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张熹玮副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 普外科 随着大家对体检报告的重视，越来越多的年轻人发现自己的体检报告里有这么一项诊断：甲状腺结节。根据2010年中国流行病学抽样调查，甲状腺结节在人群中总发病率为18.6%，尽管大部分结节经过医生评估不需要治疗，但还是有少部分结节因为影响美观、出现症状以及恶性的特点需要处理。 什么是甲状腺消融？ 消融针其实就是医生手中的“独孤九剑”，轻轻刺入结节，烧个几秒钟，正常的组织还在，患病的结节解决了。消融针精确穿刺入病灶点，而后针尖迅速升温（组织温度超过150℃），使病变组织在加热过程中快速脱水，使其凝固性坏死。 甲状腺消融的优势在哪里？ 创伤小！创伤小！创伤小！重要的事情要说三遍。甲状腺消融既不需要上全身麻醉，脖子上又不留刀疤，只有一个小小的消融针眼，恢复起来比开刀手术要快的多。 甲状腺消融会影响甲状腺功能么？ 正是因为精准的消融，所以对正常甲状腺组织的损伤较小。如果消融前甲状腺激素正常的话，术后一般也不会影响到甲状腺功能。 恶性结节可以消融吗？ 根据中国医师协会《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018版）》，符合以下条件之一的恶性结节，在医生严格评估之后可以消融。 病理学低危甲状腺癌，直径≤5mm，且影像学检查没有明显淋巴结转移征象；患者拒绝开放式手术； 直径≤1cm的甲状腺乳头状癌，未接近包膜，患者拒绝开放式手术； 甲状腺癌术后颈部淋巴结复发，患者无法耐受开放式手术。 消融以后会不会复发？ 不管是良性结节还是恶性结节，消融过以后，组织已经加热坏死，不会再复发。但是其他正常的甲状腺组织里，不能保证没有复发的可能性，这和开放手术的原理都是相同的。 消融后病灶多久能吸收？ 因为甲状腺消融以后，结节已经凝固坏死，但还是在甲状腺组织内，需要通过不断的吞噬清除，正常组织替代才会逐渐缩小。吸收的速度与结节的性质有关：实性的结节，有的因为结节组织很硬，会吸收的很慢，甚至缩小的不明显；有的结节很疏松，吸收的很快，效果就很好；很多囊性的结节，抽吸完囊液后结节立即变小。一般一年以后，大部分的结节都能吸收消失。2022年12月26日1600
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融（射频、微波、激光）治疗规范 专家共识： 近年来，甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的发病率呈逐年上升趋势。外科手术治疗仍是目前治疗上述疾病的首选治疗方法。借助影像技术引导的热消融（射频、微波、激光）治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好且多数不影响美观等特点，可以作为部分甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗的替代方法之一。 借助影像引导的热消融（射频、微波、激光）治疗为符合适应证的甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结提供了一种相对简便的微创治疗补充手段，部分患者能达到与手术切除相似的治疗效果。重视规范化的治疗方案和技术操作，有助于提高上述三种疾病热消融（射频、微波、激光）治疗的安全性及有效性。 【适应证与禁忌证】 一、甲状腺良性结节 适应证： 1. 超声提示良性，FNA 证实良性结节； 2. 经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的； 3. 同时需满足以下条件之一： 1) 自主功能性结节引起甲亢症状的； 2) 患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）； 3) 患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的； 禁忌证： 1. 巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）； 2. 病灶对侧声带功能不正常； 3. 严重凝血机制障碍； 4. 严重心肺疾病； 二、甲状腺微小癌 适应症： 1. 超声提示甲状腺结节，FNA 证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移； 2. 患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的； 3. 患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）； 禁忌证： 1. 颈侧区发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实，如病人强烈意愿选择消融以免影响甲状腺功能除外； 2. 病灶对侧声带功能不正常； 3. 严重凝血机制障碍； 4. 严重心肺疾病； 三、颈部转移性淋巴结 适应证： 1. 影像学提示转移性考虑，FNA 证实转移性淋巴结； 2. 行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的； 3. 经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的； 4. 转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。 禁忌证： 1. 病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常； 2. 严重凝血机制障碍； 3. 严重心肺疾病； 【术前准备】 1. 对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予相应治疗，调整身体状态； 2. 术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲功八项、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT 或MR、超声造影等； 3. 充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。 4. 患者术前、术后均禁食6h 以上，行局麻镇痛，必要时安定镇静，以便患者更好配合； 5. 建立静脉通路，方便静脉给药。 【操作方法】 1. 术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系。根据病灶大小、位置制定治疗方案和热消融模式、程序； 2. 取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜； 3. 根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉及隔离，随后以生理盐水或灭菌注射用水30～40ml（或加入0.5mg 肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤； 4. 选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构； 5. 消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。 对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。 6. 热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制； 7. 当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。消融后再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融情况，确保消融完全。 【疗效评价】 1. 在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学（推荐超声造影）检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。 热消融术后即刻行增强影像学检查，观察消融病灶热毁损范围，发现残余病灶组织，及时补充消融。 2. 热消融治疗后1、3、6、12 月随访行影像学（推荐超声）检查观察治疗病灶坏死情况，病灶大小，计算体积及结节缩小率。术后初次随访需行增强影像学（推荐超声造影）检查评估病灶血供及坏死情况，其后随访使用可酌情考虑。治疗病灶缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)／治疗前体积]*100％。 3. 记录相关并发症及其治疗、恢复情况。甲状腺肿瘤及颈部转移性淋巴结热消融患者随访时需检测甲功指标及相应肿瘤标志物，包括FT3、FT4、 TSH、TG 及PTH 等。 4. 有条件的医疗单位可考虑术后通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。 【注意事项】 1. 需消融治疗的病灶术前需明确病理诊断或有相应可靠的影像学诊断支持； 2. 如患者在热消融过程中不能忍受疼痛或有明显不适，应减小消融功率或暂停消融； 3. 注射隔离液及穿刺操作的过程中需谨慎，避免损伤颈部血管、神经等； 4. 术中需监护并密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征； 5. 术后6 小时内禁食，并密切监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征； 6. 部分患者术后可出现轻度疼痛、发热（＜39℃）、血肿及神经损伤等，应术前向患者及其家属交代。 7. 少部分患者有发生声音嘶哑的可能，这当中大多数可在三个月内自行恢复，应术前向患者及其家属交代。 8. 因肿瘤较大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术，这些均应术前向患者及其家属交代。 9. 由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能，术后需定期复查随访，这些也应术前向患者及其家属交代。2021年12月16日1063
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赵朕龙医师 中日医院 介入医学科 1、伤口针眼处不用敷料，针眼处长好后可洗澡。2、术后1月不吃辛辣刺激食物，注意休息，情绪稳定，不过度劳累。1个月后可自由饮食。术后颈部会有疼痛等不适，属正常现象，1-6月后可缓解。3、术后可能会出现发热，若发热超过一周需要就诊检查。4、术后定期复查：若行穿刺活检，自穿刺手术日开始7个工作日电话咨询病理结果（介入医学科010-84205756，周一~周五工作日）若穿刺结果为恶性，术后一个月查甲功看是否需要调整优甲乐用药；后甲功每月复查调整用量，稳定可延长间期三月。复查超声时间：术后1、3、6、9、12月复查（以手术当天计算），后每半年复查。复查内容：甲功（甲功八项或甲功五项）+超声复查门诊：每周一至周六，挂介入医学科普通号、甲状腺结节微创诊疗（介入）、乳腺结节微创诊疗（介入）、肝脏肿瘤微创诊疗（介入）、子宫肌瘤微创诊疗（介入）均可复查（节假日除外）2021年12月11日2380
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常团块。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是由本人无意中发现或医生在体检时触及，更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。根据2010年中国流行病学抽样调查，甲状腺结节在人群中总发病率为18.6%。如此庞大的数字并不仅仅源自疾病发病率的升高，更多还是归因于人们对健康的重视和体检的普及，特别是甲状腺超声等检查被列为健康体检的常规项目。 一旦发现甲状腺结节，绝大部分是不会自行消散的，而随着疾病的逐渐发展，有些结节会增多、增大、出现钙化甚至癌变。当结节大到一定的程度，会出现头痛头晕颈部压迫感等等，严重的话结节会压迫喉返神经、食管、气管，造成患者发音困难、吞咽困难、呼吸困难，严重的甚至会发生癌变，这时，及时有效的治疗成为迫在眉睫的事。传统的手术切除甲状腺结节的方法存在诸多弊端，例如手术的创伤较大，会切除甲状腺组织，会留下疤痕，严重影响美观，尤其是爱美的女性患者是完全不能接受的。另外，甲状腺周围有丰富的血管和神经，术中容易误伤。 随着患者需求的提升，甲状腺结节微波消融手术解决了这一难题，它采用局部麻醉，在超声的引导下，不将病灶切下来拿出体外，而是让它保持在原有的解剖位置上，通过微波、射频或者激光等生热技术让病灶发生坏死。相比与传统手术切除而言具有不留疤、恢复快、定位精确、根治性好的特点。对于这一新技术，许多患者存在疑问，您想知道的关于甲状腺结节微创消融的常见问题都在这里。 1、为什么甲状腺结节都要进行穿刺活检？ 答：诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础，而病理诊断不仅是金标准，更是循证医学的要求。超声引导下穿刺活检安全、微创、便捷，已成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的常用方法。 2、消融治疗与手术切除的区别？ 答：手术切除俗称开刀，简言之就是将甲状腺的病灶切下来，拿出体外。是传统外科医师干的活计。消融治疗是指不将病灶切下来拿出体外，而是让它保持在原有的解剖位置上，通过微波、射频或者激光等生热技术让病灶发生坏死。消融治疗的优点在于微创、皮肤没有瘢痕、治疗后恢复极快、患者滞院时间短，不出血、局麻更安全、具有极高的康复指数。它不仅能够彻底灭活病灶，而且能够保护患者正常甲状腺功能使其免受长期服用优甲乐所带来的不便与麻烦。 3、消融手术的流程是什么样的？ 做好准备，露出颈部 在床上躺好，用枕头把肩部垫高，头往后仰，将脖子充分露出来，方便医生 超声检查，判断路线 医生用超声检查双侧甲状腺和颈部的淋巴结，充分了解颈部的情况，看清楚结节在哪里、有多大、长啥样以及有无可疑的肿大淋巴结等，确定穿刺针的“进攻路线”。 进行局部麻醉 进行局部麻醉，以避免消融长得浅的结节时引发疼痛。 实行消融手术 医生在超声的引导下将消融针准确插到结节里，然后启动机器。这时候，能通过B超看到针尖处逐渐产生雾气，机器蜂鸣响了以后，一个结节的消融就完成了。如果有多个结节需要处理，可以在超声的引导下调整针到另外一个结节的位置，再次进行消融。消融的时间平均需要15分钟左右。 术后按压观察 消融结束后，在伤口上贴一小块纱布按压一下，防止颈部出血和(或)血肿形成。观察半小时后，就可以换成创可贴了。 4、消融手术的原理是什么样的？ 答：消融治疗总体可分为两个阶段：第一阶段是热凝固治疗过程，其结果是将病灶彻底灭活；第二阶段是消融区的免疫吞噬过程，其结果是消融区逐渐变小直至消失。患者通常关心的是第二阶段的结果，即消融后结节什么时候才能消失，其实第一阶段结节的灭活是否彻底才是关键。这个关键阶段受消融医生的技术水平影响较大，通常对于一名有全身介入超声治疗经验的医师而言，集中学习3个月就能基本掌握简单的消融治疗的技术方法与技巧了，但是要全面掌握和驾驭甲状腺结节消融治疗还需要拥有丰富的内外科基础知识以及检验、病理方面的专业知识。在第二阶段，定期随访有助于帮助患者了解消融区演变的趋势，是否还有其它新的问题发生。 5、消融以后病灶多久才能吸收掉？ 答：消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将被正常的甲状腺组织所替代。因此，患者首先要有治疗后结节仍会存在一段时间的思想准备。消融治疗使得病灶的血供完全消失，还使结节内的细胞直接发生热变性，发生凝固性坏死。经治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的坏死的消融区。热消融后，消融区自然进入到一个不受医生和患者本人主观意志左右的损伤修复期，即患者的免疫吞噬系统主动对消融区进行免疫识别、免疫攻击及免疫吞噬，这个过程中由淋巴结生成的各种淋巴细胞及淋巴因子是免疫的主力军，因此强调不要轻易清除颈部正常淋巴结是有理论依据和临床意义的。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差别，快慢不一，这种差别受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。大部分结节经过1年的随访均会消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是没有给患者带来任何不良影响。 6、消融后结节为什么变硬了？ 答：微波及射频都具有较强的脱水作用，微波的作用相对更强。结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此术后摸上去反而比治疗前硬了，这是正常且必然的术后改变，最终绝大多数患者的结节都会被吸收。 7、消融后结节的超声表现为何会类似恶性肿瘤？ 答：消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被没有治疗经验的超声医师或临床医师误判为恶性肿瘤，甚至建议患者再行手术切除，造成没必要的手术创伤，因此，我们强烈建议患者回到您的主治医师处复诊。 8、消融术后随访内容及时间是什么样的？ 答：术前、术后均需对患者实施甲状腺和颈部淋巴结的超声检查，抽血检查甲状腺功能指标，让患者根据临床症状评分量表的提示对自己的临床表现进行打分，对结节进行穿刺活检以获得病理诊断结果。上述基础资料是评价疗效和副作用的重要参数，用于客观反映治疗效果。术后随访时间节点为：术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月。 9、甲状腺癌的消融治疗是否有效和安全？ 答：大量临床资料证实，甲状腺结节消融术后，结节复发率明显低于手术切除后的复发率。在超声引导下的消融彻底，结节残留复发风险低；消融后坏死的甲状腺病灶组织可逐渐被吸收缩小，最终只在B超下留下小印记。该技术达到了不开刀、微创伤消除甲状腺良性病变的目的。术后患者的甲状腺功能保留完好，不需终身服药，目前已成为世界卫生组织（WHO）推荐的甲状腺良性病灶的治疗技术。对甲状腺癌的微创消融手术治疗一直存在着较大的争议，主要是以传统外科医生与新兴的超声介入医生间的分歧，而消融技术本身并无过错。根据大量研究报道成果，甲状腺微小癌的微创消融治疗有着与传统开刀手术同样的治疗效果，但给病人带来的损害则低的太多，通俗地说：性价比最高。国内微创介入专委会消融分会已经把部分甲状腺微小癌的微创消融治疗写入了专家共识，为甲状腺微小癌消融治疗的普及提供了规范的治疗和理论依据。对于多次开刀手术的甲状腺癌，微创消融手术的优势是所有医生公认的，没有任何异议。 10、有些患者的甲状腺结节为何要分期消融？ 答：不同患者之间存在个体差异。有些患者的甲状腺结节不仅数量多，而且体积大，位置深或者是与重要的大血管、气管、食管、神经等相距甚近，不适合一次性消融治疗。或者有些患者的结节虽然具备一次性消融的条件，但是治疗过程中可能发生这样那样不能耐受的情况，为了安全起见，医生会适时中止治疗，如果结节还没有全部消融完，那么就会留待下一次继续消融。因此，分期消融主要是由患者的病情决定的，主要目的是为了确保治疗的安全性。2021年11月29日1508
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2021年11月27日1401
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张国玉主治医师 内黄县中医院 肾内科 近些年来，随着体检技术的进步，几乎每5个人里就检测出1人患有甲状腺结节！很多人会焦虑：这结节，我到底该怎么办？要手术吗？ 甲状腺结节需要手术，一般是两种情况，第一种，出现了压迫症状，比如影响呼吸、声音嘶哑、外观不美观等；第二种，有癌变倾向。 其实，甲状腺结节是一种常见的疾病，通常可以分为良性和恶性两大类。其中，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。 对于为什么会得甲状腺结节，尚无非常明确的定论，通常认为，与碘摄入异常（过多或过少）、长期熬夜、情绪急躁、过食刺激性食物有关。 得了甲状腺结节不必太过焦虑，有研究表明百岁以上老人，多数都患有甲状腺结节，我们可以认为甲状腺结节是长在体内的“皱纹”。 权威研究证实：甲状腺良性结节和甲状腺癌没有关联，甲状腺癌是从正常甲状腺直接发展而来。 不过，定期复查也是很有必要的，因为目前的医学检测方法存在一定的“假阴性”可能，即：虽然确实是甲状腺癌，却没被识别出，而被误诊为良性。因此，定期复查，可以帮助我们及时发现问题。 辅助检查是起辅助作用的，关注自身的变化，比重视检查结果本身更有意义。 当出现以下4个症状时，即使检查结果无大问题，也应该重视：（1）声音改变；（2）咳血；（3）吞咽或呼吸困难；（4）严重腹泻，对于慢性腹泻长达数月、数年，在消化科查不出问题，一定要考虑到甲状腺髓样癌。2021年11月22日904
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常团块。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是由本人无意中发现或医生在体检时触及，更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。根据2010年中国流行病学抽样调查，甲状腺结节在人群中总发病率为18.6%。如此庞大的数字并不仅仅源自疾病发病率的升高，更多还是归因于人们对健康的重视和体检的普及，特别是甲状腺超声等检查被列为健康体检的常规项目。使得以前“躲在深闺人不识”的甲状腺结节“一举成名天下知”。 ????一旦发现甲状腺结节，绝大部分是不会自行消散的，而随着疾病的逐渐发展，有些结节会增多、增大、出现钙化甚至癌变。当结节大到一定的程度，会出现头痛头晕颈部压迫感等等，严重的话结节会压迫喉返神经、食管、气管，造成患者发音困难、吞咽困难、呼吸困难，严重的甚至会发生癌变，这时，及时有效的治疗成为迫在眉睫的事。传统的手术切除甲状腺结节的方法存在诸多弊端，例如手术的创伤较大，会切除甲状腺组织，会留下疤痕，严重影响美观，尤其是爱美的女性患者是完全不能接受的。另外，甲状腺周围有丰富的血管和神经，术中容易误伤。 ????随着患者需求的提升，甲状腺结节微波消融手术解决了这一难题，它采用局部麻醉，在超声的引导下，不将病灶切下来拿出体外，而是让它保持在原有的解剖位置上，通过微波、射频或者激光等生热技术让病灶发生坏死。相比与传统手术切除而言具有不留疤、恢复快、定位精确、根治性好的特点。对于这一新技术，许多患者存在疑问，您想知道的关于甲状腺结节微创消融的常见问题都在这里。 1、为什么甲状腺结节都要进行穿刺活检？ 答：诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础，而病理诊断不仅是金标准，更是循证医学的要求。超声引导下穿刺活检安全、微创、便捷，已成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的常用方法。 2、消融治疗与手术切除的区别？ 答：手术切除俗称开刀，简言之就是将甲状腺的病灶切下来，拿出体外。是传统外科医师干的活计。消融治疗是指不将病灶切下来拿出体外，而是让它保持在原有的解剖位置上，通过微波、射频或者激光等生热技术让病灶发生坏死。消融治疗的优点在于微创、皮肤没有瘢痕、治疗后恢复极快、患者滞院时间短，不出血、局麻更安全、具有极高的康复指数。它不仅能够彻底灭活病灶，而且能够保护患者正常甲状腺功能使其免受长期服用优甲乐所带来的不便与麻烦。 3、消融手术的流程是什么样的？ 做好准备，露出颈部 在床上躺好，用枕头把肩部垫高，头往后仰，将脖子充分露出来，方便医生 超声检查，判断路线 医生用超声检查双侧甲状腺和颈部的淋巴结，充分了解颈部的情况，看清楚结节在哪里、有多大、长啥样以及有无可疑的肿大淋巴结等，确定穿刺针的“进攻路线”。 进行局部麻醉 进行局部麻醉，以避免消融长得浅的结节时引发疼痛。 实行消融手术 医生在超声的引导下将消融针准确插到结节里，然后启动机器。这时候，能通过B超看到针尖处逐渐产生雾气，机器蜂鸣响了以后，一个结节的消融就完成了。如果有多个结节需要处理，可以在超声的引导下调整针到另外一个结节的位置，再次进行消融。消融的时间平均需要15分钟左右。 术后按压观察 消融结束后，在伤口上贴一小块纱布按压一下，防止颈部出血和(或)血肿形成。观察半小时后，就可以换成创可贴了。 4、消融手术的原理是什么样的？ 答：消融治疗总体可分为两个阶段：第一阶段是热凝固治疗过程，其结果是将病灶彻底灭活；第二阶段是消融区的免疫吞噬过程，其结果是消融区逐渐变小直至消失。患者通常关心的是第二阶段的结果，即消融后结节什么时候才能消失，其实第一阶段结节的灭活是否彻底才是关键。这个关键阶段受消融医生的技术水平影响较大，通常对于一名有全身介入超声治疗经验的医师而言，集中学习3个月就能基本掌握简单的消融治疗的技术方法与技巧了，但是要全面掌握和驾驭甲状腺结节消融治疗还需要拥有丰富的内外科基础知识以及检验、病理方面的专业知识。在第二阶段，定期随访有助于帮助患者了解消融区演变的趋势，是否还有其它新的问题发生。 5、消融以后病灶多久才能吸收掉？ 答：消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将被正常的甲状腺组织所替代。因此，患者首先要有治疗后结节仍会存在一段时间的思想准备。消融治疗使得病灶的血供完全消失，还使结节内的细胞直接发生热变性，发生凝固性坏死。经治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的坏死的消融区。热消融后，消融区自然进入到一个不受医生和患者本人主观意志左右的损伤修复期，即患者的免疫吞噬系统主动对消融区进行免疫识别、免疫攻击及免疫吞噬，这个过程中由淋巴结生成的各种淋巴细胞及淋巴因子是免疫的主力军，因此强调不要轻易清除颈部正常淋巴结是有理论依据和临床意义的。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差别，快慢不一，这种差别受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。大部分结节经过1年的随访均会消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是没有给患者带来任何不良影响。 6、消融后结节为什么变硬了？ 答：微波及射频都具有较强的脱水作用，微波的作用相对更强。结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此术后摸上去反而比治疗前硬了，这是正常且必然的术后改变，最终绝大多数患者的结节都会被吸收。 7、消融后结节的超声表现为何会类似恶性肿瘤？ 答：消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被没有治疗经验的超声医师或临床医师误判为恶性肿瘤，甚至建议患者再行手术切除，造成没必要的手术创伤，因此，我们强烈建议患者回到您的主治医师处复诊。 8、消融术后随访内容及时间是什么样的？ 答：术前、术后均需对患者实施甲状腺和颈部淋巴结的超声检查，抽血检查甲状腺功能指标，让患者根据临床症状评分量表的提示对自己的临床表现进行打分，对结节进行穿刺活检以获得病理诊断结果。上述基础资料是评价疗效和副作用的重要参数，用于客观反映治疗效果。术后随访时间节点为：术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月。 9、甲状腺癌的消融治疗是否有效和安全？ 答：大量临床资料证实，甲状腺结节消融术后，结节复发率明显低于手术切除后的复发率。在超声引导下的消融彻底，结节残留复发风险低；消融后坏死的甲状腺病灶组织可逐渐被吸收缩小，最终只在B超下留下小印记。该技术达到了不开刀、微创伤消除甲状腺良性病变的目的。术后患者的甲状腺功能保留完好，不需终身服药，目前已成为世界卫生组织（WHO）推荐的甲状腺良性病灶的治疗技术。对甲状腺癌的微创消融手术治疗一直存在着较大的争议，主要是以传统外科医生与新兴的超声介入医生间的分歧，而消融技术本身并无过错。根据大量研究报道成果，甲状腺微小癌的微创消融治疗有着与传统开刀手术同样的治疗效果，但给病人带来的损害则低的太多，通俗地说：性价比最高。国内微创介入专委会消融分会已经把部分甲状腺微小癌的微创消融治疗写入了专家共识，为甲状腺微小癌消融治疗的普及提供了规范的治疗和理论依据。对于多次开刀手术的甲状腺癌，微创消融手术的优势是所有医生公认的，没有任何异议。 10、有些患者的甲状腺结节为何要分期消融？ 答：不同患者之间存在个体差异。有些患者的甲状腺结节不仅数量多，而且体积大，位置深或者是与重要的大血管、气管、食管、神经等相距甚近，不适合一次性消融治疗。或者有些患者的结节虽然具备一次性消融的条件，但是治疗过程中可能发生这样那样不能耐受的情况，为了安全起见，医生会适时中止治疗，如果结节还没有全部消融完，那么就会留待下一次继续消融。因此，分期消融主要是由患者的病情决定的，主要目的是为了确保治疗的安全性。2021年11月16日782
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 近年来选择行甲状腺结节热消融术的患者越来越多，但对于绝大部分患者来讲热消融还是一项较为陌生的医疗技术，因此在术后会存在较多顾虑和疑问。本文将从甲状腺结节热消融术后反应、复查、服药、术后饮食与生活四大方面来把相关问题解答进行汇总。一、术后反应1.消融术后，颈部会很疼吗，需要做什么处理?消融术后会常规颈部冰敷，以缓解患者术后反应。大部分患者颈部无明显不适感，少部分患者颈部疼痛可持续3-6个小时，多数可忍受，无需特别处理。 2.消融会导致声音嘶哑吗?如果出现声音嘶哑会自行恢复吗，需要多长时间? 甲状腺结节消融病例中绝大部分不会出现声音嘶哑。由于超声影像的精准引导和液体隔离的使用，热辐射直接损伤喉返神经导致声音嘶哑的病例少之又少，章建全超微创医疗团队从未遇到过。少部分病例中因为局麻药利多卡因浸润到喉返神经，一般术后2小时即可自行恢复。另一部分病例患者术后即刻声音正常，近2天后开始出现声音嘶哑，这是由消融区与喉返神经粘连所导致，随着消融区的吸收，粘连自行解除，一般在术后3个月左右患者声音即恢复正常。 3.为什么消融术后会有部分患者颈部肿胀?少部分患者因为术中隔离液体使用较多，颈部外观稍有肿胀，为消融术后自然状态，会自行消退，不必紧张。如遇颈部肿胀明显、强烈压迫感、呼吸困难，请及时与主治医师联系并就近就医。4.消融后一段时间，喉咙总是有痰的感觉，但是咳不出，是怎么回事?首先，需要耳鼻喉科就诊先排除咽喉炎的问题。其次消融术后淋巴滤泡增生会导致部分患者出现有痰咳不出的感觉，此种现象无需干预，大多会自行好转。5.消融后一段时间，自我感觉在颈部触摸到“硬块”是怎么回事?甲状腺结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此会出现摸到“硬块”的感觉，这是术后正常且必然的改变，无需担心。随着消融区进一步吸收，“硬块”会自行消失。6.消融以后病灶多久才能完全吸收掉?为什么别人的病灶很快就吸收没了?大部分结节经过1年的随访均会消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是不会给患者带来任何不良影响。消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将被正常的甲状腺组织所替代。因此，患者首先要有治疗后结节仍会存在一段时间的思想准备。经治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的坏死的消融区。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差别，快慢不一，这种差别受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。一般情况下，心态好的患者消融区吸收普遍比较快。7.消融后，颈部原结节位置有痒、阵发性刺痛的感觉，正常吗?这都属于消融后的正常术后反应，无需特殊干预。皮肤痒的原理与皮肤外伤愈合时出现痒的机理类似。在伤口愈合时会产生一种叫“组胺”的物质，正是这种物质使皮肤变痒的。消融区不断吸收过程变小的过程中会牵拉部分神经，从而导致刺痛感。二、 复查1.消融术后复查时间周期?复查具体内容有些什么?⑴病理诊断为良性结节者，近期复诊时间为术后6、12个月;中远期复诊时间可视具体情形而定。 ⑵病理诊断为乳头状癌或者淋巴结转移癌者，近期复诊时间为术后3、6、9、12个月。中期复诊时间为每隔半年1次，至少满3年。远期复诊时间可视具体情形而定。术后3月或6月时需要再次穿刺活检一次评估消融疗效。术后每年需要复查一次胸部CT，每两年需要复查一次PET-CT。复查的内容不限于超声、甲状腺功能化验，具体增加的项目请根据医生建议。 2.消融后去别的医院复查，为什么显示结节还在,超声表现还类似恶性肿瘤?复查时所谓还存在的结节为坏死的消融区，需要一定的时间自行吸收。消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被没有相关治疗经验医师误判为恶性肿瘤。因此我们强烈建议患者回到您的主治医师处复查。三、服药1.消融术后需要服药吗?(1)良性结节消融后一般不需要服药(2)乳头状癌或淋巴结转移癌消融后需要服用优甲乐，100ug/日，早餐前半小时服用，尽量避免与含蛋白质丰富的食品同时服用，持续服用半年至1年。2.消融术后为什么要服用优甲乐?服用优甲乐后为什么甲状腺功能指标不正常?乳头状癌或淋巴结转移癌消融后才需要服用优甲乐，服药目的是把血液中的促甲状腺激素(TSH)降至0.1~0.01以下，抑制复发或转移。因为优甲乐本身就是甲状腺激素，服用优甲乐后，甲状腺激素(T3、T4)升高，促甲状腺激素(TSH)反馈性下降是自然状况，不必惊慌。3.吃优甲乐后出现明显的心慌、失眠、手抖、腹泻、消瘦等不适，应该怎么办?出现这类情况应该及时与主治医师联系，酌情减轻药量。4.消融后感冒了，可以服用感冒药吗?服用其他药物会与优甲乐冲突吗?可以服用感冒药，感冒药与优甲乐并不冲突，但建议分开并间隔两小时以上再服用。绝大部分药物与优甲乐并不冲突，分开服用即可，优甲乐服用具体注意事项请参考 《优甲乐好好吃，才快乐》一文。四、 术后饮食与生活1.消融术后可以吃海鲜、海带等含碘食物吗?术后正常饮食，海鲜、海带可以吃，对含碘食物无需刻意补充或回避。如想准确知道自己体内是否缺碘或者碘摄入过量，请查尿碘。2.可以吃中药或保健药品加强体质吗?关于中药或保健品，消融术后不推荐吃，但也不禁止吃。具体吃不吃、怎么吃需患者自行决定。3.消融术后可以喝咖啡或酒吗?生活方面有什么禁忌?三个月之内禁忌辛辣食物、禁烟酒、熬夜、过劳等，其它如常饮食起居。4.为了加强体质，增强免疫力，是否适当做些运动?怎样的运动较好?术后1月不建议剧烈运动，但可以适当中低强度运动，1月后可正常运动。5.消融后什么时候可以怀孕/哺乳?良性结节患者消融后次月可正常怀孕/次日即可正常哺乳。甲状腺乳头状癌患者消融后，需停服优甲乐一段时间，复查甲状腺功能显示正常后方可正常怀孕/哺乳。6.消融后可做胃镜、肠镜等其他检查吗?消融为颈部局部消融治疗，其他部位的检查不冲突，因此消融术后胃镜、肠镜等检查可以正常做的。 最后，借用甲状腺结节热消融术创始人章建全教授平时经常给患者讲的一句话：“咱们医生治病的目的是让患者恢复正常状态，甲状腺结节消融术后正常生活即可，并不需要忌这忌那。”2021年09月30日15547
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