-
黄福华主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 心脏瓣膜患者施行瓣膜替换手术时，大多会犹豫到底选择何种瓣膜，是机械瓣好，还是生物瓣好，大伤脑筋，下面提出一些建议供病友参考。 首先需要了解什么是生物瓣？什么是机械瓣？生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种（图1），两种瓣膜的使用寿命基本没有差别。 机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的“门”，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣，两扇门的是双叶瓣（图2）。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用。 生物瓣的特点？ 生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。不过，由于生物材料都有自身使用寿命，一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，不过功能尚可维持；到术后15-20年就需要再次替换瓣膜了，这是生物瓣最大的不足。 生物瓣毁损的原因？ 首先与植入部位有关。由于二尖瓣位置所承受的压力（收缩压，就是俗称的高压）明显高于主动脉瓣（舒张压，俗称低压），因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。 其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段，血钙代谢活跃，生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢，可以发生上述现象，不过过程要相对慢的多。 还有心率过快也会加速瓣膜坏损。 最后生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响，不过该因素医生和患者不好掌控。 机械瓣的特点 机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看，现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上，因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外，小号机械瓣（如19或21号）的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣，非常适合植入主动脉瓣环较小的患者；机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣，这是机械瓣的另外两个优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗，就是需要每天服用一定剂量的华法林，并根据抗凝检查结果（INR）调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦，另一方面药物调整不到位容易发生出血（抗凝过度）或血栓形成（抗凝不足）情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血（脑出血）或需要手术治疗时，处理起来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形，这也是需要严重关切的问题。 单叶瓣和双叶瓣哪种好？ 对于瓣环较大的患者（特别是主动脉瓣环），单叶瓣和双叶瓣没有明显差别，有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者，双叶瓣的开口面积更大，血流动力学更好。从抗凝治疗上讲，机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果，双叶瓣均要好于单叶瓣。因此，临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶瓣，特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。 患者如何选择适合自己的人工瓣膜？ 我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点，就可以结合自身情况进行选择了。 生物瓣推荐在以下患者应用：1.年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者，特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁，预期寿命在15-20年以内的患者，也推荐使用生物瓣。2.手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕，不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此，强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。3.有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4.由于地域或条件限制，无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。5.三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。6.对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣，但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者，可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。 机械瓣推荐在以下患者应用：1.65岁以下，无抗凝禁忌的年轻病人，特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。2. 不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者，或者左室较小，左室流出道不宽，这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄，支持使用机械瓣膜。3.如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣，推荐选择双叶瓣，避免使用单叶瓣。结束语： 生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的，可以根据自身情况，通过与医生深入交流确定。在国外一半以上的换瓣患者选择生物瓣，主要是考虑生活质量较高，术后并发症相对较少，再次手术没有经济负担。而国内正好相反，一半以上的患者选择机械瓣，主要原因是经济问题，另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐步发展，生物瓣的使用寿命会逐渐延长，另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使用率。2013年01月31日
53321
1
2
-
黄福华主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 简介：在老龄人口增加、影像学技术进展、经皮介入水平提高的大背景下，瓣膜性心脏病（VHD）治疗成为推动心血管学科飞速发展的重要部分。然而，相对于心脏病学的其他领域，我们在基础和临床两方面对VHD的研究相对较少。直到最近，才有了随机化控制的临床试验开展。VHD病种的多样性、早期筛查较难、研究经费和基础设施缺乏等因素限制了对治疗质量的研究。指南正是为了解决临床证据缺乏这一难题，今年最重磅的文章要数欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布的VHD治疗指南。该指南简洁且具有实践指导价值，它不但对接受手术或介入治疗的患者进行风险评价及在分层方面提供推荐，也强调了多种形式影像学检查的重要性，并且采纳了欧洲心脏超声协会对瓣膜损伤定量评估的推荐。需进行二尖瓣修补术和经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的这部分患者对医生来说很有挑战性，若要使其在循证的基础上达到最佳临床结局，则需要进行多学科心脏团队的合作。一、瓣膜性心脏病的药物疗法科研人员正在对VHD的病理生理学方面进行研究，但未发现可对疾病进展进行预测的标志物。对于疾病早期药物治疗的选择方面，一系列高质量研究所获数据甚少，或最终为阴性结果。因此，如何处理那些并无临床症状的VHD患者成了一个大难题。新的影像学方法可检测出瓣膜的钙化和炎症哪一因素对疾病的影响程度更大，从而有助于找到对治疗目标和对治疗效果评价的新手段。而且，精确的心超指标可将瓣膜区状况和血流梯度相整合，将其结果与生物标志物分析结合之后，可能会提高对无症状的严重主动脉瓣狭窄患者的分类，从而筛选出处于高危状态的患者进行介入治疗。目前在退行性二尖瓣反流（MR）的治疗方面，尚无循证基础上有效的药物疗法，对于伴左室功能不全与/或有症状的严重MR，我们推荐其进行手术治疗。在一项随机化、安慰剂控制的β阻滞剂（口服美托洛尔）研究中，纳入伴有严重退行性MR的患者，以心脏磁共振评估左室的收缩/舒张功能、构造、容量等结果作为结局指标：在两年时，治疗组显示出射血分数保留和手术介入治疗减少的趋势，但该药物未显示出阻止心室重构的作用。目前认为，美托洛尔降低交感激活的作用可能在MR治疗中起到一定作用；但这仅仅是一项小规模的预试验，还需要进行预先确立临床终点事件、大规模、多中心研究来对此进行确证，而不仅仅是只用影像学方面的替代终点作为衡量指标。二、瓣膜性心脏病的经皮介入治疗1、主动脉瓣狭窄（AS） 症状严重的AS患者在自然病程和生活质量两方面都很差。迄今为止，主动脉瓣置换仍是唯一的治疗方法，然而很多患者处于手术高危状态。对这些患者来说，TAVI方式的经皮治疗无疑有着巨大优势；自从10年前第一例TAVI治疗以来，在世界范围内已经进行了超过50,000例的TAVI治疗。在该领域，PARTNER试验具有里程碑意义，其在2012年公布了进行TAVI治疗后两年的临床结局，该试验确证了这种治疗方式的有效性和安全性，确立了它在高危患者中作为传统手术替代疗法的地位。PARTNER B试验纳入有严重AS但不适合进行外科手术的患者，2年的随访中发现，与进行常规药物治疗加/不加球囊主动脉瓣膜成形术相比，TAVI治疗可将全因死亡率降低25%（43对68%,P< 0.001）。TAVI不仅可使患者在生存率方面获益，同时也使住院率降低、症状缓解、瓣膜血流动力学改善，从而提高生活质量。然而在PARTNER A试验中，研究人员对属于高手术风险的患者进行TAVI或常规主动脉瓣置换术，发现两种治疗方式的2年生存率相等，虽然两组的中风风险并无不同（之前曾认为TAVI治疗后中风发生率会增加），但是TAVI治疗后的瓣膜旁主动脉反流（AR）发生率更高，而这可增加死亡率。虽然对于轻度反流（AR）患者，是否增加死亡率的临床显著性尚未明确，但有共识认为中/重度AR对死亡率的增加作用很大。因此需要在术前通过多层CT来对瓣环解剖进行精确评估，从而使术者选择更合适的瓣膜型号；并且还应从未来新器械研发方面着手，切实减少TAVI这一并发症（瓣膜旁AR）的发生率。对于老年患者，应将生活质量看的至少与生存率同等重要。在PARTNER A试验中，研究者对进行TAVI或高危主动脉瓣膜置换术的患者进行了健康状态评估，他们采用堪萨斯州心肌病问卷调查（KCCQ，在评价症状、身体和社会受限、精神状况以及自我照顾能力等方面十分有效）进行评估后发现：TAVI治疗和常规手术治疗术后患者的生活健康状况都得到显著改善。然而，相对于经心尖前向TAVI或常规瓣膜置换术，经股动脉TAVI的术后1个月内症状改善更快。经股动脉TAVI的上述获益在处于高危状态的老年病人中更为明显，可使这些患者得到早期出院、恢复期痛苦减少、生活独立等获益。现有的研究已经证实：TAVI治疗长期预后良好，但术后有新发左束支传导阻滞和大血管并发症等不良反应的可能。这些研究都是随机化控制试验或大规模国际间注册的观察性研究，它们在对TAVI并发症定义的更新、ESC/EACTS指南中TAVI适应征的制定，以及TAVI必须在具专业心脏团队和现场心脏手术条件的机构进行、不得在未行随机化控制试验中对低危和中危患者进行TAVI治疗等四个方面提供了坚实的基础。2、二尖瓣狭窄（MS）很早之前对MS的经皮介入治疗方式就已形成；在法国进行了一项对伴有不同临床和解剖特点的二尖瓣狭窄患者队列研究中，纳入的患者都进行了二尖瓣联合部切开术，在长达20年的随访中发现：长期功能改善者占30%（主要取决于年龄和治疗的直接结果），总结出一项可用于评估患者临床结局的多因素积分体系。术者应用此积分对患者进行评价后，可使得症状轻微但二尖瓣形态适合的患者进行早期介入治疗。3、二尖瓣反流（MR） 相对于主动脉瓣来说，二尖瓣在解剖学、功能机制、病理生理学以及和左室心肌相互作用方面要复杂得多。这些复杂因素和二尖瓣外科修复术居于主流使得经皮治疗MR的未来充满挑战。虽然已有几种器械和技术处于研制状态，但可对Alfieri边对边修补术式在导管水平成功进行复制的，目前市场上只有Mitraclip。随机化控制的EVEREST II临床试验未能证明：同对于有严重MR的患者进行外科手术治疗相比，Mitraclip技术具有更大获益。然而，随后对于试验中高危患者（预测手术死亡率＞12%）的结局进行分析发现：与只进行药物治疗相比，对高危患者进行经皮介入治疗效果明显。行Mitraclip治疗的78名患者（平均年龄77岁，STS预测死亡率14%，50%曾进行心脏外科手术，46人功能性MR，32人为退行性MR）中，96%治疗获得成功，78%反流量得到显著降低。与药物治疗对照组相比，Mitraclip 治疗的1个月死亡率与之相等(7.7 对8.3%,P不显著)，但Mitraclip组的1年随访存活率要高(76 对55%,P< 0.05)，并有左室重构减轻、伴随症状缓解、生活质量提高以及因充血性心衰再入院减少等方面的获益。当然，我们需要对这项研究的结果进行谨慎的解读，因为MR病因多种多样以及在试验中应用的是历史对照——因此需要在更精确的人群中设计随机对照试验。就目前来看，Mitraclip治疗只能被审慎地应用于那些不适合进行常规外科手术且药物治疗难以缓解症状的严重MR患者。三、瓣膜手术：缺血性二尖瓣反流中的瓣膜修补术 缺血性MR的严重性在于降低手术或经皮血运重建术后的生存率。Deja 等利用STICH试验（一项将冠脉搭桥术与药物治疗缺血性心衰对比的随机化研究）中的观察性数据，来研究对于缺血性MR和射血分数严重降低的患者进行附加的二尖瓣修补术是否会提高生存率。STICH试验是在1212名射血分数35%以下的患者中随机化地接受CABG治疗，分析之后发现，其中仅有91人是中到重度的MR，他们中的42人在CABG治疗时也进行了二尖瓣修复术。尽管额外进行二尖瓣修复的患者住院死亡率和长期随访死亡率都较低（CABG加二尖瓣修复术44%，CABG52%，药物保守治疗51%，P不显著），但其术后进行了更复杂的治疗和护理措施。研究认为CABG时附加二尖瓣修补术可能对中到重度MR和严重左室损伤患者有所帮助，但观察性研究的局限和如此少的患者数量妨碍了对结果的解读——需要一项随机化控制的试验进行确证，目前已开始进行。四、感染性心内膜炎 2009年的ESC指南中在诊断和治疗感染性心内膜炎（IE）方面的两个关键之处在于：对预防性应用抗生素的理论进行重新评价，认为应只在高危组中使用；对伴有严重瓣膜结构破坏和/或有发生系统性血栓高风险的患者应早期进行手术治疗。在2012年，这两个观点得到了两篇重要论文的支持。在2009年指南推荐之前，法国已经在2002年将应用抗生素预防IE的指征进行了缩减。Duval等利用法国某一地区在1991、1999和2008三年的人口调查数据发现，抗生素预防策略的改变并未使IE的发病率发生显著变化（稳定在每百万人口32-35例）。重要的是，在整个人群中，存在先天性VHD的患者链球菌性IE发病率并无变化，而在之前并未发现有VHD的人中，金黄色葡萄球菌性IE发病率显著增加。据此作者得出结论：提高对IE的预防手段应集中在避免金葡菌感染上，而非抗生素预防治疗。在抗生素应用策略变化前后，英国也呈现出相类似的结果。对于IE患者该早期还是推迟进行手术治疗的问题，Kang等进行了一项随机化控制试验：纳入76名伴有巨大（＞10mm）赘生物的严重二尖瓣和三尖瓣IE患者，将其随机分为入院48小时内进行手术组，或根据AHA指南行传统抗生素治疗后再手术治疗。在对主要终点事件（住院死亡和/或6周主要栓塞事件）进行对比之后发现：早期手术可显著降低主要终点发生，这一结果完全是因主要栓塞发生率的降低所致(0/37对8/39,P= 0.005)。所有的主要终点和次要终点（充血性心衰、IE复发、再次入院）事件都发生在术前，这更加证明了早期手术的获益。在传统治疗组中，只有四人不需要进行瓣膜手术，而这在住院患者中只是少数，说明手术治疗的必要性。这仅仅是一项小规模、单中心、主要为链球菌感染的研究，但这篇论文强调了在主动脉瓣和二尖瓣性IE中存在栓塞和心衰的高风险，并且说明这种风险可以通过早期手术得到降低，而且并不增加死亡率。结论：总而言之，在VHD领域，2012是高产的一年，瓣膜性心脏病的治疗前景美好。新器械、新技术、新指南、新热点、新动力以及新的强有力证据在这一年竞相迸发。2012年对于VHD医生和患者来说也是精彩的一年——希望能够继续下去。2013年01月30日4356
1
1
-
胡振雷副主任医师 上海第九人民医院 心脏外科 主动脉根部或主动脉窦部扩张，达5公分以上者被称为主动脉根部瘤。这类病人往往合并主动脉瓣的关闭不全。传统治疗方法是进行主动脉根部替换术，即用带瓣管道将主动脉瓣和升主动脉都换掉。众所周知，人工瓣膜有很多的缺陷：机械瓣需要长期抗凝，而生物瓣使用年限受限等。有没有办法避免瓣膜的置换呢？ 这类患者主动脉瓣本身往往没有病变，质地正常。返流的主要原因在于窦部扩张导致瓣膜交界被拉开，主动脉瓣无法对合。因此如能进行主动脉窦部的重建，改善瓣膜的对合，就可以达到避免其返流的目的，无需进行瓣膜置换。这种手术由著名加拿大心脏外科医生David在1992年首先尝试，大获成功。之后的20年中他又不断改进，并对曾经手术的患者密切随访，证实主动脉窦部重建手术对于主动脉根部瘤合并主动脉瓣膜返流的患者有非常好的治疗效果和预后。 目前，鉴于Dvaid手术比较复杂，不易掌握，国内只有少数几家心脏中心对于这类患者进行David手术，尚未推广。最近我为一位75岁的男性患者进行了David手术。患者升主动脉67mm,主动脉窦部53mm，重度主动脉瓣返流，左心室舒张末期内径达79mm。术中我用30号的人工血管为其进行保留瓣膜的根部替换，术后他恢复很快，主动脉瓣只有轻微返流。患者术后可以向正常人一样继续自己的晚年生活。2012年10月07日3859
0
0
-
胡振雷副主任医师 上海第九人民医院 心脏外科 患者很年轻，来就诊的时候满脸忧虑。原因是外院检查出心脏主动脉瓣有返流，主动脉瓣叶存在先天性的发育畸形。我听诊发现其心前区杂音很响，心脏大小也处于临界值。劝其趁心脏未扩大之时做主动脉瓣置换手术。年轻人很好沟通，完全能理解医生的话，但非常担心手术以及术后长期的生活质量。其实主动脉瓣返流达到重度以后，左心室会肥厚继而扩大，只有及时手术才能避免心脏的继发性改变。考虑到这位患者年轻，工作也需要一定体力，今后的恢复对他和他的家庭很重要，我决定用微创的方法为其进行手术。手术切口只有常规切口的一半，胸骨也只部分切开，这样术后恢复较快，并且胸骨保持了部分的完整，愈合较好。心脏外科手术逐渐微创化是目前的趋势，主动脉瓣的微创或小切口置换手术既安全，又美观，并且恢复快，是这类患者非常好的一个选择。2012年07月15日5778
4
1
-
汪黎明主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 南京市心血管病医院心外科 汪黎明 主任医师 医学博士1.心脏瓣膜是咋回事? 前面的文章中已经介绍了一些心脏和心脏瓣膜的情况，这篇想主要介绍一下心脏瓣膜的结构和工作原理，以及引发瓣膜功能异常的原因。 首先，回顾一下心脏瓣膜的结构和名称。我们通常将心室的入口瓣膜叫“房室瓣”，顾名思义就是位于心房和心室之间的瓣膜。左心室的入口瓣膜是由前、后两个瓣叶构成的，叫做二尖瓣；右心室的入口瓣膜是由前、后和隔瓣三个瓣叶构成的，叫做三尖瓣。心室出口的瓣膜位于心室和动脉之间，因此叫做“心室动脉瓣”。左心室出口与主动脉相连续，瓣膜叫主动脉瓣；右心室出口与肺动脉相连续，瓣膜叫肺动脉瓣。心脏瓣膜就像我们常见的“门”一样，也是由“门框”、“门板”、以及辅助门开关的“附属结构”构成的；心脏瓣膜与此相对应的结构分别是瓣环、瓣叶、以及键索、乳头肌（房室瓣附属结构）和窦部、窦管交界（心室动脉瓣附属结构）。其次，由于结构不同，房室瓣和心室动脉瓣的工作原理也不相同。房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）的结构均和原理很类似于降落伞，瓣叶相当于伞面，键索相当于伞索，而牵拉伞索的乳头肌就相当于跳伞的小人了，不过瓣叶不是漂浮在空中，而是固定在房室之间的瓣环上。心脏每次收缩时，心室内的血液冲击瓣叶，就像空气冲击伞面一样，键索牵拉瓣叶张开，从而关闭房室瓣口，血液被迫经心室动脉瓣口流出；心脏舒张时，心室内压力降低，心房内的血液从反面冲开瓣叶，流入心室，这就是房室瓣的一个工作周期。心室动脉瓣（主动脉瓣和肺动脉瓣）的结构与此不同，它没有键索和乳头肌，三个瓣叶像三个开口朝向动脉方向、挤在一起的半球状结构。心脏收缩时，房室瓣关闭，心室内的高压血流从球面冲开挤在一起的三个瓣叶，使血流进入动脉；舒张期，动脉内返流的血液冲击瓣叶，使三个半球状结构重新挤在一起，从而关闭心室动脉出口，这就是心室动脉瓣的一个工作周期。最后，通过了解瓣膜的结构和工作原理，我们就会知道，当构成“门”的三个结构发生改变时，“门”的功能就会受到相应的影响。瓣环（门框）扩大而瓣叶（门板）没有相应扩大时，瓣膜就会发生关闭不全；瓣环没变，瓣叶发生挛缩（门板变小）、或瓣叶穿孔破损时，瓣膜也会发生关闭不全；如果瓣叶发生增厚、粘连改变时，就会影响“门”的开放，多半会发生瓣膜狭窄。房室瓣的键索、乳头肌以及心室动脉瓣的窦部和窦管交界出现问题时，如键索断裂或挛缩、窦部和窦管交界扩张等，瓣膜功能也会发生明显改变，多见关闭不全，有时也会发生狭窄。瓣环、瓣叶、以及附属结构可以单独出现问题，也可以同时出现问题；因此，瓣膜的狭窄和关闭不全可以单独存在，也可以同时存在。 2.都有哪些疾病可以导致瓣膜功能异常？导致心脏瓣膜病变的主要原因有以下几种：1. 风湿性心脏病 （风心病），这是国人最常见的心脏瓣膜病病因，是由链球菌感染后引发的自身免疫性疾病，主要引起瓣膜的进行性纤维化，增厚，甚至发生钙化，瓣膜病变以狭窄为主。2. 感染性心内膜炎，常见于细菌和霉菌感染，主要引起瓣膜穿孔，撕裂，甚至毁损，瓣膜病变以关闭不全为主。3. 缺血性心脏病，多见于心肌梗塞后，由于瓣膜乳头肌缺血坏死，或发生断裂，导致二尖瓣关闭不全。4. 瓣膜退行性病变，多见于老年人，瓣膜发生纤维化，钙化的改变。5. 先天畸形，瓣膜的先天畸形多种多样，病变可以累及瓣膜的所有结构，以狭窄病变为主，关闭不全也不少见。6. 与心室扩张相关疾病，如扩张性心肌病，由于心室扩大导致瓣环扩张，进而引起瓣膜关闭不全。7. 与动脉根本扩张相关疾病，如马凡氏综合症、高血压、肺动脉高压等，可以导致心室动脉瓣关闭不全。8. 其它，如肿瘤、外伤等，也可以导致瓣膜病变。 3.心脏瓣膜成形术是怎么回事？ 心脏瓣膜成形术就是利用各项外科技术，通过修复心脏瓣膜的各种病变，使瓣膜的启闭功能恢复正常或接近正常的手术方法。通过上面的介绍我们知道，心脏瓣膜成形术主要是通过对瓣环、瓣叶、以及附属结构的修补，来恢复瓣膜的功能。成形手术通常适用于瓣膜关闭不全病例，部分瓣膜狭窄病例也可接受成形手术。 4. 心脏瓣膜成形术需要多少费用？成形手术的费用一般在5-7万元左右。费用多少主要与瓣膜病变的位置、成形方法、患者心功能状态、以及所在地区不同等因素有关。一般来讲，成形方法复杂，手术时间长，需要应用成形环，术后调整时间较长的患者费用较高。 5. 心脏瓣膜成形术适应症有哪些？心脏瓣膜成形术主要适用于瓣膜病变相对较轻，病变部位相对明确，病变范围相对局限的患者。一般来讲，这类患者的瓣环结构没有过度扩张，瓣叶活动性良好、瓣叶面积足够大，瓣下结构没有严重钙化等。瓣膜关闭不全病变获得成功修复的机会要大于狭窄病变。房室瓣膜（二尖瓣或三尖瓣）获得成功修复的机会要大于半月瓣（主动脉瓣或肺动脉瓣）。当然，适应症也受患者年龄和性别影响，儿童患者或准备生育的女性患者，应尽可能做成形手术。成形手术方法包括：瓣环成形术、瓣膜修复成形术、乳头肌和腱索成形术和人工腱索等。手术中需要应用经食道超声来检测瓣膜成形的效果。6.心脏瓣膜成形术有什么风险？瓣膜成形手术最大的风险是成形手术失败，需要再次手术，再手术率一般在2%-20%之间。其他风险还包括：术后心功能不全、心律失常、心脏损伤、出血或栓塞、溶血、感染性心内膜炎等。风险发生率一般在2%左右。 7.心脏瓣膜成形术后怎样护理？ A.控制患者的血压。收缩压尽可能在120mmHg 以内，防止高血压导致成形瓣膜发生撕脱。 B.服用华法林抗凝治疗3-6个月，将国际标准比值（INR）维持在1.8-2.5左右。之后，根据患者心律情况，决定是否停药或改服其他抗凝药物。 C.控制饮水量。大量饮水会增加心脏负荷，不利于心脏功能恢复。 D.术后早期强心、利尿治疗，并适当补钾。根据随诊检查结果调整药物治疗方案。 E.定期随诊。术后3个月、6个月、1年、以及每年都要随诊，观察瓣膜恢复情况，相应调整治疗方案。2012年03月31日4692
1
1
-
程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我妈妈58岁，近期经常头昏，去医院检查医生说心脏不好，曾经有昏厥现象，心超提示：为主动脉瓣二叶畸形，中度动脉瓣狭窄（主动脉瓣跨瓣压差59mm) 1、各心腔室测值均正常；2、主动脉根部及脉宽度正常；3、主动脉瓣呈二叶纵裂式，瓣叶增厚，回声增强，开放受限。余心瓣膜无增厚，不受限，关闭正常；4、血流图主动脉瓣前向血流速度3.85m/s，最大跨瓣压差59mmhg，轻微二尖瓣反流，余瓣口未探及异常；5、左室收缩功能参数正常；6、二尖瓣血流图E峰大于A峰 医生说要到三级甲等医院去治疗。 请问妈妈这种情况严重吗？需要怎么治疗，平时生活上注意什么？上海市中山医院心内科程宽：主动脉瓣二叶式畸形（正常为三叶）的患者，其主动脉瓣的“老化”得特别早，容易出现主动脉瓣狭窄或者关闭不全，并易发生感染性心内膜炎，可导致心衰、心绞痛、晕厥、猝死等情况。一般在40多岁-60岁之间，迎来需手术的高峰期。你母亲如果没有其他原因导致晕厥，则只能认为是由主动脉二叶式畸形、主动脉瓣狭窄所致， 此病一旦引发症状（如晕厥），则应该尽快考虑手术，据国外早年的调查，如果不手术，出现晕厥后，2年死亡率可能达50%。对于主动脉二叶式畸形所致的主动脉瓣狭窄并导致症状者，首选外科手术。你母亲应属这种情况。对于主动脉三叶式的狭窄并需治疗者，首选外科，如果患者身体条件差、难以耐受手术时，可尝试经皮主动脉瓣置换术，现也已在国内开展，但尚属初步应用。2012年02月23日7469
0
1
-
2012年02月20日2273
0
0
-
2012年02月07日5841
1
2
-
付强主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗。 药物治疗目的，一是对病因治疗，如有风湿活动需抗风湿治疗；二是对伴发的一些症状进行辅助治疗，如有心功能不全时服用强心、利尿药改善心功能，合并房颤时给一些减慢心率的药物和抗凝治疗防止脑栓塞等。 由于心脏瓣膜病变是不可逆转的，一旦出现只会渐进性加重。当瓣膜病变到一定程度，单纯药物治疗的效果就会变差，这个时候就会需要手术治疗。此时，手术治疗是唯一最有效的手段。当确诊为心脏瓣膜病变，伴有心脏扩大，活动后心慌、气短（心衰表现）时或新出现心律失常时,应该尽快进行手术。手术的目的是恢复瓣膜的生理功能：足够通畅的血流和血流的单向流动。 手术方法有二种：一种是瓣膜修复术，类似于修补，主要用于瓣膜退行性病变及一些瓣膜本身病变不重的病人，目前欧美等国这类手术比例很高。另一种是瓣膜替换术，就是切除病变瓣膜，将新的瓣膜置入，以风湿性心脏病为主，国内此类手术占大多数。2011年11月27日3495
1
1
-
付强主任医师 天津医科大学总医院 心血管外科 心脏瓣膜的解剖功能如同我们在日常生活中每天需要出入家门，当家门出现开不开、关不上或关不严的情况时，必然是家中的大问题，必须经过修理或更换，才能恢复门的功能。同样，不论什么原因只要造成瓣膜机械性的功能损害如出现瓣膜狭窄或关闭不全，而不是由于心脏扩大造成的功能性关闭不全，这种机械性的瓣膜狭窄和关闭不全是不能通过药物治疗来恢复原来的结构和功能的。尽管某些药物可以通过调整心脏的节律，增加或减少心脏的收缩功能，调节周围血管的阻力，使机体达到一种在病理条件下最佳的血流动力学的平衡状态，促使患者的症状减轻或消失，但没有一种药物能治疗瓣膜本身的病变，既不能使狭窄的瓣膜口开大，也不能使关闭不全的瓣膜恢复关闭的功能。另一方面，瓣膜的病变仍将继续发展，经过一段时间后或因为用力，或因为情绪激动，又会出现新的不平衡并再次出现临床症状。当瓣膜病变严重到一定的程度，必须经过手术治疗，才能恢复瓣膜的功能，也只有当瓣膜的功能得到恢复，心脏的功能才能得到恢复，患者才能恢复健康和活力。通过手术恢复心脏瓣膜的功能已经成为治疗瓣膜病的常用方法。心脏瓣膜关闭不全主要分为二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全两种。二尖瓣关闭不全的内科常见病因有风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左心室显著扩大 先天性畸形等 主动脉瓣关闭不全多见于风心病 先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性 感染性心内膜炎 外伤 主动脉夹层 人工瓣膜破裂、强直性脊柱炎 二者的病程发展都有共同的特点，就是心脏功能代偿期较长，患者可以在很长时间内没有明显的临床症状，症状早期患者也可以通过药物治疗短期内缓解症状，这些往往都造成患者认为自身病变较轻，可以继续保守治疗。临床有统计，目前超过四成患者因为受传统就医观念的影响，认为心脏病手术花费高，手术效果不好、死亡率高，因而对心脏病手术有一种恐惧心理，往往错过了最佳手术时机，并出现严重后果，相当一部分人因此发生猝死。作者近期遇到这样一个病例：一位60岁女性患者，1年以前即有轻度胸闷、乏力症状，行心脏超声示二尖瓣中度返流，左心室增厚、左心房肥大，左心室射血分数下降，医生建议行二尖瓣置换手术治疗，但患者服用强心、利尿药物后自觉症状明显减轻，再加上受传统就医观念影响恐惧心脏手术，于是选择继续保守治疗。1年后症状明显加重，而且出现心房纤颤，血栓形成造成脑梗塞半侧肢体偏瘫，心脏超声显示左心室亦明显扩大，左心室射血分数大幅下降，先后走了好几家医院医生都不敢做。他到我科后说，我现在决心很大，即使是有可能死在手术台上我也要做。问题是，只有决心是不解决问题的。这个手术在两年前大约5万元就够了，目前由于手术难度增加，估计做下来要15万元到20万元，医生也不敢做。现在我们正在调理他的身体状况，看有没有可能争取手术机会。目前在符合手术指证的情况下，病人选择早期择期手术成功率是99%，而且手术后3-6个月，绝大部分的患者心功能都可以恢复，手术后可以做许多手术前不能作的事情，获得良好的生活质量。如果心脏病变进入失代偿期，手术成功率仅仅50-80%，即使是安全渡过手术期，手术后恢复也需要相当长的时间，甚至部分患者心功能不能完全恢复正常。希望人们都能树立有病要“早发现、早诊断、早治疗”的观念，给自己机会，也给大夫机会。下面是瓣膜关闭不全的手术指征：二尖瓣关闭不全手术指征： 1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：(1)心功能有减退存在，EF<0.55；(2)左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；(3)活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；(4)静止状态下肺动脉高压；(5)心房纤颤。2.有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。 3.无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。主动脉瓣关闭不全手术指征：（1）有症状，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。（2）无症状，有如下指标应该予以手术： ① LVESD 接近55mm；②LVPSWS<80.0kpa(600mmHg)；③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg)； ④ FS 接近 25%； ⑤ EF 接近 50%（超声检查）；⑥出现活动后气短。（3）无症状，检查未达上述指标，每半年随访一次，如左室大小达标或出现左室功能不全者，应立即手术。2011年11月27日65197
1
5
相关科普号
董超医生的科普号
董超 主任医师
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病二病区
3287粉丝126.5万阅读
唐义虎医生的科普号
唐义虎 副主任医师
江苏省人民医院
心脏大血管外科
429粉丝1.6万阅读
尹朝华医生的科普号
尹朝华 主任医师
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病中心
681粉丝8.4万阅读