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周光新主任医师 东部战区总医院 骨科 目前骨肿瘤最主要的方式就是手术治疗，也就是老百姓口中常说的“开大刀”。手术治疗具有切除病灶彻底、复发率低等优点，但是相应地，也会产生创伤大、术后恢复时间长、经济成本大等缺点。对于骨肿瘤，也是存在微创手术，即目前广泛见于肝、肾等肿瘤消融的微波消融术。微波消融，是肿瘤热疗学中的一种方法，利用微波电磁场热效应“烧”掉肿瘤，从而达到与手术相同的目的。它采超声或CT引导定位，将微波针经皮穿刺直接插入癌灶内部，通过微波功率辐射升温，并保持一段时间，致使该区域的肿瘤组织凝固、变形、永久性死亡，达到原地灭活癌变组织的目的。微波消融的热效率高，凝固力强，止血效果好，对正常组织损伤小。在骨组织中，由于骨组织为硬组织，其主要成分是可以耐受更高的温度，能较好地保持生物力学强度，因此采用微波消融技术治疗骨肿瘤对骨头的应力影响较低，对于较小的病灶，可以避免采取内固定手术。既然微波消融的优点那么多，那么为什么没有广泛应用于骨肿瘤的治疗呢？四肢骨肿瘤微波消融后，需清除骨外附着的凝固性坏死软组织，对位于骨内的坏死肿瘤组织也予以彻底清除，降低感染风险。四肢微波消融后较大的骨缺损也需要根据肿瘤性质、骨缺损部位及类型选择合适的修复重建方式。比如用骨水泥或固定的钢板。最重要的一点是对于恶性骨肿瘤，微波消融如果不彻底极易导致肿瘤复发。微波消融操作要求较高，对操作者个人经验依赖性大，肿瘤形态不规则，因此对于恶性骨肿瘤，一般不选用微波消融。那么，目前临床上可以应用微波消融的骨肿瘤有哪些呢？目前微波消融主要用于部分良性骨肿瘤和骨转移癌。经皮微波消融治疗四肢骨样骨瘤目前以取得非常好的疗效。骨样骨瘤是常发于四肢长骨的良性肿瘤，通常位于中央的瘤巢与周围增厚的骨质构成。用微波消融掉瘤巢，具有微创、复发率低、并发症少等特点。除外科手术、放疗及药物治疗外，利用微波消融四肢骨的转移灶，然后给予骨水泥成形，恢复骨的强度。对于四肢骨转移癌疼痛症状明显、部位局限且穿刺路径安全的患者，可以采用微波消融的方式防止肿瘤进展。但是如果对于多灶、较大的病灶，可能仍要选择手术的方式。随着研究的深入、微波设备的改进及临床应用的拓展，微波消融将更好的应用于骨肿瘤的治疗当中！2021年03月18日
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方斌主任医师 广州中医药大学第一附属医院 骨科 专家简介：方斌，男，骨科博士，教授，主任医师。广州中医药大学第一附属医院五骨科主任、骨与软组织肿瘤专业组组长。先后师从于著名骨坏死专家袁浩教授、何伟教授学习股骨头坏死及其它髋、膝关节病诊治；师从于我国著名的骨与软组织肿瘤专家郭卫教授（亚洲太平洋地区骨与软组织肿瘤协会主席、世界保肢协会主席）学习骨与软组织肿瘤的诊治。中国中医药研究促进会骨伤科分会骨肿瘤专家委员会主任委员；中国医学健康促进会骨肿瘤分会委员；全国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肉瘤学组委员；广东省中西医结合学会关节病专业委员会骨肿瘤学组常务主任委员；广东省医师协会骨肿瘤专业委员会常委；广东省医学会骨科分会骨肿瘤学组委员；广东省基层医药协会骨肿瘤与骨病专业委员会主任委员。 病例介绍 3个月前，15岁的小王突然开始觉得腿疼，一开始还以为是因为长个子导致的“生长痛”，没有在意。谁知后来疼痛越来越严重，腿上还长了一个大包。于是父母赶快带着他去医院就诊，经检查确诊他患有骨肉瘤。小王一听就崩溃了，他还这么年轻，难道就要截肢吗？ 骨肿瘤，顾名思义就是长在骨头上的肿瘤，骨头周围的一些其他组织如果发生肿瘤，现在也归为骨肿瘤。骨肿瘤有良性、恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高。以往恶性骨肿瘤多需要截肢手术，但随着肿瘤化疗的发展，为了提高病人的生活质量，越来越多的患者也有了保肢的机会。 保肢手术指恶性骨肿瘤广泛切除后，经过肢体重建，恢复骨与关节功能的外科手术。目的是在提高患者生存率的前提下，减少局部复发，尽量保留良好的肢体功能。但是，不是所有患者都可以进行保肢手术，通常需要满足以下条件： ①肿瘤的分期要比较早，包括早于ⅡA期、对化疗敏感的ⅡB期的肿瘤； ②没有病理性骨折的患者； ③预期能够广泛切除肿瘤； ④主要的血管和神经未受累，肿瘤能够完全切除； ⑤患者一般情况较好。 在完整切除肿瘤后，医生要对缺损的组织进行重建。保肢手术的缺损重建主要有以下几种方法： （1）肿瘤型人工关节置换术：是最常用的方法，通常是选择合金材料，专门针对骨肿瘤患者设计适合的人工假体。肿瘤型人工关节置换术后为患者保留了关节功能。 （2）同种异体骨移植术：选用深低温冷藏的同种异体骨，按患者的骨缺损截取合适的长度，移植到缺损的部位，辅以钢板或者髓内针固定。 （3）自体骨移植术：主要是取患者的腓骨用于肱骨、桡骨肿瘤切除后的重建。 除了手术切除外，肿瘤化疗对保肢患者也很重要。目前的化疗主要包括术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗。新辅助化疗的目的是控制原发灶，尽早杀灭远处可能存在的一些微小转移灶，缩小肿瘤、减轻周围炎症反应，以利于后续的保肢手术。新辅助化疗可以在术前将肿瘤尽可能缩小，为一些原本没有机会的患者创造了保肢手术的条件。术后辅助化疗是针对术后仍可能存在、不易被发现的小病灶，尽量将其消灭，可以减少术后复发的可能，使患者的生存时间延长。 总体来说，保肢手术的复发率要高于截肢手术，因此术后一定要定期复查，及时发现问题。一般来说，保肢治疗后的前两年，患者要每3个月随访1次；第三年每4个月随访1次；第四、五年，每6个月随访1次；第五年至治疗后十年，每年随访1得了骨肿瘤现在也不是一定要截肢不可，很多患者有了保肢手术的机会。因此患者也不用太害怕，及时去医院就诊，还是有希望的。2021年03月16日1124
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郑炳鑫主治医师 青岛大学附属医院 骨肿瘤科 青岛大学附属医院骨肿瘤科郑炳鑫骨巨细胞瘤（GCTB）是一种局部侵袭性、以溶骨性破坏为主的交界性原发骨肿瘤。外科手术是其标准的治疗手段，但部分患者可能因病变切除术造成潜在功能缺陷或严重并发症。目前，核因子B受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗已在我国获批上市，用于治疗不可手术切除或手术切除可能导致严重功能障碍的GCTB，开启了GCTB靶向治疗新篇章，为广大GCTB患者带来了治疗新希望。本期分享一例地舒单抗在GCTB新辅助治疗中应用的病例。基本情况一般情况：患者，男性，28岁。主诉：左踝关节疼痛半年余。现病史：患者半年前无明显诱因出现左踝关节疼痛不适，无肢体麻木感，无肢体肿胀，无皮肤感觉障碍，于当地医院就诊，行左踝关节MR平扫示左侧胫骨内侧髁关节面下占位性病变，考虑肿瘤可能性大。患者来我院求进一步诊治，门诊以“肢体肿物（左胫骨远端）”收入院。患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。既往史：无特殊。个人史：吸烟史4年，每天10支左右，偶尔饮酒，其余无特殊。家族史：无特殊。体格检查：左踝未扪及明显肿物，左踝关节活动部分受限，无肢体红肿，无皮肤感觉障碍，左下肢肌力正常，余肢体无明显异常。辅助检查：左踝MRI（2020-09-03）：左侧胫骨内侧髁关节面下见团块状T1WI等信号、T2压脂不均匀高信号影，内见多发囊腔；病变大小约为27 mm（前后）39 mm（左右）45 mm（上下），边界清楚，病变后缘向后膨隆，周围软组织见条片状压脂高信号影（T2WI脂肪抑制序列病变周边高信号），环绕胫骨下端周长2/3。左侧胫骨内侧髁关节面下占位性病变，考虑骨巨细胞瘤可能性大（图1~3）。图1：左踝MRI（2020-09-03）图2：左踝MRI（2020-09-03）图3：左踝MRI（2020-09-03）临床诊断：1.骨巨细胞瘤（左胫骨远端，Campanacci 三期）；2.无肺转移。治疗经过01第一阶段 | 术前新辅助治疗：功不可没——地舒单抗实现外科手术降期术前给予地舒单抗（120 mg，ih，术前第0、8、15天）新辅助治疗，进行外科手术降期，便于术中肿瘤刮除时保留关节面功能。疗效评价地舒单抗治疗后，复查左踝MRI提示：左侧胫骨内侧髁关节面下占位性病变，与2020-09-03 MRI对比，胫骨远端病变内T2WI高信号范围减小（图4~6）。图4：左踝MRI（地舒单抗治疗后）图5：左踝MRI（地舒单抗治疗后）图6：左踝MRI（地舒单抗治疗后）进一步完善CT检查提示：胫骨远端病变内不规则高密度影，成骨明显（图7~9）。图7：左踝CT（地舒单抗治疗后）图8：左踝CT（地舒单抗治疗后）图9：左踝CT（地舒单抗治疗后）接受地舒单抗治疗后，患者疼痛症状明显缓解，随访临床关键指标显示，疼痛数字评分（NRS）稳定下降（图10），血钙、肌酐均在正常范围内波动良好（图11~12）。治疗过程中患者耐受性良好，无明显不良反应。图10：NRS评分变化曲线图11：血钙水平变化曲线（单位：mmol/L）图12：肌酐水平变化曲线（单位：mol/L）02第二阶段| 外科手术治疗：不负众望——成功保留踝关节功能术中探查：见髓腔内灰白色肿瘤组织，质地较软，局部成骨硬化。肿瘤组织送术后病理学检查示：（左踝关节肿瘤）镜下见肿瘤构成于短梭形细胞，成骨明显，新生骨小梁间见较密集的梭形细胞增生，未见确切多核巨细胞；结合临床病史、影像学资料及免疫组化结果，符合骨巨细胞瘤（地舒单抗治疗后改变）。免疫组化：H3.3G34W（+），H3K36M（-），P63（+），CD68（组织细胞+），Ki-67阳性率约5%，SATB2（+），S-100（-），CK（-）。病例总结本例患者为年轻男性，确诊为左侧胫骨远端GCTB。患者病灶范围较大，且累及后踝关节面，胫骨后侧皮质膨胀破坏变薄，应首选保关节的治疗方案，保留踝关节功能。术前应用地舒单抗三次（120mg，ih，q1w），疗效显著，复查MRI提示胫骨远端病变内T2WI高信号范围减小；CT提示病变内不规则高密度影，成骨明显。治疗后患者疼痛症状明显缓解，随访临床关键指标显示，NRS评分稳定下降，血钙、肌酐均在正常范围内波动良好。同时患者耐受性良好，无明显不良反应。患者随后接受降期手术，同时术中探查见髓腔内灰白色肿瘤组织，质地较软，局部成骨硬化；术后病理显示肿瘤构成于短梭形细胞，成骨明显，新生骨小梁间见较密集的梭形细胞增生，未见确切多核巨细胞。地舒单抗新辅助治疗为GCTB患者带来显著获益，不仅抑制肿瘤生长，减少骨破坏；而且促进新生骨形成，使肿瘤边界硬化清晰，便于术中肿瘤刮除，降低复发几率；同时成功保留了关节面功能，为 GCTB患者的健康保驾护航。医学科普GCTB是一种具有局部侵袭性的原发交界性骨肿瘤，约占所有原发骨肿瘤的5%1，以溶骨性破坏为主，个别病例具有转移和恶变的潜能2。手术是GCTB的主要治疗手段，但难治性特殊部位如脊柱、骨盆等，术后局部复发率高，且常因解剖复杂、术中出血多等原因而无法行手术治疗；同时，广泛切除术在去除肿瘤、降低局部复发风险的同时，可能引起功能障碍和严重并发症，影响患者身心健康，降低患者生活质量3-4。GCTB主要包括破骨细胞样巨细胞和单核基质细胞两种成分，破骨细胞样巨细胞过度表达RANK，单核基质细胞表达高水平的RANKL5。其中，RANKL是启动破骨进程的关键因子6，通过与RANK结合，在破骨细胞的形成、功能及存活中发挥重要作用，从而导致GCTB破骨细胞活性增强，产生溶骨性病变7-8。地舒单抗是RANKL的全人源单克隆抗体，通过靶向结合RANKL并抑制其活性，阻止RANKL介导的破骨细胞和破骨细胞样巨细胞的形成和活化，从而抑制肿瘤细胞生长，减少骨质破坏9。地舒单抗治疗GCTB的两项关键临床试验——Study 20040215（NCT00396279）10和Study 20062004（NCT00680992）11均发表于国际顶级肿瘤学期刊《柳叶刀肿瘤学》（Lancet Oncol）上，研究一致证实了地舒单抗能够有效控制GCTB进展，改善患者疼痛。同时，地舒单抗还能促进新生骨形成，使病灶边界硬化5,10，术前进行地舒单抗新辅助治疗能够有效减小肿瘤体积，使肿瘤边界更清晰，降低病灶部位血运，降低手术难度，实现外科手术降级，减少肿瘤残留，降低复发几率12-14。针对Study 20062004的回顾性分析显示，对于可行手术切除的GCTB患者，接受地舒单抗新辅助治疗后，38%的患者实现了手术降期治疗，其中包括80%原计划行半骨盆切除的患者，以及80%计划截肢的患者；并且有48%的患者避免了手术治疗15。一项探索GCTB手术保留关节策略的研究也证实，接受地舒单抗新辅助治疗后90%（18/20）的患者成功保留了关节16。目前，地舒单抗（商品名：安加维）已在我国获批用于治疗不可手术切除或手术切除可能导致严重功能障碍的GCTB。2020中国临床肿瘤学会（CSCO）《GCTB诊疗指南》明确将地舒单抗作为Ⅰ级推荐用于不可切除GCTB的治疗；同时作为Ⅱ级推荐用于可切除GCTB的术前用药。本例患者为年轻男性，确诊左侧胫骨远端GCTB，给予地舒单抗新辅助治疗后，成功实现了外科手术降期，保留了关节功能；并且地舒单抗治疗期间，患者疼痛明显缓解，NRS评分稳定下降，血钙、肌酐水平正常，无不良反应发生；同时，地舒单抗治疗后随访影像学显示病灶缩小，成骨明显，术中见病灶局部成骨硬化，证实了地舒单抗在GCTB中减少骨质破坏，促进新生骨形成的显著疗效；此外，地舒单抗通过皮下注射，给药方便，极大提高了患者的治疗依从性。综上所述，在临床实践中，尤其是对于近关节面、脊柱或骨盆的GCTB，给予地舒单抗新辅助治疗，实现外科手术降期，能够减少或避免手术可能造成的潜在功能障碍或严重并发症，在切实延长患者生存的同时，最大程度改善患者的生活质量。专家介绍郑炳鑫 医学博士郑炳鑫，主治医师，农工党党员，医学博士，毕业于北京大学，师从著名骨肿瘤专家北京大学人民医院郭卫教授。先后主持和参与多项国家级及省部级基金项目，发表SCI论文10余篇，累计影响因子大于60分，单篇最高影响因子11.06（第一作者）。中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会、骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会会员；中国临床肿瘤学会(CSCO)会员；山东省抗癌协会青年理事会会员；荣获2019年CSCO优秀青年肿瘤医师风采展示活动“最具潜力青年肿瘤医师”、“最佳人气奖”；荣获2020年青岛大学附属医院崂山院区“优秀中青年医师”。专业擅长：①四肢恶性及良性骨肿瘤（转移癌，骨巨细胞瘤，骨软骨瘤，骨样骨瘤，骨囊肿，骨纤维结构不良，纤维皮质缺损等）的外科治疗；②各类骨与软组织肉瘤（骨肉瘤，尤文肉瘤，脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤，未分化肉瘤等）的保肢外科治疗和规范新辅助化疗；③脊柱和骶骨骨盆转移癌（肺癌，乳腺癌，肾癌，前列腺癌，甲状腺癌，肝癌等）的外科综合治疗；④脊柱原发肿瘤（神经鞘瘤/神经纤维瘤，脊膜瘤，浆细胞骨髓瘤，淋巴瘤，骨巨细胞瘤，脊索瘤，骨母细胞瘤/骨样骨瘤等）的外科治疗；⑤脊柱常见退行性疾病（椎管狭窄、椎间盘突出、颈椎病）的外科治疗。门诊时间：周三上午（崂山院区）参考文献1.Niu X, Yang Y, Wong KC, Huang Z, Ding Y, Zhang W. Giant cell tumour of the bone treated with denosumab: How has the blood supply and oncological prognosis of the tumour changed? J Orthop Translat. 2018 Nov 7;18:100-108.2.Dominkus M, Ruggieri P, Bertoni F, Briccoli A, Picci P, Rocca M, Mercuri M. Histologically verified lung metastases in benign giant cell tumours--14 cases from a single institution. Int Orthop. 2006 Dec;30(6):499-504.3.Khalil el SA, Younis A, Aziz SA, El Shahawy M. Surgical management for giant cell tumor of bones. J Egypt Natl Canc Inst. 2004 Sep;16(3):145-52.4.Rastogi S, Prashanth I, Khan SA, Trikha V, Mittal R. Giant cell tumor of bone: Is curettage the answer? Indian J Orthop. 2007 Apr;41(2):109-14.5.Mak IW, Evaniew N, Popovic S, Tozer R, Ghert M. A Translational Study of the Neoplastic Cells of Giant Cell Tumor of Bone Following Neoadjuvant Denosumab. J Bone Joint Surg Am. 2014 Aug 6;96(15):e127.6.Huang L, Xu J, Wood DJ, Zheng MH. Gene expression of osteoprotegerin ligand, osteoprotegerin, and receptor activator of NF-kappaB in giant cell tumor of bone: possible involvement in tumor cell-induced osteoclast-like cell formation. Am J Pathol. 2000 Mar;156(3):761-7.7.Atkins GJ, Kostakis P, Vincent C, Farrugia AN, Houchins JP, Findlay DM, Evdokiou A, Zannettino AC. RANK Expression as a cell surface marker of human osteoclast precursors in peripheral blood, bone marrow, and giant cell tumors of bone. J Bone Miner Res. 2006 Sep;21(9):1339-49.8.Cowan RW, Singh G. Giant cell tumor of bone: a basic science perspective. Bone. 2013 Jan;52(1):238-46. doi: 10.1016/j.bone.2012.10.002. Epub 2012 Oct 9.9.Dufresne A, Derbel O, Cassier P, Vaz G, Decouvelaere AV, Blay JY. Giant-cell tumor of bone, anti-RANKL therapy. Bonekey Rep. 2012 Sep 5;1:149.10.Thomas D, Henshaw R, Skubitz K, Chawla S, Staddon A, Blay JY, Roudier M, Smith J, Ye Z, Sohn W, Dansey R, Jun S. Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol. 2010 Mar;11(3):275-80.11.Chawla S, Henshaw R, Seeger L, Choy E, Blay JY, Ferrari S, Kroep J, Grimer R, Reichardt P, Rutkowski P, Schuetze S, Skubitz K, Staddon A, Thomas D, Qian Y, Jacobs I. Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013 Aug;14(9):901-8.12.杨勇昆,黄真,丁宜,张文,徐海荣,刘巍峰,牛晓辉.术前应用地舒单抗对骨巨细胞瘤瘤体血运的影响[J].中国骨与关节杂志,2019,8(9):667-671.13.杨毅,郭卫,杨荣利,汤小东,燕太强,姬涛,梁海杰,陈忠岩. 地诺单抗联合手术治疗桡骨远端骨巨细胞瘤——外科降级及预后[J]. 骨科,2018,01:1-6.14.van der Heijden L, van de Sande MA, Hogendoorn PC, Gelderblom H, Dijkstra PD. Neoadjuvant denosumab for extensive giant cell tumor in os ischium: a case report. Acta Orthop. 2015 Jun;86(3):393-5.15.Rutkowski P, Ferrari S, Grimer RJ, Stalley PD, Dijkstra SP, Pienkowski A, Vaz G, Wunder JS, Seeger LL, Feng A, Roberts ZJ, Bach BA. 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林秾主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 骨科 肩关节包括肱骨，肩胛骨，锁骨以及周围的软组织，是恶性骨肿瘤的好发部位。肿瘤类型包括原发恶性肿瘤和转移性肿瘤。对于这个部位的恶性肿瘤治疗往往采用切除后人工关节重建。 肩关节又是人体非常特殊的一个关节，它具有不典型的头臼关系，以及复杂的生物力学结构，使得肩关节可以进行大范围的活动。肩关节是人体内活动度最大的关节，它的主要功能就是把手送到各个方向来满足各种运动的要求。 正因为肩关节的运动非常复杂，对其功能进行重建就非常困难。以往对于这个部位的肿瘤切除重建后，患者往往没有好的肩关节功能，一个显著的问题是患者无法抬高上肢，使手部完成一些过肩的活动。近年来随着新的重建技术的发展，以反肩关节重建为代表的新一代肩关节重建方法，大大改善了这些患者术后的肩膀活动。患者能够更好地完成一些日常生活和工作当中的运动。目前这些方法已经在临床上取得了满意的效果。 我们中心在国内率先开展了骨肿瘤患者的反肩关节重建，在这一方向上积累了一些经验。有需要的患者可以来我们的门诊咨询。当然并不是每一个患者都适合这些方法。也不是每个患者都可以在术后恢复肩膀的活动，具体还要看每个患者的肿瘤生长情况。2021年01月22日1448
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冯霞主任医师 中山一院 疼痛科 骨肿瘤发出的早期信号：骨关节疼痛，肿块，骨折及运动障碍，它们是骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的主要症状。 而其中疼痛是骨肿瘤的重要症状。骨癌痛，有其自身的特点：“机械性痛觉超敏”（Mechanical Allodynia），即轻微的动作如肢体活动、咳嗽、翻身，会诱发急性爆发痛。良性骨肿瘤起病缓慢，疼痛不重或者没有疼痛。良性骨肿瘤的疼痛比较明显，并可以用阿司匹林缓解，这个特征具有诊断意义。恶性骨肿瘤的疼痛开始时为间歇性，很快发展为持续性，夜间疼痛明显。病变发展至晚期疼痛加重，影响工作、休息和睡眠，需服用强镇痛剂。 骨癌疼痛是一种慢性疼痛，发病机理复杂。多年来的各种研究表明，骨癌疼痛可能归因于肿瘤细胞和炎性细胞产生的物质，以及破骨细胞的持续活化以及由肿瘤在邻近组织中生长和侵袭引起的神经压迫和损伤【1】，但仍有45%无法克服临床可用药物的副作用和耐受性，进而无法有效控制的骨癌疼痛患者【2】，而对于这部分患者来说微创介入疗法是最有效、最核心的方法；重要的一点在于，微创介入疗法在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施，而不是被视为别无选择的选择。 鞘内药物灌注疗法植入式鞘内给药系统为其中有效减缓疼痛的介入疗法，该技术是通过植入体内的药物灌注泵将药物精准输入靶向位置，从而达到镇痛的目的。早在上世纪七十年代全植入式镇痛泵就在临床使用，更值得一提的是，在同等疗效下，这种疗法所使用的药量只需口服药量的1/300，当然也极大地降低了使用吗啡等止痛药物的副作用。通过鞘内泵输注，全身副作用减少了50％。患者报告较少的疲劳，镇静，便秘，并且六个月生存率有所提高。最后，植入鞘内给药系统的患者可显着减轻疲劳和意识障碍，并提高六个月的生存率【3】 简单地说，全植入式镇痛泵就是把人体最需要的药物（或治疗措施）用最直接的方法输送到最需要的地方去，且该技术在国内的使用也已经非常成熟，病人不仅可以有效快速地缓解疼痛，由于该系统是植入体内的，病患不需要经常到医院，可以回归正常人的生活，可以有尊严的面对生命。 目前鞘内药物灌注疗法（全植入式镇痛泵）被誉为癌性疼痛的“终极”解决方案。 参考文献： （1）Molecularmechanisms of cancer pain. Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP，Nat Rev Cancer. 2002 Mar; 2(3):201-9. （2）Symptomsduring cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-upstudy of symptom prevalence, severity and etiology. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S；Pain. 2001 Sep; 93(3):247-57. （3）Intrathecalmorphine delivered via subcutaneous pump for intractable cancer pain: a reviewof the literature. Gilmer-Hill HS, Boggan JE, Smith KA, Wagner FC Jr，Surg Neurol. 1999 Jan; 51(1):12-5.2021年01月11日2266
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 大家好，我是来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的沈宇辉医生。 今天跟大家分享的一个话题是关于骨或者软组织的肉瘤啊，这些恶性肿瘤的免疫学治疗效果到底怎么样？ 到目前为止，在骨肿瘤、骨肉瘤或者是在软组织肉瘤当中，免疫学治疗仍然不是主流的。 原因是其临床效果并不是特别好。 除了个别案例以外，绝大多数效果不好。 原因是什么？原因是骨肉瘤，包括软组肉瘤，它是对免疫的啊，冷性的一些肿瘤，它无法激发一个免疫学对这个肿瘤的消灭过程。 当然目前有很多的医生仍然做这在做很多的努力工作当中。 但目前疗效依旧不是特别好。 所以说，如果是骨的恶性肿瘤或软组肉瘤，要采用免疫学治疗的话，要慎重一些。 好的，今天呢，我就跟大家分享这个话题，谢谢观看。2021年01月06日737
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方斌主任医师 广州中医药大学第一附属医院 骨科 专家简介：方斌，男，骨科博士，教授，主任医师。广州中医药大学第一附属医院五骨科主任、骨与软组织肿瘤专业组组长。先后师从于著名骨坏死专家袁浩教授、何伟教授学习股骨头坏死及其它髋、膝关节病诊治；师从于我国著名的骨与软组织肿瘤专家郭卫教授（亚洲太平洋地区骨与软组织肿瘤协会主席、世界保肢协会主席）学习骨与软组织肿瘤的诊治。中国中医药研究促进会骨伤科分会骨肿瘤专家委员会主任委员；中国医学健康促进会骨肿瘤分会委员；全国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肉瘤学组委员；广东省中西医结合学会关节病专业委员会骨肿瘤学组常务主任委员；广东省医师协会骨肿瘤专业委员会常委；广东省医学会骨科分会骨肿瘤学组委员；广东省基层医药协会骨肿瘤与骨病专业委员会主任委员。一、什么是骨肿瘤？骨肿瘤是发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤。良性骨肿瘤易根治，预后良好。恶性骨肿瘤大多发展迅速，死亡率高。目前病因尚不明确，可能与基因、病毒感染有关。治疗上以手术为主，可结合化疗、放疗等多种其它辅助治疗。二、骨肿瘤有哪些类型？骨肿瘤有多种类型。按良恶性程度分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤。良性肿瘤常见类型有骨软骨瘤、骨样骨瘤、软骨瘤等。恶性骨肿瘤又分为原发性和继发性，原发性常见类型为骨肉瘤、尤因肉瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤等。继发性是由其他部位恶性肿瘤转移到骨骼所致，多见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。骨巨细胞瘤是一种特殊的交界性骨肿瘤，可表现为良性或恶性骨巨细胞瘤。其它病损包括骨囊肿、骨纤维结构不良等。三、骨肿瘤好发于哪些部位和人群？不同骨肿瘤的好发部位和易患人群不同。其中骨瘤多发于颅骨，骨样骨瘤和骨母细胞瘤好发于长骨的干骺端，软骨瘤多见于手、足。血管瘤多发于颅骨和脊柱。原发恶性骨肿瘤好发于四肢的长骨，如骨肉瘤、纤维肉瘤好发于长骨的干骺端，如股骨下端、胫骨上端、肱骨上端，软骨肉瘤好发于骨盆及四肢骨近心端。骨髓瘤则多发生在脊柱、肋骨和颅骨。转移性骨肿瘤好发于骨盆、脊柱和股骨等。青少年由于骨骼生长活跃，是骨肿瘤的好发人群，骨软骨瘤、骨肉瘤都多发于青少年，中老年则更容易出现转移性骨肿瘤。四、良性骨肿瘤有哪些症状？良性骨肿瘤多表现为质硬无压痛的肿块，生长缓慢，多无明显症状，不易被察觉。邻近关节的肿瘤逐渐增大时可能压迫关节出现活动障碍。良性肿瘤多无疼痛表现，但当其恶变或合并病理性骨折时，可突然出现疼痛。五、恶性骨肿瘤有哪些症状？恶性骨肿瘤多数会出现局部疼痛，并随病情进展而逐渐加重。恶性肿瘤由于血运丰富，常出现局部静脉怒张，触摸时可出现局部皮肤温度升高。此外，恶性骨肿瘤多生长迅速，当肿块压迫脊髓时，可能出现神经、运动障碍甚至截瘫。恶性骨肿瘤常常伴有病理性骨折，即没有外伤或仅轻微外伤即可引起骨折的表现。晚期可能伴有贫血、消瘦等全身症状。六、怀疑骨肿瘤需要做哪些检查？首先可完善X线检查，良性骨肿瘤多数界限清楚、密度均与，没有骨膜反应；恶性骨肿瘤病灶多不规则、边界不清，有些会出现特征性表现。CT和MRI能够帮助确定肿瘤的性质、范围、侵袭程度，指导下一步治疗。骨扫描（ECT）可以明确病变范围，数字剪影血管造影术（DSA）可显示肿瘤的血供情况。病理活检则是骨肿瘤确诊的金标准。七、良性骨肿瘤怎么治疗？良性骨肿瘤以手术治疗为主。刮除植骨手术是在手术中彻底刮除病灶，用药物或理化方法消灭残留瘤细胞后植入填充物，适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。局部切除骨肿瘤则是完整切除肿瘤组织，防止复发，如骨软骨瘤切除术等。八、恶性骨肿瘤怎么治疗？手术是恶性骨肿瘤的主要治疗手段，根据患者情况不同可选择保肢手术和截肢手术。放疗和化疗的应用提高了患者的生存率，某些肿瘤术前术后配合放疗和化疗，可以缩小病灶、防止复发。而对于不能手术者，可以选择单独放疗。其中骨肉瘤对化疗敏感，尤因肉瘤则对放疗敏感。此外，血管栓塞治疗可以减少术中出血，对于不能切除的肿瘤也可采用姑息性栓塞。九、恶性骨肿瘤一定要截肢吗？恶性肿瘤不一定截肢。对于晚期破坏广泛和对其它辅助治疗的恶性肿瘤，需要考虑截肢手术。但满足某些条件时可选择保肢手术，包括：IIA期或对化疗敏感的IIB期肿瘤；血管神经未受累、肿瘤能够完整切除；局部复发和转移发生率低于截肢手术。或患者自身强烈要求保肢手术时。十、骨肿瘤预后如何？会复发吗？良性骨肿瘤通过规范治疗通常预后较好，存活率高。恶性骨肿瘤根据不同类型预后差异较大。骨肉瘤和尤因肉瘤由于综合治疗的开展，5年生存率可以达到50%，软骨肉瘤较骨肉瘤的预后更高。而骨髓瘤的预后则很差。恶性骨肿瘤即使手术切除后，仍有复发风险，因此可能需要术后放化疗能减少复发。2021年12月28日1769
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姬涛主任医师 北京大学人民医院 骨肿瘤科 最近在《Journal of Pediatric Orthopaedic》杂志发表的一篇综述性文章，该文章聚焦儿童骨与软组织肿瘤近年治疗进展。作者通过Pubmed检索了近6年发表的学术论文，搜索的关键词为：儿童骨肿瘤，肉瘤，骨肉瘤，尤文肉瘤，骨囊肿，此外也特别对于主要骨科杂志（JPO，JBJS，BJJ，CORR等）进行儿童肿瘤学方面的检索，文献涵盖的时间为2014年1月1日至2020年2月。最终检索出60篇文献，其中14篇为主要文献。详细介绍如下：一、良性骨肿瘤1、软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤是一种良性，生长活跃的，有时具有侵袭性的骨肿瘤，远处转移罕有发生。Ebeid等最近发表了一项回顾性研究，对91例软骨母细胞瘤患者行病灶内刮除术并用不同灭活方式处理，局部复发率为3%。相对于文献中报的同样手术方式的复发率低。在他的报的中，除了常规刮除病灶后，在72.5%（66例）患者中使用了高速磨钻。骨缺损填充材料为自体骨，人工骨，骨水泥，或不同移植物混合。在59例患者手术中应用了过氧化氢，这也是该组病例使用的唯一灭活试剂。在66例使用高速磨钻的患者中，没有一例复发；而在25例没有使用高速磨钻的患者中，3例患者出现了复发。这种差异具有统计学意义（P = 0.017）。这种利用高速磨钻对病灶进行彻底处理的方法可能与低复发率有关，作者也将其较低复发率归因为高速磨钻的使用，而非其它处理方式。2、骨纤维异常增生在一项对55例胫骨骨纤维异常增殖症（OFD）的回顾性研究中，Park等证明了非手术方法的有效性，92％的病灶在13岁之后就稳定。疾病稳定的具体定义为增长<1%，X线平片无明显变化，在该项研究中发现，对胫骨OFD刮除后的复发率为67％，而广泛切除局部复发率为0％。Westacott等也发现非手术方也能达到病情稳定，他们有一组28例胫骨的OFD的观察研究，并未发现转化为造釉细胞瘤，需要手术干预的因素包括患者年轻，双侧病变受累。基于文献中报道的可以通过非手术方法进行观察，而非手术治疗，并未发现有转变为造釉细胞瘤的病例，所以目前并不认为OFD和造釉细胞瘤之前有相关性，更可能是完全不同的两个诊断。3、多发性遗传性骨软骨瘤（MHE）Jackson等对MHE患者脊柱进行了影像学评估，在227例MHE患者中，有21例进行了脊柱检查，只有8例发现存在脊柱病变，这项研究显示脊柱肿瘤患者更容易出现肋骨和髂骨受累。肋骨及骨盆均存在病变对于提示脊柱也存在病变的敏感性和特异性分别为100%和69%。未合并脊柱病变的患者平均年龄是10.9岁，合并脊柱病变的平均年龄是12.6岁。该组病例中仅有一例脊柱患者病变由于存在神经症状需要进行手术干预。对于MHE患者，当出现神经症状时应考虑进行脊柱核磁检查，或对于肿瘤部位累及肋骨及骨盆时也应进行脊柱部位检查。4、儿童患者使用骨水泥当对良性侵袭性骺周围骨肿瘤进行病灶刮除时，通常使用骨水泥和植骨来填充骨缺损。对于骨骼未成熟患者，在骺板周围使用骨水泥时可能导致骺板发育异常。一项相关的研究证实了这种可能性，他们发现骨组织在47℃作用1分钟后即出现骨组织的损伤，当骨组织在60℃的作用下即会出现骨坏死。Harving曾对一种常用骨水泥进行聚合时温度测定，峰值为60±0.7℃，这一温度远超过47℃，但该项研究并非体内研究。Wallace研究发现刮除后填充骨水泥或植骨两种方式的的在局部复发率，再手术率和生长停滞/异常方面无差异。尽管有人担心骨水泥在邻近骺板时使用会导致损伤，但目前报道仍证明是安全的，特别是对于需要结构支撑时仍可考虑使用骨水泥。5、骨囊肿对于儿童骨囊肿的治疗仍存在争议，目前存在多种治疗方法和理念。动脉瘤性骨囊肿（ABC）具有局部侵袭性，并且可能发生在一些外科治疗十分困难的部位，目前报道的局部复发率为10-59%。对于ABC的微创治疗目前越来越被大家采用，Shiels及其同事报道了经皮注射强力霉素治疗16例骺板周围ABC，每隔8-12周注射一次，当溶骨区域被新生骨填充变实或连续两次注射后病变稳定后即停止注射。患者平均需要进行6.4次注射，复发率为6%。所有患者平均随访42.4个月，31%的患者愈合修复，对于5例骺内或跨越骺板的ABC病例，骨桥出现的面积占骺板面积<15%，但不需要进一步干预，随访发现骺板骨化形成时间为平均随访时间为39.2个月时出现。目前大家仍在寻找单纯性骨囊肿（UBC）的“理想”治疗方法。Green等报告了一组91例单纯性骨囊肿的回顾性研究，其中61例采用非手术治疗方法，30例接受了活检或/和粗针活检。两者治疗效果相似，观察组有效率为95.7%，干预组为84.4%。有效的评价标准为X线上可见囊性部分全部或部分愈合。这在治疗组和观察组均有大约20%的患者出现完全修复。有研究对肱骨近端单纯性骨囊肿进行了外科干预，在该项III级证据研究，作者比较了三种干预方式：内引流钉，弹性钛克氏针（TEN），刮除植骨，三组的病例数无显著性差异，相对于内引流和刮除植骨，使用TEN的患者复发率最低，但无显著性差异。Donaldson和Wright报告了一组24例长期随访病例，该研究为随机对照临床研究比较了病灶内注射甲强龙和骨髓，随访结束时患者平均年龄为17.2岁，从初次治疗后平均随访7年，没有1例患者在随访结束时在X线片上表现出完全愈合，没有再次出现病理骨折，患者功能良好。二、儿童原发恶性肿瘤和保肢手术在儿童恶性肿瘤保肢治疗领域，作者回顾了新的技术、传统保肢技术的并发症。Aponte-Tinao回顾了16例10岁以下接受新鲜冻存异体骨重建的患者，通过随访发现由于并发症再次手术的潜在风险是38%，最常见的并发症是骨折，截肢率为4%，对于邻近骺板的肿瘤切除后全部患者均出现不同程度肢体不等长。Ayvaz等报道了一种新的在股骨、胫骨及肱骨保留骺端的技术，他们通过钛笼进行打压植骨并对邻关节缺损进行重建，植骨材料为自体骨+异体骨混合物，固定方式为钢板螺钉。该研究中有8例患者包括尤文肉瘤，骨肉瘤和软骨肉瘤。在这8例患者中，7例愈合，其中1例由于骨不愈合出现了内固定断裂。3例患者出现了肢体不等长。其它的中段切除/重建方法包括带血管腓骨移植，Cashin等报道了3例A-frame双支撑技术重建股骨远端邻关节缺损，而非传统的单腓骨支撑，并且作者还使用了可延长电磁髓内针进行二期肢体短缩的矫正，3例患者获得了骨性愈合，延长后的功能良好。在经典的带血管腓骨移植重建（FVFG）方面，McCullough等报告了29例患者，11例为肿瘤切除后缺损重建。随访结果显示带血管腓骨移植远期完好率有着明显的优势，93.1%。79.3%的患者功能恢复基本正常（MSTS评分90%）。44.8%的患者出现并发症，平均每人为2.1次。术后早期并发症包括内固定失败，腓总神经损伤，浅表感染，移植物栓塞；迟发感染包括内固定失败，移植物骨折、不愈合、膝关节过伸，肌腱断裂，皮缘坏死。对于儿童和青少年患者，能够保留自己的关节面对于远期的功能的受益是显著的。不断有创新性技术用于恶性肿瘤保肢治疗中，但目前这些创新方法都限于限于小量病例，保肢后患者多面对多次手术。三、基础研究和靶向治疗进展1、新型靶向药物小儿TRK融合基因中酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。NTRK基因表达编码一个调节神经系统可塑性的酪氨酸激酶抑制剂家族。目前二代测序和FISH可以明确鉴定NTRK突变情况，特别是在神经组织起源以外的实体肿瘤，如婴儿型纤维肉瘤。主要作用机制为非特异络氨酸激酶抑制剂（克唑替尼，来沙替尼，恩替替尼）。首个高选泛TRK抑制剂拉克替尼被认为是一项重要突破，该药已被批准用于儿童和成年。相关临床研究包括纳入55例的I期临床，1/2期联合实验儿童病例（SCOUT）和2期篮子实验青少年和成人（NAVIGATE）临床试验。在1/2期联合实验儿科试验（SCOUT）中，经证实TRK融合肿瘤的客观缓解率为93％（15例中14例有效），在中位随访时间为5.6个月时，仍持续有效。一项更大宗病例的研究（共159例，包含先前发表的55个患者）显示客观缓解率为79％，其中完全缓解为16％。儿童缓解率为92％较成人的72%高。该药起效较快，中位时间为1.8个月，作用效果持久，中位反应持续时间为35.2个月。最近获批准的另一种NTRK抑制剂恩曲替尼，该药物同时靶向NTRK和ROS1（ROS原癌基因）两个靶点，适用于成人和12岁以上儿童NTRK融合基因阳性实体瘤以及ROS1阳性转移性非小细胞肺癌。像拉罗替尼一样，恩曲替尼对于NTRK融合阳性实体瘤患者也具有持久性的临床作用。在最近发表的对3个1/2期联合试验（ALKA-372-001，STARTRK-1和STARTRK-2）的汇总分析中，总体缓解率为57％，完全缓解率为7％，平均缓解持续时间为10个月。值得注意的是，在儿童恩曲替尼试验（STARTRK-NG）中，包括12岁以上的儿童，缓解率高达100％。像所有接受TKI治疗的肿瘤一样，耐药性情况的出现也十分显著。过去几年中对导致对拉克替尼和恩曲替尼产生耐药的机制已研究较为充分。为解决耐药问题，两个用于儿童和成人的二代NTRK抑制剂目前处于临床实验阶段，selitrectinib和reprotrectinib的临床试验。TRK抑制剂对于NTRK融合阳性的肿瘤患者应该说是一个重大的突破。这些药物对NTRK融合阳性的肿瘤病例表现出的疗效似乎与组织学关联性不大，从而使我们开始对肿瘤的分子特征进行分类，而非之前的通过病理学的组织形态进行分类。这一理念转变支持了现有的篮子实验的设计。2、尤文肉瘤的靶向治疗：2009年，研究人员明确了EWS-FLI1融合蛋白通过结合RNA解旋酶A（RHA）的远端部分，从而增强了其转录。3年后，小分字化合物YK-4-279有效地将EWS-FLI1与RHA分离。最近，研究揭示了该小分子确切的作用机理，即通过破坏剪接体中蛋白质相互作用而发挥作用。作为首个在EWS中显示有治疗价值的药物，目前正在开展用于顽固性或复发性尤文肉瘤的临床药物YK-4-279（TK216）的I期爬坡临床实验。另一种方法是解决赖氨酸特异性脱甲基酶1（LSD1）在尤文肉瘤中高表达的现象。研究表明它是共阻遏物NuRD的关键组成部分，它可以介导EWS-FLI1的转录的抑制功能。LSD1在肿瘤组织内没有突变，这使其成为有吸引力的靶点。特异性和非竞争性可逆LSD1抑制剂HCI-2509逆转了EWS-FLI1和EWS-ERG的转录特征。EWS-FLI1细胞对HCI-2509诱导的凋亡作用敏感性提高了10倍，这显示对肿瘤发挥作用的特异性。目前，有两项使用不同LSD1抑制剂治疗复发性或难治性尤文肉瘤的临床试验在进行中。正在探索的尤文肉瘤另一种治疗方法是免疫治疗。目前已知尤因肉瘤几乎没有免疫或炎性浸润。为了诱导免疫应答，将自体肿瘤细胞转染RNAi bi-shRNA弗林蛋白酶和rhGMCSF转基因，从而产生了有助于抗原呈递和淋巴结内募集树突细胞的疫苗（Vigil）。此外，弗林蛋白酶抑制了TGB1和2的免疫抑制蛋白。一项纳入12名进展期或转移性EWS患者的前期实验，显示1年总生存率为75％，之后前瞻性随访研究确认了73%的1年生存率，显著高于非Vigil治疗组的23%，总生存期较非Vigil长17.2个月。3、硬纤维瘤的Gamma分泌酶抑制剂：硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）对于患者和医生而言都是非常有挑战的。尽管不能归类为“良性”肿瘤，但其在局部具有侵袭性，通过治疗通常会对患者的生活质量产生较大影响。在2015年，软组织骨和肉瘤组织（STBSG）发表了共识声明，建议初次就诊时选择观察1-2年作为一线治疗。对于肿瘤进展或复发的患者，目前可选择方案包括放疗，手术，药物和针对WNT通路的靶向治疗（β-catenin核内积累），但反应率均有限。最近，WNT与Notch通路之间的相互作用被认为是新的靶点。Notch通路高度保守，在正常组织发育（分化，增殖和凋亡）中起作用，并且在通路失调时也具有致癌可能。γ-分泌酶是Notch细胞内结构域释放的下游介质，并且已成为包括硬纤维瘤在内的多种肿瘤靶点。非竞争性γ-分泌酶抑制剂Nirogacestat在17例复发性类硬纤维瘤患者中表现出29％的部分缓解率和29％的稳定病情。目前正在进行一项针对成人进展期硬纤维瘤/侵袭性纤维瘤病的3期，随机，双盲，安慰剂对照试验，另外一项是儿童硝烟司他2期试验（NCT04195399），该临床试验由COG牵头。在尤文肉瘤治疗中，发现有效的靶点是近期的热点；对于之前被忽视的硬纤维瘤，目前由于新的靶点的发现又引起了大家的研究热情。对于Nirogacestat在硬纤维瘤中的临床实验数据尚处于早期阶段，但这是一种目前尚无“一线”经典疗法的肿瘤，如果具有一定疗效，且潜在的全身毒性可接受将是一项重大突破。4、现有治疗方案的改进横纹肌肉瘤维持治疗时间：横纹肌肉瘤是化疗敏感性最高的几种肉瘤之一，非转移的横纹肌肉瘤5年生存率为75％。然而，在过去的30年中，该病的治疗进展非常有限，尤其是预后较差的患者中，在这些患者中基因特征为PAX易位。既往对于治疗维持时间进行了充分的研究，北美方案治疗通常维持24至42周，欧洲方案通常持续22至27周。这些治疗持续时间是基于40年间不同临床试验结果。然而，最近，欧洲软组织肉瘤协作组（ESTSSG）发表了一项随机对照试验的结果，一组为标准治疗方案，患者接受异环磷酰胺，长春新碱和放线菌素D（±阿霉素）以及局部治疗，治疗组治疗方案为长春瑞滨和环磷酰胺的维持治疗。尽管两组的3年无事件（复发、转移）生存率无显着差异，但治疗组的总生存率明显更好：87.3％比77.4％，P = 0.011。尽管还有其它几种方法可以改善横纹肌肉瘤的治疗效果，但增加维持治疗看来是目前提高生存率的直接方法，对于中、高危横纹肌肉瘤患者在一些医院已经常规使用。5、失败的化疗方案在骨肉瘤的方案中加入异环磷酰胺和依托泊苷。几十年来，骨肉瘤药物治疗一直保持不变，主要的药物是阿霉素类，并包括甲氨蝶呤和顺铂。大量的历史数据表明，那些肿瘤坏死<90％的肿瘤，被认为是有着更高复发转移风险的“高危”患者，很自然地会在术后化疗中增加治疗药物。由于异环磷酰胺和依托泊苷（IE）经常被作为MAP治疗失败的患者的首选药物，旨在将IE在术后早期（手术后）即加入到方案中，而不是等待肿瘤复发或转移。目前来自多个研究组的数据表明，该方法有希望改进生存。基于这一概念，目前迄今为止最大的国际骨肉瘤研究之一，即名为EURAMOS-1的开放、随机、3期对照试验。前瞻性地对患者进行了诊断，然后将“化疗反应布甲”的患者随机分组。接受标准MAP治疗或MAP + IE实验治疗。2005年至2011年间，这项大规模临床实验招募了2260名患者。经过近十年的工作，EURAMOS-1表明，对反应较差的人使用IE并不能改善生存率，并确实会增加毒性和继发性恶性肿瘤风险。在随后的多项研究荟萃分析中证实了这一点，这些研究表术后将IE添加到MAP中并没有生存受益。EURAMOS-1本身并不是一个失败的试验，但是它未能显示出预期的改善患者生存预后的结果。该试验向我们表明，初步数据和直观的推理并不总能为我们带来更好的结治疗。就骨肉瘤的化疗/细胞毒性化疗而言，更多并不一定总是更好。2020年11月30日4520
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王晋主任医师 中山大学肿瘤防治中心 骨与软组织科 最近在门诊又不小心“吓哭”一位病友，怎么说是“又”，因为这类事情还真是经常出现，那么这是个什么事情呢？刚刚步入大学生活的小龙随着父母来到门诊，前段时间感觉大腿上有个肿块，越来越不舒服，想着别耽误学业，上个月就直接在当地医院给切了。想着不就是个包块嘛，术前也没穿刺，也没做MR等影像检查，直接切了省事。可手术切除掉的肿块送去做了病理例行检查后，画风就有点变了。拿着病理报告，当地医生建议赶紧去上级医院再看看，和家里亲戚一商量正好也开学了，去大学所在地医院再复查一个病理会诊。于是一家人风尘仆仆跨越大半个祖国，怀着对大学生活的憧憬，也含着一颗忐忑不安的心来到了广东。但是，经过第二家医院病理会诊得到的结果也不太理想，又推荐来我科就诊，寻求骨软肿瘤专科医生的建议。看过之前的就医资料，王教授结合病理和分子检测结果，以及术后影像学报告等资料综合评估后，初步诊断是 滑膜肉瘤。因此，需要进行多程化疗，并且扩大切除。听到这里，小龙和家属都困惑了，这瘤子切都切掉了，为啥又要给做手术？而且，为啥要化疗？刚刚向他们说明，滑膜肉瘤并不是普通的瘤子，是一种恶性肿瘤，需要化疗降低扩散转移的风险。还来不及解释为什么需要扩大切除，对面的几人已经红了眼眶听不下去医生又再说些什么，于是就出现了开始的一幕了。那么，为什么会出现这种情况，怎样才是规范化的治疗呢？经常在门诊遇到如下情况：某某大腿上长了一个肿块，摸得到，好几年了，最近有点不适，就去当地医院切了，手术前没做任何检查，结果手术后病理报了肉瘤，就前来门诊咨询下一步该怎么办？什么是非计划手术（通俗一点是不规范手术）？非计划手术是指在没有明确肿块性质以及没有设计好相应切除边界的情况下去切除一个软组织肉瘤（This type of surgery refers to the removal of a mass without prior knowledge of the malignant nature of the tumor and also without the application of planned oncologic margins appropriate for a sarcoma）.非计划手术不仅发生在我们国家，就连欧美等发达国家也不少见。小而表浅的肿块（如在皮下的小肿块）更容易发生非计划切除。非计划手术有什么危害？非计划手术的结果是肿瘤切除不充分，也就是切除的范围不够。对于肉瘤来说，这意味着很高的复发率。为了降低局部复发，经常需要行扩大切除手术。有时候因难以确定原来肿瘤的合适边界而不得不行更大范围的切除，导致需要植皮甚至肌皮瓣转移修复等更复杂的重建方法，增加手术创伤。而且，再次手术也加重病人的经济负担和心理压力。那么，该什么时候行扩大切除手术？一般来说，非计划手术后要到骨肿瘤专科去就诊了。常规情况下会安排会诊当地的病理结果，确认肿瘤性质，还要做局部MRI检查评估有无肿瘤残余和前次手术切除的范围，以及胸部CT和必要的淋巴结彩超或PETCT来帮助确定有无全身的转移。扩切手术一般安排在3月内进行，有研究发现，太晚行扩切手术的话，容易复发和远处转移。行扩大切除后，预后怎么样？研究表明，及时行扩大切除后局部复发率和远处转移率都比较满意，跟首次规范手术的预后基本相似。总结：不规范手术后应及时到骨肿瘤专科诊治，及时行扩大切除术才能保证良好的预后。2020年11月30日2188
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张安明副主任医师 上海市公共卫生临床中心 儿科 骨囊肿（单房性骨囊肿）为青少年期的良性肿瘤，多发于肱骨和股骨，约80%。根据距离骺板可分为活动性（小于0.5cm），静止性骨囊肿。 骨囊肿一般无临床症状，2/3患者因病理性骨折而发现。 X线显示为单腔骨质破坏，有明显边界，无骨膜反应。 区别于动脉瘤样骨囊肿（多房样，膨胀生长，穿刺血液。） 较小骨囊肿，首选考虑经骨穿刺抽液激素注射，也可注射骨髓或人工骨，成功率40-80%，需多次。 骨囊肿刮除植骨，复发率高，约50%（成人期复发率较低）。目前结合髓内钉固定加人工骨，疗效会明显提高（髓内钉作用减压，有利正常骨干细胞进入，局部引流，预防骨折；人工骨利用高渗作用杀灭囊肿，促进局部新骨形成），手术是微创式的，采用穿刺小创口，首选推荐。 发生病理性骨折后骨折可愈合，但骨囊肿自愈性很低。 巨大的或动脉瘤样骨囊肿，局部切除，自身腓骨移植也可考虑。 动脉瘤样骨囊肿（复发） 再次手术，肱骨病变切除，腓骨移植2020年09月15日4070
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