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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 颅骨修补不只是为了美观,更是昏迷促醒前的重要步骤董月青主任【关键词】昏迷 脑外伤 昏迷促醒 颅骨修补 脑积水 脊髓电刺激2019年底,年关将近,那时的“新冠肺炎”疫情对北京还没有产生什么影响。那天下午1个来自新疆阿克苏的电话引起了我的注意,因为这个手机是专门留给患者进行咨询的,我在想年关将近,又这么远,没有特别的难事,病人是不会年前住院的。电话一边是一个新疆浓重口音的男子,开口就急切的说想来我们这里住院,我说“您别着急,把病人的具体情况说一下”,家属说“知道您是昏迷促醒方面的专家,我们也是当地医院推荐找您的,希望救救我的女儿,孩子才八岁呀!”。原来是这样的,患者小娟(化名),女性,8岁,头颅摔伤后意识不清,被送到当地医院做急救处理后,头颅CT:脑挫裂伤和硬膜下血肿。为抢救生命决定开颅手术,先后进行了2次手术,术后患者一直昏迷着,至今为止4个月余,目前体温稳定,肺部脑部有轻微感染,当地病人脑子损伤严重,劝说放弃病人,说几乎不可能苏醒过来,最好就植物人了。但是孩子才8岁,打听到我们昏迷促醒康复中心,以治疗慢性意识障碍见长,随在网上找到了董月青主任的电话。坚决要来北京就医,我说新疆阿克苏太远了,病情我也不是很了解,但是家属表示一定要来。图:1:从中国近最西面的阿克苏到北京,百度地图上3534公里。我一直担心孩子在路途上的安全,时不时的叫家属发来视频看看孩子的情况。由于还有经过一些冰冻路段,所以一路上我也是胆战心惊,最终经过近3天的行驶到了我们医院。好在孩子没有特别大的病情变化。上面我要提醒家属的是,尽管就医心切,但是昏迷的病人毕竟是一个特殊的群体,长途搬运存在风险,还有就是我作为将来的主治医生,并不了解病人的病情,你就骤然搬运,还是存在一定危险性的。我们的建议是,我们可以先去会诊看一下病人,除了了解病人意识状态外,还要了解病人全身的情况,是不是有什么并发症,是不是适合长途搬运等等,如果当地医疗条件有限,病人一般情况好,然后再决定来北京更合适。我们也碰过,匆匆来了北京,但是病人并不适合治疗。我们马上制定了昏迷促醒的方案。第一步:临床评估病人的意识状态,昏迷康复评分修订版(CRS-R)评分,听觉惊吓1分;视觉惊吓1分;疼痛刺激屈曲2分;反射性口腔活动1分;交流0分;觉醒度2分,共7分。瞳孔反射、角膜反射、自发眼运动和眼心反射正常,无异常姿势。典型的外伤慢性植物状态(4个月)这样的诊断。虽然诊断了植物状态,但是我们有信心、有办法叫小娟恢复意识。第二步:颅骨修补图2:来到我们昏迷促醒中心后我们给病人检查的头颅CT三维重建,为修补做准备。像颅骨缺损这样的继发损伤如果能够修复病人可能会进一步康复,因此昏迷促醒最为关键的是消除脑子存在的继发性损伤如脑积水、感染或颅骨缺损等,只有消除了这些损伤因素后,病人平稳一段时间后仍然不清醒,我们再去给病人做促醒的治疗。 像小娟这样的情况,我们首先要做的是颅骨修补,叫孩子的大脑达到一个稳定的状态,在加上孩子的康复能力,我们希望孩子在修补后就能够清醒了。2020年02月15日 1422 0 0
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林超副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经外科 硬膜下积液或者血肿是儿童脑外伤后常见的影像学表现,有些伴有严重的临床症状,如:昏迷、癫痫、偏瘫等。那么要不要手术治疗,主要根据磁共振表现,这时候CT的价值有限,除非是刚刚外伤不久,症状重,病情危急来不及做磁共振,那么根据CT的表现可以立刻做出是否需要急诊手术的决定。如果病情相对平稳,最好等磁共振做了后再做评估。一般在磁共振上可以清楚的看出积液或积血的厚度、积液的性质、有没有外伤性脑萎缩、有没有脑受压,有时候还需要定期复查磁共振以评估积液是否吸收或者增多、血肿是否开始吸收淡化。 如果积液稳定,磁共振上信号纯净,也没有脑受压,孩子情况也稳定,可以观察,定期复查;如果积液多,信号混杂,局部脑受压明显,那就需要手术治疗了。手术方法一般采用微创的颅骨钻孔引流,手术中用大量的温生理盐水冲洗硬膜下腔,将血性的蛋白含量高的积液或者积血冲洗干净,再留置一根外引流管,持续引流三五天后等引流液变清了就可以拔管了。 因此,儿童外伤后硬膜下积液或者血肿的处理比较复杂,不能按照成人的标准和治疗方法处置,最好到儿童专科医院的脑外科(神经外科)就诊。欢迎在线咨询或来门诊就诊。专家门诊时间:周二全天;周五下午门诊地点:浙大儿院滨江院区 门诊四楼 I区挂号方式:网上预约挂号;支付宝或者微信里医疗健康预约挂号;直接到医院门诊挂号(不限号,挂不到号可以到诊室找我加号)2020年01月26日 3277 0 1
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陈世动主管康复师 上海市第一人民医院(北部) 康复医学科 随着国内儿童康复事业的发展及相关政策的出台,社会各界对特殊儿童的关注热度高涨,满满的都是正能量。今天我们要说的是一则引起很多家庭重点关注的微信链接“脑瘫男孩逆袭考入山大,还成了网球队长!”,文章内容大体和众多的特殊儿童励志事迹一样,讲述一位脑瘫儿童康复成长历程,让更多家庭看到康复的希望,激励着迷茫的人继续前行。【截图来源原文部分内容】当我们浏览到文章关于“五年级做完手术后,他终于拥有奔跑的能力....”的只字片语时,这似乎为众多努力寻找“治愈”途径的家庭提供新线索,也让对手术一直寄予希望的家庭重新看到希望,顿时家长咨询群里炸开了锅,不停地有人在咨询是什么样手术方法?手术真的可以治好?我们家的跟腱是否可以选择手术治愈?....如果我们理性客观地来看这篇文章,会发现关于“手术和康复”的描述过于片面,只是从报道的角度叙述并非经过专业的审核,对“五年级的学生(13岁左右)手术完之后就能奔跑、羽毛球、网球、足球....”感到非常质疑,不敢想象通过手术的方法使其获得各项运动技能,竟然可以像电脑安装程序一样,把这些程序直接输入进去就一切OK?我想应该没这么简单.....但现实有太多家庭在漫长的康复过程中,渐渐失去耐性,对于任何提到有关能康复正常的信息就会产生巨大吸引力,缺乏专业的辨别能力,急于求成,这样就很容易步入“康复”误区。可是我们时曾想过在科技如此发达的现代社会,“快递、外卖、网络、高铁”等充斥着生活的方方面面,让我们感觉到一个字“快”,可是唯独人体生长发育过程没有加速器,每个人的成长经历都是不可被取代的,任何生活技能的建立都需要自身不断积累才能实现。康复的各项措施可以促进生长发育,但不可能背离自然生长法则,因此康复路上没有“一次性治愈”的神奇方法,在这个网络信息爆炸的时代我们要学会科学客观地面对任何有关康复的信息,做到不偏信、不盲从。那么,我们应该如何做到不偏信、不盲从,让孩子在合适的时期得到合理有效治疗?脑损伤儿童通常并非单一疾病而是多功能障碍的复杂表现,脑损伤是非进行性的,在生长发育的过程中会随时面临很多不同新的问题,常伴发癫痫、继发性肌肉骨关节、行为、姿势、认知言语等障碍,因此需要跨学科合作构建一个集医疗服务、教育服务、社会服务、家庭服务等于一身的综合服务体。由于我国儿童康复起步较晚,整体都缺乏经验,对于“康复”的观点很多还停留在初始阶段,有太多的医生都不知道手术是否可以“一次性治愈”。例:小腿三头肌痉挛导致踝背屈功能障碍(尖足)对步态的影响,是否选择手术“一次性治愈”困扰着许多家庭。对于尖足的治疗不是单纯抑制尖足降低肌张力,从步行运动模式发展的角度全面考虑跖屈和背屈同样重要,让“跖屈、背屈”相互协调作用于步行过程中,建立正常的步行运动模式,这才是我们真正的治疗目标。所有的家庭都期望孩子将来能越来越好恢复正常,肌肉痉挛可以被彻底治愈,可是如果通过外科手术的方式延长、切断或移植,痉挛/挛缩的问题可以暂时快速“治愈”,但是遭到破坏的软组织将永远无法恢复原有功能,这个时候相当于是用一种错误模式替换另外一种异常模式,那么手术的意义在哪里?我们所期望的恢复正常又将在哪里?但是我们要清楚知道康复发展迅速治疗方法很多,手术措施并非是治疗肌肉痉挛的唯一途径,千万不要对任何单一治疗方法的有效性抱有太大希望。脑瘫国际临床指南“红绿灯”理论脑瘫国际临床指南“红绿灯”理论中肉毒毒素、改良石膏固定术作为治疗肌肉痉挛或短缩首选推荐治疗方法,也是目前国际公认最安全有效的治疗方法。我们日常的活动看似很简单实则每个动作都是一个非常复杂的运动过程,也是基于各项基础原始动作的积累逐步建立,对于痉挛的治疗不能依靠单项治疗,通过肉毒毒素、改良石膏固定术在不破坏肌肉组织机构的前提下有效控制肌肉痉挛,为后续的运动治疗提供时间窗,在配合针对性的运动治疗逐步建立各项基础运动能力,建立正常姿势运动模式,实现最终目标。跟腱延长术是通过切断、延长、移植的外科手术方式治疗肌肉痉挛,最终肌肉组织结构被破坏无法恢复原有功能,在步行运动中缺乏跖屈功能导致步行能力下降,且出现左右摇晃的代偿姿势。“应该尽可能避免使用外科手术来治疗肌肉挛缩,因为人体的每一块肌肉对于正常的运动模式都是必不可少的”。——瑞士Patricia M.Davies著作《从零开始 脑外伤及其他严重脑损伤后的早期康复治疗》中的“外科手术”章节文字。2020年01月07日 1348 0 2
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2019年12月04日 7870 0 0
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 孩子尤其是男孩平时顽皮,再加上自我防卫能力差,在日常生活中,往往会从阳台、窗口坠下,楼梯滑跌,或因车祸引起头部跌伤。头部跌伤轻者引起头皮擦伤,稍重的为头皮裂伤和头皮血肿。孩子头部跌伤后该如何处理?1.头皮擦伤只要消毒伤口,涂些红汞,局部包扎即可。头皮裂伤一定要去医院清创缝合,这样既可避免感染,又使伤口迅速愈合,但要注射破伤风抗毒素。因头皮血管丰富,头皮下血管破裂后易形成血肿,一般让其自然吸收,不必处理,更不能穿刺。2.严重的头部跌伤可引起颅骨骨折、脑的挫伤和颅内出血。颅骨骨折有时仅表现为头皮血肿,经X线拍片后才明确诊断。头部跌伤后常可引起硬膜外血肿,当时没有症状,由于出血速度慢,在1~2日后可出现症状。因此,碰到这种情况一定要观察72小时。如在72小时内出现头痛、呕吐甚至抽搐、神志不清等症状,一定要尽快送医院抢救,否则危及小儿生命。轻度脑的挫伤可能仅有头痛,严重时有脑水肿,出现剧烈头痛、呕吐。小儿头部跌伤后,家长一定要严密观察小儿的情况,千万不可掉以轻心。2019年08月28日 1178 1 1
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乔震宇主治医师 南阳市第六人民医院 外科 孩子尤其是男孩平时顽皮,再加上自我防卫能力差,在日常生活中,往往会从阳台、窗口坠下,楼梯滑跌,或因车祸引起头部跌伤。头部跌伤轻者引起头皮擦伤,稍重的为头皮裂伤和头皮血肿。头皮擦伤只要消毒伤口,涂些红汞,局部包扎即可。头皮裂伤一定要去医院清创缝合,这样既可避免感染,又使伤口迅速愈合,但要注射破伤风抗毒素。因头皮血管丰富,头皮下血管破裂后易形成血肿,一般让其自然吸收,不必处理,更不能穿刺。严重的头部跌伤可引起颅骨骨折、脑的挫伤和颅内出血。颅骨骨折有时仅表现为头皮血肿,经X线拍片后才明确诊断。头部跌伤后常可引起硬膜外血肿,当时没有症状,由于出血速度慢,在1~2日后可出现症状。因此,碰到这种情况一定要观察72小时。如在72小时内出现头痛、呕吐甚至抽搐、神志不清等症状,一定要尽快送医院抢救,否则危及小儿生命。轻度脑的挫伤可能仅有头痛,严重时有脑水肿,出现剧烈头痛、呕吐。小儿头部跌伤后,家长一定要严密观察小儿的情况,千万不可掉以轻心。2019年08月26日 1394 0 0
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2019年08月08日 3529 0 1
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 董月青主任的昏迷促醒-康复中心关键词: 昏迷 昏迷促醒 脑外伤 重症监护 缺血缺氧性脑病每一位日夜守护在重症监护室外的患者家属即对病情深深的忧虑,同时对发生在监护室内的治疗充满好奇,对每日的花费感到惊讶和不解。都用了什么呀?怎么一天就1-2万元钱呢!我的这篇文章在于增进广大患者对重症监护治疗的了解。患者李某某,主因高处坠落伤昏迷3小时入院。入院时病人浅昏迷,无其他器官的合并性损伤。病人是一个典型的对冲伤,也就是后枕部着地,而额叶和颞叶存下斑点样的挫裂伤。图1:箭头处着地,但是脑挫伤的部位常常位于大脑额叶和颞叶的底部。病人意识昏迷,但是没有发生脑疝,于是入住神经重症监护室给予脱水和重症监护治疗。在重症监护室发生的那些事:我们无论是医生还是患者家属,进入监护室后第一时间就是感觉,这里面的仪器好多、好复杂呀!病人身上插的到处都是管子,感觉既神秘,又可怕!再加上医师对病情的解释,一般都是云里雾里,惴惴不安!随着重症监护技术的发展,很多原来不能存活的患者,得以存活。就是依靠的这些设备和技术的进步。下面给大家简述一下各种监护的用途,希望大家能增进对重症监护室(ICU)的了解,理解广大医护工作者的辛勤劳动!图2重症监护室(ICU)内的监护。①深静脉的穿刺:病人不吃不喝的最初的这几天,水和营养都是通过这个管子进入体内的;②:呼吸机(黄色虚线所指)::病人需要镇静避免发生躁动和颅内压力的增高,必要时要打掉呼吸,由呼吸机来代替;③心电监护:监测我们最基本的呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化,这些体征的变化有事会危及生命;④护理记录仪:监护室内配备大量的护士,记录病人各种体征和病情的变化,便于医生分析病情和治疗。红色虚线:是颅内压的监护,我们脑内压力的变化决定了我们怎么用药,以及是否需要开颅手术治疗。除了这些基础的监护,还有一些和脑外伤特有的监护。图3:一些病人会有隐性的癫痫发作,因此需要脑电图和诱发电的检测,用以检测病情,指导我们的用药和评估患者的预后。图4:脑血流的监护(TCD)。检测大脑内主要动脉的血流变化。图5:亚低温治疗:为了减少大脑的代谢,减轻脑水肿,个别重症患者需要亚低温治疗。研究发现脑温下降2~3℃(亚低温)对脑损伤也有保护作用。图6:经过保守治疗,一些病人逐渐康复,但是还有一些病人颅内压逐渐增高,发生脑疝,就需要手术减压治疗。大脑硬膜外血肿,对一侧大脑形成向下和向对侧的压迫,形成脑疝,图中的绿色圆圈显示疝出的脑组织。这是神经外科的危象,需要手术清除血肿,降低颅内压力。大部分患者经治疗能够从昏迷中逐渐清醒,另外一部分病人,病情稳定了,没有生命危险了,但是却不能认知,这些病人需要我们进一步的促醒治疗。了解更多昏迷促醒-康复的知识,请登录我们的专业网站:www.hunmicuxing.com ,或我的好大夫网站:https://dongyueqing.haodf.com/了解更多昏迷促醒和康复的信息。2019年07月06日 1916 0 0
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2019年04月11日 1791 0 8
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翟红印主任医师 郑大五附院 儿童康复医学科 我们家长在看护孩子的时候稍不留神,宝宝就有可能从床上掉下来,这时候的家长们常常会手忙脚乱不知道该怎么办了?什么情况下可以观察看看,什么情况下立即就医?从两个方面给大家说道说道。不需要去医院的情况1.宝宝掉下床后,如果马上就哭了,声音很响亮有力。2.宝宝只哭一会,大概有2-10分钟左右,之后宝宝的脸色红润,精神也不错。又开始自己玩玩具,或者喝奶喝水。 以上两种情况就说明宝宝的大脑受伤的可能性很小,可以继续观察看看。需要去医院的情况1.宝宝不喜欢吃东西了。2.精神不好,爱睡觉,即便醒了看着也不精神、迷迷糊糊的,或者醒了又睡了。3.宝宝摔下来后,出现了呕吐的情况,特别是,特别是喷射状呕吐,要特别注意。4.宝宝碰到后喊名不应,或长时间反复哭闹。5.在观察的过程中出现发热,失去知觉,面色苍白,不哭不闹。6.抱起宝宝时感觉宝宝有些发软。有以上几种情况,建议到医院做进一步检查。意外情况的简单处理1.摔倒后头部有出血情况,应该马上去医院处理。2.头部有包块,头部没有明显的伤口,不要用手去揉包块,如果没有异常的表现,可以先观察看看。3.头部有包块,不管有没有皮肤损伤,24小时内都不可以热敷。如果头皮没有损伤,可适当冷敷。4.如果宝宝在床上玩耍都正常,吃、喝都正常,抱起来就哭,要排除锁骨骨折。2018年11月10日 12133 0 0
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