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李业生主任医师 山东颐养健康集团淄博医院 神经外科 对于青少年开放性颅脑伤,彻底清洗消毒创口,清除血肿和挫裂伤灶引起的占位,解除脑组织的压迫,彻底止血,抢救生命为首要原则。充分利用骨创伤道,尽可能通过小于3cm直径的锁孔骨窗进行颅内手术,尽量避免骨瓣开颅以免感染出现不良后果,最大程度地保护颅骨的完整,是开放颅脑伤救治的重要原则。头皮切口也要尽可能地利用原头皮创口并酌情适当延长,在充分利于显露和处理病灶的前提下,要兼顾皮瓣的血运和美观。病例如下:患者男,16岁,头部等处车祸伤2小时入院,嗜睡状,左额颞顶处有数处头皮创口深达颅骨,颞顶处创口可见骨折内陷。急症全麻下清创逢合,额颞顶皮瓣开颅,血肿清除骨折整复术。反复彻底清洗消毒局部创口后,清除内陷游离的碎骨折片,大骨折片予以复位,经此锁孔大小的骨折创口清除硬膜外血肿。术后1天CT复查示:血肿清除满意,未见迟发出血,患者神志清醒。术后2周CT复查示:颅内未见迟发病灶,创口愈合良好,患者己下床活动,拆线后出院。2022年10月21日 34 0 0
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穆苍山主任医师 航空总医院 神经外科中心 近期,航空总医院创伤神经外科穆苍山主任医师救治了一例外院PEEK颅骨修补失败致皮肤破损、材料外露的复杂疑难病例。穆主任重新为其进行了综合系统的PEEK颅骨修复整形翻修手术,效果良好。据了解,患者为6岁儿童,因外伤术后遗留颅骨缺损于外院使用PEEK材料进行颅骨修补手术,术后伤口愈合不良,局部皮肤破损,造成PEEK材料外露。来院后,穆苍山主任团队先期为其行手术取出材料,并联合医院整形科为其进行了头皮的整形修补,以促进皮肤愈合。大约半年后,患儿皮肤愈合良好,再次来院。穆苍山主任团队经综合诊断评估,为其重新定制了三维塑形PEEK板,顺利实施PEEK颅骨修复整形手术。术后头颅复位满意,头皮愈合良好,外形匀称美观。 穆苍山主任介绍,颅骨修补手术是神经外科当中的一项经典的、常规的手术,但越是这种常规手术越是很考验术者技术经验的,需要慎重对待。目前航空总医院创伤神经外科穆苍山主任团队在广泛开展颅骨修补治疗,他带领团队率先引入先进的聚醚醚酮peek材料,并且不断进行技术改进革新和材料优化设计,还引入了美容整形理念,综合开展peek颅骨修复整形手术,可以达到结构完整、功能完善、外形美观的良好修复效果。 同时穆苍山主任凭借多年临床经验,非常注重术中对血管、神经、皮肤及各层膜结构的保护,精细分离,精准复位,减少术中失血,保障局部血运,术后必要时应用皮肤减张器,促进皮肤更好愈合,做好围术期的管理,预防感染,并指导患者出院后一段时间的自我护理和注意事项,有效预防材料外露、颞肌萎缩等情况的发生。2022年10月18日 101 0 0
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夏成雨主任医师 安徽省立医院 神经外科 颅内病变(肿瘤,血肿等)切除手术绝大多数需要打开颅骨才能完成,不少患者及家属不了解这一过程,以为要把整个头盖骨打开,对此非常恐惧,其实开颅是神经外科医生的基本功,很常见的,再普通不过的事情。今天就以一位颅内脑膜瘤患者的切除手术全过程作简要介绍,希望对大家有所帮助。(以下只是大致过程,不同医院、不同医生或随时间推移可能有细节变化,但主要过程基本相同)1.术前剃去全部头发或局部理发;2.进入手术室,护士扎针建立静脉输液通道;3.气管内麻醉:全麻,麻醉医生做有关导管置放、各种监测,以监测血压、血氧、麻醉深度等4.神经外科医生根据肿瘤位置摆放体位及安装头架固定头位,防止移动;5.医生根据术前磁共振,ct等影像资料显示病变位置于相应位置头皮划线,手术野局部消毒铺巾;6.切开头皮,高速钻头颅骨钻孔,用铣刀锯开颅骨,取下颅骨骨瓣(交给护士保存好,备手术结束时放回),硬脑膜悬吊止血。7.主刀医生移入显微镜,进行硬膜切开,暴露病变并切除,术野止血确切后,准备关颅;8.助手硬膜缝合关闭,酌情硬膜外放置引流管(引流术后渗血,酌情也可以不放置),颅骨骨瓣复位,以连接片或颅骨锁/雪花片等固定材料固定(现在这些材料都是无磁性的,可以做磁共振的!),逐层缝合(主要是深部帽状筋膜,浅部头皮),关闭切口,拆除头架,切口敷料包扎;(缝线有的是可吸收的,有的不是,不统一)9.一般术后48小时内拔除硬膜外引流管;10.一般术后7天头皮拆线(头皮表面缝线拆除,深部缝线不拆除)。补充说明:1.颅底手术开颅要比头顶开颅手术复杂,牵涉到重要的血管神经,比如颈静脉孔区肿瘤,听神经瘤,岩斜坡脑膜瘤等;2.颅骨骨瓣周围那个骨折线不像四肢需要负重,所以术后患者不用考虑骨折线愈合的问题;3.绝大多数垂体瘤已经不需要开颅手术,经鼻孔在颅底骨质上开洞即可;4.衡量是否微创不是看头皮切口和骨瓣大小,是看病变切除后重要神经、血管、脑组织有无明显损害!以最小的创伤,尽量全切病变,不留功能损害,这也是所有神经外科医生追求的最高境界!5.没有一个医生会去故意扩大切口,做费力的无用的事情,所以不要问是否微创之类的话,无意义,医生是按需决定切开颅骨的大小。附几个需要开颅手术的颅内肿瘤手术典型案例:1.矢状窦旁脑膜瘤--易复发、残留--尽可能全切是唯一最佳治疗手段2.颅内胆脂瘤(表皮样囊肿)的诊断与手术治疗3.岩斜部脑膜瘤---全切,尽可能少的并发症4.听神经瘤的诊断与治疗5.松果体区肿瘤--无牵开器技术切除6.脑干腹侧(斜坡/枕骨大孔区)脑膜瘤切除手术夏成雨医生联系方式2022年09月10日 1757 2 6
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 一例脑外伤开颅术给我们的启示:怎样正确的处理颅骨修补和脑积水问题。(怎样建立多学科协作的康复中心)一名脑外伤病人的经历,体现了昏迷促醒-康复中心的优势董月青主任的昏迷促醒中心在门诊一位家属来寻求昏迷促醒的治疗,但是他一直很疑惑,为什么第一次开颅去骨瓣减压后,意识挺好的,都会认人和数手指头了,后来转到康复科进行康复,后来意识却一步步恶化,目前都快2个月了仍然没有清醒呢?家属哭诉“我们这几个月,在重症监护室、神经外科病房和康复科转来转去,一个科室只看一种病,重症的只管救命,康复的只管康复,真的太辛苦了”。我们首先来看看到底病人大脑内发生了怎样的变化,会使得病人意识的一步步恶化。我仔细查看了病人从受伤一直到现在的片子,发现了导致意识恶化的原因,在这里与大家分享一下,同样也与广大医道同仁一起学习。患者男性,52岁,头部摔伤,神志昏迷,GCS评分6分(E1V1M4),CT示右侧急性硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血及额颞叶挫伤引起的脑肿胀致中线移位。急诊行右侧开颅硬脑膜下血肿清除、去骨瓣减压术后。图1:颅脑创伤后头颅CT显示的颅内创伤。 术后病人恢复良好,伤后几天,病人基本能够认识家人了,并且能够随指令做一些动作。家里很是高兴,病情平稳后,就转到了康复科。图2:病人行血肿清除和去骨瓣减压术,手术很成功,表现为脑疝解除,中线结构回位,减压充分。手术成功的喜悦还没结束,病人脑内却开始重新酝酿再一次的损伤过程,来的很快,术后4天,就开始酝酿了,慢慢的,以至于家属和医生都很难发现,这一过程就是“硬膜下积液”。 创伤性硬膜下积液是指创伤后硬膜下腔形成大量液体潴留,又称创伤性硬脑膜下水瘤(traumaticsubduralhydroma)。由于颅脑损伤,脑组织在颅腔内剧烈移动,导致蛛网膜撕裂,脑脊液通过裂孔流入硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下间隙。但是我不认可这一观点,我认为大多数病例是开颅手术导致的脑脊液循环障碍导致硬膜下积液。图3:硬膜下积液随着时间的推移,逐渐增多,表现为去骨瓣减压的一侧,对侧和纵裂内都出现积液,而且开始有一些占位效应,压迫侧脑室的额角。既然是积液,而且越来越多,那么把这些多余的液体放出来,不就好了吗?这是一个合乎情理的想法,却是一个正确的选择吗?图4:腰穿会导致病情恶化。因为放液会进一步打破脑脊液的循环障碍,出现一种恶行低颅压。高颅压致命,低颅压同样致命。并非如此,随着腰穿放液的增加,病人不但没有好,而且逐渐恶化了,出现了昏迷,因为在这种情况下,腰穿释放脑脊液有可能导致“反常性脑疝”。因为康复科医生很难发现这些变化,而病人出科后,神经外科医生就不再主管这个病人了,也不能及时发现病情变化。病情恶化,病人又转会神经外科!图5:反常性脑疝。也就是颅骨减压的部位出现了更为严重的向下向内凹陷,反而把脑子压倒对侧去了。反常性脑疝(PBH)是去骨瓣减压术后一种罕见的、潜在威胁生命的并发症,主要表现为去骨瓣减压处皮瓣凹陷,最可能的机制是去骨瓣后脑脊液的产生及循环受到干扰,同时联合大脑重力效应、大气压力、以及突出的低颅压在去骨瓣相反的方向形成的一种颅内疝。迄今为止,关于发生反常性脑疝的病例报告均见于自发性、腰穿释放脑脊液、脑室穿刺后的脑脊液过度引流后。需要提醒广大医生的是各种形式的脑脊液损耗都可能引起反常性脑疝,包括硬膜下的经皮引流脑脊液,而不仅仅是脑脊液分流和/或腰穿引流,所有去大骨瓣术后均可能发生这种情况。图6:早期的颅骨修补是一个可行的方法。主要是恢复了颅内的稳定性。对于这种情况,医生可以给与,大量的输液和头低脚高位这些保守治疗来缓解症状。如果保守治疗无效者,早期紧急自体颅骨成形术可能是一种安全、有效的手术治疗方式;同时去大骨瓣术后早期行颅骨成形术也有利于避免反常性脑疝的发生。在最后我们需要提醒广大医生,经过急性期的处理,特别是去骨瓣减压后,即使病人病情平稳,也需要及时的跟踪随访,因为病人会出现一些继发的脑损伤,如硬膜下积液和脑积水。需要密切观察病情变化,正确处理反常性脑疝。针对这例患者,将来发展成为创伤性脑积水的可能性非常大,医生需提前预见其发生,做好下一步的治疗方案。针对以上这个病例,汇集了广大昏迷患者家属的意见,早在2011年我们在国内最早提出了”昏迷促醒-康复中心”的建设,避免了患者因检查和病情的原因在不同科室反复进行周转的情况,这是一个多学科合作的团队,包括: 神经重症的医生(负责看护重症患者)神经外科医生(负责日常的评估和手术) 康复科医生(负责患者的肢体和康复治疗)营养科医生(负责营养评估和制定营养计划)感染科医生(负责病人感染的控制,知道抗生素应用)电生理医生(负责病人电生理的评估和检查)护理团队(制定护理计划,执行医嘱)2018年美国慢性意识障碍评估和治疗指南中“A”级推荐:这种多学科的促醒康复中心有利于及时观察病人的病情变化,进而及时治疗,使患者从中获利。随着长期昏迷患者的增多,我们呼吁全国建立更多的昏迷促醒中心,使他们得到规范化的评估和治疗。 2022年9月2日2022年09月02日 217 0 0
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 病人切出之后,后来又恶化了,恶化了肯定是有原因的,没有说无缘无故的出现意识状态的恶化,是不是? 原因呢,是什么原因呢,这里面就是就是包括了一个。 颅骨缺损和脑积水的问题。 你看这个。 比较平稳之后,这是比较平稳的是吧,平稳之后形成了一个积液。 这积液包括什么呀,这侧有,就我们手术的这一侧有是吧,对侧也有,重力也有。 这样的基业将来发展成脑积水的这种预后的可能性是非常大的,首先要带心中有这个预见,这是第一,第二有这种情况下是不是需要做腰穿。 做腰穿,不一定有好结果。 为什么不到腰穿,就是8月6号这两天就会出现一个反常性的脑疝,就说病人可能有的不一定减轻,而病毒会加重,为什么?就是你放在液体之后是吧,液体放进进这凹它这明显凹进去了,对,我见到本人的时候也是凹进去看,反而我们减压的目的不就是因为这边压力高,我们把这个弧辘去了嘛,嗯,反而你发现没有这边的压力,还是即使减完压之后,这边还往这边压呢,嗯。 为什么你看这边的脑室正常是这样的啊? 但是这边剩这么一小点。 这边是正常的,而且这边是这样的,而且这边的脑尺这是中线啊。 你这边老师已经压过东西。2022年08月27日 92 0 1
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 要有颅脑损伤哈,脑损伤严重。 我不知道这个损伤是什么导致的,是外伤吗?车祸还是脑炎? 啊,还是什么肿瘤? 是吧,这个原因可能不一样,康复的效果也不一样,如果是脑外伤,它是一次性打击哈,不是进展性疾病。 呃,做康复训练呢,就是变得很重要,但是康复不是说简单的,就是四肢胳膊腿活动活动哈。 那这个康复呢,是包括了各种手段,包括了电哈磁。 还有光等等啊,各种的这个刺激。 可以通过刺激周围神经啊,也可以刺激大脑。 呃,来改善症状啊,所以只用单纯的一种物理的按摩,或者是活动的方法,它那个效果有的时候不能最好。 至于营养神经的药物啊,刚开始急性期啊,比如说刚得脑损伤的时候用是有效的。 呃,包括一些营养神经的神经生长因子啊。 还有这个一些营养神经的维生素啊。 呃,一些脑代谢激活剂啊,这都是有用的,但是到了这个后遗症起慢性期,再吃这些药物,基本上是无效的。2022年07月31日 135 0 0
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穆苍山主任医师 航空总医院 神经外科中心 颅骨缺失是神经外科中比较常见的一种疾患,常常因颅脑外伤而导致,或因自身一些颅脑疾病而行开颅手术后遗留。不管是脑外伤术后还是自发性脑出血、脑梗塞等术后导致的颅骨缺损,颅骨缺损只是急性期抢救后遗留的一个结果,而颅脑的病变损伤如果很严重的话,可能合并有一些神经功能障碍,有一些情况需要进行高压氧治疗。有的患者问颅骨缺失能做高压氧吗?高压氧是一种很好的治疗方式,但对于患者问的颅骨缺失能不能做高压氧这个问题,我们首先要明确一点,高压氧并不能治疗颅骨缺失,对于颅骨缺失的治疗还是要及时进行颅骨修补手术。那么剩下的问题就是在颅骨缺失的情况下,能不能对脑的病变损伤进行高压氧治疗。高压氧治疗,对于各种脑外伤、脑出血、脑梗塞后的脑功能恢复有很大的益处。但是颅骨缺失的情况下能不能做,这个主要看高压氧所在科室的具体规定和要求。就我们神经外科的观点来说,我们认为是可以做的。不过有些医院的高压氧科或者高压氧治疗所在的科室可能另有规定,要求颅骨缺损的病人不能接受高压氧治疗,需要病人完成颅骨修补手术之后才能接受高压氧治疗。所以看具体规定要求吧。我们的观点认为如果病情需要高压氧治疗的话,还是尽早做更有好处。另外就是颅骨缺失后及时进行颅骨修补手术是非常重要的,颅骨修复后重塑完整封闭的颅腔环境,提供稳定的颅内压,有助于各项脑神经功能的恢复和正常运行,也能更顺利地接受高压氧治疗。目前我们团队就在广泛开展颅骨修补相关治疗,采用新型聚醚醚酮PEEK材料,不断进行技术改进革新和材料优化设计,并引入美容整形理念,综合开展PEEK颅骨修复整形手术,达到良好的修复美容效果。2022年03月29日 408 0 1
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 今天有网友问我,他的手术切口拆线后又长出来一个黑色的像线头一样的东西,而且这个黑线上边还有一些发白的、像脓一样的粘液,问我有没有事,在这里呢,给大家科普一下。外科手术其实很多切口最后缝合的时候,都不止是缝合一层,至少要缝合两层,或者是多层缝合,而切口愈合后,我们拆掉的往往是最外面一层缝合线,而里面的几层都是不用拆除的,这是正常的。而有一些患者术后一段时间之后,线头会露出来,这也是一种正常现象,一般消消毒拆除就可以了。但是今天这位网友的情况就要注意了,因为他有了脓性的分泌物,这个很多时候是线头的反应,但是也有可能是感染,一定要到正规的医院进行严格的消毒,并查看切口的位置有没有发炎的情况,尤其是切口下面有植入物的时候,一定要格外地注意,以免延误病情。2022年03月11日 432 1 3
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