-
杨秀滨主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 患者是一位76岁的高龄女性，20余年来因为心脏瓣膜病被反复发作的活动后胸闷、气喘影响着生活，近3年来上述症状明显加重，辗转的多家当地医院均因患者心功能差、病情重而给予行保守治疗的建议，但经过治疗后患者症状并无明显改善。最近，家属通过好大夫网站与杨秀滨主任团队取得了联系，杨主任在评估完患者上传的资料后，认为只有手术才能解除患者的病痛。入院后行心脏超声心动图检查显示，病人患有风湿性心脏病，二尖瓣重度关闭不全合并狭窄，主动脉瓣重度狭窄合并关闭不全，三尖瓣关闭不全，左室壁运动普遍减低，左室射血分数仅有30%；冠状动脉造影检查显示冠状动脉前降支、回旋支、对角支均有明显狭窄，是一位心功能极差的严重瓣膜病合并冠心病三支病变的高龄、危重症患者。在完善相关检查后，杨主任认为患者心功能虽然极差，但并未及手术禁忌症的程度。同时解决患者瓣膜病跟冠心病应该可以使患者大大受益，解除症状。同时针对患者高龄、合并症多等危险因素，杨主任率领团队成员仔细分析患者病情，充分讨论手术方案的每个细节，在与家属耐心沟通治疗方案并争得家属积极配合后，杨主任于2022年12月30日为患者同期进行了主动脉瓣、二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和冠状动脉搭桥术，这是代表着心脏外科手术的最高水准的手术，在杨主任精湛的技术下，手术过程进展非常顺利！在杨主任团队的严密监护和悉心照料下，患者术后循环稳定，第3天顺利拔除气管插管。转回普通病房后患者恢复良好，术后第5天杨主任查房时，患者的不适症状及心功能已得到明显改善，精神状态佳，手术取得了预期结果，患者瓣膜严重的反流和冠心病都得到了成功的矫治。考虑到患者术前心功能差，术后恢复还需要一定的过程，杨主任团队将持续跟踪与关注患者的病情演变，为患者后续的抗心衰和抗冠心病治疗全程保驾护航。此次对这位患者的成功救治也体现了杨主任团队对危重心脏心脏病患者的治疗能力！附杨主任查房视频：2023年01月05日
443
0
8
-
王龙医师 山东省立医院 心外科 心脏瓣膜病依然是目前我国最为常见的心脏疾病之一，治疗方法主要包括人工瓣膜置换及瓣膜成形修复术。心脏瓣膜术后规范的抗凝治疗，不仅可以有效预防血栓栓塞风险，降低抗凝相关出血并发症，同时也是改善远期生存和生活质量的关键因素。由中华医学会胸心血管外科分会发起，瓣膜外科学组负责实施，经国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，制订了人工心脏瓣膜术后抗凝治疗中国专家共识，旨在统一和规范我国心脏瓣膜术后的抗凝方案及抗凝强度，以期进一步提高我国心脏瓣膜手术的整体治疗效果。本文对此专家共识作一简单概述，以供广大心脏瓣膜病朋友参考：1、 生物瓣置换术后的抗凝策略1． 主动脉瓣生物瓣置换术后的抗凝策略目前国内多数心脏中心在生物瓣置换术后仍主要使用华法林进行早期抗凝治疗以预防瓣膜血栓形成。由于此类患者多数为高龄，且合并高血压、糖尿病、卒中等心血管高危因素，人工心脏瓣膜术后更易并发血栓栓塞和抗凝相关出血事件；同时结合国人自身的凝血情况，多数研究建议采取低强度抗凝治疗，在不增加患者血栓栓塞与死亡的基础上，显著降低国人抗凝相关出血事件的发生率。为此，经专家讨论后，建议：①主动脉瓣生物瓣置换术后患者，评估为低出血风险者，可给予华法林(INR1.8~2.5)抗凝治疗3~6个月；其后可改为阿司匹林(100mg/天)长期服用(ClassⅡa，B-NR)。 ②对于存在严重出血风险者(HAS-BLED评分≥3)、抗凝禁忌或不合并其他需抗凝疾病者，可以直接给予阿司匹林(75~100mg/天，ClassⅡa，B-NR)。 ③对于存在血栓高危因素者(房颤、栓塞史、左心室射血分数<0.35、高凝状态、小号瓣膜等)，可考虑长期华法林抗凝(INR2.0~3.0)或采用新型口服抗凝药物(ClassⅡa，C-NR)。2． 二尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略①二尖瓣生物瓣置换术后给予早期华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可改为阿司匹林100mg/天长期服用(ClassⅡa，B-NR)。 ②若存在其他需要抗凝的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数<0.35，则建议长期抗凝，其目标INR2.0~3.0(ClassⅡa，C-NR)。3． 三尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略2017ESC指南中对于三尖瓣生物瓣置换术后早期3个月内给予华法林抗凝(ClassⅡa，C)。临床上单纯三尖瓣置换患者较为少见，多数为左心瓣膜术后远期出现三尖瓣病变，需再次手术处理者，所以若涉及三尖瓣生物瓣置换，只需参照原左心人工瓣膜的抗凝要求即可。单独三尖瓣生物瓣置换术后，建议给予华法林凝治疗3~6个月(INR2.0~3.0)，其后阿司匹林100mg/天长期服用；若存在其他需要抗凝的因素，则可根据情况继续采取华法林长期抗凝治疗。4． 生物瓣置换合并冠脉搭桥（CABG）的患者抗凝策略目前国内尚缺乏关于心脏瓣膜置换合并CABG的抗凝治疗策略的多中心、大样本、前瞻性研究，对于抗凝治疗的选择缺乏统一的标准，为此经专家组讨论后，建议： ①对于生物瓣置换合并CABG，若为低出血风险，建议给予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)联合华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可给予双抗(阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞诺)治疗，1年后给予单抗长期维持。 ②对于生物瓣置换合并CABG者，如同时存在其他需长期抗凝治疗的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数<0.35等，则建议长期华法林抗凝(INR1.8~2.5)，并联合应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗。 ③对于生物瓣置换合并CABG者，若为高出血风险(HAS-BLED≥3)，建议直接给予阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗。5． 经导管主动脉瓣置入术(TAVI)术后的抗凝策略①对于TAVI术后，低出血风险者，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.8~2.5)；其后可给予阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)长期维持(ClassⅡb，B-NR)。 ②若存在明显抗凝禁忌者，阿司匹林(100mg/天)长期服用，早期联合氯吡格雷(75mg/天)治疗6个月(ClassⅡb，B-NR)。 ③对于合并有房颤的TAVI患者，推荐使用华法林抗凝，对于是否需要联合抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治疗尚无大型临床研究数据支持，但就现有数据来看不推荐三重抗凝治疗策略。对于TAVI合并冠心病或PCI手术时，则推荐使用双抗。2、 机械瓣置换术后的抗凝策略 1． 机械瓣膜置换术后的抗凝策略①对于采用双叶或新代的主动脉瓣机械瓣置换术后患者，若无其他栓塞风险存在，建议华法林终身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。 ②对于机械瓣置换术后合并有其他血栓高危风险者(如房颤、既往栓塞病史、左心功能低下、高凝状况等)，则建议华法林终身抗凝INR2.0~3.0(ClassⅠ，B-NR)。 ③二尖瓣机械瓣置换术后，建议华法林终身抗凝INR1.8~2.5(ClassⅠ，B-NR)。 ④单独三尖瓣置换者较少，多数合并左心瓣膜手术且瓣膜选择上以生物瓣为主；但若三尖瓣机械瓣置换者，建议华法林终身抗凝INR2.0~3.0。 ⑤对于瓣膜置换术后仍有血栓形成、华法林抵抗、或服用大剂量华法林(10mg/天)仍无法达到目标INR范围者，建议在服用华法林基础上加用阿司匹林100mg/天。 ⑥所有机械瓣膜置换术后的患者(含主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣)均应该终生服用维生素K拮抗剂(如华法林)抗凝治疗(ClassⅠ)。2． 机械瓣置换合并CABG的抗凝策略对于机械瓣膜置换联合CABG的患者，建议术后给予华法林(INR可在评估患者出血风险的基础上处于标准的下限)+阿司匹林(100mg/天)或氯吡格雷(75mg/天，在不耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下)长期维持的抗凝治疗策略。3、 瓣膜成形修复术后的抗凝策略随着目前退行性二尖瓣病变的占比越来越高，二尖瓣成形修复术也越为普及，但是关于瓣膜成形修复术后的抗凝策略一直备受争议。专家组讨论建议： ①二尖瓣成形术后，若为窦性心律，建议给予华法林抗凝治疗3~6个月(INR1.5~2.5)；或可以给予阿司匹林100mg/天治疗3~6个月(ClassⅡa，C)。 ②二尖瓣成形术后，若为房颤心律，则建议参考房颤的抗凝标准及要求，长期抗凝。 ③三尖瓣的成形修复术多数合并左心瓣膜手术，故可直接参考左心瓣膜术后的标准执行。 ④主动脉瓣的成形修复及David术后抗凝治疗有待进一步临床研究。以上仅供参考，如有特殊情况，以当地就诊医生建议为准。2022年05月12日1539
0
3
-
刘一剑医师 长沙市第三医院 心血管内科 老年性心脏瓣膜病，你听说过吗？90岁以上，发病率近100%，人年纪大了，心脏瓣膜也会“变老”。据统计，70岁以上人群的心脏瓣膜病发病率在10%以上；而到了90岁以上的老人，发病率几乎是100%，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。 主动脉瓣、二尖瓣最易“老化” 心脏有四个“门”：主动脉瓣，肺动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣 其中最常累及的是主动脉瓣，其次是二尖瓣。 主动脉瓣狭窄：严重可致猝死 它会导致左心室承受的压力过重。早期可能不会有什么不适感觉，随着狭窄程度的加重及病程的进展，可出现心绞痛和/或晕厥，晚期心脏扩大，从而导致呼吸困难等充血性心力衰竭甚至猝死。在严重的主动脉瓣狭窄患者中，心绞痛发生率为19%～77%，晕厥发生率为19%～47%，充血性心力衰竭为67%～74%。猝死多见于严重主动脉瓣狭窄伴左心功能不全者。 主动脉瓣关闭不全：相对温和 相对来说，主动脉瓣关闭不全要温和得多，可以长期无症状，或者仅表现为运动耐量减低，预后相对良好，除非到晚期或者合并主动脉瓣狭窄时，可以出现心力衰竭症状。 二尖瓣关闭不全、狭窄：心衰等 二尖瓣关闭不全多于狭窄。最常见原因为二尖瓣环钙化。早期一般没有明显的不适表现，或仅有乏力、气短等非特异症状，进展至晚期则会引发充血性心力衰竭或阵发性呼吸困难。另外，二尖瓣钙化会出现房室传导阻滞、房颤等心律失常，严重者还会并发体循环栓塞和细菌性心内膜炎等并发症。 如何预防？ 如果不想要在老年时患上心脏瓣膜疾病，从现在就该开始预防了！动脉硬化是老年性心脏瓣膜病的常见因素。改善生活方式，尽早积极治疗其易患因素：高血压、高脂血症、糖尿病…… 手术是唯一有效手段 手术治疗，是唯一可能治愈心脏瓣膜病的最有效手段。具体来讲可选择瓣膜成形术、瓣膜修补术或瓣膜置换术。至于具体选择哪种手术方式，这得由医生结合具体情况来选择。 一般来说，在瓣膜病变没有发展到完全不能修复的程度时，会更可能优先考虑进行瓣膜成形或修补术。 如果没有及时发现或延误诊治，到了疾病晚期，错失手术时机，就只能针对合并症（心功能不全、心律失常、感染性心内膜炎、血栓等）进行治疗。因此，早发现对心脏瓣膜病的治疗非常重要。 如何筛查心脏瓣膜病呢？ 筛查：心脏超声 心脏超声简便易行，且具有较高的诊断准确率。 超声检查作为心脏瓣膜病诊断的有效检查工具和手段，可以对心脏瓣膜是否存在瓣膜功能异常、钙化、活动度、厚度进行直接观察，同时还能够对血流动力学改变以及心内结构进行测量。 概括总结一下，老年性心脏瓣膜病不少见，可发生心绞痛、心力衰竭、心律失常及猝死等多种并发症，早预防，控制危险因素，及早发现，符合手术指征的尽早行手术治疗是明智之举。2019年12月23日1848
0
0
-
2018年12月29日13464
0
5
相关科普号
董超医生的科普号
董超 主任医师
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病二病区
3270粉丝126.4万阅读
许刚医生的科普号
许刚 主任医师
广东省人民医院
心外科
3146粉丝15.9万阅读
谢涌泉医生的科普号
谢涌泉 主任医师
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病二病区
3167粉丝12.2万阅读