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韩雅蕾副主任医师 航天中心医院 心脏医学部 华法林主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。但华法林药理学比较复杂,治疗窗很窄,即使很小的剂量-反应变化也可能导致血检或出血。但其疗效还是不容小觑的,一直被临床医生所接受和青睐。如何正确使用华法林,合理测调整剂量,成为临床医生和患者共同面对的问题。下面我和大家一起再学习下该如何处理华法林过量的问题。 知其然还要知其所以然,问题前边先简单了解下其作用机制、起效时间、持续时间等。 1、作用机制:华法林是香豆素类抗凝剂的一种,在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此,不能作为体外抗凝药使用,体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效,起效后作用和维持时间亦较长。主要用于防治血栓栓塞性疾病。 2、起效时间:口服后12-24小时起效,抗凝血的最大效应时间为72-96小时,抗血栓形成最大效应时间为6日。 3、持续时间:单次给药的持续时间为2-5日,多次给药则为4-5日才可稳定,故维持量的足够与否必须观察5-7日后才能判断。 4、各种因素都影响华法林的疗效的影响: 5、抗凝强度的检测: (1)PT是抗凝治疗最常用的监测指标。它能反应三种维生素K依赖凝血因子(II、VII、X)的减少。但不够精确。 (2)INR标准模型在1982年被采用,计算公式为: INR=(PT/平均正常PT)ISI (ISI代表国际敏感指数,代表凝血激酶反应性。ISI值来自于接受稳定抗凝血剂量至少6周的患者的血浆。) 依据PT而调整剂量,一般维持在正常对照值的1.5-2.5倍。 依据INR值作为监控,一般将INR值控制在2-3之间。 6、药物过量的表现: 7、INR增高该怎么处理呢? 8、患者该如何预防INR升高? 1)、按要求检测INR,根据INR到医生门诊调整用药剂量。 2)、尽量避免进食对INR影响明显的食物,若不得不服用影响INR的药物时,用药期间密切监测INR。 3)、如出现严重出血并发症或出血不易停止,应及时与自己的医生联系并及时到医院就诊。2019年10月04日 3312 0 0
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袁勇华副主任医师 湖南省人民医院 儿童心血管科 阿司匹林基本上是临床上最常见的药物。除了冠心病病人,很多心脑血管及代谢性疾病均可以用到。且阿司匹林胃黏膜损伤的副作用基本上是家喻户晓,因此很多人选择餐后服用阿司匹林,以减少胃损伤。 其实不然,目前市面上常见的阿司匹林均为肠溶剂型,且pH值依赖性强,胃酸环境下基本不溶解,到达十二指肠后在肠道的碱性环境中溶解,发挥作用。如果餐后服用的话,食物将会影响胃内pH值,且药物在胃内滞留时间延长,导致药物在胃内析出,刺激胃黏膜。 因此阿司匹林建议晨起空腹服用。 【袁勇华大夫简介】男,副主任医师。从事小儿心血管专业10余年,擅长:小儿心律失常的射频消融和药物控制、起搏器安装,先天性心脏病的微创介入手术,川崎病冠状动脉病变处理,心肌炎,心肌病等。 手术预约:hdfbst(微信号)2019年09月17日 1483 0 0
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廖芫熙主治医师 武汉市中心医院 心血管内科 心肌梗死是冠状动脉急性持续性缺血、缺氧所引起的心肌梗死,临床上都有剧烈而持久的胸骨后疼痛,硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,发病急,进展迅速,死亡率高,并可出现急性左心衰竭,心率失常,休克,心脏破裂等并发症,危及生命。 健康教育要点: 一、治疗配合,遵医嘱正确使用药物,不得随意增减或更换其他药物,抗血小板药物对胃肠道粘膜有损伤,要在饭后服用,如波立维,阿司匹林,积极配合手术治疗。 二、饮食指导,富含纤维维生素的热量和易消化的食物有高血脂症,糖尿病者饮食低脂,低胆固醇食物少量进餐,避免过饱,过冷,刺激性食物,忌烟,少饮酒。 三、活动指导,急性心肌梗死,三天内绝对卧床休息,三天后逐渐增加活动量,不出现胸闷心悸气短为宜,饱餐和饭后不宜立即运动,最好的运动时间是餐后2小时。 四、康复指导,保持情绪稳定,积极治疗高血压,糖尿病、高脂血症,忌低脂低热量,高纤维饮食,防止过饱,戒烟少酒,适度活动,保持大便通畅,防止便秘。 五、出院指导,进食清淡,易消化的食物,适度活动,心情保持愉快,遵医嘱服药。 六、复诊指导,遵医嘱复诊,若出现胸闷,胸痛,气短应立刻就诊。2019年09月16日 1596 0 1
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陶勤军副主任医师 武义县第一人民医院 全科医学科 百年老药”阿司匹林是一种全世界人们最为熟悉不过的药,它与青霉素、安定并称为“医药史上三大经典药物”。 一百多年前,德国拜耳公司发明了阿司匹林,最早主要用于感冒、发热及抗风湿治疗。直到上世纪50年代,有学者发现阿司匹林还可以预防和治疗心血管疾病。因为绝大多数心脑血管疾病是由于血液凝固、堵塞血管造成的,而阿司匹林可以有效防止血液凝固(主要通过防止血液中血小板的聚集),并且非常便宜。 因此,阿司匹林是预防血栓性心血管疾病的最常用药物。那么对于那些经过专科医生评估后必须要吃阿司匹林的患者朋友来说如何吃,什么时间吃,吃多少合适就显得尤为重要了。 任何事物都有两面性。阿司匹林作为一种药物,具有治疗作用的同时也会带来不良反应。 阿司匹林容易损伤消化道 这是阿司匹林最常见的不良反应。阿司匹林对胃肠道黏膜有一定直接刺激作用,直接作用于胃黏膜的磷脂层,破坏胃黏膜的疏水保护屏障,同时抑制胃黏膜的环氧化酶的活性(COX-1,COX-2),导致前列腺素(PG)生产减少,而前列腺素主要是调控消化道血流和黏膜功能的,前列腺素减少是引起消化道损伤的主要原因之一。 阿司匹林可能妨碍溃疡愈合 阿司匹林使溃疡者出现出血、穿孔的危险性增多4~6倍。 对于有消化道溃疡、出血性的胃病患者,一定不能盲目跟风服用,可以配合消化道抑酸剂如奥美拉唑,雷贝拉唑,雷尼替丁等使用。 在消化内科常有因长期口服阿司匹林住院的患者,当患者口服阿司匹林期间出现黑便或呕吐咖啡色液体的患者需特殊警惕。还有部分病人会出现皮肤瘀斑,极少部分病人出现哮喘,过敏、痛风、荨麻疹等症状。 怎么吃才能更安全呢? 空腹吃还是餐后吃? 大部分患者朋友都说餐后胃内有食物,可以减少阿司匹林对胃的刺激,事实是这样的吗? 目前市面上大多都是阿司匹林肠溶或肠溶缓释剂,有一层耐酸包衣,保护它通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,以减少胃肠道不良反应。 如在饭中或饭后服,肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。 空腹服用可缩短胃内停留时间,顺利到达吸收部位小肠,有利于药物吸收、提高生物利用度。因此,肠溶或缓释剂最好空腹服用。 早上吃还是晚上吃呢? 到底应该早晨还是晚上服用阿司匹林,目前尚无定论。 阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的,持续于整个血小板生命周期(7~10天),因此理论上讲每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的,阿司匹林一旦生效,其抗血小板聚集的作用是持续性的,所以过分强调固定某一时辰服药不一定必要。 此前有研究认为晚上服用阿司匹林可能有助于降低血压。有研究对早晨或晚上服用阿司匹林的患者血压进行了观察,并未发现不同时间用药可以对血压产生影响。 因此不要纠结早晨还是晚上服药,最重要的是要坚持每天服药。 阿司匹林吃多少合适? 高危患者应该坚持长期用药,二级预防人群通常是终生抗栓治疗。 大量研究证实,无论是一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(50~100 mg/d)的疗效和安全性最佳。所以我们建议每天口服100mg每天。 超过上述剂量后,随剂量增加,其抗血小板作用并未增加,但不良反应反而增加;而剂量过小时,疗效不确定。 但也有特殊情况,例如遇到急性心肌梗死时候,阿司匹林口服300mg一次嚼服以尽快的让阿司匹林在胃内吸收,尽快起效。2019年09月16日 2040 2 3
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刘海涛副主任医师 西京医院 心脏内科 心肌梗死后,我们一般进行的是血运重建手术,也就是通常我们所说的支架植入术,那么支架植入之后,有部分病人在短期内仍然会感到心前区的不适甚至疼痛感觉这种感觉并不是支架对心肌或者血管受压所引起的,而是我们心肌继续坏死所产生的代谢废物,对我们神经末梢的刺激所产生的感觉,另外有一部分病人呢,术后长期呢,还是有一定的心前区不适感,这个可能并不是说支架对他的一个刺激,而是说我们心肌梗死后有部分的血管仍然处于不同的状态,或者是半缺血的状态,那么这些心肌细胞长期得不到足够的灌注啊,血液灌注那这时候会产生乳酸过多的现象就会刺激我们的心机。 细胞之间的神经末梢会产生不适,甚至疼痛,因此心肌梗死放完支架并不一定完全疼痛。2019年08月30日 1975 0 1
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 凌晨5点,心肌梗死群传来一张心电图,急性前壁心肌梗死,心源性休克;女性66岁,胸闷、憋气、大汗、呼吸困难1小时,血压80/50,心率108次,血氧90%,意识淡漠......马上启动胸痛绿色通道,启动导管室,一切人员待命,患者到急诊,先加大升压药,把血压升高到90以上,并给予肝素,马上进入导管室。先装上IABP这个主动脉球囊反驳装置,辅助循环,然后造影发现心脏左前方最大的血管,前降支开口完全堵死,马上开通血管,但患者血压越来越低,不断加大升压药,患者全身湿冷,情况不好。开通血管,发现就是原来支架的地方再次堵死,药物球囊扩张后,血流恢复正常,但患者血压始终不好,且出现呼吸微弱,马上气管插管,上了呼吸机,带着呼吸机、IABP机器,把患者送进了监护室......后和家属再次交代病情,大面积心肌梗死,能不能闯过这一关,很难说,要有心理准备。在追问病史中得知,这位阿姨4年前有过一次心肌梗死,做了支架,术后医生让她长期正规服药。可是2年前,阿姨听“砖家”说阿司匹林副作用太大,我们吃的黑木耳就是天然的阿司匹林,而且没有副作用,于是就把阿司匹林停了,开始长达两年的黑木耳治疗。结果呢?结果就是现在在鬼门关徘徊......为什么那么多人总说啥啥啥是天然的药物呢?既然是天然的药物,那还要药物干啥?阿司匹林阿司匹林这个药已经使用了上百年,其抗血小板聚集的作用,在预防和治疗缺血性心脑血管疾病方面至今仍无人替代;阿司匹林,主要通过抑制花生四烯酸环氧酶( COX),使Ser-529 和Ser-516 不可逆的乙酰化,从而阻断TXA2的合成,发挥抗血小板的作用。阿司匹林因为其强大的抗血小板作用,也被合称为人类二十世纪最伟大的三种药物之一;同时阿司匹林的发明者,因因此获得诺贝尔医学奖。我们先来看看急性心肌梗死形成的过程,大部分急性心肌梗死都是因为冠状动脉粥样形成,逐渐引起心脏的血管逐渐形成斑块,斑块越来越严重,导致血管越来越狭窄;这种斑块有不稳定的因素,随时有破裂的危险。一般这种斑块破裂,血小板马上启动。为防止这种斑块破裂导致的出血,而发挥血小板聚集,使得止血,止血的同时就形成了血栓。阿司匹林,干嘛的呢?就是抗血小板的,简单说就是不让血小板止血。心脏的血管,当斑块破裂的时候,血小板马上止血,可是止血的时候难免形成血块,我们叫血栓。这个血块就很快会把斑块的血止住,可是同时也把血管堵死了,一堵死就是心肌梗死。所以说为了不让把血管堵了,就吃阿司匹林,抗血小板聚集,防止斑块破裂时形成血栓,以起到预防心肌梗死的作用。这就是阿司匹林抗血小板聚集,预防血栓,预防心脑血管疾病的作用!阿司匹林的地位坚不可摧!医院及指南如果黑木耳可以替代阿司匹林,国家可以公告大家,我们所有人都吃黑木耳,这样大都不会得心脑血管疾病了,国家也省事了,我们也省钱了,可是为什么至今没有这样的正式报道呢? 无论是心脑血管的治疗指南,还是饮食指南,都没有单独提出黑木耳能够清血管,指南的制定是经过大规模多年的临床观察,经过成千上万人的实验得出的结论,是实实在在的数据说话的,而不是随意想想。黑木耳只是谣言!黑木耳木耳的主要作用是提供较高的多糖和膳食纤维,适当摄入有利于改善人们膳食纤维普遍不足的现状,对改善肠道菌群、调节免疫有一定的作用。但是,木耳的维生素C、类胡萝卜素、类黄酮等有益成分的含量都很低,并不能完全替代绿叶蔬菜等新鲜蔬菜的营养作用,建议泡发后的木耳平均每天摄入50克左右即可。有研究表明木耳多糖能减少血脂,降低血液粘稠度和抗血小板凝集,具有疏通血管、清除血管中胆固醇的作用,所以能够降血糖、降血脂、防止血栓形成,预防脑血管疾病发生,对预防心脑血管疾病确有益处,同时木耳多糖可以分解体内肿瘤,提高人的免疫力,具有很好的抗癌作用。但是大家注意啊,这些所谓的研究大部分都是动物研究,并没有人体数据。一方面,我们食用黑木耳的总量是有限的,很难起到药效价值;另一方面黑木耳的药效作用并没有人体试验结果。生活中您如果喜欢吃就吃黑木耳,多种食物尤其植物类食物的摄入是有利于身体健康的,但千万别指望食物代替药物,更别指望黑木耳替代阿司匹林!【心血管王医生版权】2019年08月30日 1666 0 1
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 王医生,我不想吃阿司匹林了,能不能改成别的,贵一点也没关系,不差钱。老赵,55岁,3个月前得过一次心肌梗死,术后一直吃着阿司匹林,最近听人说这个阿司匹林副作用太大,不能长期吃,于是今天来找我想把阿司匹林换了。王医生简单粗暴的告诉他:不能换,就乖乖的吃阿司匹林,别折腾。因为老赵是王医生的一位朋友,所以王医生可以这样回答,但这个疑问是很多心血管朋友都会有的问题,那么到底阿司匹林能给心血管疾病带来什么,效果如何,到底能不能换成别的药物呢?简单说阿司匹林在心血管疾病领域目前的地位仍是基石,仍是老大。在心血管药物中抗血小板聚集是最基础的用药,在所有抗血小板聚集的药物中分为两种:一种是阿司匹林,一种是其他药物。其他药物目前最常用的和阿司匹林作用接近的包括氯吡格雷、替格瑞洛等等,那么为什么别的药物不能替代阿司匹林呢?主要原因是别的药物的实验研究并没有阿司匹林这么多,临床观察并没有阿司匹林这么长;当然还有一个原因就是阿司匹林相对便宜。随着别的研究的不断深入,说不定在未来有一天阿司匹林能被别的药物替代,可是直到今天,各大指南的观点和建议,以及医院医生的建议仍是首选阿司匹林,只有患者不能耐受阿司匹林的前提下,才能建议患者使用别的抗血小板药物来替代阿司匹林。那么这个阿司匹林在心血管疾病方面到底是什么作用呢?什么叫抗血小板聚集呢?我们简单说,我们的手指划破了,就会出血,为了止血就必须有血小板参与,血小板聚集在一起就能止血,这就是血小板聚集的作用,这是一种正常的自我保护,只有血小板聚集后,才能止血,止血后我们经常会发现手指头上有血块。可是这种情况如果发生在心血管里面,就不是那么简单了,当心血管斑块,也就是老百姓说的血管垃圾,发生破裂后,也会发生类似出血的情况,这时候也会发生血小板聚集,也会为了止血而形成血块。可是血管内形成血块,也叫做血栓,血栓会堵塞血管,引起血管失去血流,没了血流就会引起心肌梗死,接下来会引起心衰,乃至死亡。我们服用阿司匹林目的就是为了抗血小板聚集,血小板不聚集了,就不会形成血栓,不形成血栓就不会引起心肌梗死,大大降低心肌梗死风险及死亡风险。据统计心绞痛患者服用阿司匹林可使各种心脑血管事件的发生率和死亡率下降1/3。不稳定性心绞痛患者服用阿司匹林,获益更多,可使心肌梗死的发生率和死亡率降低50%左右。陈旧性心肌梗死,在服用阿司匹林期间,如果停用阿司匹林,再次心肌梗死的风险会升高1倍左右。不管是从药物理论基础,还是统计结果,都证明阿司匹林在预防心血管疾病中的重要地位。当然阿司匹林具有预防血栓的作用,但并不是大家都适合,目前明确的观点是,对已经有心脑血管疾病的人需要吃阿司匹林,比如冠心病、心绞痛、心肌梗死、支架搭桥、脑梗死、颈动脉严重斑块等等这些情况肯定需要吃阿司匹林,没有质疑。但对于有高血压、糖尿病、高脂血症、家族史、肥胖等等这些高危人群,要不要吃阿司匹林,需要具体综合评估,不能随便吃阿司匹林。大家注意啊,是需要评分后决定吃不吃,而不是吃或不吃,不管怎么样,这么重要的药物,一定是在医生指导下服用,而且确实需要监测副作用。但肯定一点,至今没有什么药物完全可以替代阿司匹林,阿司匹林在心血管疾病中的地位,至今无人撼动。【心血管王医生版权】2019年08月24日 2085 0 0
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 昨晚抢救了一位患者,50岁,男性,发生后背疼痛10小时,一直忍着,直到最后出现胸闷憋气,感觉呼吸困难才就诊。到医院一查,急性心肌梗死,马上启动导管室,行造影检查提示左前降支血管完全闭塞,开通血管后,血流恢复到正常三级,送患者回到监护室。回到监护室患者还是憋气,一直不舒服,心率108次,血压140/80,血氧饱和度94%。家属和患者问:都放了支架了,咋还难受呢?看造影结果血流不是恢复正常了吗?王医生把患者家属叫到病房外面,交代:开始我们说了,患者来的比较晚,急性心肌梗死开通血管是前3个小时,你们都10个小时才来,而且已经出现胸闷憋气这些心衰症状。现在血管是打通了,血流恢复了,心肌梗死血管堵塞的问题解决了,但是急性心肌梗死后遗症,或叫并发症已经出现,那就是心衰。从目前心脏彩超和化验的血结果显示患者心衰诊断明确,目前患者主要是难受是心衰引起的,我们一开始就用药了,但不是说用药就一定能好,毕竟这次梗死面积大,心衰较重。那支架不是白做了?当然不是,开通血管晚,获益小,但不是说没有获益,已经晚了,但亡羊补牢,还是能得到一些好处,总比坐以待毙强。如果不开通血管,那么现在病情更严重,所以支架还是有必要的,但支架越早越好。这也是我们一直科普胸痛、背痛、牙疼、头痛、腹痛等等不明原因,一定及时就诊,排除急性心肌梗死。因为急性心肌梗死耽误几分钟都可能要命,别说耽误了10小时。经解释后,家属慢慢理解,也逐渐接受,后经我们改善心功能治疗后,今天患者病情好转,无明显胸闷憋气,心率96次,血压120/70,血氧饱和度97%,指标也好转。心血管堵塞简单说就是心肌梗死,一般分为急性血栓引起的急性心肌梗死,还要一少部分是慢性闭塞。但不管属于哪一种,目的一样,打通堵塞血管,恢复正常血流。血流恢复正常,也不代表患者的症状就会完全消失,有几种可能:1、心功能受损,就像这位患者,血管开通,血流恢复正常,但心脏已经出现衰竭,现在的不舒服并不是血管堵塞直接导致的,是血管堵塞后,大面积心肌坏死后,引起心脏的功能衰退,心衰引起的各种不舒服。2、开通血管后也有一个过程,血管打通后,不是说马上就能好转,不舒服马上就能消失,有时候打通血管的当时,患者的症状会加重,发生恶心呕吐,胸痛,心律失常等等事件,叫再灌注反应,只有血流恢复后,逐渐稳定后,患者的症状才会逐渐消失。3、残余血管狭窄,开通堵塞血管,只是这一个血管血流长正常,但别的血管是不是还要残余严重狭窄。如果别的血管还有比较严重的下狭窄,那么也会造成患者不舒服。有时候还有一种情况,那就是微血管病变,通过造影看到血管还不错,没有严重狭窄,但患者就是有心肌缺血的表现,那么不排除微血管病变导致。4、心理作用不能排除,支架以后部分患者出现心理压力,总觉得心脏放了一个异物,担心、焦虑、恐惧、害怕等等,从而出现各种各样的不舒服和不适感!这时候我们要排除疾病导致的,如果没有疾病证据,那就要开导患者,去除的心理压力。总之,心血管堵塞,我们要第一时间开通血管,越早越好,这样就能减少因为开通晚引起的心衰这个最大问题。【心血管王医生版权,侵权必究!】2019年08月19日 1700 0 0
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2019年08月19日 8690 0 0
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李运涛主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 转自 文韬 阜外说心脏 这是一个很重要的问题。很多人以为,做完支架,或者搭桥,就算治愈了,药也不吃了,烟也不戒了。这样很容易就复发了。 首先大家要知道,冠心病(包括心肌梗死)和脑梗死,都容易复发。 为什么?人的血管就像河流。水出了问题,会影响岸边的植物。从表面上看,一个地方出了问题,我们放了支架,只是暂时解决了这一处。如果不改变的话,其他地方也会出问题。 因此,在一个地方放了支架,其他地方不管的话,也会有新的狭窄。还有可能发生心梗。 而且,心脏血管出了问题,其他地方的血管也会有出问题。这就是,一旦得了心肌梗死,发生脑梗死的危险也增加。同样,得了脑梗死,发生心肌梗死的危险也增加。 这是为什么?因为这两种病的病理基础是一样的,都是动脉粥样硬化导致的疾病。 全身的动脉是相通的,动脉粥样硬化是全身性疾病。随着年龄增加,高血压、高脂血症、肥胖和吸烟等不良因素对全身不管是哪的动脉都有同样的影响。 那么怎么办?其实也不难,一旦发生心梗,不管放没放支架,都一定要做预防,就是预防心梗复发,并预防脑梗发生。 首先,要注意改善生活方式,如戒烟、减轻体重和健康饮食。此外,要控制好血压、血脂和血糖。还要长期服用药物,主要包括阿司匹林、他汀类药物等。2019年08月14日 1878 0 0
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