而是缩小,同时疼痛有缓解,即是已收到了化疗的效果,并不一定要包块完全消失。16.什么是肿瘤的靶向治疗? 在恶性肿瘤的治疗过程中,多数化疗药物在杀伤癌细胞的同时,也产生了全身严重的毒副作用,而且多数化疗药物都存在明显的量效依赖关系。靶向治疗的出现为肿瘤的治疗开辟了新的领域和广阔的前景。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体,药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位,把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内,而不影响正常细胞、组织或器官的功能,而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。靶向治疗是今后肿瘤治疗的一大方向,一些药物已应用于临床。 17.化疗效果不好怎么办? 有些学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后,并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况。因此,为增加总的有效率,应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗,最有效的药物、最好的方案都应术前应用,不宜留于术后,以提高肿瘤的化疗效果。在术后化疗的制定中,肿瘤坏死率起指导作用。当肿瘤坏死率为三级或四级时,即坏死率大90%时,可继续应用术前化疗方案,若肿瘤坏死率为一级或二级时,即坏死率小于90%时,需要更改化疗方案,采用二线方案或者试用新药。18.化疗效果好可以不做手术吗?术前不化疗直接手术行吗? 手术仍是骨肿瘤治疗的主要内容,其目的在于切除肿瘤以减少或消除其在局部演变和发展中的危害作用,而化疗增加了保肢手术的可能性和安全性,通常情况下,经过术前大剂量化疗肿瘤内会出现明显坏死,虽然肿瘤体积缩小大多不明显,但手术边界更加清晰,有利于局部彻底切除肿瘤和根除可能存在的远处转移灶,可见化疗的目的在于局部控制肿瘤和消灭微转移灶,提高患者的远期生存率。因此手术和化疗都是骨肿瘤治疗的重要组成部分,从不同角度起重要作用,二者相辅相成,缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤(MTX)是抗代谢类抗肿瘤药物,瘤组织是代谢旺盛的组织,所以需要大量营养作为其生物合成的原料,MTX的化学机构很像这些代谢物质,可以被细胞摄取,然后阻碍细胞的正常代谢,抑制肿瘤生长,并促使其死亡。应用大剂量MTX后可产生骨髓抑制、肝肾功能障碍等一系列毒性作用,同时MTX还可以引起严重的粘膜反应,如口腔炎,溃疡性胃炎,出血性肠炎等,为了解除这些毒性作用,在应用大剂量MTX后使用甲基四氢叶酸钙解救,阻止毒性反应,保护正常细胞。20.异环磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 异环磷酰胺(IFO)属于烷化剂类抗肿瘤药,它可以和肿瘤细胞内的蛋白质以及核酸相结合,从而影响细胞的能量代谢和呼吸,导致细胞死亡。适用于各种软组织肉瘤和骨肉瘤、骨转移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和肾毒性、中枢神经系统毒性、消化道反应、脱发等,最突出的是出血性膀胱炎,因此必须同时给予尿路保护剂美斯钠,以防止出血性膀胱炎的发生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素(ADM)的主要作用是嵌入DNA双螺旋中,并与DNA结合,使DNA模板发生变化,从而阻碍了DNA和RNA的合成,导致细胞死亡。ADM抗瘤谱广,疗效明显。主要的毒副作用有:骨髓抑制,心脏毒性等,ADM的心脏毒性有累积剂量现象,一般累积剂量需控制在550mg/m2以内,必要时会加入新药联合化疗以减少ADM的累积剂量。右丙亚胺可以用于减少ADM引起的心脏毒性。22.顺铂的主要毒作用和副作用有那些? 顺氯氨铂(DDP)又称顺铂,是金属铂的络合物,它可以与DNA链相互作用,使DNA模板不能被正常复制,从而阻碍DNA和RNA的合成,抑制癌细胞的分裂。DDP对许多肿瘤如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有较好疗效,但是毒副反应也很明显,如胃肠道反应、肾毒性、骨髓抑制、过敏反应以及神经毒性和耳毒性等。因此大剂量DDP化疗时应采取水化、利尿以减轻肾毒性,同时密切监测血清电解质及肝肾功能的变化。DDP的胃肠道反应较重,需要较强的中枢性止吐药物对抗。23.脂质体阿霉素有什么特点? 脂质体阿霉素是一种聚乙二醇脂质体包裹的阿霉素,可以延长在体内的循环时间,药物包裹在脂质体中,药物的分子从脂质体中释放,通过肿瘤新生血管,进入肿瘤细胞产生靶向杀伤肿瘤的作用,脂质体阿霉素可减少抗肿瘤有效成分非特异性地分配到正常组织,降低游离药物的血浆峰值水平,从而减少毒性反应。具有血液循环时间长,易通过肿瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心脏毒性和骨髓抑制发生率相对较低。和普通阿霉素相比,脂质体阿霉素最大的优点就是对心脏的安全性相对较高。24.四肢恶性骨肿瘤常见的手术方式有哪些?保肢手术的条件有哪些?四肢长骨恶性骨肿瘤的手术方式可分为保肢手术和截肢手术,保肢手术按照不同的重建方式可分为:肿瘤型假体重建、可延长假体重建、自体瘤骨灭活再植、大段异体骨人工假体复合物(APC)重建等,截肢手术又包括关节离断术、传统的截肢手术、改良截肢手术和旋转成形手术。保肢手术的主要条件包括:肿瘤未侵犯重要的血管和神经;能够在肿瘤外将肿瘤完整切除,获得良好的外科边界;进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高;局部的软组织条件可,预计保留的肢体功能比假肢好;肿瘤对化疗敏感。25.恶性骨肿瘤手术以后随访包括哪些方面?每一位恶性骨肿瘤的患者均应该终身随访,随访是早期发现可能存在的复发、转移灶的重要手段,也是进行功能锻炼、康复指导、加速术后社会心理学康复的重要过程。随访需要患者和家属的密切配合,通常在门诊进行,包括详细的问诊、仔细的体格检查和相关的辅助检查,辅助检查通常需要接受患病部位的X线片、胸部CT和全身骨显像,必要时可能需要四肢淋巴结彩超、内脏彩超或CT以及PET/CT检查。随访间隔通常为术后2年内每3个月一次,术后3-5年每6个月一次,术后5年以后每年一次。2022年04月27日 853 0 5
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谢显彪主任医师 中山一院 骨肿瘤科 1.什么是骨肿瘤? 发生在骨骼系统的肿瘤性病变统称为骨肿瘤,包括原发性和继发性两种。原发肿瘤起始于骨骼系统本身,良性者多,病期长,预后佳;恶性者少,病期短,预后差,未经治疗的死亡率可达80~90%。继发性骨肿瘤是指身体其他组织或器官的恶性肿瘤细胞,通过血液循环或淋巴系统(偶尔亦有因直接浸润而侵入骨质者)转移至骨组织中,逐渐发展而形成骨组织中的转移瘤,发病率比原发性骨肿瘤高,预后较差。另外有些病变并非实性肿瘤,但其临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似称为肿瘤样病变,如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症、骨化性肌炎等。 2.良性骨肿瘤常见的症状是什么? 良性骨肿瘤大多症状不明显,可表现为发病部位的疼痛和肿块,疼痛程度不重,间歇性发作,持续较长时间无明显加重;肿块常为无痛性肿块,一般增长缓慢,但若生长突然加快需考虑恶变可能。有时良性骨肿瘤可因并发病理性骨折而就诊,常表现为轻微外伤下出现发病部位突发的疼痛、畸形及功能障碍。少部分良性骨肿瘤可长期存在而不被发现,常因其他原因检查时意外获得诊断。 3.原发性恶性骨肿瘤好发于哪些人群,常见的症状是什么? 原发性恶性骨肿瘤常见于骨骼快速生长的青少年,年龄一般为12-18岁之间,男性发病率略高于女性,好发部位为膝关节周围和肩关节周围,即股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。常见的原发性恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。常见的症状为发病部分的疼痛、肿块和功能受限。疼痛常为固定位置的、没有明显诱因的、快速进展的静息痛,夜间睡眠及安静状态下明显,休息或制动无法缓解。伴有发病部位质硬、固定、快速生长的包块,包块表面皮肤发热,可有浅表静脉怒张。发病部位关节活动渐进性受限,有时可因出现病理性骨折而表现为疼痛和功能受限突然加重。 4.继发性骨肿瘤好发于哪些人群,常见的症状是什么? 继发性骨肿瘤好发于50岁以上的中老年人群,常有明确的其他系统或器官的恶性肿瘤病史,也可以骨骼系统转移为首发症状继而确诊原发病变。常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌。常见的转移部位分别是脊柱、骨盆、四肢长骨和肋骨。常见的症状主要为转移部位的持续性疼痛,程度逐渐加重,无法通过休息或者一般的止痛药物缓解,有时亦可出现转移部位的肿块和病理性骨折,发生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神经根的损伤,从而出现截瘫或马尾神经根受压表现。 5.原发性骨肿瘤需要做哪些检查? 原发性骨肿瘤需要影像学评估、实验室检查及必要时的病理活组织检查。影像学包括常见的X线平片、CT扫描及核磁共振(MRI)扫描,必要时需要全身骨显像(ECT)和PET/CT评估全身情况。实验室检查包括血、尿、凝血常规检查、生化及骨代谢相关指标的检查,如碱性磷酸酶(ALP)。病理活组织检查分为穿刺活检、切开活检和切除活检。 6.活检是必须的吗?穿刺活检与切开活检对比其具有什么优点? 随着检查手段及方法的不断更新,诊断的正确率逐渐提高,但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点,诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中,病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检,即获取少量病变组织送病理科,通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检通常可分为穿刺活检、切开活检与切除活检,其中穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。与切开活检相比,穿刺活检具有简便易行、经济有效、并发症少、成功率高的优点,无需住院,通常在局部麻醉下及可完成,对局部解剖环境干扰小,造成肿瘤播散的可能性极低。 7.穿刺活检需要注意什么? 恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势,手术前需要有明确诊断,保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检, 往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染,使肿瘤无法彻底切除,从而导致保肢治疗的失败,而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断,根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前,应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解,进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上,以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作,且最好由主刀医生亲自进行活检操作,以提高穿刺活检准确率,减少并发症,并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则:①活检前应象制定手术方案一样高度重视,周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始,是至关重要的第一步,不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。②应严格遵守无菌操作原则,像常规手术一样进行严格的皮肤消毒。③确保活检不影响以后手术方案的制定,活检污染区应能被完整切除。④确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断,如病理医生不能明确诊断,应及时提供详细的临床及影像检查资料。⑤如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件,应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。 8.化疗的适应症是什么? 化疗的禁忌症是什么? 适应症:①术前、术后化疗及姑息性化疗;②对化疗相对敏感的恶性骨肿瘤,如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等;③因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤;④骨转移瘤视原发肿瘤对化疗敏感性决定是否需要化疗。禁忌症:①白细胞或血小板总数过低;②肝肾功能异常者 ;③心脏病、心功能障碍者,不能选用心脏毒性的阿霉素等药物;④一般状况差,不能耐受化疗者;⑤有未控制的感染灶者。 9.什么是辅助化疗? 一部分肿瘤患者的疾病在被发现或在得到诊断时,已经存在微小转移灶,这些转移灶因其微小而目前现有诊断技术所不能查出。正因为如此,对这些患者的局部治疗做得再彻底,由于微小转移灶的存在而影响预后。所以,恶性肿瘤究其本质而言可认为是一种全身性的疾病,靠单一用局部治疗手段不能治愈,而应当辅以全身治疗来控制或消灭微小转移病灶。辅助化疗是指化疗作为治疗恶性骨肿瘤综合疗法的组成部分,有利于提高手术或放射治疗的疗效,即在手术或根治性放疗后进行的化疗。术后化疗可杀灭可能残留和转移的肿瘤细胞,以减少局部复发和转移,提高远期生存率。术后化疗应早期应用、足量、规范。 10.什么是新辅助化疗? 新辅助化疗指在手术前进行化疗,其作用在于:(1)使肿瘤缩小、边界变清,有利于手术切除,甚至使一些原来难以局部手术切除的肿瘤在化疗后能够得到较为彻底的切除;(2)杀灭潜在的微转移灶和血中的瘤细胞,减少转移的机会;(3)使手术时肿瘤细胞活力减低,不易播散转移;(4)通过术后肿瘤标本检测化疗的敏感性。 11.骨肿瘤常用化疗药物有那些? 不同的肿瘤应选择不同的化疗药物和方案。主要依据肿瘤的生物学特性及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。骨肉瘤一线化疗方案是以大剂量甲氨喋呤(MTX)、顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)、异环磷酰胺(IFO)为主的化疗。而尤文肉瘤则是以长春新碱(VCR)、阿霉素(AMD)、异环磷酰胺(IFO)或环磷酰胺(CTX)和依托泊苷(VP16)和为主的联合化疗。 12.化疗的剂量是越大越好吗,化疗常见的并发症有哪些? 化疗不光杀死肿瘤细胞,同时也不可避免的损伤正常细胞,特别是增生活跃的造血干细胞、粘膜上皮细胞等。化疗常见的并发症有:胃肠道反应、骨髓抑制及严重感染、肝肾功能损害及心脏毒性等;现在所采用的化疗方案都是经过严格临床试验确定的方案,能最大限度的优化化疗效果并降低不良反应,所以化疗方案一定要听从医生的制定,并不是剂量越大越好。 13.骨肿瘤的化疗次数和间隔时间有要求吗? 对恶性骨肿瘤的化疗周期是有要求的,如骨肉瘤,一般要求术前化疗3-6次,术后完成12-16次,通常化疗间歇期大约为14-21天,大剂量甲氨蝶呤方案间隔期为5-7天。化疗疗程次数还要根据术前术后患者的肿瘤评估来确定,如术前化疗反应差,可能需要减少化疗次数,术后出现肺转移,可能需要在手术的基础上增加化疗次数。为了保证化疗周期的顺利完成,患者需要克服化疗的不良反应,如恶心、呕吐导致的食欲不振,积极与疾病斗争。医生会在每一次化疗前检查血像和肝功能,可能需要护肝治疗和提高白细胞治疗,以确保化疗的顺利进行。 14.如何评价化疗效果? 化疗效果的评估主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查几个方面。临床表现主要包括疼痛缓解、肿瘤体积缩小、邻近关节活动增加等方面;实验室检查主要是碱性磷酸酶水平降低;影像学表现包括X线平片显示肿瘤缩小、成骨增加、边界清楚,MRI显示肿瘤边界清楚、水肿消退、坏死增多,ECT和PET/CT显示肿瘤摄取量降低。病理学评估指标主要是肿瘤组织学坏死率,是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标。以肿瘤组织坏死率90%为界,肿瘤组织坏死率在90%以上表明化疗反应良好。术前化疗应至少进行两个疗程且正规,这样方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估。术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标。坏死率越高,预后越好。 15.化疗后肿块没有消失是化疗效果不好吗? 术前化疗后敏感病人在几天后疼痛可有部分或大部分缓解。但骨肉瘤软组织肿块本身体积难以迅速减小,肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致,以及肿瘤细胞本身的坏死凋亡。如果术前化疗规范,药物剂量强度足够,绝大多数可以控制肿瘤的继续生长。也就是说只要肿瘤体积不再变大而是缩小,同时疼痛有缓解,即是已收到了化疗的效果,并不一定要包块完全消失。 16.什么是肿瘤的靶向治疗? 在恶性肿瘤的治疗过程中,多数化疗药物在杀伤癌细胞的同时,也产生了全身严重的毒副作用,而且多数化疗药物都存在明显的量效依赖关系。靶向治疗的出现为肿瘤的治疗开辟了新的领域和广阔的前景。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体,药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位,把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内,而不影响正常细胞、组织或器官的功能,而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。靶向治疗是今后肿瘤治疗的一大方向,一些药物已应用于临床。 17.化疗效果不好怎么办? 有些学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后,并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况。因此,为增加总的有效率,应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗,最有效的药物、最好的方案都应术前应用,不宜留于术后,以提高肿瘤的化疗效果。在术后化疗的制定中,肿瘤坏死率起指导作用。当肿瘤坏死率为三级或四级时,即坏死率大90%时,可继续应用术前化疗方案,若肿瘤坏死率为一级或二级时,即坏死率小于90%时,需要更改化疗方案,采用二线方案或者试用新药。 18.化疗效果好可以不做手术吗? 术前不化疗直接手术行吗? 手术仍是骨肿瘤治疗的主要内容,其目的在于切除肿瘤以减少或消除其在局部演变和发展中的危害作用,而化疗增加了保肢手术的可能性和安全性,通常情况下,经过术前大剂量化疗肿瘤内会出现明显坏死,虽然肿瘤体积缩小大多不明显,但手术边界更加清晰,有利于局部彻底切除肿瘤和根除可能存在的远处转移灶,可见化疗的目的在于局部控制肿瘤和消灭微转移灶,提高患者的远期生存率。因此手术和化疗都是骨肿瘤治疗的重要组成部分,从不同角度起重要作用,二者相辅相成,缺一不可。 19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些? 甲氨喋呤(MTX)是抗代谢类抗肿瘤药物,瘤组织是代谢旺盛的组织,所以需要大量营养作为其生物合成的原料,MTX的化学机构很像这些代谢物质,可以被细胞摄取,然后阻碍细胞的正常代谢,抑制肿瘤生长,并促使其死亡。应用大剂量MTX后可产生骨髓抑制、肝肾功能障碍等一系列毒性作用,同时MTX还可以引起严重的粘膜反应,如口腔炎,溃疡性胃炎,出血性肠炎等,为了解除这些毒性作用,在应用大剂量MTX后使用甲基四氢叶酸钙解救,阻止毒性反应,保护正常细胞。 20.异环磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些? 异环磷酰胺(IFO)属于烷化剂类抗肿瘤药,它可以和肿瘤细胞内的蛋白质以及核酸相结合,从而影响细胞的能量代谢和呼吸,导致细胞死亡。适用于各种软组织肉瘤和骨肉瘤、骨转移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和肾毒性、中枢神经系统毒性、消化道反应、脱发等,最突出的是出血性膀胱炎,因此必须同时给予尿路保护剂美斯钠,以防止出血性膀胱炎的发生。 21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些? 阿霉素(ADM)的主要作用是嵌入DNA双螺旋中,并与DNA结合,使DNA模板发生变化,从而阻碍了DNA和RNA的合成,导致细胞死亡。ADM抗瘤谱广,疗效明显。主要的毒副作用有:骨髓抑制,心脏毒性等,ADM的心脏毒性有累积剂量现象,一般累积剂量需控制在550mg/m2以内,必要时会加入新药联合化疗以减少ADM的累积剂量。右丙亚胺可以用于减少ADM引起的心脏毒性。 22.顺铂的主要毒作用和副作用有那些? 顺氯氨铂(DDP)又称顺铂,是金属铂的络合物,它可以与DNA链相互作用,使DNA模板不能被正常复制,从而阻碍DNA和RNA的合成,抑制癌细胞的分裂。DDP对许多肿瘤如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有较好疗效,但是毒副反应也很明显,如胃肠道反应、肾毒性、骨髓抑制、过敏反应以及神经毒性和耳毒性等。因此大剂量DDP化疗时应采取水化、利尿以减轻肾毒性,同时密切监测血清电解质及肝肾功能的变化。DDP的胃肠道反应较重,需要较强的中枢性止吐药物对抗。 23.脂质体阿霉素有什么特点? 脂质体阿霉素是一种聚乙二醇脂质体包裹的阿霉素,可以延长在体内的循环时间,药物包裹在脂质体中,药物的分子从脂质体中释放,通过肿瘤新生血管,进入肿瘤细胞产生靶向杀伤肿瘤的作用,脂质体阿霉素可减少抗肿瘤有效成分非特异性地分配到正常组织,降低游离药物的血浆峰值水平,从而减少毒性反应。具有血液循环时间长,易通过肿瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心脏毒性和骨髓抑制发生率相对较低。和普通阿霉素相比,脂质体阿霉素最大的优点就是对心脏的安全性相对较高。 24.四肢恶性骨肿瘤常见的手术方式有哪些?保肢手术的条件有哪些? 四肢长骨恶性骨肿瘤的手术方式可分为保肢手术和截肢手术,保肢手术按照不同的重建方式可分为:肿瘤型假体重建、可延长假体重建、自体瘤骨灭活再植、大段异体骨人工假体复合物(APC)重建等,截肢手术又包括关节离断术、传统的截肢手术、改良截肢手术和旋转成形手术。保肢手术的主要条件包括:肿瘤未侵犯重要的血管和神经;能够在肿瘤外将肿瘤完整切除,获得良好的外科边界;进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高;局部的软组织条件可,预计保留的肢体功能比假肢好;肿瘤对化疗敏感。 25.恶性骨肿瘤手术以后随访包括哪些方面? 每一位恶性骨肿瘤的患者均应该终身随访,随访是早期发现可能存在的复发、转移灶的重要手段,也是进行功能锻炼、康复指导、加速术后社会心理学康复的重要过程。随访需要患者和家属的密切配合,通常在门诊进行,包括详细的问诊、仔细的体格检查和相关的辅助检查,辅助检查通常需要接受患病部位的X线片、胸部CT和全身骨显像,必要时可能需要四肢淋巴结彩超、内脏彩超或CT以及PET/CT检查。随访间隔通常为术后2年内每3个月一次,术后3-5年每6个月一次,术后5年以后每年一次。2022年02月15日 1330 2 10
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