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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 阿司匹林是一种百年老药。从一百多年前开始，阿司匹林就一直作为解热镇痛药用于临床，但随着科技的发展，比阿司匹林更有效、副作用更小的其他非甾体抗炎药不断被研发出来，阿司匹林在解热镇痛方面的应用逐渐被取代。 一、阿司匹林为什么能预防冠心病? 近几十年来发现，小剂量阿司匹林(75～100毫克/天)即可明显抑制血栓素A2介导的血小板聚集，而血小板聚集在各种类型的冠心病(如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)的病理生理过程中起主要作用。阿司匹林可以通过抑制血小板聚集预防血栓形成，从而预防心肌梗死。 阿司匹林在减少冠心病患者发生心血管事件(心肌梗死)上卓有成效，因而尽管它有一定的副作用(主要是出血风险和胃部刺激，有些患者甚至发生胃溃疡)，国内外冠心病和心肌梗死指南都毫无争议地推荐，将它作为冠心病患者减少心肌梗死事件的预防药物之一，这就是冠心病或心肌梗死的二级预防。 二、阿司匹林能进行一级预防吗？ 既然阿司匹林在冠心病二级预防中非常有效，那么对那些虽然已经有冠心病的危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖等)， 但是还没有发生冠心病的患者，能否也用阿司匹林来预防心肌梗死事件呢？ 也就是说，阿司匹林能否用于冠心病的一级预防？这方面由于缺少大规模随机双盲临床研究，大家意见不一。 有一段时期有些人甚至认为，40 岁以上的人应当普遍应用阿司匹林来进行冠心病的一级预防。这显然是不对的。阿司匹林作为一种药物，和其他药物一样，都有疗效和不良反应两面。所以，能否用阿司匹林进行冠心病的一级预防，应当在疗效和不良反应两方面进行利弊权衡后再决定。 为了解决阿司匹林在冠心病预防方面的困惑，《中华心血管病杂志》组织相关专家，复习了国内外众多文献，发表了 《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，明确了可用阿司匹林进行一级预防的精准适用人群，以及3类不适宜人群。《共识》指出， 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病(英文缩写：ASCVD)一级预防中仍有重要价值，但是使用时应该十分谨慎，只有在获益明显超过风险时，阿司匹林进行一级预防才有意义。这就需要进行仔细评估，找出获益-风险比相对合理的个体。 三、哪些人群需要服用阿司匹林 《共识》提出，符合以下条件的动脉粥样硬化性心血管病高危人群可以考虑服用小剂量(75～100 毫克/天)阿司匹林进行一级预防。 1、40～70 岁。 2、缺血风险增高：初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史)。同时还应该评估出血风险，并考虑患者的意愿。 四、动脉粥样硬化性心血管病的危险因素有哪些? ASCVD危险因素主要包括以下几项。 ●高血压。 ●糖尿病。 ●血脂异常：总胆固醇≥6.2 毫摩尔/升，或LDL-C≥4.1 毫摩尔/升，或HDL-C＜1.0 毫摩尔/升。 ●吸烟。 ●早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄＜50岁)。 ●肥胖，体重指数(BMI)≥28 公斤/米?［体重(公斤)／身高(米)?］。 ●冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄(＜50%)。 《共识》对符合上述情况患者使用阿司匹林的推荐级别是IIb级，证据级别是A级。也就是说， 符合上述情况的人群，可以考虑使用阿司匹林进行心脑血管病的一级预防，但是不积极推荐。A级证据级别表示，已经有许多循证证据资料支持。 五、哪些人群不建议服用阿司匹林？ 《共识》建议以下3类人群不宜服用阿司匹林进行ASCVD一级预防。 1、年龄＞70岁或＜40岁的人群：目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估。 2、高出血风险人群：包括正在使用其他抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎等增加出血风险的药物，有胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4～5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。 03、经评估出血风险大于血栓风险的患者。 该《共识》对规范阿司匹林在心脑血管病一级预防中的应用、减少出血并发症等方面，有积极意义。滥用阿司匹林的现象应该告一段落了。2020年10月29日
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路林峰主治医师 沧州市人民医院 心内科 有人问：心肌梗死是跟血栓有关的，网络上看到现在发明了一个超级先进的东西，可以把血栓取出来，那为什么还要装支架呢？ 首先要说一说有关“取栓”的这个动画，针对的主要是静脉血栓。 心肌梗死所涉及的动脉血栓，是继发于动脉狭窄的基础上产生的。也就是说：先有动脉狭窄，狭窄到一定程度后，血小板的聚集、血栓的形成可能就堵住了剩下的空隙。所以你仅仅把血栓去除掉，而狭窄仍旧存在，那下一次可能还会有血栓，再次造成梗死。所以放支架不是针对血栓，而是针对血管的狭窄，在经过球囊扩张以及支架的支撑后，恢复通畅的状态。 ★结论★ “取栓”主要针对的是静脉血栓。心肌梗死是动脉狭窄+血栓造成的，取栓并不解决根本问题。2020年09月06日1141
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李轶江主任医师 南方医科大学深圳医院 心血管外科 吴先生今年46岁，从事建筑工程项目，一周前在工作间隙，又累又热又渴的他拿起一瓶冰水一口气喝了个底朝天。喝完不到5分钟，吴先生开始胸闷、手麻，紧接着就是一阵阵胸痛。休息一会不见好转，反而越来越严重，被送往南方医科大学深圳医院救治，确诊急性心肌梗死，紧急接受了搭桥手术。据心血管外科专家李轶江教授介绍，炎热夏季也是心梗高发季，高危患者要当心，避免过度劳累，骤冷骤热。患者身体肥胖、长期吸烟饮酒病习惯，这些都给他的血管造成很大负担，导致动脉粥样硬化和血栓形成。再加上发病前天气炎热、过度劳累、大量出汗，交感神经兴奋，一喝冰水，血管受到刺激后迅速收缩，最终诱发心梗。1、什么是心肌梗死？心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，被称为世界范围内的“头号杀手”，我国心肌梗死发病率也在逐年上升。危害包括：(1)心肌梗死后1～2周内，常发生心脏破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引起猝死；(2)当室间隔破裂后，左心室的血液流入右心室，又可引发急性左心衰；(3)患有心肌梗死时还会减弱心肌的收缩力，减少了心脏输出量，会引起心源性的休克;(4)由于梗死区内膜粗糙，当心室出现颤抖时就会诱发血栓，即使是微小的血栓也有可能会因为心脏萎缩脱落而引起动脉系统栓塞，最终诱发猝死。2、夏季为何心肌梗死高发？心梗的发生，与本身有的冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病有关。很多人认为，冬天是心肌梗死容易发作的季节，却不知夏季心梗并不少见。(1) 体内缺水：夏季天气炎热，易出汗，若饮水少会造成血黏度升高，使得血液流通不畅，心血管易堵塞，如果合并冠脉血管病变，极易导致心梗发生。(2）过度贪凉：夏季空调房和室外温床常常可以达到10几度的温差，从室外进入室内，一下子受到寒冷的刺激。容易诱发冠状动脉反射性痉挛，血管收缩，心肌供血减少，因此容易诱发心梗。冲冷水澡、快速大量喝冷饮也是一样的道理，冠心病患者应尽量避免。(3)情绪不稳：夏季天气燥热，睡眠不好，人容易烦躁情绪激动，人体内交感神经兴奋，心率加快，心肌耗氧量增加，如果再加上过度劳累等因素，就更容易导致心梗或心绞痛死的发生了。3、哪些人是心肌梗塞的高危险群？(1)中老年人：动脉硬化是老化的自然现象，年龄越大，动脉硬化的情形也越严重，血液流通不如年轻时顺畅，发生心血管疾病的风险自然提高。但如果注意饮食、规律运动，可以减缓动脉硬化的速度。(2)血压、血糖、血脂过高(3)体重过重(4)嗜烟(5)生气、压力大、过度疲劳、天气忽冷忽热、突然剧烈运动。4、如何快速识别和处理心肌梗死？心肌梗死患者约70%有先兆症状，却有约2/3的心肌梗死患者在发病后1小时内死亡。如出现以下症状，应及时送医，做进一步检查和治疗。(1)急性胸痛：通常位于胸骨中上段，向左肩、左前臂尺侧或下颌放射，胸痛呈压榨感、紧缩感、窒息感，或胸憋胸闷，时间超过20分钟。与心绞痛不同，若是心梗，通过休息和含硝酸甘油、消心痛、或速效救心丸是不能缓解的。(2)烦躁不安：心梗发生前后患者可有烦躁、冒冷汗、恐惧或有濒死感等症状时，应高度怀疑急性心肌梗死发作，特别需要注意的是，患者还可能出现恶心、呕吐等胃肠道症状。(3)昏迷：如果心脏一旦没有有效跳动，患者会出现气短、黑曚、晕厥或短暂意识丧失。专家提醒最后，专家提醒，40岁以上人群一旦出现胸痛、烦躁、胸闷、气短、晕厥等症状，必须认真对待。首先应卧床休息，保持安静，避免精神过度紧张；有条件者应吸氧并观察患者脉搏情况，并立即拨打120急救电话。2020年08月11日2825
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赵飞主任医师 启东市人民医院 心血管内科 有人查体发现颈动脉斑块就吃阿司匹林，有人心电图T波低平而没有其他心脏病的依据就吃阿司匹林，还有人发生不典型的胸闷就吃阿司匹林，这都是错的！！！ 阿司匹林是防治心脑血管病最常用的药物之一，也是一种家喻户晓的药物。很多研究发现，在我国不规范使用阿司匹林的情况较为常见，很多应该长期服用阿司匹林治疗的人没有用药，也有一些不应该用药的人却长期吃着阿司匹林。 谁应该吃、谁不应该吃阿司匹林？这要由医生判断，不能自作主张。阿司匹林是好药，但也是一把双刃剑，用的正确可以有效预防心脑血管事件（如心梗、脑梗），用的不正确则有可能增加出血风险（如胃肠道出血、脑出血）。 谁应该用阿司匹林呢？ 如果已经确诊了冠心病（特别是心梗）、脑梗死/短暂脑缺血发作、颈动脉或下肢动脉明显狭窄（狭窄超过50%），只要没有禁忌证，都应该长期服用阿司匹林。 没有心脑血管病的人，确定是否需要吃阿司匹林更为复杂。 首先，年龄＜40岁、或＞70岁的人，只要没有心脑血管病，一般不宜服用阿司匹林。 无论任何年龄，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血风险的其他药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等），如果没有确诊心脑血管病变和颈动脉、下肢动脉疾病，都不应该吃阿司匹林。 如果年龄在40-70岁之间，没有心脑血管病并且没有上述出血高危因素，需要认真评估是否使用阿司匹林治疗。以下7个因素需要记住：1. 高血压；2. 糖尿病；3. 血脂异常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C ≥4.1 mmol/L或HDL-C2020年08月11日1416
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邢钰副主任医师 郑大一附院 心血管内科 他汀类药物历史悠久，是冠心病患者的二级预防基础用药，可以发挥稳定斑块，调脂，预防冠脉狭窄等等作用，相信大家都不陌生。病房里也常常会听到心梗脑梗患者，支架术后或者药物球囊术后的患者们交流，会问道：“他汀晚上几点吃比较好啊？” 他汀作用于肝脏，起到抑制胆固醇合成的作用。分为水溶性和脂溶性，强效和中效，长半衰期和短半衰期等。 一般建议，短半衰期的他汀，如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀，夜间服用药效更佳（晚上八点到十点）。 但对于缓释或控释剂型以及广泛应用的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，均不需要夜间服用，完全可以在早晨和其他药物一起服用，以免增加不必要的麻烦（可选早晨，中午，晚上）。 其实，大部分患者都已选用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀口服。因此，既然任何时间服用都不影响血药浓度和用药效果，那么就自己固定一个服药时间吧。 大家要记得规律来找我复查血脂，低密度脂蛋白胆固醇和非HDL-C都达标就好。 邢钰医生门诊时间 河医院区：每周一下午 每周四下午 祝大家健康！2020年07月10日2308
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张东红副主任医师 北部战区总医院 心血管内科 心肌就好比我们种的一块稻田，而心脏供血就是我们引入稻田中的水。而心梗就是突然有一天稻田的供水断了，所以稻谷就会逐渐死亡。 心肌细胞的死亡与心肌缺血的时间成正比，心肌缺血超过20分钟就会开始坏死，超过120分钟后，心肌细胞大部分都已经坏死，120分钟时是心梗抢救的“黄金窗口”。 那么如何尽快开通患者的血管，使心肌恢复血供呢？ 目前开通血管恢复心肌血供的方法主要有3种—— 1.药物松解血管； 2.支架置入保证血流； 3.急诊开胸搭桥。 绝大多数心梗都是因为动脉硬化，而动脉粥样硬化有明确的危险因素：年龄、性别、高血压、吸烟、糖尿病、胆固醇指标偏高、和脾气急躁等。而“三高”+吸烟是能够通过生活方式来实现管理的。2020年06月21日2908
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