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2021年04月04日
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 胰腺是我们消化道的“咽喉要道”，横跨消化和内分泌两个领域。发生在胰腺上的问题，市民都要引起重视，胃病、腰疼、黄疸等症状，都有可能是胰腺癌的表现，及早、科学治疗，哪怕是遭遇“癌王”，也有一线生机。慢性胰腺炎，有恶化成癌的可能急性胰腺炎常常是“病来如山倒”，动辄就进ICU，很多人都知道这是个大病，但是及时治疗是可以治愈的。慢性胰腺炎并不是急性胰腺炎转化而来的，它们之间没有必然的联系。慢性胰腺炎会持续对胰腺组织进行破坏，导致胰腺的纤维化，引发胰腺功能下降、血糖升高，进而影响到消化功能，发展到终末期同样会有剧烈的疼痛。慢性胰腺炎同样是一个很复杂的疾病。同时由于长期慢性的炎症存在，有很大几率会导致肿瘤的发生。如果得了慢性胰腺炎，要找到正规的专科进行一个系统的治疗和管理，才能够尽量减少恶化的可能。胰腺癌的很多症状都跟会和其他疾病混淆，识别胰腺癌，要注意三大症状：1、难治的胃病也就是老百姓说的“胃老是不舒服”，一般来说，胃病经过6-8周或者说长时间的治疗以后没有缓解，要提高警惕。2、疼痛有的病人会感觉到腰背部的疼痛，会当成腰肌劳损、腰椎尖盘突出来治，会忽略进一步的检查。3、梗阻造成的黄疸患者看起来会有皮肤会发黄的表现。很多胆道疾病也会导致黄疸，但这些黄疸通常还会有疼痛的症状。如果出现黄疸却没有疼痛等其他症状，更要小心。胰腺癌的手术切除率很低，大约不到20%的患者在初次诊断时才有手术切除的机会，80%的患者无法做根治性手术的几率，然而，这20%的“幸运儿”长期存活的几率也不高，手术切除后能活过5年的同样不超过20%。胰腺癌对放化疗的敏感性很差，只有20%-30%左右，对于局部进展期的胰腺癌，它可能已经侵犯了血管，但还没有远处转移，那我们不需要去切除肿瘤，可以进行冷冻消融治疗。2021年03月18日1384
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 10年前有一位老年男性患者出现黄疸和胰腺肿块来我门诊就诊，当问到他的病史的时候，老先生说以前曾经腮部长了一个肿块，手术后说是炎症。我当时第一印象就是自身免疫性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎是一种少见病，在全球呈散在性分布。该病于1995年由Yoshida首先描述。据日本的调查研究，其发病率为0.9/10万。我国近年关于自身免疫性胰腺炎的报告逐渐增多。有经验的放射科医生看到典型的影像学表现不再写上“胰腺肿块”，而是直接写“自身免疫性胰腺炎可能性大”。自身免疫性胰腺炎好发于60岁以上的中老年人，男性多于女性（约3：1）。无痛性梗阻性黄疸为主要表现，其它表现包括急性胰腺炎反复发作、腹痛或上腹不适、新发糖尿病等，也有部分患者无临床症状、因体检发现胰腺增大而就诊。根据临床和病理学表现，自身免疫性胰腺炎分为两个亚型。1型的病理学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，为IgG4相关疾病在胰腺的局部表现。血清IgG4水平是该型较为特异的血清学标志，以IgG4水平高于正常上限2倍作为诊断依据。常伴发硬化性胆管炎、干燥综合征、硬化性涎腺炎、肺门淋巴结肿大、间质性肺炎、腹膜后纤维化及间质性肾炎等。2型的病理学表现为特发性导管中心性胰腺炎，以胰管中性粒细胞浸润为特征性表现。常见于青年炎性肠病患者，表现为反复发作的急性胰腺炎。梅奥的数据为半数2型自身免疫性胰腺炎出现急性胰腺炎表现，半数为女性，平均年龄约31岁。影像学诊断是关键。CT典型征象为胰腺弥漫性增大伴有低密度的包膜样边缘，呈“腊肠样”，胰腺实质呈延迟强化；也可表现为胰腺局灶性肿块；胰管扩张、胰管结石和假性囊肿等少见。治疗上以口服激素治疗为主。诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗。初始治疗一般采取口服泼尼松40 mg／天，或按照0.6mg/kg/天选择剂量。起始剂量治疗4周后，应根据临床症状、实验室检查和影像学征象逐渐减量，以每1～2周减少5 mg为宜，再根据临床表现采用5 mg／天的剂量维持或停药。维持剂量意见不一。推荐长期维持的建议2～10mg/天，1-3年；欧洲和北美则建议足量4周治疗后维持剂量治疗8-10周后停药。1型自身免疫性胰腺炎复发率较高，约20%～40%的患者初次激素治疗停药后可能复发，复发后仍可给予激素或联用、换用免疫调节剂和利妥昔单抗。2型少有复发。其中，有部分患者病程可呈自限性。自身免疫性胰腺炎治疗过程中应注意的问题包括：1.激素治疗后患者的症状如腹痛或黄疸症状常常迅速或完全缓解；如足量治疗后症状持续，要考虑诊断的准确性，需要重新评估，是否是其它类型的慢性胰腺炎，特别是要排除恶性疾病。2.尽管症状缓解，但胰腺的功能和形态不是同步的，甚至没有改变，有时候在炎症治疗后，原有的纤维化病变在影像学上表现的更为突出。对于症状和影像学缓解的患者，一般不推荐通过组织学检查来证实治疗的效果。3.通过血清IgG4水平来作为疗效指标并不可靠，因为血清学的水平与临床或影像学改善缺乏良好的相关性。参考文献：1我国自身免疫性胰腺炎诊治指南(草案2012，上海).中华胰腺病杂志,2013,13(1):43-45.2Shounak Majumder,Naoki Takahashi,Suresh T.Chari.Autoimmune pancreatitis.Dig Dis Sci,DOI 10.1007/s10620-017-4541-y.2021年02月08日1071
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汪启斌主任医师 十堰市人民医院 胃肠外科/小儿外科 胰腺炎是由以下原因导致的胰腺组织损伤的炎症反应。发病原因包括：胆道疾病，高脂血症，手术与创伤，药物使用，十二指肠疾病，自身免疫性疾病，腮腺炎病毒感染以及金属中毒，肾衰竭终末期等等，其中以胆道疾病多见，占50%以上。 临床表现包括： 1.上腹部突发的持续性疼痛，50%患者向腰背部放射。 2.恶心呕吐，90%患者起病即有恶心呕吐，频繁发作。 3.发热， 4.低血压及休克，重症急性胰腺炎常发生低血压或休克，患者烦躁不安，皮肤苍白，湿冷，脉搏细弱， 5.腹部体检：有腹部压痛，反跳痛，腹胀，肠鸣音减弱，重症胰腺炎时有胸腹水以及腹膜炎， 6.并发症，常见于中重度急性坏死性胰腺炎和重度急性胰腺炎，包括：胰周液体积聚，胰腺假性囊肿，左侧门静脉高压等。 7.辅助检查：血淀粉酶，脂肪酶升高，超过正常值三倍以上，可以确诊胰腺炎。 影像学检查彩超、CT，可见弥漫性胰腺低回声，胰腺肿大，钙化，胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区，胰腺周围脂肪炎症改变，胰腺内有气体积聚，出血，坏死灶，腹腔积液等。2021年12月27日3077
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 这个病例当时搞得心情挺沉重，跟大家交流一下，主要是聊一下疾病诊断思路。病历简介 今天接着说一个病例，是一个男性患者，41岁，间断腰痛、腹痛、发热一个月来诊。患者一个月前先是开始出现腰痛，到外院去看，做了个腰椎CT，考虑腰椎间盘突出，给予止痛治疗，但是效果不是很好。这种情况其实也不少见，对于中年男性，出现腰痛很常见的现象，也没多想，一般男人也没那么矫情，但是半个月前患者出现上腹痛，到外院去看，淀粉酶轻度升高，腹部CT提示为急性胰腺炎，那么诊断急性胰腺炎就没有问题，有症状——腹痛；实验室异常——淀粉酶升高；影像学异常——CT提示胰腺炎。这三个指标一般两个异常就可以初步诊断，三个异常可以确诊。 我们看病第一步是最关键的，就是正确诊断疾病，确诊了病因，治疗都有指南，大体治疗方向就可以定了，细节再调整。至于治疗效果取决于多方面，病情严重程度，病人基础状态，并发症等等，所以判断上都是概率，比如胰腺炎，轻症的一般饿两天，用几天药就能好转，复发也少见，但是重症的，死亡率可以高达30-50%。 这个病人开始外院考虑并不重，胰腺轻度渗出，没有明显坏死，但是治疗过程中腹痛缓解一直不理想，并且出现了发热，治疗半个月患者发热和腹痛终于好转，然后出院。出院后第二天再次出现腹痛发热，转来我院就诊。他是胰腺炎吗 患者来了以后CT还是提示胰腺炎，有上腹痛，淀粉酶正常，还是按胰腺炎留观治疗。这个时候我们就要多想一想，CT上表现并不重的胰腺炎，为什么病程这么反复，而且一般来说只有胆源性胰腺炎或者重症胰腺炎后期继发感染才会引起持续发热，否则的话一般的胰腺炎很少会持续发热，尤其是高热。病人还有一个特点，反复腰痛，外院CT虽然提示有腰椎间盘突出，不过这个突出多数是引起臀部和下肢放射性疼痛，单纯腰痛这么明显，持续这么长时间也不多见。 血常规CRP提示炎症表现 生化基本正常 CT考虑胰腺炎，肾上腺腺瘤 综合上面的原因，虽然这是一个年轻的胰腺炎病人，CT胰腺炎也不重，但是还是引起了我们的重视。目前的化验和CT都没有查出大的问题，下一步我们安排了核磁检查，自身免疫性胰腺炎指标检查。 IgG4自身免疫指标正常 经常有朋友问，我做了CT还需要做核磁吗、或者做了CT还需要做胃肠镜吗等等，某些情况下这些检查确实可以互相替代，但是另一些情况下却需要多个检查对比，比如这个病人，CT没有发现特别的异常，但是临床过程和目前的诊断不是很符合，就需要进一步检查排查。所以安排了腰椎核磁和肝胆胰脾增强核磁检查，下面是核磁的结果，考虑肾上腺、腰椎转移瘤，说实话虽然我们是有预期会查出一些问题，还是稍微有点意外。 腰椎核磁转移瘤不除外 增强核磁肾上腺考虑是转移癌petct 目前考虑肿瘤，但是原发部位不明确，抽血查肿瘤标记物，安排了petct检查，petct可能好多人都听说过，全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET)，是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化。它以其能显示脏器或组织的代谢活性及受体的功能与分布而受到临床广泛的重视，也称之为"活体生化显像"。对实体肿瘤转移，淋巴瘤，感染病灶鉴别等等都有很大帮助。Petct结果出来以后，又让我们有点意外，考虑结肠癌全身广泛转移，肿瘤标记物也都明显升高。 petct提示结肠癌伴有全身转移 多项肿瘤标记物升高 这里顺带提一下肿瘤标记物，因为经常有人问起，体检的时候发现肿瘤标记物有没有问题，多数情况下我都会告诉他们，没有多大意义，继续观察即可。那么肿瘤标记物检查是骗人的吗，高了没有意义还查它干什么？实际上肿瘤标记物只是一个很笼统的检查，仅仅是初筛的目的，结合B超、CT、胃肠镜等检查做到提示作用，不能单看肿瘤标记物，不升高就认为没问题，升高一点就紧张，都不可取。如果体检其中一项轻度升高多数没有什么临床意义，但是像这个几项都数倍升高就很能说明问题。 通过petct结果考虑原发病灶在结肠，就给做了结肠镜，诊断为结肠肝曲癌，病理结果为中分化腺癌，一般来说低分化癌恶性度比较高，容易早期转移和复发，但是这个患者中分化癌也出现了多发转移。经过肿瘤科和外科会诊后，没有好的治疗措施，只能对症治疗。这个患者真是走着进来的，所有的检查我们在一周之内都给完善了，迅速明确诊断，治疗期间患者的病情进展很快，从留观到去世总共18天，实际上后面的一周状态就很差了，如果在来的第一周没有重视，积极完善检查，后面估计就没有机会能明确诊断了。对于一个41岁男性，两个孩子的爸爸，如果没有明确诊断就去世了，这个意味着什么，相信所有的医疗从业者都心有戚戚。 肠镜提示升结肠癌 病理为中分化腺癌一定要重视体检 生老病死是人之常情，在医院里也司空见惯，但是每每有这种中青年患者去世，还是会让大家情绪很低落，正是年富力强的大好年华，过早凋谢，对家庭对社会都是很大的损失。这个病例我们有很多值得总结的地方。首先是病情方面，作为医生要时刻保持警惕，真不能有打盹的时候，这个病人发热、腰痛、病程，都不太符合常规的胰腺炎进程，但是开始用胰腺炎也不是不能解释，这个就需要见微知著，这么多检查费用不低，如何取得家属的配合，检查结果都没问题的话怎么解释等等，都是需要考虑的问题。其次是怎么避免这样的问题发生，这么年轻发现就是终末期肿瘤，根本没有治疗机会。还是要做到早发现、早预防才行，这里就涉及到体检的重要性，30岁以上每年一次体检很有必要，这个体检差不多包括常规抽血、肝胆胰脾肾、甲状腺、乳腺等B超，胸部低剂量CT平扫等，45岁以上就应该加上胃肠镜，当然不用每年都做，根据情况2-5年复查一次。如果有家族史还需要提前5-10年筛查。最后就是要说医保和商业保险的重要性，医保自不用说，商业保险重要性也得到国家的重视，作为家庭的支柱突然倒下，对家庭的打击不言而喻，能够得到一定的补偿，使家庭不至于因此而毁灭，这就是保险的重要意义。 写这几篇病历的目的，是和大家分享一下医学方面的心得，普及一下医疗知识，希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷，突如其来的新冠肺炎，极大的改变了大家的生活轨迹。现在又面临着国际上的打压，需要我们每个人团结一致，做好分内的事情，共克时艰。2020年12月13日2752
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李国光主任医师 湖南省人民医院 肝胆胰脾外科 重症胰腺炎对患者及其家庭来说，是挥之不去的噩梦。 急性期的并发症常有：呼吸衰竭（需要器官插管及呼吸机辅助呼吸）、肾功能衰竭（少尿或无尿，需要血液透析等治疗）、肝功能障碍（黄疸）、出血、休克，等，是重症胰腺炎的第一个死亡高峰。此期间的早期，急救非常重要，积极的治疗可降低这些并发症的发生率，后期的并发症（包括渗液及坏死等局部并发症）也相对较少。 一般在发病后1-2周开始进入感染期，也是导致死亡的另一个高峰。此期间如果之前的脏器功能障碍（衰竭）“关”还没过，进入“感染关”，则死亡的概率更高。 在“感染关”之后，通常进入残余脓肿期，胰腺坏死及积液并发感染，形成脓肿，可以导致：感染性休克、消化道瘘、消化道梗阻、出血、血栓形成、胰瘘、区域性门脉高压、脾大等众多并发症，这些并发症常常“结伴而行”，治疗非常棘手，有不少患者人财两空。 即使在胰腺炎及其并发症恢复后，仍有可能并发糖尿病，此类人群的发生概率超过正常人一倍；可出现胰腺外分泌功能减退，消瘦、腹胀或腹泻(常常表现大便带油)；可出现区域性门脉高压，表现为脾大及胃底静脉曲张，并发致命的大出血；还可转变为慢性胰腺炎，反复发病，痛苦终身。 欢迎咨询湖南省人民医院胰脾外科，与您：“胰”路同行，健康一生！2020年08月06日2348
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李强主治医师 天津医科大学朱宪彝纪念医院 普通外科 急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，大多起病急，病情进展快，重症者病死率高。以前我国急性胰腺炎常见病因主要有胆道疾病和酗酒。近年来随着生活水平提高以及饮食结构的变化，高脂血症性急性胰腺炎的发病率日益上升。高脂血症性急性胰腺炎成为目前代谢性疾病的常见腹部急症。 从上面第一张图就是高脂血症性胰腺炎的病人抽出的静脉血，里面有一半是脂肪，可以想象胰腺的循环应该有多差；第二张图可以看出胰腺大部分坏死，即使急性胰腺炎控制住了，后期慢性并发症及胰腺的分泌功能肯定是收到很大损伤；第三张图可见腹腔里胰腺的炎症引起的肺不张和胸腔积液，严重的病人会出现ARDS和呼吸功能衰竭；第四张图可见腹腔了胰源性腹水。高脂血症性急性胰腺炎与其他病因所致的急性胰腺炎相比较，腹痛症状不如胆源性胰腺炎那么明显，腹痛往往不是特别剧烈，有一部分病人病情已经很重了，但是仅有轻度的腹痛，有的病人仅有腹胀的症状，所以早期发现高脂血症性急性胰腺炎是很重要的。另外高脂血症性急性胰腺炎以中青年居多，常伴有酗酒、 肥胖、糖尿病史，部分患者有高三酰甘油家族史；甘油三酯较高时可引起乳糜微粒血症综合征，表现为四肢、躯干、臀部的发疹性黄瘤，视网膜脂 血症，掌纹黄瘤，肝脾肿大，神经精神症状。最后高脂血症性急性胰腺炎并发症多、预后差、易反复发作，控制不佳更容易转化成慢性胰腺炎。高脂血症性急性胰腺炎的治疗方面降脂是其核心治疗。早期给与降脂药或血液净化都是快速降低血脂的方法，其中血液净化是目前床上用于治疗重症高脂血症性胰腺炎最常用且有效的治疗方法。血液净化主包含血浆置换、血液滤过和血液灌流，但是不是所有的医院都有血浆置换等技术和设备。另外就是胰腺炎的常规治疗，包括：禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抑酸抑酶、抗感染、解痉止痛、改善循环等治疗。 高脂血症性胰腺炎重在预防，平时大家一定要关注一下自己的代谢状况，中青年的胖友们尤其要注意，疫情期间希望大家注意饮食，增大运动量，另外每半年至少要检查一下血脂及其他代谢情况，有问题及时就诊。2020年04月13日2940
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王晓亮主任医师 复旦大学附属浦东医院 普外科 胆囊结石在我国的发病率非常高，在一些地方甚至达到10%，想想10个人中有一个就会发生胆囊结石。尽管有一些措施，比如少吃油腻可以减少胆囊结石的发生，但是想要完全管住嘴也是不可能的，就像我，知道喝酒不好，可是也戒不掉啊。 那么得了胆囊结石，有哪些危害呢？今天我们讲一下胆囊结石危害之胰腺炎。也许有人很疑惑，胆囊和胰腺有什么关系，其实关系非常大。胆囊和胆管相通，胆管和胰管有个共同开口，如果胆囊内的小结石掉到胆管中，胆管中的结石继续往下移动到胆管和胰管的共同开口处，就会导致胰管堵塞，胰腺分泌的胰液排不出，就会诱发胰腺炎。据统计，胰腺炎患者中，有高达75%的患者是由胆结石引起的。轻度的胰腺炎，经过输液可以治愈，重度的胰腺炎，可是有生命危险的，高达30%的死亡率。所以，千万不能忽视胆结石诱发的胰腺炎—胆源性胰腺炎。 胆源性胰腺炎临床症状有哪些呢？主要表现就是腹痛，和胆囊结石引起的腹痛，部位略有不同。但是，普通老百姓是没法区分腹痛由胆囊结石引起还是胰腺炎引起。所以，胆囊结石腹痛的患者，不能掉以轻心，还是要及时到医院就诊，查一下淀粉酶是否升高，这个是胰腺炎的重要指标。 讲到这里，读者就明白了，胆囊结石不能像肾结石一样采用体外碎石的办法治疗，因为结石碎了以后，变小的结石掉到胆管，会引起更加严重的症状。也有不少患有胆囊结石的患者总想忍一忍，害怕手术。许多人就是因为要忍一忍，把小病忍成了大病。所以，胆囊结石还是及时治疗，不宜久拖。 现在微创手术，创伤小，恢复快，甚至术后连个疤痕都没有（参看我的科普文章—胆囊术后可以不留疤痕吗？），这就是科技带来的魔力。2020年03月21日2229
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俞蕾敏副主任医师 杭州市中医院 消化内科 当胰腺炎患者出现全身多脏器功能衰竭＞48小时为重度急性胰腺炎，为胰腺炎分类中最严重的一种。常见表现如下： 1.腹痛、腹胀：急性重症胰腺炎主要表现为急性剧烈腹痛且持续不缓解，腹胀逐渐加重。 2.恶心、呕吐：呕吐物为胃内容物，可混有胆汁，甚至血液。呕吐后患者无舒适感。 3.发热：多为中度发热，少数为高热，一般持续3～5天。 4.黄疸加深：可有多种原因引起，持续时间根据病因不同而有差异。 5.休克：患者烦躁不安，皮肤苍白、湿冷，呈花斑状，脉搏细弱，血压下降，少数患者可在发病后短期内死亡。 6.意识障碍：可出现神经精神异常、定向力缺乏、精神错乱、伴有幻想、幻觉、躁狂状态等胰性脑病的症状。 7.少尿、无尿：多是由于低血容量、休克和激肽-缓激肽系统作用引起肾衰竭导致。 8.呼吸困难、发绀、烦躁等严重低氧血症表现。 9.端坐呼吸或不能平卧、心源性哮喘等心衰表现。2020年02月25日1560
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