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熊建主任医师 北京大学人民医院 创伤骨科 很多患者朋友在手术后或受伤后会遇到换药的问题,那么什么是换药?真的有药么?我在这里为大家做一些简单的解释。 1.什么是换药? 答:换药(Change Dressing)主要是医生或护士保持患者伤口或切口清洁的手段,一般存在开放伤口或手术后切口的患者都需要换药,包括对伤口或切口的清洁和覆盖、保护。英文的直译其实就是更换表面的敷料。 2.换药的时候会有药或上药么? 答:不一定!对于术后清洁没有感染或污染的切口或伤口(这包括绝大多数骨科手术),医生只是对伤口进行消毒(视情况用碘伏或酒精等),然后用无菌纱布或敷料覆盖即可,是没有什么药的。而对于愈合不佳或渗血较重或感染的伤口,换药的时候会做简单的伤口清理后,在消毒并覆盖,一般也没有什么药,但如果对于渗血严重、愈合较差或感染严重迁延不愈的伤口,医生在清创消毒后可能会附加一些止血,抗炎或促生长的中/西药,达到辅助伤口生长的目的。 3.换药能在家里自己换么? 答:最好不要!换药是外科操作里最基本的操作之一,但是对于操作者要有基本和严格的无菌操作要求,而且对于换药场所也有一定严格的要求,换药时对伤口的观察和判断也需要专业的知识,所以最好患者朋友不要在家自己换药,建议到正规的换药室由专业人员操作。 4.换药要天天换么? 答:不一定!听医生的!一般对于清洁伤口,2-4天换一次即可,一直换到拆线为止,当然我还要看伤口是否渗血或是否被污染或是伤口局部及全身异常(包括疼痛,不适感加重,发烧等),如果有的话可能要随时来院就诊、换药。对于感染伤口或需要密切观察伤口情况的患者可能需要更加频繁的换药,当然这要取决于医生的判断。 5.既然不能自己换药,手术后要住到拆线再出院么? 答:不一定!最好遵医嘱!如果患者术后病情稳定,伤口清洁,不需要密切观察或频繁换药的可以出院到门诊换药室或社区康复医院换药,或者虽然伤口愈合较慢或感染,但变化不大或只需定期换药的,也不必长期住院,如果有问题可以随时找主治医生沟通。想想如果有问题医生也不会轻易让患者走的。另一方面,多数手术科室的床位比较紧张,如果每个患者都住到拆线的话,对有限的医疗资源也是一种浪费,而且会耽误其他患者的入院和治疗。对于出院患者现在有门诊换药室,社区医院和康复医院等多种途径解决出院患者的换药问题。 6.换药期间能洗澡或沾水么? 答:不一定!要遵医嘱!多数伤口或切口在愈合前都需要敷料覆盖,最好不要弄湿,否则容易感染,但如果能保证敷料干燥的基础上,全身情况医生说没有洗澡禁忌的话,可以做防水处理后洗澡。只有极少数特殊伤口在医生允许下可以沾水,一定要和医生沟通好。2019年09月01日 2279 0 2
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2019年06月08日 30238 7 23
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李祥全副主任医师 徐州市中心医院 重症医学科 定义:颅脑外伤是外界暴力直接作用或间接作用于头部所导致的损伤,包括头皮损伤、颅骨损伤、颅内脑组织损伤等等。颅脑外伤是35岁以下男性死亡的第二位原因。大约50%的严重脑外伤的患者不能存活。护理重点:脑外伤可引起长期昏迷,对于这类患者,昏迷期间可出现各种状况,护理和治疗尤其重要,在整个治疗过程中需要注意以下护理重点:1.呼吸道:保证患者呼吸平稳,防治窒息、憋喘,及时清除患者口腔内的痰液、呕吐物;当患者出现呕吐的时候,需要将头转向一侧,使呕吐物能够顺利排出。2.体位:头部抬高有助于血液循环,保护脑组织,应当创造机会,将头部抬高在15-30度之间;为了预防皮肤坏死、长期皮肤压迫,必须要定时翻身,不断变更体位,以避免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。3.营养:营养供应不足将导致患者免疫力下降、修复功能下降,使得病情恶化;在整个治疗过程中,如果患者能够经口进食,需要积极补充各种营养物质,如果不能经口进食,需要尽早行胃管置入,鼻饲营养。4.尿潴留:脑外伤患者自身排尿失控,需要留置导尿管,但长期留置导尿管容易感染,因此,尽可能采用非导尿方法就很重要。如果是非导尿状态,需要注意观察下腹部情况,避免膀胱过度充盈、未能及时排尿。5.促苏醒:脑外伤后患者可能会持续昏迷,在整个过程中,可使用相药物促苏醒,同时避免高热、癫痫、感染发炎等不良因素对大脑造成的进一步损伤也很重要。对于有条件的,可尝试高压氧治疗。并发症的治疗:脑外伤后患者因自身颅脑功能调节障碍,可出现各种各样的自我调节失控,引起各种各样的症状,在治疗过程中,并发症的治疗很重要,常见的并发症有以下情况:1.发热、高热:脑外伤后患者体温自我调控障碍,可引起中枢性高热,甚至可超过40℃;同时,如果患者合并有感染类的并发症,也可引起体温升高,这时候必须控制体温,防治脑细胞因高热进一步损伤。降温措施有:放置冰块、使用退烧药物,如果各种降温效果不佳,需要使用冰毯之类的强有力的降温手段。2.躁动:脑外伤后患者失去自我意识,神志昏迷,因颅内受伤可有剧烈头痛,这类患者会很躁动,躁动会导致患者呼吸受限、血压难以控制,加重进一步的损伤。这时候需要使用一些镇静镇痛药物,缓解患者躁动情况,使得治疗能够顺利进行。3.癫痫、抽搐:任何部位的脑损伤均可引起癫痫,患者会持续抽搐。这时候,药物治疗尤其重要。使用一些抗癫痫的药物积极控制症状,减少发作。需要强调的是,癫痫药物应当避免停药,骤然的停药会引起癫痫的复发。4.消化道出血、吐血、便血:这类患者通常处于严重的应激状态,会导致胃肠道缺血,因而容易出现消化道缺血坏死,引起大出血,可使用一些护胃的药物,必要时输血治疗。5.小便增多:这类患者因为自我调控障碍,可引起小便异常增多,体内水分严重缺失,导致一系列化验结果异常。脑外伤治疗过程中需要严密监测患者的小便量,通常每小时100-200ml比较合适。以下介绍几种常见的脑外伤后脑出血的类型。这是典型的脑外伤后出血的一种,图中红笔标记的地方就是出血部位,较大的出血压迫了旁边的正常的脑组织,使得患者出现一系列的症状和体征,导致昏迷、头痛、呕吐等等,这种出血临床上称为硬膜外出血,这种类型的出血手术治疗后效果较好。这也是典型的脑外伤后出血的一种,左边红笔标记的就是出血部位,临床上称为硬膜下出血,出血点在颅骨以下,形状像月牙。这种类型的出血通常暴力较大、脑损伤重,病人会持续昏迷,治疗效果偏差。这是脑外伤后引起的脑内血肿。血肿约成圆形。脑出血后脑组织的变化:脑组织正常情况下被颅骨包绕,在密闭的环境之中,受到颅骨的保护。当外伤出血后,血肿在密闭的颅骨环境中会挤压旁边的脑组织,就如同一个狭小的房间内突然挤入一个庞然大物,会使旁边的脑组织受压、坏死。同时,血肿会刺激周围脑组织,引起炎症反应,导致脑水肿出现。脑细胞水肿、体积增大,也会导致这个密闭的房间内过于拥挤,加重脑损伤。这就是通常所说的脑出血的占位效应和脑水肿。脑水肿通常是缓慢发生的,在外伤后3-5天达到高峰。而脑出血也不是刚开始就会有很大很多,同样也是缓慢增加的,一般在受伤6-8小时内出血量最容易增加,超过24小时后会趋于稳定。这是一般脑外伤出血的病情发展过程。脑外伤患者的一般救治过程中:1.脑外伤患者收入院,完善头颅CT检查,明确出血量、出血类型;2.积极使用相关药物,避免出血量增加,在6小时复查CT明确出血量有无增加,24小时后再次复查CT;3.如果患者出血量巨大、神志昏迷,需要手术治疗,如果出血小,患者反应好,可保守治疗;4.治疗过程中需要严格观察患者的呼吸等情况,如果呼吸不好,需要及时的气管插管、呼吸机应用,防治窒息;同时积极的镇静镇痛,避免躁动,使治疗能够顺利完成;5.随着病程进展,脑水肿会逐步加重,这时候需要积极防治脑水肿,包括使用药物治疗和亚低温治疗。亚低温指的是将患者的体温调控在32-34℃之间,降低脑组织的温度,使得脑细胞代谢减少、水肿减轻。6.脑水肿消退后观察患者情况,如果反应情况尚可,可进行后续康复锻炼;如果患者仍昏迷程度较深,无法拔出气管插管,应当尽快气管切开。其他的护理和注意事项,已在文章开始叙述,不再重复。本人所在的ICU常年收治各种脑外伤、脑出血的患者,救治经验丰富,欢迎咨询。2018年09月09日 5730 8 9
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韩芸峰副主任医师 北医三院 神经外科 在临床工作中,尤其是神经外科急诊,头部外伤患者很多,成年人和儿童都会发生,其中婴幼儿由于其特殊性,有必要引起家长的足够重视。婴幼儿头部外伤多数是摔伤所致,如从床上摔下、坐不稳或站不稳倒地等情况,头部直接受到撞击,引发直接损伤。撞击的部位、冲击力、接触面的硬度等因素决定了损伤的严重程度。外伤发生后家长心疼、自责、焦虑、紧张、害怕等情绪接踵而至,但冷静、理性地分析和观察才是更重要的。下面的内容希望各位家长能认真、仔细得阅读和体会:1.多数外伤仅引起头皮血肿、挫伤,表现为局部头皮“鼓包”、疼痛、拒按、表皮出血等。如果撞击部位较锐利如桌角、柜门等,可能伴有局部头皮裂伤、出血,由于头皮血运丰富,出血往往较多。仅少数情况下,可能伴发颅骨骨折、颅内出血等危险情况。2.婴幼儿无法有效表达痛苦,容易忽视,故外伤发生后,家长需严密观察孩子以下几个方面:①精神状态②呼吸情况③吃奶情况④躯干及四肢活动情况⑤眼球位置⑥言语情况⑦原始反射3.单纯头皮血肿,孩子精神状态佳、吃奶好、眼球活动自如、无惊厥或抽搐、肢体活动正常,即刻给予冷敷:可采用冰袋、冰水,也可就地选择冷藏的袋装酸奶、牛奶,甚至是西红柿,外敷于局部肿胀处,需要注意如果采用冰袋,一定要注意防止冻伤,可在冰袋外包裹一层薄毛巾;外伤后24小时内间断冷敷,每次10-20分钟,起到减缓出血、消肿、止痛的目的。待局部肿胀控制、疼痛缓解后(一般24小时后)可改为温热毛巾热敷,促进肿胀消退。但如果头皮血肿范围巨大,肿胀明显,提示血肿量大,需就医处理。4.头皮血肿的护理:孩子睡眠头部姿势尽量避免压迫“鼓包”处,以免引起疼痛;表皮破损较浅处可碘酒消毒后暴露自然结痂;5.如果受伤局部头皮裂伤、出血,家长首先不要惊慌,如果家中备有外伤包,立即用无菌纱布局部按压住伤口止血,或干净毛巾按压伤口,然后送医处理。6.若孩子受伤以后出现烦躁不安、易哭闹、呻吟、单声哭叫,厌奶或吐奶,体温不升,肢体震颤或抽搐、惊厥发作、角弓反张,眼球向一侧凝视、斜视、眼球颤动,呼吸节律不规则增快或减慢,前囟隆起,甚至逐渐出现嗜睡、昏迷、肌张力减低、拥抱反射或吸吮反射消失、眼球固定等情况,提示可能伴发颅内出血等严重情况,需要及时就医。作为家长,都希望自己的宝宝健康平安的长大,婴幼儿缺乏自我保护能力,更需要家长的呵护,加强看护是避免婴幼儿意外伤害的基础。希望家长们永远都不需要看到这篇文章,更希望每一个宝贝能健康快乐的长大!本文系韩芸峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月27日 9091 10 20
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林超副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经外科 1、出院后一般两三天换药一次,可以到就近的卫生院或者诊所,换药时观察伤口有没有红肿,针眼有没有分泌物或者流脓,用聚维酮碘消毒后盖无菌敷料或者纱布。遇到天气炎热出汗比较多的情况,最好每天一换。2、从手术当天算起,开颅手术一般2周拆线,同样可以在当地医院拆线,也可以来我门诊拆线,顺便做术后复查。不开颅的头皮切口或者腰背部的切口,拆线时间可以7-10天。拆线时间推迟几天没有关系,因为我院都是使用进口品牌可吸收的4-0缝线,两到三个月会吸收,但建议拆线,否则两三个月不能碰水。拆线后继续包扎两天,让针眼闭合,然后自己拿掉覆盖的敷料,可以碰水、洗头。可以自己到药店购买聚维酮碘抹在伤口上消毒。3、开颅手术后,一般在切口周边的皮下可以摸到三、四颗硬硬的直径0.7cm左右圆盘一样的东西,是固定颅骨的颅骨锁,一般在术后一年到一年半吸收,个别孩子可能两年了也还能摸到,但不用担心,最终都是会吸收的。4、开颅手术后的回纳固定的骨瓣一般要在六个月的时候才基本融合,术后一年左右才恢复正常的牢固度,所以术后三个月内可以戴个帽子保护一下,务必要避免手术区域受外力或者重物碰撞。5、出院后如果有发热,首先要排除切口感染。要观察伤口敷料是否干燥,缝针的周围皮肤有没有红肿,按压痛不痛,如果上述几点都无异常,就先按照普通感冒发热处理,否则就来医院复查。6、出院后如果要打防疫针,手术一个月后可以正常预防接种,接种的风险跟其他健康孩子一样。脑外科的手术不影响孩子的免疫功能。7、正常饮食,不需要特别的营养品和滋补品,小孩子本身的自我修复、康复能力很强。8、开颅手术后半年来门诊复查一次。9、手术疤痕一开始会比较红,半年后才成熟、颜色变淡。可以用祛疤的药膏,或者用一些凝胶,保持切口湿润,可以减少疤痕产生。家长们如果还有其他问题,可以通过好大夫网站的在线咨询、电话和以及我的私人医生服务,方便后续的复查和随访。如您觉得这篇文章读了有用,欢迎分享至朋友圈,让更多的家长知道这些医学知识。专家门诊时间:周二全天;周五下午门诊地点:浙大儿院滨江院区 门诊四楼 I区挂号方式:网上预约挂号;支付宝或者微信里医疗健康预约挂号;直接到医院门诊挂号(不限号,挂不到号可以到诊室找我加号)欢迎点击浏览我写的科普文章:儿童脑内有蛛网膜囊肿怎么办?磁共振报告终丝脂肪浸润是怎么回事?B超检查发现室管膜下囊肿或出血怎么办?(第三次修订)胎儿侧脑室增宽有没有标准?宝宝头部撞伤了怎么办?(第三次修订版)胎儿脑室扩张、脑积水,要还是不要?(产前系列一)宝宝头上摸到一个肿块怎么办?(第三次修订)怀孕几周做磁共振最合适?儿童尿频、尿床的神经外科治疗宝宝屁股上有个洞或者皮肤凹陷是有隐性脊柱裂吗?儿童做颅骨修补手术用钛板还是Peek材料?磁共振胶片怎么拍照上传?儿童脑积水怎么治疗?(脑积水之二)B超胎儿脑室增宽、后颅窝积液怎么办?(产前系列三)(微信扫一扫,开始健康咨询)本文系林超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月14日 4886 5 24
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仇冠中主治医师 上海市第一人民医院(南部) 神经外科 对于一名神经外科医生来说,临床上最难管理的莫过于因各种原因而长期昏迷的病人。这一类病人病程长,并发症多,护理难度大,预后不确定,因此临床死亡率高,救治难度大。对于危重昏迷病人的临床管理,需要积累丰富的理论基础以及临床经验。神经外科昏迷病人的来源很多,比如脑外伤、脑肿瘤,自发性脑出血,颅内感染等,当然最常见的是车祸或是高空坠落等引起的脑外伤。昏迷的原因往往是由于脑干直接或是间接地受到损伤或是压迫。临床上针对这一类病人的管理,以下一些要点需要重点关注:1、首先就要开放气道和稳定患者的生命体征。给与气管插管,对于有些痰液较多的,也可以直接予以气管切开,以方便长久的吸痰护理,维持患者的血氧饱和度在95%以上。2、在上述两项基本稳定后,要及时寻找造成病人昏迷的原发病因。这时可予以头颅CT等检查,明确原因,若有明确血肿则可以考虑血肿清除手术,若是肿瘤压迫则可以予以甘露醇脱水并手术。对于车祸引起的全身多发伤患者,这个时候应该行全身以及四肢的检查,排除骨折,腹腔和盆腔脏器损伤的可能。3、长期昏迷的病人,最常见的并发症,莫过于肺炎,这种肺炎可以是误吸造成的,也可以是长期排痰不畅痰液淤积造成的。肺部长期的感染会影响患者的肺功能,导致肺换气和通气不足,最严重可引起肺性脑病和原发脑损伤相互叠加,加重患者的昏迷。因此这类病人的肺部管理至关重要,定期的翻身拍背和吸痰必不可少。及时的痰培养和药敏实验可以清楚的了解致病细菌,以便于针对性的使用抗生素。当然长期使用抗生素的病人可能会有真菌以及厌氧菌的二重感染,因此在使用一段时间的抗生素后,检查真菌和厌氧菌感染的相关指标和对症治疗也至关重要。4、预防癫痫发作,长期昏迷的病人往往脑细胞缺氧,而癫痫发作会进一步加重脑组织缺氧,从而引起不可逆的损伤,会严重影响到后期患者的意识恢复。因此这类病人在临床上不管之前有无癫痫病史,都主张预防癫痫。5、酸碱平衡失调也是这类患者常见的并发症,这里面尤其要注意纠正碱中毒,因碱中毒是阻碍氧气的释放,加重患者的缺氧。其次也要注意电解质失衡的纠正,因此定期的血气分析可以动态的了解水电解质和酸碱平衡情况,对患者的后期恢复至关重要。6、长期昏迷的患者往往用药量较大,药物品种多,因此肝肾功承受的负荷较一般患者更大,因此定期的复查肝肾功可以有效的避免肝肾功衰竭。7、患者的营养状况对后期的恢复也至关重要,临床上常常以白蛋白和血红蛋白为指标,若白蛋白低于29g/L,则需要输注人血白蛋白。贫血则需要检查贫血相关指标,明确贫血类型,当然严重的贫血可以输血对症支持。8、对于有开放性颅脑损伤或是行颅脑开放手术的患者,还应注意有无颅内感染,若患者有体温的升高,一定要先排除颅内感染,此时最好的方法就是腰穿行脑脊液常规生化以及细菌学检查。如明确有颅内感染,则连续的腰穿或是腰大池置管引流配合抗生素治疗是最常用的治疗方法。9、神经康复治疗,脑外伤的患者由于脑神经功能受损,利用电针和高压氧舱治疗的方法对于患者神经功能的恢复有明显的促进作用。但要注意的是颅内压增高以及恶性肿瘤术后的病人则不宜行高压氧治疗。10、控制好患者每日的出入量。一般保持大致平衡即可。定期复查患者的心房钠尿肽水平,来评估心脏负荷,若负荷过高,应适量减少液体。长期昏迷的病人能否清醒,这是临床上患者家属最关心的问题之一。这里根据个人临床经验,浅昏迷以及一部分无脑干原发伤的深昏迷病人一般经过上述的精心治疗和护理,意识恢复的可能性还是不低的。但是对于那些脑干原发伤的深昏迷的病人,能否意识恢复无法预测,通常这类病人的生命体征极不稳定,病情恶化毫无征兆,通常年轻、无基础疾病的患者的预后要好于老年、肥胖以及有高血压和糖尿病等慢性病的患者。这类病人即便转醒,植物状态的可能性也很大。根据本人多年的临床经验,昏迷患者开始出现眼球以及肢体的不自主的活动为意识转清的前兆表现。总之,以上十点每一项都是管理和治疗危重昏迷病人不可缺少的环节。个人经验,仅供参考!本文系仇冠中医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月04日 5571 6 11
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