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2021年05月09日
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高振辉副主任医师 宝鸡市金台医院 神经外科 常见症状：喜怒无常、 注意力不集中、 头昏、 疲劳、 头痛、 其他症状 、失眠、 记忆力障碍 1、昏迷：是反映颅脑损伤轻重的重要指标。 2、头痛：头部软组织损伤，骨折、颅内出血、脑血管功能紊乱及颅内压增高或减低。 3、呕吐：常由颅内出血刺激迷走神经或前庭系统所致 4、瞳孔：多一大一小，或光反应差等，观察变化，对于病情和预后的估计都有很大价值。 5、眼球的位置和运动：同向凝视或运动受限等。 6、肢体活动障碍：单瘫、偏瘫。 7、截瘫、癫痫发作。 8、生命体征变化，颅脑损伤短时间内可出现脉搏慢、血压低、呼吸慢，多表示损伤严重。 9、颈强直。 10、外伤性神经症：伤后可出现癔病性反应，木僵状态或诈病等。2021年03月19日812
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2021年02月02日1053
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2021年01月17日977
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赵卫良副主任医师 北京市门头沟区医院 神经外科 流行病学脑外伤发病率呈逐年上升趋势，每年全球估计有1000万脑损伤病例出现。仅在美国由外伤引起的脑创伤（traumatic brain injury, TBI）患者每年大约有140万例，其中70%-90%为轻度脑创伤（mild traumatic brain injury, mTBI），该数据还不包括在运动以及军事冲突中导致的mTBI患者。目前认为运动导致的mTBI例数，每年为160-380万例。在中国脑外伤的发病率为67.38/10万，死亡率约30%。认识轻型颅脑损伤的重要性轻型颅脑创伤约占创伤性脑损伤的 90%， 并且患者的病死率、致残率相对较低。因为轻型颅脑创伤早期的临床症状和神经系统体征轻微，轻型颅脑创伤的危害常被低估，导致漏诊率高， 15%～30% 的轻型颅脑创伤患者可出现颅脑创伤后综合征，导致轻型颅脑创伤的长期影响逐渐增加，而颅脑创伤后综合征的发病率及其预后不良的比率呈逐渐增长的趋势，已然成为一个严重的社会公共卫生问题。定义及诊断标准mTBI指外力直接或间接作用于头部后，导致机体产生短暂的意识丧失/改变或记忆功能障碍，却无明显组织结构异常的颅脑损伤，该类损伤一般为闭合性颅脑损伤。其中意识丧失或改变以及创伤后遗忘是mTBI的特征性症状，而神经功能学以及神经影像学（CT/MRI）检查基本正常。而外力引起的脑功能改变，有如下一种或多种表现:持续时间为0-30分钟的意识丧失，持续时间小于24小时的创伤后失忆，格拉斯哥昏迷评分13 - 15分。大多数mTBI患者(80-90%)还会出现一系列症状，包括头痛、头晕、疲劳、眩晕、神经精神症状(包括行为和情绪变化、意识模糊)，平衡困难、睡眠模式改变和认知障碍(包括记忆、注意力、集中力和执行功能障碍)，这些临床症状在 (7-10天) 天内消失。然而，在10-20%的病例中，由于脑代谢和结构性损伤，脑震荡后症状可能持续数周或数月。在这些患者中，25-33%会发展为永久性脑损伤并经历持续性脑震荡后综合征，症状变为慢性并持续6个月以上。诊断标准：1 、mTBI 病史 具体表现为闭合性脑损伤、神经影像学结构正常、最初的格拉斯哥评分表( Glasgow Coma Scale，GCS) 评分为13～15 分，意识丧失持续时间＜30 min，意识改变持续时间＜24 h，创伤后记忆缺失的时间＜24 h。 2、 同时具有以下8大症状的至少3项: ①头痛; ②头昏; ③疲劳; ④易激惹; ⑤失眠; ⑥注意力不集中; ⑦记忆障碍; ⑧行为、情感偏执及乙醇依赖。临床中面临的主要挑战：mTBI诊断面临过度依赖于患者的自述以及目击者提供的证据。尽管患者在创伤后会出现头痛、头昏、抑郁以及焦虑的症状，但常被认为是非特异性的临床症状。那些检查可以更好的明确诊断过去认为CT阴性的轻型颅脑损伤患者并不存在颅内器质性病变， 出现头痛、头晕、注意力无法集中等临床症状主要是神经功能紊乱所致。但有研究表明约有15% 的患者出现长期认知功能障碍。近年来一些研究发现轻型颅脑损伤患者可能存在器质性改变。这与传统观点(即轻型颅脑损伤不会造成颅内器质性病变，也不需要治疗，仅需卧床休息)大相径庭，故对于轻型颅脑损伤的认识和理论应重新审视和定义。那些检查可以更好的对轻型颅脑损伤进行详细的检查呢？ （1）磁敏感加权成像技术(susceptibility weighted imaging，SWI))是利用不同组织之间的磁 敏感性差异进行成像，可以敏感检测到脑内微出血以及出血产物。研究发现，SWI可以早期发现脑外伤微小病变，出血灶的数量和体积与患者认知功能的障碍有相关性。（2）磁共振张量成像 (diffusion tensor imaging, DTI) 能够定性定量显示脑组织完整性、病理性改变及功能的变化，并通过对水分子弥散各向同性和各向异性的定量，可以提供脑部细微结构的信息。弥漫性轴索损伤与神经元脱失、神经纤维方向改变关联密切，因此被称为“髓鞘损失的指针”。（3）弥散张量纤维束成像 (diffusion tensor tractography, DTT) 可以完整地显示神经纤维束的走行方向，能在弥漫性轴索损伤损伤的早期发现病灶，能够较好地显示脑受伤后白质纤维的损伤情况，是对常规MRI的有力补充，已被成功应用于脑白质纤维结构的改变。DTI联合DTT是弥漫性轴索损伤病灶检出的敏感方法，可发现轻微颅脑损伤患者白质的异常变化，还可观察神经纤维束受损范围，为评估弥漫性轴索损伤程度等提供更多的影像学依据。目前的治疗方案 无需特殊治疗，一般只需卧床休息7-14天，给与镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激，做好解释工作，消除患者的畏惧心理，多数患者在2周内恢复正常，预后良好。但有少数患者也可能发生颅内继发病变或其他并发症，因此，在对症治疗期间必须密切观察患者的精神状态、意识状态、临床症状及生命体征，并应根据情况及时进行必要的检查。预 后绝大部分(＞90% )非战争情况下的mTBI患者，损伤后意识丧失及改变在24 h内得以恢复，一般不伴随神经功能障碍( 无力、平衡失调、轻瘫或截瘫、视觉改变、感觉异常、失语) 。头痛、头昏症状一般在1个月内得以缓解。2021年01月13日2344
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赵卫良副主任医师 北京市门头沟区医院 神经外科 儿童时期随着自我活动的逐渐增多，且自我保护能力差，因此极易受到意外伤害导致颅脑损伤（如头颅的摔伤和撞伤）。其中又以轻型颅脑损伤在临床上最为常见，占颅脑损伤的62%。小儿轻型颅脑损伤即脑震荡与成人不同，在于①短暂意识障碍可不明显；②伤后常出现迟发性神经功能恶化，即所谓的“小儿脑震荡综合征”；③虽然可以没有显微可见的病理结构改变，但可发生严重的弥漫性脑肿胀，甚至可以致死。小儿由于生理发育的差异和语言表达的困难，使脑震荡的临床表现在不同年龄可有不同的表现。这种临床表现的差异性，小儿越小越明显，越大则越近于成人。婴幼儿脑震荡：多因坠床而发生，可伴有颅骨骨折，但意识障碍并不明显。通常患者坠地后立即伴有哭闹，随后安静一段时间；几分钟或数小时后又开始烦躁、呕吐，并出现面色苍白、肢体湿冷等症状。呕吐在伤后数小时内常常十分顽固。与此同时意识状态开始恶化，患儿倦怠懒动、嗜睡或昏睡。这种迟发性呕吐和嗜睡症状称为“小儿脑震荡综合征”。多数无需特殊治疗。对有颅骨骨折和持续呕吐者，需要观察一段时间。对嗜睡、呕吐、癫痫发作、前囟饱满、心动徐缓者应行头部 CT检查。学龄前小儿脑震荡：小儿脑震荡综合征的发生率随着年龄的增长逐渐降低。有些部位的外伤以后可以出现皮质盲，但由于小儿语言表达欠佳，估临床极难证实。通常表现为伤后不能解释的烦躁与恐惧。头部CT扫描正常。以后大都自行恢复。学龄期小儿脑震荡：患儿多由车祸导致，伤后短暂意识丧失以后，随之出现一种面无表情、反应淡漠的意识状态。这种意识状态的患儿有些可以说话、回答问题；有些则处于完全木僵状态甚至丧失痛觉的防御反射。颅骨可有或无骨折，CT扫描正常。治疗上除了静脉输液营养支持以外，可无需特殊处理。症状多在7-10天后完全恢复。儿童轻型颅脑损伤是儿童脑外伤中最常见的类型，头部CT检查及神经系统检查为阴性，诊断依据主要为临床表现。根据临床研究表明，轻型颅脑损伤存在大脑皮质多发的不同程度的轴索损伤，造成灰白质交界处、胼胝体及脑干等部位的微小出血灶。颅脑磁共振尤其是磁敏感加权成像能更敏感的显示出血，甚至微小出血，为颅脑外伤，尤其是轻型颅脑损伤的微病灶检测提供了可能。2021年01月13日1736
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赵卫良副主任医师 北京市门头沟区医院 神经外科 外力致轻度颅脑损伤后，即刻引起脑功能障碍，轻者表现短暂昏迷，重者伴有记忆力障碍，多可自行恢复的状态。多数患者以头昏、头痛、眩晕、记忆力下降、焦虑及抑郁等为主诉，并且部分患者伴有耳鸣。针对外伤后引起耳鸣、眩晕的机制考虑以下方面。闭合性颅脑损伤，若发生于头部固定时，压力波传至颅底，因听骨惯性引起镫骨足板相对动度较大，导致迷路震荡、内耳出血，内耳毛细胞、柯替氏器及耳蜗神经受损，产生相应的临床症状和体征。若发生于头部加速或减速运动时（多见于车祸追尾），因脑组织与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、挤压和撕裂伤，临床表现多为高频神经行耳聋或混合型耳聋，伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱。2021年01月13日1277
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赵卫良副主任医师 北京市门头沟区医院 神经外科 据统计，在颅脑损伤后的存活者中，出现各种表现为强迫、抑郁、焦虑、恐惧为主的精神障碍者约占25%以上，其中40%-65%多见于轻型颅脑损伤中。从临床观察来看，精神症状可分为两类。一类是持续的心理功能障碍为主，如记忆障碍；另一类是情绪障碍与无力状态。这些症状往往容易被忽视，可造成持续功能的残疾。临床上常常可见到颅脑损伤程度较轻，但临床症状很重，有的甚至会造成终身残疾。临床表现以躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐惧为主。躯体化主要是患者受伤后表现为各种躯体症状，如头痛、头昏、腰酸、背痛、全身无力等。强迫症状表现为患者出现强迫性思维和行为，有的患者受伤后反复做一个动作，有的反复出现一个念头，这些动作和念头难以克服，以至于影像正常的生化和睡眠。抑郁和焦虑症状一般持续较短暂，有的患者过度担心受伤后的综合征出现，出现较为明显的抑郁和焦虑。这和患者的个体因素有关，有的患者甚至会导致严重的精神障碍和智力障碍。治疗要采取综合治疗方法，以心理治疗为主，主要解决患者的精神障碍问题，具体方法上采用心理疏导疗法、行为矫正疗法，家庭治疗等，治疗方法的综合应用可取得良好的治疗效果。2021年01月13日1603
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 创伤性颅脑损伤创伤性脑损伤已经成为了人类死、残的主要原因。预防缺氧和低血压是此类患者治疗中的重中之重。在急诊室就可以接受气管插管。评估包括：频繁的临床神经功能和头部CT扫描。瞳孔非常重要，仅次于意识。明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。即将发生疝时，经验性干预包括：气管插管、床头抬高、过度通气，以及在CT和颅内压测量结果出来之前，追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化钠？国内还没有制备。需要10分钟内注射30～60毫升。特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。氨甲环酸既可以止血，还可以美白肌肤。建议在第一个10分钟输注1克，随后的8小时内静脉输注1克，最新证据发现，与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。在最初的24～48小时内，应避免过度换气，且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱，除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。外伤性的颅内血肿的治疗应该积极！毕竟这是脑外伤，是神经轴外面的伤，不是脑溢血！应该左倾一点，因为这种患者的预后要明显好于脑溢血患者。记住：体积大于30毫升的硬膜外血肿、厚度>10mm的急性硬膜下血肿均应该立即手术清除！当后颅窝的外伤性血肿，存在着明显的占位效应时，立即手术清除血肿。幕上的脑内血肿，如果出血量超过50 cm3，或者，患者的额部或颞部出血量超过20 cm3，且中线移位至少5 mm，则建议进行开颅手术清除。阵发性交感神经过度活跃(PSH)，可能发生在创伤性脑损伤之后，并与损伤的严重程度相关。严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷，患者没有颅内压升高，但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接，胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。依然有专业版Management of acute moderate and severe traumatic brain injury创伤性脑损伤，是人类死亡和残疾的主要原因。2013年全美约有250万次的急诊、28.2万人次的住院，以及5.6万例的死亡，都和创伤性脑损伤相关。许多幸存者遗留严重残疾，给社会造成了重大的经济负担。2010年，创伤性脑损伤给美国造成的经济损失约为765亿美元。具体推荐：GCS评分< 9的重型创伤性脑损伤患者，最好在专门的神经监护病房，接受基于指南的标准化方案治疗。●预防缺氧(血氧饱和度< 60毫米汞柱)和低血压(收缩压< 100毫米汞柱)，从院前急救时就要开始，这是此类患者治疗中的重中之重。●重型的、GCS评分< 9的创伤性脑损伤患者，应在急诊室就接受气管插管。对疑似颅内压升高的患者，更需要进行气管插管。●急诊间的评估，应包括：频繁的临床神经功能评估和头部CT扫描。那些有着：明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、去皮层或去脑强直姿势、呼吸抑制以及高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。当重型创伤性脑损伤患者，怀疑有颅内压升高导致即将发生疝时，我们建议进行经验性干预，包括：气管插管、床头抬高、过度通气，以及在CT和颅内压测量结果出来之前，追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化钠：10分钟内注射30～60毫升。由于甘露醇可能导致容量丢失，医师们越来越倾向于使用23.4%的氯化钠，特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。●对于中度创伤性脑损伤(GCS大于8且小于13)患者，我们建议立即给予氨甲环酸(Grade 1B)。氨甲环酸(第一个10分钟输注1克，随后的8小时内静脉输注1克)，据说与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。●在最初的24～48小时内，应避免过度换气，且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱，除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。保持呼气末正压15～20厘米水柱，可用于在监测颅内压的同时控制创伤性脑损伤后的急性呼吸窘迫综合征。●硬膜外、硬膜下和脑内血肿的手术清除，应根据血肿体积和相关的占位效应以及患者的神经系统状况来决定。严重颅脑损伤后急诊手术的适应症，是基于患者的神经系统功能状态，通常由GCS，以及头颅CT的发现而定义，例如，大的血肿体积或厚度、以及包括中线结构移位在内的占位效应:①硬膜外血肿指南建议，必须清除体积大于30毫升的硬膜外血肿，而无论患者的GCS评分大小。已经出现昏迷(GCS评分≤8)的、且有瞳孔异常的（瞳孔不等大）的急性硬膜外血肿患者，建议紧急手术清除血肿。②硬膜下血肿厚度>10mm的急性硬膜下血肿，或/和头颅CT上中线结构移位> 5mm相关的硬膜下血肿，也应通过手术清除，而无论患者的GCS评分如何。此外，如果患者的GCS评分≤8分，或如果从受伤到住院期间GCS评分下降≥2分，和/或如果患者出现不对称、或固定、和扩大的瞳孔，或者颅内压持续监测均大于20毫米水柱，建议手术。③脑内出血当后颅窝的外伤性血肿，存在着明显的占位效应(脑干受压、第四脑室闭塞、基底池消失或梗阻性脑积水)时，建议手术清除血肿对于涉及大脑半球的创伤性脑内出血，手术的指征没有被明确定义。一致的外科指南建议，如果出血量超过50 cm3，或者，患者的额部或颞部出血量超过20 cm3，且中线移位至少5 mm，和/或头颅CT扫描显示脑池受压，且患者的GCS评分为6～8，则建议进行开颅手术清除。④穿通性损伤建议进行清创，和硬脑膜缝合，以防止脑脊液渗漏。小伤口可以通过简单的缝合来治疗。积极的清创和清除深部异物，如骨头或子弹碎片，并没有显示出能有效防止延迟感染。在这种情况下，广谱抗生素的预防性使用是常规的，并被认为有助于降低感染的发生率。⑤凹陷性颅骨骨折对于凹陷程度超过颅骨厚度的开放性颅骨骨折，或者，如果同时存在硬脑膜穿透、明显颅内血肿、额窦受累、面部畸形、伤口感染或污染，或气颅，建议进行颅骨复位和清创。⑥难治性颅内高压去骨瓣减压术，对于难治性颅内压增高的患者可能是救命性的。●对于患有严重创伤性脑损伤，和CT扫描异常显示来自于血肿、挫伤或肿胀等病变有占位效应的患者，我们还建议进行脑室造瘘术和颅内压监测，同时治疗颅内压升高，使之目标的颅内压力低于22毫米水柱(Grade 2C)。适当的初步措施包括：通过脑室造瘘术外引流脑脊液、床头升高、适当的镇痛和镇静，然后用高渗盐水或甘露醇进行脱水治疗。对于初始治疗无效的颅内压升高患者，治疗方案包括：去骨瓣减压、巴比妥酸盐昏迷和诱导低温。难治性颅内压升高患者的预后通常较差，进一步的干预应基于与家属的风险-收益讨论后而定。●我们建议使用生理盐水，而不是胶体溶液来维持血容量(Grade 2B)。●我们建议短期(一周)使用抗癫痫药物，以预防早期癫痫发作(Grade 1B)。已经发作癫痫的患者应该接受继续治疗以防止复发。我们建议使用广谱可静脉使用的抗癫痫药物，预防和治疗癫痫发作(Grade 2C)。●应避免发热和高血糖，因为它们可能会加剧继发性神经损伤。对热量目标的营养支持，应在受伤后第5天，通过使用肠内营养而实现。凝血障碍应得到纠正，以保持INR≤1.4，血小板计数大于7.5万/mm3。●阵发性交感神经过度活跃(PSH)，可能发生在创伤性脑损伤之后，并与损伤的严重程度相关。●建议采用间歇性气动加压进行机械性血栓预防，以预防静脉血栓栓塞(VTE)(Grade 1A)。抗血栓药物的使用和时机是基于对静脉血栓形成和颅内出血扩张的竞争性风险的评估而个性化的。●弥漫性轴索损伤剪切机制能导致弥漫性轴索损伤，后者在病理学可见，在神经影像学研究中表现为白质纤维束内的多个小病灶。严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷，患者没有颅内压升高，但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接，胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。索引阵发性交感神经过度活跃：Paroxysmal sympathetic hyperactivity穿通性损伤：Penetrating injury清创debridement脑内出血Intracerebral hemorrhage2020年10月23日2648
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仲晓军副主任医师 浙江省荣军医院 神经外科 大家好，有朋友问呢，摔到头怎么来判断有没有发生颅内出血。 呃，其实这个问题呢，是这样的。 就是说有没有发生颅内出血。 跟我们头部受伤的严重程度。 还有我们头部受伤的部位是有很大的关系的。 如果在受伤的时候。 在当时已经引起了昏迷啊，当然这种昏迷的时间有长有短，有的人呢，可能是。 几秒钟，有的人可能是一两分钟数分钟。 有的人可能是半小时以上。 如果说有受伤的，当时有这种。 昏迷的这样一个过程，那相对来说。 呃，这种脑损伤程度是比较大的。 那这种情况下呢发生颅内出血的风险跟几率就更大。 另外呢就是这个跟我们头部受伤的部位啊。 一般来说，我们说如果是。 呃，整不还有颞部受伤啊，整不就是我们老百姓所说的后脑勺还有呢，颞部就是我们老百姓所说的太阳穴，如果这两个部位受到这种暴力。 撞击的话，相对来说颅内出血的风险会更高一些。 呃，头部受伤以后呢。 常见的症状呢，会出现头痛。 如果这种头痛呈一个进行性加重的一个表现啊，就是越来越厉害的，这种情况，那就要引起我们的注意了。 在家中的同时，如果还出现一些恶心呕吐的这样一些症状2020年07月24日1485
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