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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：冉雨鑫、漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院产科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定义为妊娠28周之前的胎膜破裂，约占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生儿死亡率以及近、远期严重并发症发病率均较高。 一、分类 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常见，胎膜破口位于宫颈内口正上方区域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宫颈内口正上方以外的区域，羊水量可能维持正常。可为医源性。 3、前驱PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及绒毛膜其中之一发生破裂。预后较好。 二、母胎结局 1、胎儿：羊水减少影响胎儿正常发育，尤其是肺。新生儿存活率较低，胎膜破裂孕周越小，预后越差。 2、孕妇：羊膜腔感染、子宫内膜炎、败血症、大出血等。 三、病因 复杂多样，遗传、环境、心理应激、机械拉伸、感染、医源性操作等，均可能导致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠发生PPROM或早产的孕妇，本次妊娠再发PPROM的风险较高。 四、诊断 妊娠中期胎膜早破的诊断方法基本与妊娠晚期胎膜早破一致。 1、无菌窥器检查，见羊水经阴道流出或在阴道内积聚。 2、阴道液PH试纸。阴道分泌物正常pH值为 3.8～4.5，而羊水pH值为 7.1～7.3。3、显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。注意：妊娠14~22周，阴道内羊水检测羊齿状结晶的敏感性仅为69.5%，因此，即使在没有羊齿状结晶的情况下，也不应排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物标志物检测试剂盒（PAMG-1、IGFBP-1等），仅用于辅助诊断。 5、超声检测发现羊水量减少，可用于辅助诊断。 五、临床评估 在预估胎儿具备成活能力后，需入院观察，严密密切监测体温、胎心率、母体心率、宫底压痛、羊水量等等指标，及时发现感染，以及母胎异常情况。 六、标准的干预措施 1、抗生素治疗以延长妊娠时间，并改善新生儿结局。用药优先考虑内酰胺类和大环内酯类。 2、妊娠＜34周有临产风险的孕妇，应使用糖皮质激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周开始治疗。 3、硫酸镁神经保护治疗（妊娠24~32周）。 七、有争议的干预措施 1、宫缩抑制剂。可延长妊娠至少48小时，以保证糖皮质激素治疗的完成。但可能会增加绒毛膜羊膜炎的风险，需谨慎评估使用。 2、使用羊膜补片等方式修复胎膜，使羊水重新积聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠临床研究验证。 3、向羊膜腔持续、缓慢输注羊水样低渗溶液，起到补充羊水及冲洗污染物的作用。尚需可靠临床研究验证。2021年04月23日
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 怀孕对每一位孕妈们来说都是一个特别辛苦的的过程，孕期可能会出现很多状况，如恶心、呕吐、头晕、便秘、腹痛、阴道流血等。大多数症状比较明显，很容易发现并且能及时就诊避免不良后果发生，但有一种状况很多孕妈容易忽视，甚至已经发生了还不知道，那就是胎膜早破。今天给各位孕妈简单的聊一聊。 什么是胎膜早破临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破（PROM），妊娠达到及超过37周发生者称为足月胎膜早破，未达到37周发生者称为未足月胎膜早破（PPROM），足月单胎PROM发生率为8%，单胎妊娠PPROM发生率2%-4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%。未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常见的病原体如厌氧菌，衣原体，B族链球菌,滴虫感染等上行侵袭宫颈内口局部破裂，使胎膜局部张力下降导致破膜。 2、羊膜腔压力升高：宫腔压力过高如多胎、羊水过多等。 3、胎膜受力不均：胎位异常，头盆不称、宫颈机能不全等。 4、创伤：羊膜腔穿刺不当，性生活刺激，撞击腹部等。 5、营养因素：孕期铜锌及维生素等缺乏，影响胎膜的胶原纤维，弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：细胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶体，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。 胎膜早破的诊断1、临床症状及体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无法控制的流尿感，内裤湿润，排液的量可多可少，通常为持续性，排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关，在咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时流出量较多，窥阴器检查见液体自宫颈内口流出或后穹窿有液池形成，阴道检查是触不到前羊膜囊，上推胎儿先露是阴道流液量增多，可见胎脂和胎粪。 2、辅助检查 (1) 阴道液PH检查：正常阴道PH值为4.5-6.0，羊水PH值为:7.1-7.3，胎膜破裂后阴道液体PH≥6.5（PH试纸变蓝），可明确诊断，但血液，尿液，宫颈粘液，精液及细菌污染可能出现假阳性。 (2) 阴道涂片检查：取少量阴道液体涂抹玻片上，干燥后显微镜下可见羊齿植物状结晶。但精液和宫颈粘液也可造成假阳性。 (3) 阴道液生化检查：如果通过上面的方法仍不能确定，可采用生化指标检查，胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测（IGFBP-1），可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1），胎盘a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指标诊断PROM具有较高的敏感性及特异性，且不受精液，尿液，血液或阴道感染的影响。 (4) 超声检查：对可疑胎膜早破的孕妇，超声检测有一定帮助，可动态检测提示羊水量减少，可协助诊断。 3、绒毛膜羊膜炎的检测 绒毛膜羊膜炎是 PPROM 发生后的主要并发症。其诊断主要依靠临床的表现包括: 母体心动过速≥ 100 次/min、胎儿心动过速≥160 次/min、母体发热 ≥38℃、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数≥15 × 109 /L、中性粒细胞≥90%，出现这些表现应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多数绒毛膜羊膜炎症状不典型，给早期诊断带来困难。B超引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查是产前辅助诊断绒毛膜羊膜炎的方法，可行羊水细胞革兰氏染色、培养、白细胞计数、羊水血糖和 LDH 水平测定。羊水培养是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准，但培养时间较长，胎盘病理学检查需要终止妊娠后方可进行，不能用于产前诊断。 胎膜早破的影响一、对母体影响 1、感染 ：宫内感染风险随着破膜时间延长及羊水减少程度而增加。 2、胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥。 3、剖宫产率增加：羊水减少使脐带受压，宫缩不协调和胎儿窘迫需要终止妊娠时引产不容易成功，导致剖宫产率增加。 二、对围产儿的影响 1、 早产：PPROM是早产的重要因素，早产的预后与胎膜早破的发生及分娩孕周密切相关。 2、感染：并发绒毛膜羊膜炎时，容易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等。 3、脐带脱垂和受压 4、胎肺发育不良及胎儿受压。 胎膜早破的处理1、足月胎膜早破：医生会先评估母胎的情况，包括有无胎儿窘迫，绒毛膜羊膜炎，胎盘早剥，脐带脱垂。随着破膜时间的延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时会预防应用抗生素。同时避免频繁地阴道检查，若无明确的剖宫产指征，宜在破膜后2-12小时内积极引产。 2、未足月胎膜早破：根据孕周大小将 PPROM 分为无生机的 PPROM(＜ 23 孕周) ，远离足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分为 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的预防1、定期产检，及时了解自身及胎儿的情况。 2、积极预防和治疗生殖道感染。 3、如有宫颈松弛情况，择期孕前或孕期行宫颈环扎。 4、孕期适当活动，避免过度劳累及重体力劳动，尤其孕中晚期，不易跑跳，长途奔波，提重物。 5、孕期注意控制体重，注意监测血糖，防止巨大儿。 6、孕期性生活要适度，孕晚期避免性生活，以免引起宫缩造成胎膜早破。 7、孕期注意补充充足维生素及钙，锌等营养素。 参考文献： 1.谢幸，孔北华，段涛 妇产科学，第9版，154 2.王长红.浅析胎膜早破的预防和护理［J］中外女性健康研究杂志 2016-03-25 3.漆洪波，吴味辛．重视胎膜早破的诊断［J］．中华妇产科医学杂志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吴味辛．重视未足月胎膜早破的研究［J］．中华妇产科杂志，2006，41( 1) : 3-6 6.李玮，漆洪波．未足月胎膜早破的研究进展［J］．中华围产医学杂志，2005，8( 1) : 57-59 7.刘芳，漆洪波．早产胎膜早破的治疗［J］．中国实用妇科与产科杂志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．现代妇产科进展杂志，2011-03-312021年04月04日3554
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 对于这个不是特别典型的胎膜早破，就是这个水不是特别多，我也不知道是破水了，还是少量的尿还是说阴道分泌物，因为到晚期的时候，很多人会有陆陆续续的阴道分泌物出来这个时候我分不清他们就来医院查一下，那我有什么办法呢，第一个呃，用这个PH试纸给你试一下，看看这是有没有变色，因为这个羊水它的PH值是不一样的，那么，如果说这个试纸还是不行，它容易假阳性啊，还可以用一个更高级的试纸就是胰岛素生长因子结合蛋白一啊，那个柿子可能贵一些200多块钱啊，再看看有没有破水啊，还有什么方法就是我做个B超看羊水没有少，如果说大量的羊水已经出来了一看，哎，羊水少了也能协助诊断是不是破水了，大概的几个方法。2019年05月27日3558
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