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王立祥主治医师 即墨区人民医院 眼科 春季卡他性角结膜炎春天将过，夏天将来，我给大家科普一下“春夏款”的角结膜炎。 这款角结膜炎，多为双眼发病，奇痒。可有异物感、流泪和畏光。分泌物粘稠可成拉丝状。患者多有过敏病史，幼儿多见。 过敏性结膜炎这款结膜炎的主要症状也是痒，有水性分泌物，有过敏病史。体征上表现为眼睑轻度水肿，球结膜充血、水肿，睑结膜乳头增生，严重者乳头水肿。 治疗为什么要把这两种结膜炎放在一起呢？为他们的治疗基本是一致的。1.避免接触过敏原；2.避免揉眼睛；3.药物治疗:可使用人工泪液+糖皮质激素滴眼液+抗组胺药物治疗。有感染者需要使用抗生素滴眼液。 至于具体药物和用量需要经验丰富的医生，根据实际病情选用调整，在这里就不赘述了。2020年03月13日
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陈善平主治医师 医生集团-广西 线上诊疗科 丝状角膜炎，又称卷丝状角膜炎，现称丝状角膜病。角膜上皮部分剥落，以呈现大小不等的上皮性卷丝为特征的一种角膜病变。卷丝由变性上皮和粘液物质混合而成。本病病因复杂，肠道病毒复发性角膜上皮脱落症，腺病毒、单疱病毒角膜炎，眼干燥症，绝对期青光眼，外伤性角膜水肿，角膜变性及长期包封眼部均可引起本病。丝状角膜炎主要症状为眼痛、异物感、畏光、流泪等，有不少患者眼痛很明显，需要用到表面麻醉药才能暂时缓解，影响患者的日常生活和工作。裂隙灯显微镜检查可见角膜丝状物，角膜丝状物一端附在角膜表面，另一端游离，大小、数量不等。治疗原则为清除角膜丝状物，去除致病因素，针对病因治疗。常规治疗方法为：(1)机械性清除角膜丝状物。很多患者是这样的：清除角膜丝状物后第二天又再次出现角膜丝状物，反复清除丝状物，丝状物反复生长。(2)去除致病因素。但是绝大部分患者无法找到致病因素。(3)局部滴用润滑剂，如人工泪液及黏液溶解剂，或乙酰半胱氨酸滴眼液。局部滴用润滑剂能部分缓解症状，但是缓解症状很有限。(4)必要时配戴高透氧治疗性软性角膜接触镜。配戴角膜接触镜能较好缓解症状，但不能治愈。上述治疗除了第(2)项之外，其余都是治标不治本。但绝大部分患者无法找到致病因素，也很难去除致病因素。丝状角膜炎容易反复发作，用常规疗法很难彻底治愈，而且容易复发。建议用非常规疗法，非常规疗法较常规疗法更容易降低复发率，更加容易治愈。建议阅读我的另一篇文章《丝状角膜炎的非常规疗法》。感谢阅读我的文章，祝您身体健康，生活愉快！本文系陈善平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月31日4387
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谢学军主任医师 成都中医药大学附属医院 眼科 有一天，你突然发现你家的小孩不断地眨眼？你让他（她）不要眨眼，他（她）还越眨越厉害，他（她）真是眨得你心烦意乱。“眨眼”在医学上称为“瞬目”。瞬目（眨眼）反射是一种正常神经反射，自然状态下每分钟眨眼10-15 次。一般将眨眼频率在每分钟15 次以上者定为瞬目过频（眨眼过频，即民间所说的鬼眨眼）。小孩频频眨眼的常见原因有：1、屈光状态、斜视及调节问题异常瞬目（眨眼）的小孩多数为轻度屈光不正（包括近视、远视、散光）或者是小孩佩戴的眼镜不合适。2、眼表病变双眼下睑内翻及倒睫、眼睑缘炎、结膜炎、角膜炎等眼表病变，特别是学龄前的幼儿患者，常以揉眼、频频眨眼为主要表现。3、儿童干眼长时间看书或电子产品，偏食导致的营养不均衡或营养不良等均可导致儿童干眼。眼干的儿童为缓解眼部干涩不适就会增加眨眼的次数。4、心理因素家长对患儿娇生惯养或缺乏关心，患儿身心发育不良。这类患儿大多调皮好动，行动无节制，学习精力不集中，引发频繁眨眼。当频繁眨眼时，有的又被家长认为是“坏毛病”而加以责备，这就加重了患儿心理负担，也加重频繁眨眼的病情。5、全身疾病及其他因素全身疾病如果小孩不仅频繁眨眼，而且还挤眉、皱额、吸鼻、咂嘴、注意力分散、多动、自我控制力差等，那就有可能是儿童抽动障碍。抽动障碍是一种神经心理障碍性疾病，以不随意的、突然的、快速的、重复的、非节律性的、刻板的肌肉运动或发声为主要表现。因此，小孩频繁眨眼一定要带小孩到正规的医院眼科检查。对反复频繁眨眼的患儿时，特别是伴有挤眉、皱额、吸鼻、咂嘴、注意力分散、多动、自控力差的患儿，在眼科医生排除患儿眼部异常体征后，还应该在神经内科就诊以排除神经系统疾患，早期发现及诊断，早期治疗。本文系谢学军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月22日9676
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毕燕龙主任医师 上海市同济医院 眼科 患者提问：疾病:角膜炎多年反复发作，视力逐年下降怎么办？病情描述:眼睛反复红痛，治疗后好转，但视力逐年下降希望提供的帮助:1，请问如何不再每年发炎？2，如何提高或恢复我的视力？所就诊医院科室:中山大学附属眼科医院 眼科复旦大学附属医院眼科 眼科用药情况:药物名称:抗病毒眼药水，抗病毒药片服用说明:间断性的用了2年了。上海同济医院眼科毕燕龙回复： 你好：病毒性角膜炎反复发作是一个较为普遍存在的问题，由于病毒病灶在角膜的反复浸润和随后的瘢痕形成，角膜往往会逐渐变得混浊，所以视力也会逐年下降。患者不但承受着炎症发作时的疼痛、随后的视功能下降，还要面对角膜变白（黑眼球变白）之后的容貌的改变。 针对上面所述，我们医生所要做的主要有以下三点：1，控制炎症复发；2，提高视力；3，改善容貌。 那么，具体治疗方案我们上海同济大学附属同济医院眼科有着一定的心得。简要阐述如下：1，在炎症的急性期，采用传统的治疗方案，包括抗病毒药物的眼局部应用和全身应用。这样往往会使病情快速稳定下来。2，在炎症的稳定期，如果以往病变造成的角膜混浊较为严重的影响了视力，我们会使用板层（或深板层）角膜移植的方法进行治疗。我们上海同济医院眼科以往的经验显示这种角膜移植手术不但会较为彻底的清除病灶，使炎症不容易复发，而且所移植的透明角膜往往会帮助提高患眼的视力。同时白色的病灶去除了，患眼的容貌也会有明显的改观了。 希望以上的内容能帮助到你！2014年06月16日8985
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韩立坡副主任医师 北京儿童医院保定医院 眼科 症状除麻痹性角膜炎外，多数角膜炎患者都有强度发炎症状，如疼痛、羞明、流泪和眼睑痉挛。此因角膜内的三叉神经末梢受炎症刺激后，引起反射性眼轮匝肌收缩及泪液分泌过盛之故。角膜系一无血管的组织，但临近区域富有血管(角膜缘和虹膜睫状体之血管)，当炎症累及临近组织时，则有充血和炎性渗出。因此，角膜炎患者不但有睫状充血，也有虹膜充血。后者表现为虹膜变色和瞳孔缩小。 渗出物来自同一来源。严重患者的球结膜甚至眼睑都会发生水肿。由于角巩膜缘充血而产生白细胞向角膜病灶处移动而发生角膜浸润。当角膜炎症到退行期后，临床刺激症状则大为减轻。 角膜炎症必然使视力或多或少地受到影响，尤以炎症侵犯瞳孔区域者更为严重。溃疡愈合后形成的角膜瘢痕不但阻碍光线进入眼内，并能使角膜表面弯曲度和屈光折射力发生改变，使物体不能在视网膜上聚焦形成清晰物像，因而视力降低。视力的受累程度完全取决于瘢痕所在的位置，如果位于角膜正中，纵然瘢痕很小，但影响视力却很大。治疗治疗角膜溃疡的基本原则是采取一切有效措施迅速控制感染，争取早日治愈，将角膜炎的后遗症减少到最低程度。由于大多数溃疡性角膜炎为外因所致，因此，除去致病外因，消灭致病微生物极为重要。为了有助于病因诊断，应从角膜溃疡的进行缘取材做涂片，作细菌培养和药物敏感试验(必要时做霉菌培养)。但不要为等待试验结果而贻误治疗，应立即采取必要的措施。兹将治疗过程、应注意事项和应用方法叙述如下： 1.热敷：使眼部血管扩张，解除壅滞，同时促进血流，增强抵抗力和营养，使溃疡得到迅速的恢复。 2.冲洗如果分泌物较多，可用生理盐水或3％硼酸溶液，每日冲洗结膜囊3次或更多次数，以便将分泌物、坏死组织、细菌和细菌产生的毒素冲洗出去。这样，不但减少感染扩大的因素，同时也可保证局部上药的浓度不至减低。 3.散瞳 ： a.阿托品为主要而且是常用的药物，浓度为0.25～2％溶液或软膏，每日滴、涂1～2次(滴药后注意压住泪囊，以免溶液被粘膜过分吸收，引起中毒)。 b.对单纯性角膜溃疡或刺激症状不显著者可以不用，对刺激症状显著和势将穿孔的溃疡必须使用。这种药对于治疗角膜溃疡有双重作用；一方面使瞳孔括约肌和睫状肌得到休息，另方面可防治虹膜睫状体炎及其所引起的后果。再者，由于眼内肌痉挛解除，因而也有减轻和止痛作用。 4.制菌剂 ： a.磺胺类化学制剂如10～30％磺胺醋酰钠和4％磺胺异恶唑眼药水。 b.对于革兰氏阳性球菌的感染，每日局部滴用4至6次0.1％利福平眼药水或0.5％红霉素或0.5％杆菌肽眼药水即足以控制。有些广谱抗菌素如0.5％金霉素、0.25％氯霉素和0.5％四环素(0.5％)，其抗菌作用更为有效。 c.对于革兰氏阴性杆菌的感染，可选用1～5％链霉素、0.3～0.5％庆大霉素、多粘菌素B(2万单位／毫升)、0.25～0.5％新霉素、0.5％卡那霉素等。 d.对于细菌培养及药物敏感试验结果尚未知晓而病情较为严重的溃疡，开始时可同时试用多种广谱抗菌素，轮流交替地每数分钟或1刻钟滴1次，继则酌情递减。此外亦可采用结膜下注射的给药途径，每日1次，并连续注射数日，直到溃疡症状消退为止。有些药物结膜下注射后，有时发生结膜坏死，应予以注意。 e.抗病毒的药有0.1％疱疹净等。抗霉菌制剂则有制霉菌素(25，000单位／毫升)，0.1％二性霉素乙、0.5％曲古霉素和0.5％匹马霉素等。 5.包扎和敷裹: a. 为了使眼球停止转动，促使溃疡早日痊愈，必须进行包裹。。这一处理特别适应于冬季。因其不但使眼球不致受凉，而且又发生热敷与保护作用。 b.如果结膜囊内有分泌物者，不应包扎，可以布勒氏(Buller氏)眼罩或黑眼镜代替之。再者，如果溃疡势将穿破，或在结瘢期势将隆起，应于每日施以压迫绷带包扎，如果日间不可能，应在晚间睡眠时用之，以期挽救不良后果。 6.病因治疗: a. 治疗角膜溃疡的同时，必须注意溃疡发生的原因，而予以治疗。 b.最应注意者就是结膜病和营养不良。例如沙眼血管翳溃疡，如果不同时治疗沙眼，溃疡难得痊愈。又例如角膜软化，如果不注意全身营养，补充维生素A，不但角膜软化难得痊愈，且会更加恶化。 7.刺激疗法: 当溃疡已经完全痊愈，开始结瘢，应设法使瘢痕形成得愈薄愈好。 对于小而致密并且位于中央的角膜白斑，为了增进视力可作增视虹膜切除术。对于较大的白斑，可施行角膜移植术。有时角膜白斑有碍美观，可用煤烟、中国墨作角膜墨针术。 8.角膜溃疡并发病的疗法： a.对即将穿孔的角膜溃疡应采取紧急措施。使患者卧床，给予轻泻剂及乙酰唑胺等降低眼内压的药，并嘱咐患者避免打喷嚏或咳嗽等突然使腹内压增加的动作。 b.角膜溃疡如果穿孔，不但溃疡倾向痊愈，并可增加角膜营养。为达到这一目的，也可作人工前房穿刺术。这样不但使房水缓慢流出，并可避免溃疡自己穿破的不良后果，如虹膜脱出或晶状体脱出等。再者，前房穿刺也有制止眼球剧烈疼痛的作用。如果在溃疡的基底施行前房穿刺术，可用结膜瓣遮盖。虹膜脱出者可作虹膜切除术。 c.对于角膜瘘患者，应施以烧灼术，同时并应施行抗青光眼手术与结膜瓣遮盖角膜瘘法。 d.β射线可抑制角膜血管的生长。此外，异性蛋白疗法及中药治疗都可增强全身抵抗力，促进角膜炎的愈合。 角膜溃疡在临床上很难用一种严格的分类法来适应其各种不同的临床经过。今仅按照病原学观点结合临床表现分类，并综述其症状与疗法，以期使读者能得到一清晰的概念。 病毒性角膜炎中医治疗 病毒性角膜炎是由病毒感染引起的角膜炎症，以单纯疤疹病毒性角膜炎和带状疱疹病毒性角膜炎最为常见，且严重危害视功能，单纯疱疹病毒性角膜炎常有反复病史，临床以病程迁延、抗生索治疗无效、应用肾上腺皮质激素类药物可使病情恶化、有特定的复发诱因为特点；带状抱病毒性角膜炎则以沿三叉神经末梢分布区域的皮肤上，出现串珠状疱疹，多数以三叉神经第一支分布区域为限，皮肤损定不超越身体中线为特征。本病发生多因细胞免疫功能低下，感冒、疲劳为其诱因，因此，平时要加强锻炼，增强体质。 本病相当于中医学“聚星障”的范畴。其病多因外感风热，风热上犯；或风寒犯目；或肝火炽盛；或痰水湿热蕴蒸及阴虚邪留所致。 [治法]：疏风散热，清肝泻火 龙胆草12 黄芩12 栀子10 木通4 泽泻15 当归8 生地10 柴胡10 防风10 蔓荆子15 荆芥12 滑石10 杭白菊12提示：现在角膜炎趋向于病毒性为主，所以常规治疗，包括抗病毒药物局部点眼+促进角膜生长或再生药物为主2010年03月17日146245
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王树奎主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病，近几年来有明显上升和加剧趋势。由于反复发作，重症病例增多，严重威胁视功能，故加强对本病的研究，已成为眼科亟待解决的课题。 【诊断】 1.临床诊断 ⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。 ⑵复发感染的诊断依据 ①典型的角膜病灶形态（树枝、地图及盘状）。 ②多次复发的病史。 ③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素使病情恶化。 ④角膜感觉迟钝或消失。 ⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。 ⑥特定的复发诱因。 2.实验室诊断 ⑴荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色检查，在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。 ⑵病毒分离 是本病最可靠的病因诊断，采用的方法有： ①小鼠脑内接种 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡。 ②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等各种传代细胞培养，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小时发生细胞病变，出现明显的肿胀圆细胞灶。 ⑶刮取物接种兔角膜，有一定诊断价值，但经济代价较高。 ⑷细胞学检查 取角膜、结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞，核内包涵体及风般样上皮细胞。此法仅能证实病毒感染，而不能区分是否HSV感染。 ⑸电镜检查 可在感染的细胞内查到病毒颗粒。本法快速简便，但不能与带状疱疹病毒相区别。 ⑹血清学检查 取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。本法仅适用于原发感染者，继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体，故临床应用价值不大。 ⑺免疫功能状态的检查 包括体液免疫血清（免疫球蛋白）和细胞免疫的检查，尤其是后者越来越受到重视。采用的方法有：玫瑰花结试验、淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验。也有人利用非特异性抗原如植物血凝素（PHA）、纯化蛋白衍生物（PPD）、链激酶-链道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮内注射，观察其迟发性皮肤过敏反应。此法虽非特异性，但方法简便，具有一定价值。 ⑻其它方法 荧光素通透系统数是一种新的诊断方法，将荧光素电离子导入眼后18小时，用荧光计测量房水内含量，对了解角膜上皮及内皮的功能有一定价值，特别是对变性疱疹更具有诊断意义。 【治疗措施】 1.病灶清创术 主要适用于浅层型病例。其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。常用的方法有： ⑴机械清创 局部点表面麻醉剂后，用白多铲、刀片、棉棒、恢复器或异物针，在裂隙灯下，将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后，加压包括48小时。本法只能将感染的细胞清除，而不能阻止病毒继续繁殖，所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗，才能取得更好的治疗效果。 ⑵化学清创 点表面麻醉后，用棉签蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸锌、硝酸银等化学灭毒剂，然后涂片于溃疡区，用生理盐水冲洗。目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落，本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层，影响修复，促使病变向深部发展，故必须慎用！ ⑶冷冻清创 用直径2毫米的冷冻头，以很轻的压力先冷冻溃疡边缘，继冷冻溃疡中央，温度一般-60℃至80℃。每点冷冻6～8秒，然后以生理盐水解冻，必要时可反复多次。冷冻对HSV的活力虽无影响，但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好。Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒，可为泪液冲走或为泪液听抗体中和。冷冻角膜病灶，可暂时抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷。 ⑷光灭活疗法 以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内，然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟，染米即与病毒DNA结合并使其断裂，从而达到灭活病毒的作用。 2.抗病毒药物 ⑴碘苷（5-lodo-2′-deoxyuridine，简称IDU。国产商品名“疱疹净”）碘苷与其它抗病毒药物均非杀病毒药，它们仅能在限制和组成特殊的核苷酸变为DNA的过程中直到与酶竞争作用。碘苷的作用机理就是利用它与胸腺嘧啶核苷化结构相似的特点，通过部分性抑制胸腺嘧啶核苷的摄取，使自己掺入病毒DNA中产生假的DNA以抑制病毒繁殖。 自Kautman（1962）首先使用碘苷治疗本病获得满意疗效以来，国内外已有较多的报道，对其疗效评价可概括如下：①碘苷对上皮型树枝状角膜炎90%有效，10%无反应或复发。②平均治愈时间为6～8天，治愈后1～2周原病灶处上皮下残留一层薄而暂时的“毛玻璃样幻影”。③单独使用对单纯型盘状角膜炎效果差，联合皮质激素使用有效。但如有皮损伤则不应使用皮质激素。④对变性疱疹、深部溃疡、基质坏死性角膜炎及角膜葡萄膜炎无论是单独或与皮质激素联合应用均无效。 碘苷的主要缺点有：①容易产生耐药性（约有16～32%耐药），临床使用若超过10天无效，即应考虑改换其它药物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液频繁点眼才能使组织达到有效浓度（50～100微克/毫升）；目前推荐的方法是白天每小时点眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次点眼。③局部滴用对眼组织有一定毒性，表现为眼睑过敏反应，上皮性点状角膜炎、急性滤泡性结膜炎、上睑下垂、泪点狭窄。④在组织内不稳定，迅即脱卤化基而失效，并能抑制角膜多种酶的活性及蛋白合成，影响角膜上皮修复及延迟溃疡愈合。⑤0.1%溶液点眼可引起孕兔产生畸胎，人类虽尚未见有报告，值得警惕。 ⑵阿糖腺苷（adenine arabinoside，简称Ara-A） Ara-A是一种抗癌药物，其后发现有广谱抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨细胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代谢物三磷酸盐阻断3～3.3%Ara-A眼膏每天5次点眼治疗浅层HSV角膜炎、疗效与0.5%IDU眼膏每天5次点眼相当。Abel报告静脉滴注（20毫克/公斤/日）对合并色素膜炎的基质型病例505有效。 综合国外文献，对其疗效评价有：①对碘苷耐药的无效病例，地碘苷过敏或因霉性不能耐受者，应用Ara-A可能有效。反这亦然。②局部应用毒性低，免疫抑制作用少。③因使用皮质炎固醇加重的病例，碘苷治疗无效，改用Ara-A仍然有效。④对深层基质型和角膜葡萄膜炎病例，静洋（20毫克/公斤/日）有效，疗程1～3个月。Ara-A的缺点主要是溶解度低（最大溶解度0.5毫克/毫升）。局部仅能配成眼膏或混悬剂应用。全身注射用药液体负荷量大，混悬液作肌注或结膜下注射、刺激性大，易产生肉芽肿，口服无效。因此，临床应用受到很大限制。 ⑶三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine，简称F3T）是一种新的抗病毒药物，其结构与作用机理与碘苷近似。不但对浅层病例前效，对深层及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings与Pavan-Langston报道采用F3T治疗浅层病例疗效优于碘苷。Jones报道治疗地图状角膜溃疡疗效优于Ara-A，被认为是目前治疗本病最好的药物。 目前对该药的评价是：①溶液治疗浅层病例与0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有疗效快、治愈率高的优点。②局部点眼无角膜毒性、局部过敏等不良反应。③对碘苷耐药或无效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透过性好，是目前治疗深层及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用药之一。 ⑷环胞苷（cyclocytidine，简称CC） 属胞嘧啶类抗代谢药物。环胞苷进入体内转变为阿糖胞苷才起作用。我所1972年最早发现其细胞培养管内有良好抑制HSV作用。随后经临床观察采用 0.05%溶液和眼膏治疗各型病例217例，取得较好效果。其中浅层型58例，与碘苷治疗组无明显区别，深层型159例明显优于碘苷治疗组。本剂与碘苷相比具有溶解度高、毒性小、渗透性好、在组织中能低抗脱氨酶的分离、疗效稳定等优点，是目前国内应用最广泛的抗病毒药物之一。虽然临床上也遇到耐药无效的情况，但其中一些病例增加点眼次数或采用结膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日）而趋于好转治愈，这和我所在实验室所见耐CC毒株在加大药物浓度时仍能产生显著换毒作用的结果相符。 ⑸无环鸟苷（acycloguanosine,简称ACG） ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒药物。组织培养中证明对HSV（Ⅰ、Ⅱ型）具有明显的抑制作用，此外对带状疱疹、EB病毒和巨细胞病毒均有抑制作用，对腺病毒、牛痘病毒无效。其对HSV的作用强于其它抗病毒制剂，约为CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F3T的15倍。其作用机理还不十分清楚，但据初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的细胞后，被病毒特异性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，变成一磷酸ACG，更进一步变为三磷酸ACG，从而被坏病毒DNA多聚酶，抑制病毒复制，它对病毒DNA多聚酶抑制作用很强，约为对正常细胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一种能选择性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒药物。 自Tones等首次报道用3%ACG眼膏治疗24例树枝状角膜炎取得显著疗效以来，Wilhelmus、日隈等（1981年）相继也有报道，他们采用3%ACG眼膏治疗树枝状角膜炎，不但疗效卓著，平均治愈天数短，而且停药后复发率也较其它抗病毒药物低。孙秉基等（1983年）采用不同浓度，不同剂型的ACG治疗71例各型病例，其中浅层型42例，即使采用低浓度的眼液（0.1%）其疗效也与IDU、CC相仿，并认为通过增加药物的浓度或到目前为止，ACG治疗本病的结果令人鼓舞的，这具有对感染细胞高度的选择性，对角膜无明显毒性，停药后复发率低，和与其它抗病毒药物无交叉耐药现象优点，为临床治疗本病提供了一种高效、低毒、既能局部使用又能全身应用的新药物。 3.皮质类固醇的应用问题 ⑴皮质类固醇对本病的有害作用 ①损害机体的免疫机制 ⒈抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官，抑制或阻断小或中淋巴细胞内RNA和NDA或蛋白的合成，使抗体形成减少。⒉抑制巨噬细胞的吞噬功能，使巨噬细胞对HSV抗原的处理能力减弱，HSV能继续繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环，使血液中成熟T淋巴细胞大为减少，造成对HSV角膜炎治疗具有决定意义的细胞免疫更大损害，解除了各种淋巴因子（包括巨噬噬细胞抑制因子、淋巴毒、干扰素等）对细胞内外病毒的坆击能力，使HSV得以扩散繁殖，加重病情。⒋因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染。 ②损害角膜组织 ⒈局部点眼可使角膜胶原酶的活性增强4～5倍，故加快基质溶解，促使溃疡向纵深扩大。⒉抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，因而妨碍溃疡的修复。⒊长期局部应用还会成瘾。角膜浅层损害后，基质性角膜炎、葡萄膜炎发生机会增多，甚至引起角膜软化和穿孔。 ⑵皮质类固醇对本病的有利作用 ①由于抑制了组织胺和毒性溶液酶的释放，因而减轻一系列炎症反应及组织损害，也减少了角膜疤痕形成和血管新生，为角膜透明度的恢复创造有利条件。②由于抑制了基质层的抗原体反应，减轻基质水肿与浸润，使基质炎症反应过程明显萎缩。 由此可见，皮质类固醇对本病具有明显的两面性，其应用必须严格坚持下述原则。 1)有上皮损害或溃疡的病例禁用。 2)诊断不清的角膜疾病暂时不用。 3)必须同时配合抗病毒药物应用。 4)以能控制炎症的最低浓度、最少滴眼次数为原则。 5)治疗中不能骤然停药而是在炎症控制后逐渐减量。 6)要随时警惕因局部免疫机制销蚀引起的真菌或细菌的双重感染，酌情配合适当的抗生素及抗霉菌药物点眼。 4.免疫促进剂的应用 应用免疫促进剂治疗本病，是近几年逐步发展起来的一种新的治疗方法，目前尚处于试用阶段。文献报道应用的药物左旋咪唑、担子菌类多糖、干扰素及其诱生剂等。 ⑴左旋咪唑（levamisole） 左旋咪唑是四咪唑（tetramisole）的左旋光学异构体，系一种广谱驱虫药，现经证明对细胞免疫有调节作用，其特点是：①能使受抑制的T淋厂细胞和吞噬细胞的的功能恢复至正常水平，但不会使之高于正常水平。②能使低下的细胞免疫指标上升。③恢复和增强迟缓型皮肤超敏反应。④促进多核白细胞，单核细胞的游走能力。左旋咪唑对抗体的影响很小或无影响。 实验和临床均证明对于上皮病例无效，而对慢性基质型的患者，确有较好的疗效。加藤富子等采用间歇口服疗法（一疗程共6个月，前3个月内每周连服3天，每天150毫克，分3次服；后3个月隔周连服3天，用量同上）。治疗27例基质型病例（治疗前通过迟发型皮肤试验，证明细胞免疫状态明显低于正常人）。服药一疗程后检查，不但细胞免疫状态有了显著提高，而且临床上有67%的患者视力提高。92%的患者角膜水肿得到改善，一年内复发率下降至17%（一般为30%左右）。我所自1979年以来，也采用上述方法治疗基质患者，发现疗效并不理想，一些病例在治疗过程中仍有加重或复发现象。其原因可能与下面因素有关：①病例选择。②其它药物的干扰，如皮质类固醇及CC点眼都有进一步使局部细胞免疫状态下降的可能。③治疗不正规，未坚持按时服药，或进一步寻找合理的用药方法和剂量，是提高疗法的关键。长期服用本剂，除少数病例在最初服用期间出现荨麻疹样皮疹、低热或偶见白细胞减少外，无其它合并平。 ⑵担子菌类多糖 从担子菌类提取出来的多糖和左旋咪唑一样，具有活化T细胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用云芝之糖（polysaccharoidk）治疗13例基质型患者，方法是每日3克，分3次口服，连服3～14个月，治疗3个月后，不但细胞免疫功能有明显提高，而且有83.3%的患者视力得到改善，87.5%的患者角膜水肿得到改善，1年内的复发率下降到9%，其结果和左旋咪唑相近。近来该氏又采用香菇多糖（lentinan)治疗实验性家兔HSV性角膜基质炎，已收到较好的治疗效果。 ⑶干扰素及其诱生剂 干扰素是一种蛋白质，是细胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所产生的。国外采用干扰素治疗本病已取得较好效果。Fadeeva等用鸡胚尿囊干扰素和人白细胞干扰素局部点眼治疗126例，结合取得12例治愈的好结果。Furer等用人白细胞干扰素局部点眼治疗37例，也取得34例治愈的效果。特别值得注意的IDU治疗无效的病人，改用干扰素仍然有效。近来研究干扰素与抗病毒药物联合应用取得了更高疗效。De Koning采用人白细胞干扰素联合F3T治疗树枝状角膜炎，平均治疗治愈天数为6.6天，而安慰剂联合F3T治疗组平均为11.3天，二者有显著性差异。对于干扰素而短暂，加之毒性大，因此预防和治疗本病的希望很少，但也有人（Guevra等）采用0.1%聚肌胞点眼治疗本病获得满意疗效的报告。 5.手术疗法 重症患者（深部溃疡、基质坏死性角膜炎合并穿孔者）单独依靠药物及保守治疗已很难奏效，采用手术的方法不但可缩短疗程减少痛苦，还可达到较好的治疗效果。手术包括结膜瓣遮盖术、前房穿刺术、板层或穿透角膜移植术。 ⑴结膜瓣遮盖术 本法不但对即将穿孔的病例直到预防和治疗作用，而且对顽固的深部溃疡也有一定的极积治疗价值。遮盖的结膜瓣作为一个良性的生物源刺激，不仅有利于创面的修复，还减少了创面与眼睑的摩擦及外界的刺激。遮盖的球结膜以越薄越好（不破裂为度），固定要牢靠。对已穿孔前房消失者，术后尚应加压包括。术后病例对尔后角膜移植不利，故对有条件角膜移植术者应尽量不作结膜瓣遮盖。 ⑵前房穿刺 本法仅适用于深基质型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物质和病毒颗粒，利于新的房水形成，赋与更大防御能力。方法：用Amsler针吸出房水0.2～0.5毫升，然后注入消毒空气。宜间隔数天反复穿刺。术后数天即可见角膜基质水肿减轻，透明度增加，角膜内皮及基质坏死灶缩小。 ⑶角膜移植术 用角膜移植治疗本病，从50年代起相继有所报道，对其治疗价值评价颇高，甚至认为是治疗重症病例的最好办法。如Hogan先后报道27眼有25眼获得治愈，只有4眼复发。Ormsby报道25眼均获成功，无一例复发。Fine报告38眼有30眼能控制炎症，只8眼复发。国内杜念祖等报告108眼，总成功率达到76.8%，其中重症或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我们近几年来采用角膜移植的方法也挽救了不少业已陷入失明或处在十分危险情况的眼睛。 关于手术适应症和手术方法，参看治疗性角膜移植章节。 6.其它治疗方法 ⑴亲水软性接触镜 主要用于营养障碍性角膜溃疡和即易将穿孔的病例。可保护溃疡创面，减少刺激，利于上皮再生。对于早期穿孔的病 例，尚具有闭塞伤口与夹板的作用。若同时进行抗病毒药物点眼，由于它能吸收药物，又提供了一种新的给药方法。2010年01月01日12739
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梁庆丰副主任医师 北京同仁医院 眼角膜科 第一节 概 述1882年Koch首次鉴定出结核杆菌，不久人们就发现除结核杆菌和麻风杆菌外,还存在有非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）。以往认为NTM在临床上很少致病，然而近几年来随着角膜手术的大量开展，特别是激光原位角膜磨镶手术（laser in situ keratomileusis，LASIK）的不断普及，术后并发的NTM性角膜感染已经成为眼科界高度重视的问题[1, 2]。据统计，1998年全世界共行LASIK手术两百万例，术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%，其中非结核性分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）是最常见的致病微生物之一[3]。近年研究发现，随着AIDS的增加及激素和免疫抑制剂的使用，该机会致病菌的感染还会增多。为此，本实验室在国内率先开展NTM性角膜炎的研究工作，并成功地在角膜组织中分离鉴定出第一株非结核性分枝杆菌。NTM又称非典型分枝杆菌，由于具有抗酸染色阳性的特性，故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在（包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等）[4]，并可污染多种水源，尤其是医院中的试剂和冲洗液，因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。NTM为细长或微弯的杆菌，长1-4um，宽0.3-0.5um，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢，无运动能力，生长缓慢。在涂片中多以单个细菌存在，菌量多时可聚集成束状或团块。培养中常有聚集倾向，故纯培养的涂片中常呈索状。电镜下发现其表现为多形性，并且有时呈分枝状如V、Y或人字形排列。用荧光染料金铵染色，在荧光显微镜下呈金黄色荧光。NTM是一种机会致病菌，在眼部抵抗力下降的条件下易感染该菌。NTM传播途径尚未确定，与外界环境中的NTM接触感染被认为是主要途径，另外分枝杆菌污染的手术器械也是其重要的传播途径。NTM菌体的细胞壁覆盖有大量的脂肪酸和糖脂，使其具有在宿主吞噬细胞内不被吞噬小泡所杀灭而长期生存的能力，从而逃避防御机制。另外，角膜基质中由于相对缺氧，NTM可以进入非复制性休眠状态，利用自身的乙酸和脂肪酸作为碳源进行脂质代谢和氮呼吸而生存[5]。有研究表明，分枝杆菌在进入休眠期后，其毒力因子表达下调[6]，菌体代谢速率下降，可使NTM在眼内长期生存而不致病，然而一旦机体抵抗力下降或局部使用激素，细胞介导的免疫反应受到抑制，休眠状态的NTM随时有转入增殖期的可能。研究发现NTM的复制周期长，一般约20小时左右，生长缓慢，所以导致NTM性眼病潜伏期长，持续带菌状态，发病过程缓慢。现代免疫学的观点认为：分枝杆菌引起的疾病是一种免疫紊乱性疾病，细菌通过诱导敏感机体产生肉芽肿性免疫反应，导致免疫平衡失调，向病理性免疫反应发展。研究发现IFN-γ在NTM引起的保护性免疫反应中起重要作用，而 TNF-α和IL-1则和组织坏死密切相关[7]。第二节 临床诊断1、临床表现：LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过，平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红，部分患者有眼痛，但不明显，这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关；后期出现视力下降。眼部体征：睫状充血，角膜基质灰白浸润，开始为小的上皮下浸润，之后浸润范围逐渐扩大，边界不规则呈羽状，且病灶可融合形成瓣下脓肿，严重者可产生角膜瓣坏死，游离浮起[8, 9, 10]；部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。2、诊断：LASIK术后有激素使用史，2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变，应高度怀疑NTM角膜炎，病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅，可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养；浸润较深或瓣下浸润时，应掀开角膜瓣取标本进行培养。涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断，其优点为简便、快捷，但敏感性较低，Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%，Somoskovi用金胺-若丹明（auramine-rhodamine）对涂片进行荧光染色后镜检，NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长，判定结果一般需7~60天，常选择使用罗氏（或改良罗氏）培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术，用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段，16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合，2小时即可完成检测，具有高度特异性和敏感性。由于NTM的毒力较结核杆菌弱，组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应；中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多；巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。第三节 临床治疗NTM角膜炎的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。治疗的原则为：药物治疗与手术治疗相结合，局部治疗与全身治疗相结合，并且禁用激素。1．药物治疗：NTM具有很强的疏水性，菌细胞壁外层膜孔蛋白通道非常狭窄，使药物难以进入NTM的菌体内；且快速生长型NTM具有很强的β－内酰胺酶活性，可使β－内酰胺类抗生素失去其抗微生物活性，并产生耐药性，因此青霉素类及头孢菌素类抗生素对NTM治疗无效。对于早期NTM角膜炎，大多数情况下首选阿米卡星（Amikacin）滴眼液，它属于氨基糖苷类抗生素。在低浓度情况下，阿米卡星抑制NTM的生长，高浓度时则具有较强的杀菌作用。阿米卡星滴眼液浓度一般为1%~2%，每30分钟一次，连续使用48小时之后减量；中、重度患者可再给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml；一般不全身用药。尽管阿米卡星一直是抗NTM的一线药物，但近年来发现其对角结膜上皮有明显的毒性作用，且易产生耐药株，因此Ford提出局部使用新大环内酯类药物如克拉霉素（Clarithromycin, CAM）、罗红霉素（Roxithromycin, RTM）或阿奇霉素（Azithromycin, ATM）来作为治疗的首选药物。该类药物具有很强的抗NTM活性、组织内浓度高、半衰期长及不良反应少等特点。体外实验克拉霉素能100%杀灭NTM，眼药水浓度一般为1%。因局部刺激性较强，所以限制了克拉霉素在该病中的使用，对于中、重度患者可选择克拉霉素全身用药。阿奇霉素在体内易与组织结合，对NTM感染最敏感，其静脉制剂稳定，配制成的眼药水可在4℃冰箱保存7天，刺激性较小，一般浓度为0.2%~2%，对于中、重度患者可静脉滴注阿奇霉素，500mg/日。氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性，第四代氟喹诺酮类中，加替沙星(Gatifloxacin)效果最好，眼药水浓度为0.3%。而且角膜毒性较氨基糖苷类抗生素为低。由于本病的治疗时间较长，为防止产生耐药，须联合用药，通常用0.8%阿米卡星眼水或1%克拉霉素眼水与0.3%左氧氟沙星眼水联合点眼，可呈明显的协同作用。大多数文献认为，使用激素是造成NTM角膜炎的关键因素之一，激素可使角膜基质变薄，延长病程，加重病情，而且易造成病情反复。最近研究表明，NTM角膜炎使用激素后角膜标本上可见少许炎症细胞及大量的NTM，未用激素组角膜标本上可见大量炎症细胞及少量NTM。Hu于1998年将NTM接种于兔角膜，观察4周后，抗生素治疗组与不治疗组角膜炎均有缓解，但使用激素后角膜感染扩散，其机理可能为激素抑制了肉芽肿性炎症，导致NTM易于扩散，因此在治疗中应禁用激素。2．角膜瓣冲洗：对于使用上述药物治疗无效者或中重度患者，Karp认为最好的治疗是早期掀开角膜瓣，立即取材涂片镜检明确病原菌，若为NTM即用0.8%阿米卡星或1%克拉霉素溶液冲洗角膜瓣及基底床（5分钟）；无条件取材镜检者可选用广谱的抗生素如妥布霉素或先锋霉素进行冲洗。3．手术治疗：尽管采取积极的局部治疗，仍有64%的患者因药物不敏感而须手术治疗，手术包括角膜瓣切除术和板层角膜移植术。瓣切除的手术指征为疏松的角膜瓣不能与角膜基质附着；临床症状不缓解，对药物治疗反应差。瓣切除既可提高局部药物浓度，又能破坏NTM的生存环境，消除瓣与基质间的小腔隙，使炎症得以控制。瓣切除患者在炎症控制后为提高矫正视力可行角膜板层移植术。另外有文献报道，在药物控制感染的同时，直接行板层角膜移植术，亦可取得较好疗效。参考文献1 Lin RT, Maloney RK. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. Am J Ophthalmol, 1999, 127: 129-136.2 Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonae infection after LASIK. Ophthalmology, 2003, 110: 276-285.3 Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, et al. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ kerattomileusis. Am J Ophthalmol, 2001, 132: 819-830. 4Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis, 1983, 5: 657-659.5Kaufmann SH. How can immunology contribute to the control of tuberculosis? Nat Rev Immunol, 2001, 1(1): 20-30.6Flynn JL, Chan J. Tuberculosis: latency and reactivation. Infect Immun, 2001, 69(7): 4195-4201.7Lin Y, Zhang M, , Hofman FM, et al. Absence of a prominent Th2 cytokine response in human tuberculosis. Infect Immun 1996; 64(4): 1351-1356.8Huang SC, Soong HK,Chang JS, et al. Non-tuberculous mycobacterial keratitis: a study of 22 cases. Br J Ophthalmol, 1996, 80: 962-968.9Gelender H, Carter HL, Bowman B, et al. Mycobacterium keratitis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg, 2000, 16: 191-195. 10 Alvarenga L, Freitas D, Hofling-Lima AL, et al. Infectious post-LASIK crystalline keratopathy caused by nontuberculous Mycobacteria. Cornea, 2002, 21: 426-429.2009年07月04日6187
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