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闵怀伍副主任医师 安康市中心医院 神经外科 患者因脑外伤或脑出血入院,目前病情不稳定,存在脑水肿加重、再次出血或其他并发症可能,为遏制疾病的恶化,现在我们已开始正规按疗程药物治疗,此时,家属一定非常着急,您把患者交给我们,请相信我们会尽力救治,这也是我们的本质工作,患者家属对我们越信任,我们治疗越有效,我们有多年救治重型颅脑损伤、脑出血的临床经验,而疾病治疗上三分靠医疗,七分靠护理,家属的照顾显得尤为重要,住院期间家属照顾注意几点:1.主管医生不可能24小时在病人床旁,但我们护理人员会按时巡视病房观察病人反应,望家属也及时观察病人异常反应,比如头痛、呕吐、癫痫等情况,及时告知值班医生或主管医生,以便对病人做出及时的诊断和治疗;安康市中心医院神经外科闵怀伍2.一般卧床病人,都有可能发生肺炎,意识不清楚、年龄大或入院时已发生肺炎,此时更易发生肺炎,严重的肺炎可能加重病情,导致延长住院时间,需2-3小时翻身扣背排痰,雾化吸入化痰,我们会依据痰培养结果选择抗生素,每日测量3次体温,体温对肺炎演变有很好的提示作用,动态翻身,也防止皮肤长时间受压,形成压疮;3.若病人有肢体偏瘫,需被动活动肢体,2-3小时一次,每次20分钟,有利于患肢恢复,也能预防深静脉血栓形成,待病人情况稍好转,尽早安排综合康复治疗;4.加重营养对病人也尤其重要,鼻饲或经口进食,经口进食选择清淡易消化食物,鼻饲进食(即经过胃管进食)选择牛奶、鱼、肉汤等,或面条、青菜,豆浆机打碎,只要通过胃管即可,一般成人每次200ml,每日5次,刚开始鼻饲可以请护士帮忙,待病情进一步好转,逐渐经口进水、进食,通过我们的共同努力,早日拔除胃管;5.高血压患者需口服主管医生开的降压药,护士会按时测量血压,翻身时注意勿牵拉尿管,病人在恢复过程中,易出现精神异常、情绪不稳定,可能会出现自行拔除尿管或胃管,家属需加强看护;6.每次鼻饲顺时针按摩腹部,有利于肠蠕动,致患者早日排便,可能刚开始排便困难,若鼻饲或进口进食可,3天没有大便,及时告知主管医生,可能需通过通便药通便;7.外伤患者,除了头部外伤,可能还存在其他部位损伤,现在因头痛而被掩盖,需边治疗,边观察;8.当然患者病情较重,早期花费相对大些,为减少患者家属的经济负担,在病情稍稳定后尽早减少输液,更换口服药物替代治疗;9.若病人有意识时,需加强心理辅导,亲人的沟通、交流能够激起患者的求生欲望,有利于病人早日康复。我是您的主管大夫:神经外科闵怀伍主治医生,住院期间或出院后都可以在好大夫网站平台和我保持联系,通过我们共同的努力,争取早日战胜病魔,患者早日康复。2017年06月20日 6209 3 7
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高永强副主任医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 脑损伤患者怎么打防疫针?目前国内保健机构使用的许多免疫接种的疫苗为减毒活疫苗,就是把病毒和细菌的外壳去掉一部分,毒力减弱了,但是还是有治病能力的,这种疫苗接种到正常儿童身体上,可以引起机体的免疫反应,产生抗体,也就是对此种疾病的抗病能力,而不会导致发病。然而,脑病儿童就不一样了,患各种脑炎、脑损伤综合症、癫痫等脑病的孩子,由于疾病的原因,脑和脊髓外膜的屏障遭到了破坏,通透性增加,孩子的免疫功能也随疾病程度的轻重产生了相应的损伤,即使毒力很弱的疫苗也可能通过脑和脊髓的屏障,进入中枢神经系统引起感染。因此,在孩子患脑病期间,不建议接种此类疫苗。在疫苗接种本的扉页上,有“疫苗接种禁忌症”一栏,其中脊髓灰质炎糖丸、麻腮风疫苗、百白破疫苗、流行性脑炎疫苗、乙型脑炎疫苗等多项疫苗的禁忌症中都有“脑病”、“未得到控制的癫痫”等,只有乙肝疫苗和卡介苗的禁忌症中没有,也就是说,患没有痊愈的脑病的儿童仅推荐接种乙肝疫苗和卡介苗。 还有很多家长关注治疗痊愈的脑病儿童什么时间可以接种疫苗。郑州大学第三附属医院脑病专家高永强认为,脑和脊髓表面被摸屏障功能的恢复有个过程,需要时间约3月左右,也就是说孩子完全痊愈、结束治疗100天以后接种各种疫苗是相对安全的。 还有很多不幸的孩子所患疾病是终生难以治愈的,这部分孩子在疾病的急性发作期严禁接种对脑病有禁忌的减毒活疫苗,因为如果引起中枢神经感染或脑病的加重,是得不偿失的。 本文系高永强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年01月17日 5604 2 0
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陈辉主任医师 上海市第一人民医院(北部) 眼科 患者提问:疾病:外伤颅内静脉窦血栓视力模糊病情描述:7月底摔伤头部,输液治疗十八天后出院,11月出现严重视物模糊,视乳头水肿,无其他状态。协和医院通过做腰穿诊断为颅内压高,做了DSA检查记录写明右侧乙状窦与右颈内静脉交汇处管腔闭塞,侧支循环形成,双侧横窦说纤细,协和医院介入科说做不了支架,需要做脑室腹腔分流术,查血狼苍抗凝物正常,您看需要做您说的视神经梢切开术吗,能解决吗,求您回复希望提供的帮助:做您说的视神经梢切开术能解决吗,求您回复所就诊医院科室:北京大学第三医院 眼科北京协和医院 眼科神经外科介入科用药情况:服用说明:甘露醇四川省医学科学院·四川省人民医院眼科陈辉回复: 7月底摔伤头部,输液治疗十八天后出院,11月出现严重视物模糊,视乳头水肿,无其他状态。协和医院通过做腰穿诊断为颅内压高,做了DSA检查记录写明右侧乙状窦与右颈内静脉交汇处管腔闭塞,侧支循环形成,双侧横窦说纤细,协和医院介入科说做不了支架, 我认同医生说法,目前而言,支架并不能解决你的问题。 需要做脑室腹腔分流术, 脑室腹腔引流术,可以考虑,其优点是能降低颅内压,但其有较多缺点:比较常见的并发症是引流管堵塞,导致手术失败;术后感染;引流过度致低颅压;部分患者术后颅内压虽有下降,但视力仍然下降。等。具体的问题和并发症你可以再查查。 查血狼苍抗凝物正常,您看需要做您说的视神经梢切开术吗,能解决吗? 视神经鞘开窗术的主要目的是保护视神经和视力,消除视乳头水肿。 优点:保护视神经、视力、消除视乳头水肿;手术简单;安全性高。 缺点:仅有部分患者颅内压有轻度下降,约100mm水柱。 目前国际上的专家认为: 1.对颅内高压的治疗原则:若能解决病因,则尽快解除病因;若不能解除病因,或者无法查到病因,则会出现长期持续高颅压状态,此时,应及时解决高颅压对视神经的压迫问题,即保护视神经! 2.两个手术并不互相排斥,反而相互补充; 3.如果颅内高压的患者以头疼等颅内高压症状为主,可以先选择脑室腹腔引流术; 4.如果颅内高压患者以视力下降,视野受损为主,应先选择视神经鞘开窗术! 5.如果患者全身情况不允许实施脑室腹腔引流术,或者实施脑室腹腔引流术难度高、安全性低,为了保护视力、视神经,应该及时选择并实施视神经鞘开窗术。 6.视神经鞘开窗术后,80%左右的患者视力得到稳定,不在继续下降;40-50%的患者视力经过一段时间后视力会提高,视野改善,头疼消失。 7.不管是接受脑室腹腔引流术,还是接受视神经鞘开窗术,术后均应该检测视力(每月一次),视野(每月一次),颅内压(每3个月或者半年一次); 8.不管是接受脑室腹腔引流术,还是接受视神经鞘开窗术,若视力或者视野仍然在下降(不管颅内压是否高),均应及时接受再次手术。本文系陈辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月25日 2376 0 1
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张震军主任医师 包头医学院第一附属医院 神经外科 额叶脑挫裂伤虽然临床常见,但创伤严重较其他部位有“潜在发展”的特点,当其血肿量少且位于功能“哑区”,患者早期意识轻,神经系统定位体征不明显,病人及家属不能接受手术,往往给予保守治疗,但颅底的特殊骨质结构使得伤后挫裂伤脑组织混杂周边水肿共同形成占位效应,这样单纯以血肿量不能准确反映占位效应,有时保守治疗只能使病情得到暂时缓解,随着局部水肿范围的扩大与加重,局部脑水肿所致颅高压的累积效应可使部分患者病情会突然变化,发生脑疝或呼吸骤停,常因来不及抢救危及生命。因此,我们临床医生要特别注意本病的特殊性。这种颅高压的累积效应,笔者认为可能是以下原因造成:额叶挫裂伤发生后,血脑屏障受到损害,血浆蛋白漏出血管外,导致血管外渗透压梯度增高而水分外漏;同时由于微循环的改变,自由基生成,脑组织缺血、缺氧或过度灌注,使水、钠渗入脑组织间隙或细胞内潴留导致脑水肿,若脑组织移位,还可出现胼胝体下疝或大脑外侧裂池疝,压迫大脑前动脉、胼周动脉、胼缘动脉或大脑中动脉,使相应脑组织缺血、缺氧,脑水肿进一步加重,脑水肿的发生、发展可以进一步加重脑组织的缺血缺氧,形成恶性循环,如合并颅内血肿,颅内压进一步增高。另外,高颅压可导致脑移位压迫三脑室和基底池引起脑脊液循环障碍,使幕上压力骤然升高,所有这些导致颅内压升高的因素相继出现并由它们导致的颅高压累积到一定程度,使脑干沿其纵轴向下移位、扭曲,造成不可逆损害(这也是额叶挫裂伤有别与其他部位挫裂伤的特点),严重可导致中枢性呼吸循环衰竭的突然发生而猝死。正因为额叶挫裂伤所致颅高压累积效应所产生后果的严重性和难以确定性,所以确定手术指征就显得极为重要,通过对以上临床资料整理分析,我们认为具备以下条件之一可作为手术的参考指征。绝对手术指征(有明显意识障碍):v 伤后即意识障碍,3天内无好转甚至加重者;v 伤后神志清,住院期间意识障碍逐渐加深,甚至并发尿失禁与瞳孔改变者;v 浅昏迷、昏迷或一侧瞳孔散大,CT或MRI示脑挫伤重或血肿形成者;v 额叶挫裂伤伴频繁癫痫发作或癫痫持续状态。相对手术指征(无明显意识障碍):v 单侧挫裂伤,血肿≥30ml;v 单侧挫裂伤, 血肿≤30ml但环池缩小,脑室系统缩小,侧脑室前角受压缩小,变平甚至闭塞,中线偏移>3mm;v 双侧脑挫裂伤,环池、鞍上池闭塞,脑室系统受压,特别是双侧脑室前角闭塞,中线结构可不移位;v 发生于额叶及颅前窝的对冲性脑挫伤在CT上中线移位常不明显,脑挫伤水肿,散在出血点多,患者头痛剧烈难以控制者;v 60岁以上患者趋向保守治疗,60岁以下的则趋向手术治疗。2016年11月11日 22445 0 2
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张华楸主任医师 武汉同济医院 神经外科 儿童颅脑外伤是临床常见的疾病,很多家属碰到这种情况常常惊慌失措,有时又因为诊断不及时而耽误了病情,这里对我们常见的几种儿童脑外伤进行一下介绍。儿童颅脑外伤按照损伤的部位分为头皮损伤,颅骨损伤和脑损伤。1.头皮损伤:头皮损伤的形式多样,根据皮下与外界是否相通又可以分为闭合性损伤和开放性损伤。前者主要为头皮血肿,后者为头皮裂伤。 多数头皮血肿不需要特殊处理,可以自行吸收。少数血肿位于帽状腱膜下层,与骨膜层之间。由于组织疏松而广泛蔓延。此时头部显著变形,受伤小儿常因失血而表现为不同程度的有效循环血量不足如面色苍白,脉搏快速等等。部分血肿在软化后血肿触压时质软、波动、无明显边界。治疗:在出血急性期的24-48小时以内,局部宜冷敷。血肿1周后尚未吸收者,可在无菌条件下抽除积血,然后加压包扎头部以利局部组织粘连愈合。如遇抽吸后在短期内又很快增大的情况,则要考虑血肿是否因较大的动脉破裂所致。此时可以用手指紧压相关的动脉(常为颞浅动脉),同时再穿刺抽吸血肿。如抽吸后不再出血,则要考虑手术结扎该血管;有时甚至要做切口或皮瓣止血。2. 颅骨骨折:儿童由于在六岁前颅骨发育尚不完全,仅为一层富于弹性的骨板,所以容易变形凹陷,部分可发生折断或骨缝分离。不同部位的骨折根据凹陷的情况,骨折的程度处理大不相同。一般而言,多数颅底骨折本身绝大多数无需治疗能够痊愈。凹陷性骨折如果内陷过深或压迫重要功能区者可考虑整复手术。对粉碎性骨折,碎骨片压迫引起脑神经损伤者,应尽早去除骨片。此外开放性骨折合并有皮肤破损和脑组织损伤者应该急诊开颅清创,避免颅内的感染。3.脑损伤:和成人一样,儿童脑损伤也可以分为原发性和继发性损伤两大类。前者形成于受伤的当时,引起的病变主要为脑震荡、脑挫伤、脑裂伤(后两者常被合称为脑挫裂伤);后者形成于损伤的一段时间以后,常见的病变为脑水肿、出血和血肿等,这些病变总称为外伤后颅内继发性病变。 1) 脑震荡:是一种较轻的颅脑损伤,多事只有短暂的意识障碍,病例解剖方面无肉眼可见的病理改变,CT检查也往往是阴性结果。但是部分患儿也可能出现严重的迟发型神经功能恶化,如生理发育和语言表达困难等。 2) 脑挫裂伤: 为脑实质受到损害,此外还可以出现脑缺血、脑水肿和脑移位表现。患儿常常表现为比较严重的神经功能障碍。如嗜睡,意识障碍,精神差,剧烈头痛,恶性呕吐。部分甚至出现瞳孔散大,呼吸困难,血压不稳或心率加快。CT检查常常可见颅内散在出血、脑水肿等征象。此类损伤多需住院治疗,部分需要急诊手术。 3) 颅内血肿:根据血肿的部位又可以分为脑内、硬膜下、硬膜外。其发生机制多是由于外伤导致的血管损伤破裂或颅骨骨折引起。患儿的临床表现与血肿形成的时间,大小密切相关。值得家长注意的一类情况是迟发型血肿。即患儿受伤后立即行CT扫描未见异常时而放松观察,而一段时间后患儿症状突然加重,甚至昏迷或死亡。这一般是由于早期检查血肿尚未形成,而当血肿后期达到一定程度是才陷入昏迷。所以对脑损伤患儿的密切观察至少24小时,必要时延长至72小时,且应根据病情变化及时复查CT。 治疗:少量血肿不需要特殊处理,只用严密观察并对症药物治疗即可。大量血肿合并严重临床表现者需要及时的开颅手术,必要时需去骨瓣减压。2014年11月28日 5159 2 0
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徐纪文主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 脑外伤后会遗留癫痫吗?根据一般统计,颅脑外伤后,遗留晚期癫痫的发生率约在10%以上。这一发生率的高低还受下列一些因素影响:1、外伤程度:中度以下颅脑外伤,晚期癫痫不超10%;如果属于重型颅脑外伤,晚期癫痫发生率可达2 0%以上;2、外伤类型:一般认为,闭合性外伤的晚期癫痫约在2~5%左右,如果有脑膜开放性操作,晚期癫痫可达20~50%;3、外伤部位:多认为顶部损伤比颞、枕部损伤更易留下晚期癫痫;4、并发症:如果颅内异物,骨片陷入或发生过血肿、感染等并发症,发生晚期癫痫的机会就更多;5、有无早期癫痫:如果外伤后,早期有过癫痫发作的,晚期癫痫可达40%以上。如果外伤类型、部位、有无并发症都未介绍清楚,但根据患者曾有过昏迷,并出现过抽风判断,伤势可能较重,所以晚期发生癫痫的可能性很大,应该尽早采取措施加以预防。脑外伤后预防晚期癫痫措施包括:正确的早期处理,防治并发症和恰当应用抗癫痫药物。早期处理应做到及时彻底清创,防止感染,清除血肿、异物,整复凹陷骨折,修补脑膜等。防治并发症主要是防治脑水肿、血肿或感染等。近年临床研究已经证明,颅脑外伤后,早期开始应用抗痉药物,可明显减少晚期癫痫的发生,所以已有人主张脑外伤不论轻重部应采用抗痉药物,预防癫痫发作,少量用药即有预防作用。可让患者服用苯妥英钠,每日早晚各1片,坚持半年以上,会有较好效果。如果您有任何疑问,可以访问我们的官方网站:www.gnsjk.com;也可打我们的电话:021-50909513。上海仁济医院功能神经科。2014年01月12日 7721 0 1
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吴军发主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 研究表明,有10%~15%的重度颅脑损伤的患者从神经外科或神经内科转出时仍处于意识不清状态,这部分患者可能转入康复中心、地段医院康复病房或护理中心。由于目前脑损伤后意识障碍大部分康复治疗还是经验性治疗,缺少循证医学的研究,国内外关于严重意识障碍的康复治疗没有统一的诊疗方案,所以探讨严重意识障碍规范化康复治疗方案具有重要意义。严重意识障碍是脑严重损伤的临床表现之一。在康复医学领域,脑损伤后的意识状态大致可以分为:昏迷(coma)、植物状态(vegetative state, VS)、微弱意识状态(minimally consciousness state, MCS)和清醒四种,其中昏迷是急性期脑功能严重受抑制的一种状态,一般可转归为清醒、植物状态或微弱意识状态或死亡四种结局[1]。由于脑损伤的严重程度不同和其他原因,意识障碍维持时间也长短不一,短则数小时、长可达数月或一年以上。长期意识障碍给患者的家庭和社会带来沉重的经济和社会负担。因此,开展严重意识障碍患者的康复治疗,促使患者意识清醒具有重要的社会意义和临床意义。治疗方法包括:继发性脑积水的管理、阻碍意识恢复药物的调整、中枢神经兴奋剂的应用、感觉刺激、康复护理及对症支持治疗等。对脑损伤后严重意识障碍患者常用的各种阻碍意识恢复的不利因素正确管理应是严重意识障碍规范化康复诊疗方案的基础,治疗患者可能出现的各种并发症,为患者家庭成员提供与患者恢复有关的教育、咨询和支持也是意识障碍患者的康复诊疗方案重要内容。2013年11月22日 4810 4 7
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杨彦平副主任医师 西安市中心医院 神经外科 一、病因:颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定:伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。二、临床表现:颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏;脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直,严重时发生脑疝危及生命。三、治疗原则:重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则。四、颅脑损伤的临床分型临床应用分类该方法主要应用于临床诊断,以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分,二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整,分为开放性颅脑损伤(opencraniocerebralinjury)和闭合性颅脑损伤(closedcraniocerebralinjury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂,脑脊液外流,颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。根据病情轻重分类 临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型,而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准,按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型,经两次修订后已较为完善,已成为国内公认的标准。 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O~30分钟; (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状; (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡,可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内; (2)有轻微的神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; (2)有明显神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等; (2)已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。五、现场抢救 颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键,在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查,在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为: 1.保持呼吸道通畅:急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难,甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必要时就地气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通畅,若呼吸停止或通气不足,应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2.制止活动性外出血:头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血,开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克,而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血,维持循环功能极为重要。现场急救处理包括: (1)对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 (2)对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时,可用粗丝线将头皮全层紧密缝合,到达医院后需进一步处理时再拆开。 (3)静脉窦出血现场处理比较困难,在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 (4)对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖,包扎不宜过紧,以免加重脑组织损伤。[以上(1)~(4)均加入录象资料显示具体过程] 2.维持有效的循环功能:单纯颅脑损伤的病人很少出现休克,往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水,因此及时有效的制血,快速地输血或血浆是防止休克,避免循环功能衰竭的最有效的方法。 3.局部创面的处理:以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则,可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎,并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。 4.防止和处理脑疝:当患者出现昏迷及瞳孔不等大,则是颅脑损伤严重的表现,瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴(15~30分钟内)20%甘露醇250毫升,同时用速尿40毫克静推后立即转送,并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。六、颅脑外伤的内科处理及手术指征1.头皮血肿血肿较小者可加压包扎,待其自行吸收;若血肿较大,则应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸,然后在加压包扎。经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者,需注意有无凝血障碍或其它原因。对已有感染的血肿,需切开引流。2.头皮裂伤头皮裂伤需尽早实施清创缝合,及时伤后已达24小时,只要吴明显感染征象,仍可彻底清创一期缝合。术后予抗生素。周口市中医院ICU刘洪喜3.头皮撕脱伤伤后失血较多,易发生休克,应及时处理。4.颅盖骨折线形骨折无需处理。凹陷骨折一般认为:(1)凹陷深度>1cm;(2)位于重要功能区;(3)骨折片刺入脑内;(4)骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者,应手术治疗。5.颅底骨折颅底骨折如果为闭合性,骨折本身无特殊处理。若脑膜同时撕裂引起脑脊液漏、颅内积气,或伴有颅神经损伤,血管损伤,则应按具体情况分别处理(见下文)。6.脑震荡无需特殊治疗,一般卧床休息5-7天,酌情应用镇静、镇痛药物,做好解释工作。7.脑挫裂伤(1)严密观察病情脑挫裂伤病人早期病情变化较大,应密切观察意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化,必要时应作颅内压监护并及时复查CT。(2)一般处理1)体位:如果病人意识清楚,可抬高床头15度-30度,以利于颅内静脉回流。对于昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位,以免涎液或呕吐物误吸。2)保持呼吸道通畅对于昏迷病人需及时清除呼吸道分泌物。短期内不能清醒者,应早做气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病人,宜用呼吸机辅助呼吸。定期做呼吸道分泌物病原学检查及药敏试验,选择有效抗生素,防治呼吸道感染。3)营养支持早期可采用静脉营养,如胃肠道功能恢复,予胃肠内营养。个别长期昏迷者,可考虑行胃造瘘术。4)躁动和癫痫的处理对于躁动不安的患者应查明原因,如疼痛,尿潴留、颅内压增高,体位不适,缺氧、休克等,并作相应处理。应特别警惕躁动可能为脑疝发生前的表现,癫痫发作可进一步加重脑缺氧,控制不力可危及生命,需联用多种抗痫药控制。5)高热:根据原因分别处理,中枢性高热可取冬眠低温疗法。6)脑保护、促苏醒和功能恢复治疗如巴比妥类药物、神经节苷酯、盐酸纳络酮能量合剂等药物及高压氧治疗,对部分病人的苏醒和功能恢复可能有助。(3)防治脑水肿或脑肿胀(4)手术治疗下列情况应考虑手术:1)继发性脑水肿严重,脱水治疗无效,病情日趋恶化;2)颅内血肿清除后,颅内压无明显缓解,脑挫伤区继续膨出,除外颅内其它部位血肿;3)脑挫裂伤或血肿清除术后,伤情一度好转,以后又恶化出现脑疝。8.急性硬膜外血肿原则伤一经确诊即应手术。如伤后无明显意识障碍,病情稳定,CT示血肿量<30ml,中线结构移位<1.0cm者,可在密切观察病情的前提下、采用非手术治疗。9.急性和亚急性硬膜下血肿的治疗原则与硬膜外血肿相仿。10.开放性颅脑损伤(1)防治休克开放性颅脑损伤因创伤部位出血过多而造成的失血性休克比较常见。因此,控制出血,补充血容量,纠正休克比较重要。(2)插入颅腔的致伤物的处理对于插入颅腔的致伤物,不可贸然撼动或拔出,以免引起突然的颅内大出血。对于致伤物可能伤及颅内重要结构的应有所预测并做好充分的准备的情况下,才可在术中将致伤物小心取出。(3)保护突出的脑组织。(4)清创术开放性颅脑损伤应争取在6~8小时内实施清创术,在无明显污染并应用抗生素的前提下,早期清创的时间可延长到72小时。11.脑脊液鼻瘘和耳瘘(1)清醒者宜取头高位,借颅内压降低或脑的重力压闭瘘口以减少或阻止脑脊液外流,促进瘘口处粘连和愈合。注意鼻腔和外耳道清洁,但不可堵塞或冲洗。避免擤鼻、咳嗽、屏气和打喷嚏,以防逆行感染或颅内积气。适当应用醋氮酰胺,以减少脑脊液分泌。一般不作腰椎穿刺,但必要时也可施行,并置管引流脑脊液。应用抗生素。(2)手术治疗指征瘘液持续4周以上不愈,迟发或复发脑脊液瘘,并有鼻腔或鼻旁窦慢性炎症,有感染或已经有过感染的的脑脊液瘘,应考虑实施修补术。11.视神经损伤(1)对于严重受损或者已经离断的视神经,无论采取何种方法,均无效。若部分损伤或继发性损害,可给予神经营养药和血管扩张剂,必要时可行血液稀释疗法,静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液,以改善微循环。(2)视神经减压术适用于:1)视力部分损失,并逐渐加重;2)视力损害因血肿或骨片压迫,或视神经水肿所致。手术争取在伤后1周内进行。12.尿崩症垂体后叶素5~10u,皮下或肌内注射,每日1-3次。待尿量控制后,以双氢克尿塞替代,25-50mg,每日2-3次。也可用弥凝,0.1-0.2mg,口服,每日2-3次。2012年08月13日 7987 0 1
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王向宇主任医师 暨南大学附属第一医院 神经外科 PS:本课题组一直致力于脑外伤后长期昏迷患者苏醒研究的机制及治疗方法,就目前国内外研究的情况进行总结。 昏迷是觉醒状态、意识内容和主动躯体运动完全丧失的严重意识障碍。觉醒状态分为意识觉醒—皮质性觉醒和无意识觉醒—皮质下觉醒。意识觉醒-皮质性觉醒是大脑皮质与非特异性上行激活系统相互作用产生的;无意识觉醒- 皮质下觉醒是下丘脑生物钟在脑干上行网状激活系统作用所致。两者关系密切,如大脑皮质广泛而严重的病损可导致意识内容丧失但皮质下觉醒可存在。反之,如发生皮质下觉醒(意识内容)病损,皮质性觉醒就不存在了。 脑外伤是引起致死致残的常见病因,长期昏迷患者的预后多数不良。因昏迷的持续时间与病情的严重程度相一致,故对脑外伤昏迷患者清醒的预测对于神经重症监护的救治工作具有重要的指导意义;且利于医疗资源的合理利用。 目前,脑外伤昏迷预后的研究涵盖了以下几个方面:神经行为学与脑干反射,影像学表现,神经电生理学检测以及生理生化改变。1 神经行为学及脑干反射与昏迷的关系以神经行为学来研究昏迷主要从以下几点出发:是否有自动睁眼、执命令、言语和肢体运动。临床上以GCS 评分为代表,但GCS 难以精确地反映大脑及脑干的功能状态。Gutling 等[1]报道GCS的预后准确率为72%。脑干反射是临床常用的评价昏迷状况的指标,共分10 种:掌颏反射、睫脊反射、额眼轮匝肌反射咀垂直头眼运动反射、对光反射、下颌反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平头眼反射及眼心反射,它们分别对应不同的脑功能平面。麦名裕等[2]研究得出中脑平面为昏迷可逆的临界线,中脑以下的病损呈不可逆性。刘先国等[3]发现脑干反射与GOS 呈等级相关,功能障碍平面越低,预后越严重。杨伯捷等[4]研究得出脑干反射的预后准确率为74%~89%,其分析是幕上损伤导致昏迷而脑干功能保存者终因幕上损伤而预后不良,故可出现假阴性。在临床实践中,脑干反射简单、快速、安全,对病人预后的判断具有很重要的意义。有些学者将脑干反射与神经行为学联合制定了许多昏迷评分量表,如Glasgow- Pittsberg昏迷量表、Edinburgh 昏迷量表、Glasgow- Liege 评分等来评估昏迷患者的预后。2 影像学表现与预测昏迷患者预后的关系 CT 与MRI 是目前脑外伤后最常用的辅助检查,能从结构上对颅脑损伤程度进行直接评估,为预后作出判断。CT 主要从颅内血肿厚度、血肿量、出血部位、中线移位程度和蛛网膜下腔出血等方面进行分析[5],中线移位程度被认为是影响预后最重要的指标[6]。Marshall 等[7]通过对749例颅脑损伤患者的CT扫描结果进行分类研究,根据脑池是否受压、中线是否移位及占位性病变制定了CT 分类标准,且在国际上已得到普遍应用,其制定的CT 分类标准与临床伤情和治疗结果密切相关,可为临床提供重要参考依据。长期昏迷患者MRI 检查可显示各受损部位高低信号的改变,明确受伤部位与性质,为判断预后提供了十分重要的参考依据。据研究,受伤6~8 周后MRI所见对意识恢复的预测有很大价值。3 神经电生理学检测的作用 如今神经电生理检测已成为评价昏迷患者预后的主要手段,脑电图和诱发电位是最常用的方法。脑电图反映的是大脑皮质的生物电活动,可揭示CT、MRI、血管造影等难以显示的异常状况,目前临床上常用的有Lavizzari、Synek 和Young 等分级标准,对于哪种标准更适合脑外伤昏迷患者预后的预测还缺乏相应的临床研究。Synek 于1988 年首先将脑电图反应性引入分级标准,并得到Gutling 等[1]研究证实,即脑电图反应性与预后关系显著,反应性的存在依赖于脑干网状结构和丘脑皮质通路的完整。Rae-Grant等[8]建立了脑电图二分法评分来判断脑外伤患者的预后。脑电图操作简单易行,可重复动态观测,因此是临床上不可缺少的检测与评价技术。 上世纪70 年代,Greenberg 及其同事将各种诱发电位综合起来根据波形和潜伏期分为Ⅰ到Ⅳ级,并命名为“多模式诱发电位”,并研究比较了它与各个诱发电位与预后的关系。目前应用最广的是脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)和体感诱发电位(somatosensory evoked potentialSEP),两者都不受意识水平、睡眠、镇静药物等因素影响[9],因此非常适合昏迷预后的判断。 SEP 是目前评估昏迷预后的一项重要手段。SEP的分级标准大部分是根据N20 的存在与否及中枢传导时间是否延长或对称来划分,有时这样敏感性会降低,因为N20之后的皮质电活动经常被忽略[10],长潜伏期SEP(潜伏期≥70ms)是很有用的检测指标,它反映了非特异性丘脑皮质投射与皮质-皮质联系复杂的相互影响。有学者[11]认为SEP是电生理检测中预测性最准确的一项技术;Greenberg 在研究中得出SEP的预测准确性高于其他诱发电位。这也许是因为SEP 能反映脑干到皮质整个传导通路的功能,而患者的生存质量则取决于两者功能的整合。1981年Goldie 首先报道了短潜伏期SEP 双侧皮层原发反应缺失的昏迷患者最终会面临死亡或植物状态生存。Moulton等[12]认为如果单侧或双侧电活动消失。提示重残、持续植物状态生存或死亡;P15 之后任何电活动的缺失,则死亡的可能性很大。Schwarz 等[13]认为,如果一次双侧N20 的消失不是预后不良的绝对指标,那么N20 的消失只是代表大脑皮质功能严重受损,如不是永久性损害则是可以恢复的,尤其是患儿更要引起注意。在长期昏迷的患者中,SEP 预测预后的准确率达到80%[14],应在临床上广泛推广。 各种电生理检测相结合可明显提高预测的准确率。杨伯捷将BAEP 与SEP 相结合研究预测昏迷患者的后,据报道准确率近100%;余洪俊等[15]研究得出BAEP 与SEP 均消失时死亡率为86%,SEP 为主要的判定依据。Gutling 等报道对外界刺激的脑电图的反应性对预后预测的准确率达92%,中枢传导时间预测的准确率为82%,两者结合准确率可达98%,这是任何单一检测手段都无法比拟的。因为各个检测所对应的解剖径路不同,相互结合更能全面反映大脑的功能状态。诱发电位与临床数据相结合也可明显提高患者预后预测的准确率。Narayan 等[16]发现多模式诱发电位预测预后的准确率为91%,25%的可信区间大于90%,与临床数据相结合后准确率为89%,而64%的可信区间大于90%;Kzrnaze、Weiner 与Marshall 等也得出了相似的结论。4 生理生化指标与昏迷患者预后的关系 颅脑损伤时可在损伤区产生大量的儿茶酚胺和5- 羟色胺,它们作用于周围的脑微血管,引起血管痉挛,损害其调节功能,一部分递质弥漫入血,促发血小板凝聚,使血流淤滞,加重脑损害。近年来,一些临床研究证实脑损伤患者血液和脑脊液中去甲肾上腺素和5- 羟色胺水平明显升高,且与伤情严重程度相一致,因此去甲肾上腺素和5- 羟色胺的变化可作为判断伤情转归和预后的重要指标之一[17]。近年来,兴奋性氨基酸尤其是谷氨酸、门冬氨酸和N- 甲基- D-门冬氨酸越来越受到人们的关注。脑外伤时,它们大量释放到突触间隙,过度持久地兴奋其受体,引起神经细胞死亡。谷氨酸的升高幅度与损伤程度成正比,它是反映脑损伤程度较为敏感的指标[18]。5 展望 综上所述,对昏迷患者预后的预测在临床上还是一重大课题,它是需要多种检测数据综合评定才能得出的结论,这就需要我们在临床中不断摸索和认识。每种检测手段在技术上都会有一定的缺陷,因此,研究如何将神经行为学、影像学、神经电生理学及各种生化指标有机地结合以提高脑外伤昏迷预后预测的准确性是非常必要的。 参考文献1 Gutling E, Gonser A, Imhof HG, et al . EEG reactivity inthe prognosis of severe head injury [J]. Neurology, 1995,45: 915~918.2 麦名裕,李秉权. 脑干反射在昏迷过程中的价值[J]. 中国精神病杂志,1984,10(4):1031.3 刘先国,魏东,刘彩琴,等. 脑干听觉诱发电位和脑干神经反射对昏迷病人预后判断的价值[J]. 临床脑电学杂志,2000,9(1):44~45.4 杨伯捷,李盛昌,徐启武,等. 多种诱发电位评估急性昏迷病人的预后[J]. 复旦学报,2001,28(5):416~418.5 Zumkeller M, Behrmann R, Heissler HE, et al . Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma [J]. Neurosurgery, 1996, 39: 708~712.6 Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al . The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography [J]. J Neurotrauma, 1992, 9(Suppl1): S287~S292.7 Marshall LF, Marshall SB, Melville BSN, et al . A new classification of head injury based on computerized tomography [J]. J Neurosurg, 1992, 75: S14~S20.8 Rae- Grant AD, Barbour PJ, Reed J. Development of a novel EEG rating scale for head injury using dichotomous variables [J]. Eletroencephalogr Clin Neurophysiol, 1991,79: 349~357.9 Newlon PG, Greenberg RP, Enas GG, et al . Effects of therapeutic pentobarbital coma on multimodality evoked potentials recorded from severely head - injured patients [J]. Neurosurgery, 1983, 12: 613~619.10 Moulton RJ, Konasiewicz SJ, O'Connor P. A new quantitative measure for monitoring somatosensory evoked poten -tials J]. Can J Neurol Sci, 1994, 21(2): S17~S22.11 Lindsay K, Pasaoglu A, Hirst D, et al . Somatosensory and auditory brain stem conduction after head injury: a comparison with clinical features in prediction of outcome [J]. Neurosurgery, 1990, 26: 278~285.12 Moulton RJ, Shedden PM, Tucker WS, et al . SomatosenSomatosensory evoked potential monitoring following severe closed head injury [J]. Clin Invest Med, 1994, 17(3): 187~195.13 Schwarz S, Schwab S, Aschoff A, et al . Favorable recovery from bilateral loss of somatosensory evoked potentials [J]. Crit Care Med, 1999, 27(1): 182~187.14 Amantini A, Grippo A, Fossi S, et al . Predicion of ‘awakening’and outcome in prolonged acute coma from severe traumatic brain injury: evidence for validity of short latency SEPs [J]. Clin Neurophysiol, 2005, 116(1): 229~235.15 余洪俊,费军,侯岷,等. 脑干听觉诱发电位和体感诱发电位对昏迷患者预后的判断[J]. 中国临床康复,2003,7(7):1116~1117.16 Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al . Improved confidence of outcome prediction in severe head injury. A comparative analysis of the clinical examination, multimodality evoked potentials, CT scanning, and intracranial pressure[J]. J Neurosurg, 1981, 54: 751~762.17 徐如祥,肖华. 现代临床昏迷学[M]. 军事医学科学出版社,2003. 51~52.18 Baker AJ, Moulton RJ, MacMillan VH, et al . Exitatory amino acids in cerebrospinal fluid following traumatic braininjury in humans [J]. J Neurosurg, 1993, 19: 369~372.2012年04月09日 10683 0 0
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王骏飞主治医师 天津市第五中心医院 神经外科 急性期精神障碍 1.意识障碍:见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严重,持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良、紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷,清醒后经过数小时,到数日的中间清醒期再次出现意识障碍时应考虑硬脑膜下血肿。脑外伤后遗症,脑外伤后遗症有哪些症状 2.遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍,外伤后遗忘症的期间是指,从受伤时起到正常记忆的恢复,以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘)。多在数周内恢复,部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征。脑外伤后遗症,脑外伤后遗症有哪些症状 后期精神障碍 1.脑外伤后神经症:可有疑病、焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等起病可能与外伤时心理因素有关。 2.脑外伤后综合征:多见表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等。通常称脑震荡后综合症,症状一般可持续数月,有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈往往与心理社会因素和易患素质有关。2012年01月28日 4120 0 0
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