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李裕明医师 陆军军医大学新桥医院 肝胆外科 什么是急性胰腺炎?急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎的分类急性胰腺炎的诱因①梗阻因素由于胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流。如胆管下端明显梗阻，胆道内压力增高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。②酒精因素长期饮酒者容易发生胰腺炎，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。③血管因素胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎；另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质。由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死。④外伤胰腺外伤使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。⑤感染因素急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。一般情况下这种感染均为单纯水肿性胰腺炎，发生出血坏死性胰腺炎者较少。⑥代谢性疾病可与高钙血症、高脂血症等病症有关。⑦其他因素如药物过敏、血色沉着症、遗传等。急性胰腺炎有哪些症状急性胰腺炎有哪些危害①.转变为急性重型胰腺炎急性胰腺炎得不到及时治疗，容易转变为急性重型胰腺炎，导致胰腺组织液化坏死，危及生命②.形成胰腺囊肿急性胰腺炎反复发作，容易形成胰腺囊肿，当胰腺囊肿比较大时，会压迫胆管形成胆管梗阻，导致黄疸等。③.形成胰瘘急性胰腺炎反复发作，不及时治疗，有时容易形成胰瘘，加重患者痛苦，增加治疗难度。④.转变为慢性胰腺炎，并发胰腺癌急性胰腺炎转变为慢性胰腺炎会导致胰腺多发钙化，胰管阻塞，导致胰腺内分泌腺受损，血糖调节紊乱，形成糖尿病。而且如果慢性胰腺炎长期不治愈，容易在慢性胰腺炎的基础上并发胰腺癌。那么我们在日常生活中怎么去预防胰腺炎呢？1.节假日期间也要养成良好的生活习惯，一日三餐都要规律进食，避免饥一顿，饱一顿，避免暴饮暴食，避免一次摄入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免酗酒。2.早期处理胆源性因素。定期复查彩超了解胆结石及肝管结石等情况，早干预。3.高脂血症的朋友们要定期抽血，复查血脂的情况，积极药物控制血脂水平，生活中多锻炼身体，合理饮食。4'肥胖者要适当减重，勤锻炼，管住嘴，迈开腿，尽量清淡饮食，讲究少而精。5.避免胰腺外伤。我们知道胰腺位于上腹部，属于腹膜后器官，后方接近脊柱，所以上腹部的暴力外伤也容易损伤胰腺。6.另外，感染、糖尿病、情绪、药物等也都可能会引起胰腺炎，所以保持好的心情，增强体质，积极控制糖尿病，避免摄入不明药物也能起到预防作用。医生信息■李裕明陆军军医大学新桥医院肝胆外科主治医师、讲师擅长：长期从事肝、胆、胰、脾外科疾病的诊疗工作:主要对胆道，胰腺良性疾病、恶行肿瘤相关的诊疗和手术有较强能力:对腹腔镜下完成胆道，胰腺，部分肝切除等手术具有一定的经验，擅长胆胰疾病的内镜诊断和治疗，包括:逆行性胰胆管造影(ERCP)，十二指肠乳头切开取石术(EST).胆道及胰管支架植入术(ERBD、ERPD)等。门诊时间：每周三全天微信扫描二维码 添加医生名片预约挂号更方便2023年05月09日84
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2022年10月19日93
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2022年08月24日48
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 PANCREATOLOGY 2022-04-2509:50以下文章来源于胰腺那些事儿 ，作者长海胰腺欧阳柳急性胰腺炎是因胰酶异常激活导致胰酶对胰腺自身及其周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。作为临床上最常见的急腹症之一，急性胰腺炎病情急、进展快，近年来病死率有增高趋势，引起了临床医师的高度重视。依据临床表现及预后情况可分为：轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的发病率为13～45／10万，中国近20年间发病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者为轻症急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有约20％的患者会发展为中度或重症急性胰腺炎，病死率可达13％～35％。今年3月份以来，具有强传染性的奥密克戎变异株迅速蔓延至我国绝大多数省份，面对当前严峻、复杂、艰巨的疫情防控形势，各级政府始终坚持“外防输入、内防反弹”的总策略、“动态清零”的总方针，“始终坚持人民至上、生命至上”，加快推进应检尽检、应收尽收、应隔尽隔、应治尽治，从严从紧加强社区管控，良好保障居民基本生活和正常就医需求，开展区域协查，严防疫情外溢。新冠疫情期间，通过科学的方法预防急性胰腺炎的发作，通过合理的措施对轻症急性胰腺炎进行自我救治，可减少因急性胰腺炎导致的就医需求，在一定程度上可为阻断新冠疫情的扩散和蔓延做出应有的贡献。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.胆道疾病患者；2.高脂血症患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往发过急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴饮暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期间尤其要注意避免急性胰腺炎的诱因，以减少胰腺炎的急性发作。二、急性胰腺炎的诱因急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。在我国，胆道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次为高甘油三酯血症（14.3%～25.6%）及过度饮酒（9%）。引起急性胰腺炎的胆道疾病主要包括：胆囊结石、胆管结石、急性胆管炎、胆道蛔虫、硬化性胆管炎、胆总管囊性扩张、胆管和壶腹部肿瘤、内镜逆行胰胆管造影、先天性胰胆管汇合异常、Oddi括约肌功能紊乱等，其中以胆石症最为常见。其发病机制为：胆管和胰管在胆总管末端构成共同出口，胆管结石嵌顿于胆总管末端，从而引起胆道及胰管内压力升高，胆汁或胆汁内的细菌和炎性介质返流入胰管，致使胰酶在胰管内激活，进而导致急性胰腺炎的发生。高脂血症性急性胰腺炎的发生与血清胆固醇水平无关，而与血清三酰甘油水平显著升高密切相关，故又称为高三酰甘油血症性胰腺炎（HTGP），近年来HTGP发病率呈上升趋势，并往往导致更为严重的临床过程。高甘油血脂已超过酒精成为仅次于胆道疾病的第二大病因，且重症HTGP病死率显著高于重症胆源性胰腺炎。此外，HTGP多发生于中青年男性，特别是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括药物、胰腺囊性肿瘤、病毒感染（如新冠病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨细胞病毒、柯萨奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代谢因素（如甲状旁腺功能亢进、高钙血症）、遗传、血管炎性、自身免疫性、妊娠、创伤、医源性因素（如内镜逆行胰胆管造影术后）等。在以上急性胰腺炎的诱因中，青年患者以高脂血症为主，中年患者多为胆源性、酒精性及不当饮食，而老年患者以胆源性居多。对病因的早期控制有助于缓解病情进展，改善预后，并可减少急性胰腺炎复发。三、急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的常见临床表现为：（1）腹痛的发作：突然发作腹痛，30分钟内疼痛达高峰，发病常与暴饮暴食、酗酒有关；（2）腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射；（4）腹痛的程度：通常难以耐受，持续24小时以上不缓解，部分患者呈蜷曲体位或前倾位时可有所缓解；（5）伴随症状：可伴腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，黄疸、发热，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。对临床表现的早期、准确识别有助于及时治疗，进而达到最佳的治疗效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常见的消化道疾病，自我救治时饮食疗法是关键环节，直接关系到病情转归及预后。患者急性期需要禁食和水，以减少胰液分泌，减轻胰腺负担，利于控制病情；在腹痛症状消失、病情得到有效控制后，可开始流食，如米汤、果汁、菜汤和藕粉等，原则是少量多餐，每日5～6餐，每次大约50毫升，如果没有不适，可逐渐增至100毫升；当病情显著改善，病人能够下床活动时，可转为半流食，先是无脂质饮食，如藕粉、稀饭、小米粥和少量青菜等，进餐量仍要小，每次150毫升左右；随着病情的好转，在无脂质饮食2～3天后可给予低脂半流食，如豆浆、脱脂牛奶、大米粥、汤面等，这段时间仍然要坚持少量多餐原则，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢复后也应以低脂、软食为主，如稠稀饭、汤面条、米饭，馒头等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃点鸡蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但动物油要加以限制，饮食总量也要加以控制，每日主食量不超过350克；而后逐渐转为普通饮食，但仍要控制高脂肪食物，避免进食辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致产气引起腹胀的食物，如大豆、红薯、韭菜等；禁止饮酒，禁止暴饮暴食，以防复发。对于反复发作的急性胰腺炎患者，如果本次发作与既往完全一样，腹痛严重时可以口服止痛药，然后密切观察病情变化，必要时立刻就医；对于既往反复发作高脂血症性急性胰腺炎的患者，建议尽早口服降脂药物以快速降低甘油三酯水平，贝特类药物能显著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作为高脂血症性胰腺炎治疗首选。值得注意的是，虽然目前国内新冠疫情形势严峻，但几乎所有医院的急诊照常运行，不耽误危急重症患者的正常救治，若急性胰腺炎患者经上述自我观察和救治后症状无明显改善，甚至逐渐加重时必须立刻至医院治疗，以免耽误病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是胆石症和高脂血症，针对病因预防能减少疾病的发生。预防措施主要包括：（1）去除病因和避免诱因：例如合理膳食，避免各类含脂较高的浓汤，适当食用纯瘦肉，不暴饮暴食，有高脂血症者应积极药物治疗，并戒酒等；（2）胆石症在急性胰腺炎的发病中起重要作用，因此对有胆石症病人应建议孕前外科就诊，治疗胆石症；（3）健康宣传教育，轻症急性胰腺炎患者出现早期症状时可通过合理的措施进行自我救治，必要时应及时就医，早诊断早治疗，以减少重症发生。主要参考文献[1]王国兴,肖红丽,任恩峰.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].临床肝胆病杂志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹锋.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].中国实用外科杂志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,苟文丽,刘昌,陈敦金,胡娅莉.妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识（2022）[J].中国优生与遗传杂志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,许素红,李长政.不同年龄层急性胰腺炎临床特点分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,刘智慧,魏新朋.急性胰腺炎复发的危险因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.2022年04月29日1347
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 胆结石是引起急性胰腺炎的最重要的原因。大约有30%～75%的急性胰腺炎是由于胆石引起。以前许多所谓的原因不明的胰腺炎目前认为可能是微小结石引起。第二位的原因是酒精。美国的急性胰腺炎有约30%为酒精引起。约有4%的急性胰腺炎是由高甘油三酯血症引起。患者通常有糖尿病史或高脂血症。家族性遗传性胰腺炎常在一个家族中有多人发病。腹痛大多在儿童时期即已出现。多数患者在首次出现腹痛时，即已有慢性胰腺炎改变，如胰管内结石。其出现并发症的几率高于特发性胰腺炎，约有半数患者需要手术治疗。甲状旁腺功能亢进或高钙血症引起的急性胰腺炎不足0.5%。结构异常也是一个诱因，包括先天性异常如环状胰腺，十二指肠囊肿和十二指肠憩室。获得性异常包括十二指肠乳头腺瘤，壶腹周围囊肿，十二指肠克罗恩病及壶腹肿瘤。胆总管囊肿、硬化性胆管炎可以伴有急性胰腺炎发作，特别是囊肿＞5cm者。其它如药物相关、ERCP 操作相关以及供血不足等则更为少见。2021年11月19日310
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苏琳副主任医师 北京大学人民医院 消化内科 急性胰腺炎是消化科的急重症，患者腹痛症状明显，重症死亡率可达到30%。那么胰腺炎的原因都有什么呢？第一，胆结石。我们国家胆结石的发病率挺高的，肥胖的、高脂血症的人是胆结石高发人群。为什么胆结石会引起胰腺炎，因为胆囊里的结石如果老老实实在胆囊里待着还好，如果进入到了胆总管里，碰巧又卡在胆总管末端出不来，就糟糕了。因为胰管和胆总管最终是汇合到胆总管末端的，如果是到卡在了这里，就会造成胆管胰管都发生堵塞，胰液引流不畅，就会导致胰腺炎。第二，饮酒。酒精会刺激胆总管末端括约肌痉挛，胰液不能排除，导致急性胰腺炎。长期饮酒还会导致胰腺钙化形成慢性胰腺炎。第三，暴饮暴食。一次吃得过多过度油腻，一个是会刺激胰液大量分泌，一个又会导致十二指肠乳头水肿压力增加，胰腺引流不畅，导致急性胰腺炎。第四，高甘油三酯血症，甘油三酯超过11mmol/L，患急性胰腺炎的风险会大大增加，而且这个原因引起的胰腺炎往往病情很重，容易发展为重症胰腺炎。第五，高钙血症，血钙过高，一个会刺激胰腺分泌，一个是会形成钙化灶堵塞胰管，导致胰腺炎。第六，肿瘤，如果胰头部长了个肿瘤，压迫了胰管，胰液引流不畅会发生胰腺炎。此外还有药物，感染，创伤，自身免疫因素导致的胰腺炎，属于少见原因。因此，平时要注意以上六点，可以减少胰腺炎发生率。2021年11月07日763
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王敏主任医师 江苏省人民医院 消化内镜科 急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。 在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多。其中胆石症、酒精和高脂血症导致急性胰腺炎约占70%以上。 其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。 此外，有5%~25%的急性胰腺炎病因不明，称为特发性胰腺炎。 对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎的复发。 因此，我们在平时的生活中，要注意尽量避免暴饮暴食，少饮酒或者不饮酒，养成良好的生活习惯。 最后，还建议大家保持良好的身材，毕竟，身材好，不仅穿衣显瘦，还有助于身体健康啊！2021年08月25日706
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曹锋主任医师 宣武医院 普通外科 说明：本文主要参考中华医学会外科分会胰腺外科学组更新的《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》进行解读，摘取其中对于患者易懂的信息进行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表现、评估、治疗与随访等四个方面，共29条推荐意见。其中涉及治疗及手术干预等内容专业性强，只做简要摘录介绍。急性胰腺炎指因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至可导致器官功能障碍的急腹症。2014年，经中华医学会外科学分会胰腺外科学组反复讨论、修改，发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》。该指南的发布对推动急性胰腺炎诊疗规范化，提高患者救治水平发挥了重要作用。7年来，急性胰腺炎在诊治理念、方式、策略等方面发生了变化，为体现学科进展，学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行修订。1、急性胰腺炎的诊断1.1 流行病学与病因学 目前，我国尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病学资料。在世界范围内，急性胰腺炎是常见的需住院治疗的消化系统急症，其发病率存在一定地区差异，为10-30/10万。近年来，急性胰腺炎的发病率呈上升趋势，临床需高度重视。急性胰腺炎病因众多，在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者，老年患者以胆源性居多。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等。对病因的早期控制有助于缓解病情，改善预后，并预防急性胰腺炎复发。1.2 临床表现 急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐后疼痛不缓解，部分患者可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年患者可出现精神改变。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并发一个或多个器官功能障碍，以呼吸功能、肾功能损害常见。化验可有血清淀粉酶及脂肪酶升高。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。腹部CT是诊断急性胰腺炎的重要影像学检查方法。急性胰腺炎早期典型的影像学表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和（或）胰周组织坏死等。1.3急性胰腺炎的诊断标准 急性胰腺炎的诊断标准包括以下3项：（1）上腹部持续性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断为急性胰腺炎。推荐1：临床上符合症状、实验室检查及影像学检查3项特征中的2项可做出急性胰腺炎的诊断。1.4急性胰腺炎的影像学检查 典型的CT表现是诊断急性胰腺炎的重要依据，CT增强扫描可准确反映是否存在胰腺坏死及其范围。改良CT严重指数（MCTSI）有助于评估急性胰腺炎的严重程度。MRI可用于碘造影剂过敏、肾功能不全、年轻或怀孕患者，其检查胰腺水肿较敏感，亦可用于判断局部是否存在并发症。对可疑胆源性急性胰腺炎的患者，应在入院时或发病48 h内行超声检查，以明确是否存在胆道系统结石。磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声（EUS）检查有助于发现隐匿性胆道结石。推荐2：除非确诊需要，否则急性胰腺炎发病初期不推荐进行增强CT检查。推荐3：对可疑胆源性急性胰腺炎患者，入院时或发病初期应常规进行超声检查明确是否存在胆道结石。1.5急性胰腺炎的严重程度分级 临床常用的急性胰腺炎严重程度分级包括修订版Atlanta分级（RAC）及基于决定因素的分级（DBC），目前前者应用居多。RAC分级包括轻症急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周内恢复，病死率极低；（2）中重症急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如坏死组织合并感染，则病死率增高；（3）重症急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持续器官功能障碍，病死率高。DBC分级基于器官功能障碍和感染两个主要预后因素进行分类：（1）轻型急性胰腺炎，无胰腺和或胰周坏死及器官功能障碍；（2）中型急性胰腺炎，无菌性胰腺和或胰周坏死，可能有一过性器官功能障碍；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周坏死或持续性器官功能障碍；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持续性器官功能障碍伴感染性胰腺和或胰周坏死。推荐4：RAC分级和DBC分级均可用于急性胰腺炎严重程度的分级，两者在预测病死率、ICU入住率及ICU住院时间等方面无明显差异。推荐5：CAP患者伴有持续器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染，病死率高，须予以高度重视。1.6 重症急性胰腺炎的预测 早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善患者预后。血细胞比容、血清尿素氮及C-反应蛋白水平与疾病严重程度存在一定相关性，但准确性不佳。临床上曾提出多种评分系统，如急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、Ranson评分、急性胰腺炎严重程度床边指数评分等来预测SAP发生。对存在器官功能障碍的患者，应进入ICU治疗。推荐6：目前尚无准确的SAP预测系统，应严密监护患者的器官功能，警惕SAP的发生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分为早期和后期，两个阶段相互重叠，分别对应急性胰腺炎病程中的两个死亡高峰。早期指发病至发病后2周，其特点为出现全身炎性反应综合征（SIRS）及器官功能障碍。后期指发病2周后，其特点为有可能持续存在的SIRS、器官功能障碍和局部并发症。推荐7：急性胰腺炎的病程可分为早期（发病≤2周）和后期（发病>2周），分别对应病程中的两个死亡高峰，两阶段可能有重叠。1.8急性胰腺炎的并发症 急性胰腺炎可引起全身或局部并发症。全身并发症主要有SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）、腹腔高压（IAH）及腹腔间隔室综合征（ACS）。局部并发症主要与胰腺和胰周液体积聚、组织坏死有关，包括早期（发病≤4周及）的急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚（ANC），以及后期（发病4周后）的胰腺假性囊肿（PP）和包裹性坏死（WON）。局部并发症又分为无菌性和感染性两种。其他并发症包括消化道出血、腹腔出血、胆道梗阻、肠梗阻、肠瘘等。2、急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎特别是伴多种并发症的SAP，其治疗涉及外科、消化内科、急诊科、重症医学科、感染科、介入科、营养科、康复科等多个学科，应采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。2.1早期治疗 主要包括液体治疗、镇痛与营养支持治疗，以及针对病因和早期并发症的治疗。2.1.1 急性胰腺炎患者的液体治疗 早期液体治疗可改善组织灌注，需在诊断急性胰腺炎后即刻进行。对于SAP，可采用目标导向的治疗模式，应反复评估血流动力学状态以指导液体滴注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为液体治疗的首选。过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。推荐8：确诊急性胰腺炎的患者应使用晶体液。2.1.2急诊ERCP治疗指征与时机 胆道系统结石是急性胰腺炎的常见病因。多年来，急诊ERCP治疗是否有助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情存在争议。目前，不推荐对轻症急性胰腺炎患者行急诊ERCP。急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎患者，且应在患者入院24 h内完成。对于存在持续性胆管梗阻的患者亦可考虑ERCP治疗，手术时机可放宽至入院后72 h内。推荐9：急诊ERCP无助于缓解胆源性急性胰腺炎的病情，仅适用于急性胰腺炎合并胆管炎及持续胆道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的镇痛治疗 疼痛是急性胰腺炎的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎患者应在入院24 h内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎患者的镇痛治疗，但各种镇痛药物用于治疗急性胰腺炎有效性和安全性的证据有限。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP和CAP患者，可考虑使用硬膜外镇痛。推荐10：镇痛是急性胰腺炎的重要辅助治疗措施，可能改善患者预后。2.1.4急性胰腺炎患者的营养支持治疗 相较于肠外营养，肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并发症、多器官功能障碍发生率和病死率。患者对鼻胃管和鼻空肠管的耐受性及临床获益类似。鼻胃管比鼻肠管放置更便捷，但当患者存在胃排空延迟或幽门梗阻时，应选鼻肠管。急性胰腺炎发病24 h-72h内启动肠内营养是安全、可耐受的，而且具有潜在临床获益，包括感染及器官功能障碍发生率和病死率更低。针对急性胰腺炎患者饮食成分的研究有限，已证实低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。推荐11：在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养。推荐12：对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养优于肠外营养。2.1.5高脂血症性急性胰腺炎的早期治疗 与其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血症性急性胰腺炎的临床表现更严重。急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L可诊断为高脂血症性AP。除急性胰腺炎的常规治疗外，针对高脂血症性AP的早期治疗应包括饮食调节（低脂饮食），使用降血脂药物及其他辅助降脂手段如小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和或血浆置换控制血脂。目前，推荐尽快将甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推荐13：急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可诊断高脂血症性急性胰腺炎，需采用综合治疗手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔间隔室综合征的早期处理 SAP患者可合并ACS，当腹内压>20 mmHg时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治疗原则包括，（1）及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；（2）清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；（3）避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流。不建议在急性胰腺炎早期将ACS作为开腹手术的指征。推荐14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁顺应性、清除胃肠内容物、引流腹腔及腹膜后积液等综合措施降低腹内压，不建议早期行开腹手术。2.1.7 急性胰腺炎患者的预防性抗菌药物使用 急性胰腺炎的治疗中，预防性使用抗菌药物一直存在争议。研究结果显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染风险。因此，对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的患者，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物。推荐15：不推荐常规使用抗菌药物预防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的药物治疗 现阶段仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。有关蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂，如生长抑素及其类似物在急性胰腺炎中的治疗价值尚缺乏高质量的临床证据。中药（大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进患者胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。2.2后期治疗 急性胰腺炎的后期治疗主要针对其各种局部并发症。在此阶段，患者仍可能存在器官功能障碍。持续的器官功能障碍提示预后不佳，增加外科干预风险。后期并发症主要包括PP、WON、出血、消化道瘘等。对于无症状的PP及WON，无需采取处理措施，而WON合并感染是外科处理的主要对象。2.2.1感染性胰腺坏死（IPN）的诊断 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用。部分感染严重的患者可出现全身情况恶化，肾功能不全、呼吸功能不全、凝血功能异常等。动态监测白细胞计数、C反应蛋白、IL-6、降钙素原等有助于IPN的诊断及疗效判断。CT检查结果示“气泡征”是IPN诊断的直接证据。不推荐常规行细针穿刺明确是否存在感染。推荐16：急性胰腺炎患者出现发热、腹痛、全身状况恶化等感染症状应考虑IPN可能。推荐17：建议对怀疑IPN的患者行包括降钙素原在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断。不建议对怀疑IPN的患者常规行细针穿刺抽吸检查。2.2.2 IPN的治疗 IPN是急性胰腺炎后的严重并发症，约30%的坏死性胰腺炎患者出现继发感染，病死率达30%。IPN的主要治疗手段包括应用抗菌药物、经皮穿刺引流（PCD）或内镜下穿刺引流、外科视频辅助清创或内镜下清创及开腹手术。应用抗菌药物是治疗IPN的重要手段，并尽快进行体液细菌培养，根据药敏结果调整用药。PCD或内镜下穿刺引流对部分患者有效，视频辅助清创与内镜下清创等微创手术逐渐成为IPN手术主流方式。开腹手术可作为微创治疗失败后的补充。推荐18：IPN是急性胰腺炎的严重并发症，常需手术治疗。抗菌药物及穿刺引流可使部分患者免于手术。微创清创逐渐成为IPN手术主流方式，开腹手术可作为微创治疗失败后的补充。2.2.3 IPN治疗的手术策略推荐19：IPN患者的治疗以“Step-up”策略为主。推荐20：对于部分经严格选择的病例，可直接行手术治疗。2.2.4 外科与内镜“Step-up”的选择 推荐21：外科或内镜“Step-up”手术各具优势。现阶段，外科“Step-up”仍为多数中心IPN治疗的首选。2.2.5经皮及内镜下穿刺引流的指征与时机 推荐22：胰腺或胰周感染是PCD和内镜下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期进行。推荐23：对于存在大量腹腔或腹膜后积液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可进行穿刺引流；应早期（＜72 h）拔除引流管，以减少继发感染。2.2.6 IPN的手术时机 推荐24：目前IPN的手术干预时机为急性胰腺炎发病4周后。2.2.7胰瘘与胰管断裂综合征（DPDS）的处理 胰瘘多由各种原因引起的胰管破裂所致，其治疗原则以通畅引流和抑制胰腺分泌为主，必要时可行内镜和外科手术治疗。胰管的完整性可通过MRCP进行评估。当发生部分主胰管破裂时，可考虑用支架对破口进行桥接，主胰管完全破裂可考虑EUS引导下主胰管引流。如内镜手术失败或再次发生液体积聚，可选择手术治疗，方式包括胰腺远端切除术和Roux-en-Y引流。推荐25：DPDS患者首选内镜下治疗。2.2.8急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓形成及胰源性门静脉高压的处理 门静脉、脾静脉血栓形成在急性胰腺炎患者中的发生率约13%，严重者可导致肝功能衰竭、门静脉高压、脾脏和肠管坏死等。不建议对急性胰腺炎后门静脉及脾静脉血栓形成患者行抗凝治疗。胰源性门静脉高压又称左侧门静脉高压，多由急、慢性胰腺炎导致。多数胰源性门静脉高压无明显临床表现，可随访观察。少数患者表现为上消化道大出血，除对症止血治疗外，积极处理胰腺原发疾病是治疗的关键，对反复出血者，可考虑行脾切除术。对合并严重脾功能亢进的患者，可行脾动脉栓塞或脾切除术。推荐26：急性胰腺炎后门静脉、脾静脉血栓常见，可表现为左侧门静脉高压症状，无需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并发肠瘘、腹腔出血的处理 急性胰腺炎后发生的肠瘘以结肠瘘常见，治疗方式包括通畅引流及造口转流手术。对于发生腹腔出血的患者，建议先行血管造影检查明确出血部位，如为动脉性出血，则行血管栓塞术治疗；如未明确出血部位或栓塞失败、出血持续者，可行手术治疗。3、复发、预防及随访研究表明21%的首发急性胰腺炎患者会发展为复发性急性胰腺炎（RAP），其特征为急性胰腺炎发作次数≥2次，且两次发病间隔≥3个月。病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段。胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作；对高脂血症患者，通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂药物治疗；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治疗方式，即便是入院后短期戒酒对预防酒精性急性胰腺炎反复发作亦有作用。推荐27：约20%的急性胰腺炎患者会进展为RAP，针对病因的治疗有助于预防急性胰腺炎复发。3.1胆源性胰腺炎胆囊切除的时机 腹腔镜胆囊切除术是预防胆源性胰腺炎复发的主要手段，原则上应尽早进行。对于MAP伴胆囊结石的患者，在排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，MSAP及SAP患者可在发病后1-3个月实施手术。推荐28：胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术。3.2急性胰腺炎患者的随访 急性胰腺炎患者1年内胰腺外分泌功能不全的发生率为61%-85%，部分患者的外分泌功能不全会持续6～18个月。约1/3的患者会出现胰腺内分泌功能不全，约40%的患者会在急性胰腺炎后出现糖尿病或糖尿病前驱表现。因此，急性胰腺炎患者康复后均需进行规律随访。MAP患者随访至出院后6个月，MSAP及SAP患者至少持续至出院后18个月。每6个月对胰腺功能进行评估，并注意是否出现远期并发症及病因（如胆结石、高脂血症）是否去除。推荐29：急性胰腺炎患者康复后需进行规律随访以及时发现并治疗急性胰腺炎的远期并发症。本指南评估了目前获得的证据，并结合国情提出有关急性胰腺炎诊治的指导性原则，以期为临床实践提供依据。需要指出的是，急性胰腺炎特别是SAP的临床过程复杂，个体差异性大，临床医师需根据具体情况采用个体化的诊疗措施，以获得最佳疗效。2021年08月01日7423
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