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李宏云主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 一、什么是肩锁关节？肩锁关节是由肩峰前缘和锁骨远端组成的关节，当中有软骨盘，增加了关节稳定性。周围有关节囊和韧带（肩锁韧带、喙锁韧带）加强。此外，斜方肌和三角肌腱的部分纤维还对肩锁关节囊进行加强。肩锁关节在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。二、什么是肩锁关节脱位？肩锁关节脱位是指连接肩锁关节的韧带发生损伤、撕裂，导致肩锁关节分离、脱位以及不稳定，往往由外伤引起，在经常参加体育活动的人群中特别常见，特别是自行车运动。占所有肩胛带疾病的12%，占所有全身脱位的8%。年龄小于35岁的男性更容易发生肩锁关节损伤。损伤机制包括直接和间接两种。最常见的损伤方式是上臂内收时摔倒，以肩部着地。此时肩峰上缘遭受向下、向内的剪切应力，肩锁韧带首先发生断裂，如果暴力更大，则喙锁韧带也发生断裂，造成肩锁关节完全脱位。独立的肩锁关节脱位最为常见，也有少部分可伴有锁骨骨折和胸锁关节损伤。间接损伤较少，摔倒时上臂着地，肩关节受到向上的应力，导致肩峰下缘遭受剪切应力，从而发生肩锁关节广泛损伤，锁骨向喙突下方移位。三、肩锁关节脱位的分型根据伤力及韧带断裂程度、Tossyt等将其分为三级或三型。Ⅰ型：肩锁韧带不完全撕裂，喙锁韧带正常，关节稳定，疼痛轻微，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影；Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带部分损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨远端高于肩峰，但不超过肩锁关节间隙的50%。Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位，X片显示锁骨远端高于肩峰，可超过肩锁关节间隙的50%。由于这种分类方法只考虑了肩锁关节在冠状面上的移动，并不能完全反映肩锁关节脱位的所有情况，因此Rockwod在1984年在以上基础上又增加了3型，IV型指锁骨远端向后脱位，刺入斜方肌中；V型损伤指锁骨远端向上突起位于皮下，此时突起可超过肩锁关节间隙的100-300%；VI型损伤是指锁骨远端向喙突下方移位，根据移位方向又可分为两个亚型：肩峰下型，喙锁韧带完整，锁骨远端向肩峰下移位；喙突下型，喙锁韧带完全撕裂，锁骨远端向喙突下移位。明确不同类型的肩锁关节脱位是制定正确治疗方案的前提条件。四、诊断1.临床表现最主要的症状是肩锁关节疼痛，疼痛可向肩部及上臂放射。肩关节上举受限。体检可以发现锁骨远端向上突起，肩锁关节压痛，局部瘀斑。如果出现III度以上的损伤，按压会有台阶感，或者叫弹钢琴征，即锁骨远端在上下方向移动。注意需要双侧对比，明确是否为先天性异常。损伤严重时可在三角肌-斜方肌筋膜处发现血肿。如果存在水平方向上的不稳定，一手固定肩峰，一手移动锁骨，可以发现锁骨向后方移动。另外需要检查胸锁关节及神经血管有无异常。2.影像学除拍摄常规正侧位外，也可拍摄Zanca位：此时球管尾倾10°，双侧腕部负重10kg，同时拍摄双侧肩锁关节正位。测量肩峰锁骨宽度。正常的宽度为1-3mm，随着年龄增加而减小。在男性>7mm，女性>6mm认为存在异常。对于评估水平不稳，可采用腋窝位片。患者仰卧，上臂分别在肩胛骨水平位和90°内收、60°上举位拍摄腋窝位片，此时可发现锁骨远端在水平方向上的移动增加。MRI在诊断肩锁关节脱位方面较为精确，可用于评估肩锁韧带、喙锁韧带有无损伤，以及三角肌-斜方肌筋膜有无血肿。MRI也可发现I度肩锁关节损伤，此时可在肩锁韧带后上方发现韧带部分损伤。五、治疗1.保守治疗I型和II型Rockwood损伤主要采用保守治疗，以前采用绷带、粘胶带、支具、石膏等方法固定肩锁关节。不管采用什么方式固定，原则是要在锁骨远端上方施加向下的持续压力，让韧带能够充分愈合。但是，最近发现，采用这些固定方式很难让肩锁关节完全复位，因此很多医生开始使用单纯的肩关节吊带来制动。吊带的作用是减少重力作用对上肢产生的向下应力，有利于韧带的愈合。在急性期给予冰敷、止痛治疗（通常持续3-7天）后，便可逐步恢复关节活动度和肌力训练，以期尽早恢复完整的脊柱-肩胛骨-肱骨功能链。肌肉锻炼主要是针对肩胛带周围肌肉进行，包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、背阔肌等，以稳定肩胛骨的活动。对于急性肩锁关节脱位，应当着重关注于改善症状，而对于慢性肩锁关节脱位，应当着重关注与功能恢复。一般在损伤后3-4周后疼痛应当消失，同时无明显活动受限。有研究发现，在很多慢性肩锁关节不稳的患者中，常常会出现肩胛骨动力异常。这是因为在肩锁关节脱位后，缺少附着于锁骨和肩胛骨上韧带的被动牵拉作用，长期以往，就会出现肩胛骨动力异常。因此，在肩锁关节脱位的恢复期，针对肩胛带肌肉的功能锻炼就显得尤为重要。在此阶段，仍然要避免举重和对抗性体育运动，让韧带能够充分愈合。保守治疗的并发症：绷带固定比较常见的并发症是皮肤破损。对于水平方向不稳的患者，在做交臂动作时可能发生肩峰向前下方移位，与锁骨远端重叠的现象。需要注意的是，对于年轻、喜好运动的人群来说，保守治疗效果常常不佳。肩部疼痛不适的症状可持续6个月到5年，大部分患者的症状能在12个月内完全缓解。长期存在肩部不适症状的原因包括残存的肩锁关节不稳、关节软骨盘和软骨损伤、关节面匹配不佳、锁骨及肩峰远端骨赘形成以及肌力下降等。在一项研究中发现，保守治疗的患者最终有13%的需要手术治疗，有56%的患者均出现了肩锁关节退行性改变。对于Rockwood III型损伤，是采用保守治疗还是手术治疗一直存在争议。最近的一项Meta分析发现，手术治疗的优势在于锁骨远端不再突起，更加美观。但是在肌力、疼痛、投掷能力以及肩锁关节骨关节的发生率上，手术治疗与保守治疗无明显差异。另外一项研究则发现，保守治疗更容易出现肩胛骨动力异常。目前大部分的医生认为，III型损伤应当采用个体化治疗方案。对于年轻、运动水平高的患者可采用手术治疗。更加个体化的评估则包括运动员所从事的运动项目、损伤时所处的赛季、运动水平、患肩的投掷需要等。另外，如果经过一段时间的保守治疗效果不佳，则要考虑手术治疗，以恢复患者的关节活动度和运动能力。2.手术治疗对于Rockwood IV-VI型损伤患者，由于患者存在明显脱位以及严重的软组织损伤，建议手术治疗。①开放手术：螺钉固定：最早应用于上世纪40年代，目前仍有骨科医生应用，可采用经皮技术，并获得良好的临床效果。主要的缺点包括螺钉移位、断裂、喙锁韧带修复处继发损伤，以及螺钉需要二次手术取出等，因此现在应用越来越少。锁骨钩钢板：在1976年首次由Balser应用。由螺钉将钢板固定于锁骨远端上表面，并由一钩子固定于肩峰下表面以维持肩锁关节的稳定。文献证实锁骨钩钢板可获得良好的临床疗效以及满意的复位效果。主要的并发症包括肩峰骨折或骨赘形成，另外可产生肩峰下撞击征。另外钢板需要在术后3个月移除。克氏针和张力带：可采用2枚克氏针经皮固定，是一种经济、简单的固定方法。目前的研究证实克氏针固定与螺钉相比临床疗效相似。并发症包括克氏针移位（4%）和肩锁关节再脱位（11%）。PDS-吊带：从2001年开始应用于临床，目前认为手术疗效与螺钉固定相当。②关节镜技术随着关节镜技术的发展，于2001年开始应用关节镜技术进行肩锁关节固定术。目前关节镜技术有逐渐取代开放性手术的趋势。最早的关节镜技术是应用高强度线环扎固定喙锁韧带。目前大部分医生采用双钢板技术来进行肩锁关节的复位固定。手术中分别在锁骨远端上方和喙突下端放置一枚小钢板，中间以高强度线固定，使移位的锁骨远端恢复正常的解剖位置。采用这一技术仅需在肩部做3个0.6-1cm的小切口即可完成，整个操作过程在关节镜监视下完成，定位精确，无需做大切口，也不需要对软组织进行剥离以显露手术部位，创伤小，避免了过多软组织剥离造成锁骨远端稳定性的进一步下降。关节镜手术其他的优点还包括并发症的发生率低，术后恢复快，不需要二次手术取出钢板，而且可以获得和锁骨钩钢板固定一样的临床疗效，目前在临床中应用越来越广。同时这种固定方式还可提供肩锁关节的微动，更加符合人体的运动生理学。除了上述优点以外，关节镜技术的优势还在于可同时探查关节内其他病变。有研究显示，在肩锁关节脱位的病人中，并发关节内病变（包括肩袖损伤、上方盂唇损伤、关节囊韧带撕裂）的发生率为18-22%。同时对这些病变进行处理对术后症状改善和功能恢复是非常有必要的，开放手术则无法同时探查及处理关节内病变。六、术后康复术后需要继续注意保护肩锁关节的稳定性，以保证手术获得成功。一般需要佩戴吊带4到6周，此期间内肩关节避免外展或前屈超过90°，内外旋活动则不受限制。7-12周内肩关节被动活动不受限制，并开始在无痛的情况下逐步进行主动活动，但此期间内患肢仍然不能负重。12周后逐步恢复运动及负重。七、小结急性肩锁关节脱位并不少见，治疗方案需要根据损伤类型制定。由于创伤小、恢复快、可同时处理关节内病变，关节镜手术被越来越多地应用于临床，逐步取代开放性手术。2019年08月26日
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文根副主任医师 上海市第六人民医院 骨科-手与修复重建科 说到肘关节僵硬，想必大家都很熟悉。在肘关节僵硬的病例中，大约3%的单纯肘关节脱位以及高达20%的肘关节骨折脱位都伴发异位骨化。如此高的发病率值得引起我们的关注。异位骨化主要发生在关节置换术、脊髓损伤、颅脑损伤、爆炸伤、肘关节和髋臼骨折以及热损伤之后。目前，由于治疗方法有限，这样的病人治疗疗效往往不尽人意。今天，我们就定义、发病机制、临床诊断及防治措施等方面来谈谈异位骨化(heterotopic ossification, HO)。1.定义HO是指软组织内骨形成的现象，为遗传性和获得性。遗传性HO主要包括进行性肌肉骨化症(fibrodysplasia ossificans progressive, FOP) 和进行性骨发育异常(progressive osseous heteroplasia, POH) 两种类型。获得性异位骨化常由严重创伤、战伤、神经系统损伤、烧伤等引起， 其发病机制尚未明了。获得性HO是最常见的一种形式，在第一次世界大战的战士中被发现，并经常在后来的创伤损伤中被报道。2.发病机制 异位骨化的发病机制需要四个因素。首先，必须有一个启动性事件。这通常是一个可能导致血肿形成的创伤。通常情况下，创伤造成的影响不大，只有少数撕裂的肌肉或胶原纤维。第二个因素是有来自受伤部位的的信号。这种信号很可能是从受损组织的细胞中分泌的一种蛋白质，或者是从组织损伤后到达的炎症细胞分泌的一种蛋白质。第三，必须有间充质细胞。在适当的信号下，类骨和软骨样细胞的基因被激活，导致这些间充质细胞分化为成骨细胞或软骨细胞。异位骨形成可能发生在这些间充质细胞存在的任何地方。这些部位包括骨骼肌、血管周围组织和纤维组织。最后一个因素是，必须有一个适当的环境，以利于异位骨的持续生产。在这四个因素中，信号即分子细胞信号，似乎在异位骨的形成中起着最重要的作用。但是，相关机制尚不明确。目前研究的较多的有，BMPRI/BMP/SMAD，HEDGEHOG (HH)和WNT/β-CATENIN信号通路等。3.临床诊断 异位骨化通常表现为创伤后关节运动的限制。常用的有几种分类方法：Brooker等将髋关节异位骨化分为四类，以显示异位骨化的严重程度 (表一)。Hastings和 Graham分类系统使用临床和放射学数据将肘部异位骨化分为三类(表二)。这些分类方案有利于客观表征异位骨化，并主要用于临床研究。 放射学评估： X片通常是第一个用于检测异位骨化的影像学研究。X片的优点是成本低，易于获得。缺点是在疾病早期难以显示异位骨沉积的解剖范围。Tc-99骨扫描是另一种选择。虽然骨扫描的优点是能够比X线片更早地发现异位骨化，但骨扫描费用昂贵，在鉴别炎症和早期异位骨化方面的价值有限。 CT(Computed Tomography，CT)通过改进与重要解剖标志相关的异位骨化的三维可视化来促进术前规划。在某些情况下，可能需要磁共振成像更清楚地界定局部软组织或神经血管受累的范围。当异位骨化症与潜在的手术的解剖结构相邻时，这些方法或许是很有帮助的。表一：Brook分级分级 定义I 髋部软组织骨岛形成II 骨盆或股骨表面出现1cm以上的骨块III 骨盆或股骨表面出现1cm以下的骨块IV 髋关节僵硬表二：Hastings和Graham分级分级 定义I 有影像学表现，但无功能缺陷IIA 有影像学表现，伴有部分关节伸屈受限IIB 有影像学表现，伴有部分关节旋前-选后受限IIIA 异位骨化形成，关节伸屈僵硬IIIB 异位骨化形成，关节旋转僵硬IIIC 异位骨化形成，关节伸屈及旋转僵硬4.预防 通常使用的最有效的预防治疗方法是非甾体抗炎药物(NSAIDS)，如芬必得，西乐葆等，其可以通过抑制环氧合酶来减少前列腺素的生成，达到炎症的控制以防止HO的形成。不得不提，NSAIDs增加出血、胃炎和肾功能受损的风险。此外，双磷酸盐类可抑制骨矿物的形成，从而达到预防作用。低剂量放射治疗，亦可以延缓HO的形成，可能是通过抑制bmp-2信号通路减少成骨细胞分化和骨形成。5.治疗①物理治疗： 关于物理治疗在异位骨化治疗中的价值，目前还没有明确的证据表明关节运动对异位骨化进程的最终效果。有些人认为伤后运动过大会加剧异位骨化，而另一些人则认为异位骨化是由于缺乏运动而导致的。虽然还没有达成共识，但是物理治疗可能会对那些日常功能的运动范围受到限制的病人有帮助。②手术治疗： 手术切除是治疗异位骨化症的有效方法，并应被认为是功能障碍患者的一种手段。然而，考虑到软组织固有的脆弱性，很有必要告知患者注意伤口延迟愈合、感染、神经损伤和反复挛缩的风险。手术干预的时机是一个重要的考虑因素。异位骨化的病因和骨成熟程度应作为干预时机的指导，创伤性异位骨化一般可在6~9个月切除，脊髓损伤相关异位骨化可在12个月切除，创伤性脑损伤相关异位骨化可在18个月左右切除。虽然文献中关于完全骨成熟的定义仍然不一致，但在缺乏功能改善和非手术治疗的情况下，应考虑手术干预。 特别是在骨科介入治疗后，一些人推荐早期切除，因为组织平面的相对保护对于区分异位骨与正常骨痂和疤痕是非常重要的。虽然切除后的结果通常是令人满意的，但严重的并发症也可能发生。据报道，髋臼骨折的并发症发生率为33.3%，包括术中股骨颈骨折、坐骨神经损伤、股骨头坏死和异位骨化复发。总之，当非手术治疗缺乏临床改善，或在确定稳定的影像学表现时，应当谨慎考虑手术干预。2019年05月16日15697
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齐欣主任医师 吉林大学第一医院 骨关节外科 一、人工关节会有磨损，做一次手术不容易，我尽量少活动，减少摩擦，关节就会少磨损对吗？答：非常理解大家的心情。但是，做手术治疗的目的，就是为了提高生活质量，而且减少活动对于身心健康，尤其是肌肉力量都是不利的。肌肉力量不足，把身体的重量都让骨关节来承担，造成磨损更严重。因此，一定要按照医嘱来坚持康复训练，适当运动，保持肌肉力量，才能达到最好效果！二、生活中怎么做才能更好的保护关节，减轻磨损呢？答：术后您正常的走路和体育锻炼都没有问题。人工关节置换技术已经非常成熟，关节的磨损并不像大家想象的那么迅速和可怕。现代的技术和先进的材料，让很多人终身置换一次即可。我们所说的过度负重，比如扛麻袋、经常性的爬山等对关节磨损会产生影响。三、我做的人工关节不是最好的，会不会用不住啊？答：人工关节的材质的确会影响使用寿命，关节选择要参考患者的年龄、体质和经济状况等，同时征求医生的专业意见。关节是否耐磨，主要取决于活动界面，相当于车轴承的部分，陶瓷和高交联的聚乙烯都是耐磨的关节，当然，好的关节会贵一些，但是如果能用一辈子，也是非常值得的。越是年轻的病人，越要选择耐磨的。且不可只贪图便宜，没用几年就要再次手术，不仅遭罪费钱，而且效果还不好。四、关节磨损究竟是怎么产生的。答：这里要向大家介绍“骨溶解”的概念，关节的运动就像轴承一样，长时间难免会产生一些磨损，磨损产生很多细小颗粒，这些细小颗粒腐蚀了骨骼，导致了骨溶解。这种溶解就像蚂蚁啃大树一样，很长时间可以不知不觉，毫无症状，一旦积累到一定程度，大树崩塌，骨质破坏，假体松动，疼痛严重，无法行走。五、我如何知道自己的关节磨损程度？提早预防。答：重要的是每年一次的复查，因为骨溶解早期是没有症状的，尽早发现可以通过用药或小手术来解决。如果等疼痛严重了再来复查，修复难度会大大增加。因此每年复查，保存好自己所有的片子非常重要。随着技术的进步，通过有效的医患沟通，我们希望一次手术就能解决病人一生的问题。本文系齐欣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月11日5051
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王伟副主任医师 上海市第六人民医院 骨科 肘关节功能障碍（肘关节僵硬）是肘关节活动由于各种原因活动受限的总称，一般认为肘关节伸直大于30度，屈曲小于130度，前臂旋转小于100度，会明显影响患者的日常生活和工作。 引起肘关节功能障碍最常见的原因是外伤，由于医疗诊疗条件的限制、长期制动导致关节挛缩以及异位骨化等因素，肘关节创伤后有超过1成的患者会出现不同程度的肘关节功能障碍。其他引起肘关节功能障碍的原因还包括类风湿性关节炎、骨关节炎、烧伤或脑外伤后异位骨化、感染性关节炎、先天性关节畸形等。 肘关节功能障碍同时还可能伴有患肢的的疼痛、不稳定以及尺神经麻痹的症状。疼痛可以是活动后疼痛也可以是静息是疼痛，关节不稳主要在负重情况下出现恐惧感，尺神经麻痹表现为患侧环、小指感觉的麻木，严重时会出现手部肌肉萎缩和爪形手畸形。 大多数患者在伤后6月内可以通过保守治疗得到改善，但是仍有部分患者需要手术治疗的介入，同保守治疗一样，术后康复是确保患肢恢复的重要环节。 本文系王伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月09日4853
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刘国辉主任医师 武汉协和医院 骨科 关节僵硬指的是正常关节功能（如屈伸、旋转等）发生不同程度的障碍，表现为活动范围的减小。关节僵硬在临床上多见于肢体创伤严重、邻近关节或者合并关节损伤、神经损伤的患者，尤其多见于多发性骨折的患者。早期由于疾病或者治疗需要，如创伤及手术后疼痛，石膏或夹板超关节固定，牵引制动时间长，以及缺乏相关专业指导和患者错误的康复理念而错过了最佳的锻炼时期导致关节僵硬，影响了手术治疗效果及患者的生活质量。关节僵硬的原因有：（1）患者所受创伤严重。多为复合伤，多发伤，神经损伤致肢体活动障碍，因治疗需要不允许活动及不适当的固定，使关节内出血，血肿机化，周围软组织挛缩，纤维粘连，弹性降低。（2）患者对关节僵硬的危害性认识不足，病程长，自信心下降，缺乏毅力。（3）对疼痛的耐受力降低，不能忍受锻炼过程中的疼痛。（4）缺乏相关的专业指导，影响了患者康复锻炼的积极性。关节僵硬的危害：关节僵硬任其发展下去的话关节将无法活动，还会伴有关节疼痛。由于关节缺乏活动，导致肌肉萎缩，最终导致终生残疾。所以及时进行康复锻炼是非常重要的。如何进行康复锻炼：由于病程长，患者的自理能力下降甚至完全不能自理，自信心不足，前两周因锻炼引起难以忍受的肌肉、关节酸痛及全身不适，患者极易动怒、烦躁、不愿医护人员协助、督促锻炼，此后因进度减慢，逐渐失去信心，甚至放弃锻炼，所以，我们一定要了解患者的心态，耐心说明关节僵硬发展下去的后果和对日常生活、工作的不良影响，告知尽早锻炼的必要性，耐心的讲明疼痛是锻炼过程中的正常反应，是迈向康复的必经之路。（1）制定锻炼计划：在取得主管医生的许可下，第一周要每日增加患者的活动范围，直到患者疼痛难以忍受为止，增加次数为每日3/4次，被动锻炼次数为每日30/40次。第二周每日增加的活动范围可比第一周稍低，被动锻炼的频率可增加10次。第三周每日增加的活动范围可再降低少许，被动锻炼次数可增加致每日70次。第四周锻炼次数同第三周，每日增加的活动范围可稍减少。（2）锻炼前准备：可用温水毛巾热敷10~20分钟，疼痛明显或耐受力差者外涂扶他林软膏并按摩10分钟，或适当口服解热镇痛药，可松解关节周围软组织，促进血液循环，减轻疼痛。（3）主动锻炼：先主动锻炼20~50次，要求达到最大限度，使肢体肌肉自主收缩，再进行被动锻炼。大关节训练时协助者立于患者一侧，一手托关节，另一手握肢体远端，进行被动屈伸运动。手指关节训练时协助者面对患者，同侧拇指指腹压住患指背，其余四指盖于患手背，利用拇指使关节屈曲致最大限度时再稍增加力度，强度由小到大，按计划增加关节角度，禁用暴力。 体会：关节僵硬导致终身残疾对患者的身心造成很大的影响，日常生活自理能力受限，生存质量下降，而很多松解手术都需在手术当日或术后第一天进行，所以疼痛更为剧烈，而且极易造成切口不愈合甚至裂开。关节松解术又会造成关节新的创伤、出血，引起瘢痕、粘连。在关节僵硬3个月内，进行积极有效的康复训练，不但可以减少患者的病痛，提高生活质量，而且节省了医疗费用，避免了不必要的资源浪费。最好的方法是在早期治疗、护理过程中进行积极的功能锻炼，有效的预防关节僵硬的发生。（注：以上为科普性读物，仅供患者参考，因疾病复杂，因人而异，不可一言以概之，故而当您出现相应症状时，建议您通过正规途径到正规医院及时就诊，以免耽误您的病情。）武汉协和医院骨科刘国辉教授门诊时间：每周一、周四全天本文系刘国辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月21日5710
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魏宽海主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 很多病人朋友经常在门诊或者好大夫在线上问我，肘关节僵硬到底需不需要手术？我要说的是，先做保守治疗，最后一步是手术！当然，手术也是解决肘关节僵硬顽疾的最直接的方式方法，但一切都要从预防僵硬做起。来，让我们一起了解一下吧！一、如何预防肘关节僵硬？1.肘关节外伤后正确的诊断与处理：肘关节外伤后要详细地检查，防止漏诊。如果有手术指证，要及时通过手术进行骨折复位及固定，为肘关节的康复创造条件。2.避免肘关节长期制动：肘关节外伤或术后，在允许的条件下应早期进行功能锻炼，避免长期制动，一般固定3-6周以上都容易出现僵硬。3.正确的康复锻炼：肘关节正确的康复锻炼应该是：早期无痛或微痛的主动功能锻炼。因此外伤后术后应与肘关节医生和康复师充分交流，学会正确的锻炼方法，并定期复查（最好每周1次）根据具体情况调整康复方法。但一定不能操之过急去进行按摩或牵拉，否则容易出现异位骨化导致不可逆的肘关节僵硬。二、出现肘关节僵硬后如何治疗？1.前期（6周之内）：进行无痛或微痛的主动功能锻炼，同时可口服非甾体类抗炎药（如西乐葆等）减轻疼痛、消除炎症及防止异位骨化。2.中期（6周-6个月）：无痛或微痛的功能锻炼为主，辅以康复器具、支具或外固定架帮助下的被动功能锻炼。3.后期：功能锻炼很难起效，最佳的效果就是进行手术干预松解。（1）手术时机：一般在伤后或术后6个月-1年进行，但并不是越早越好，尤其是有异位骨化的肘关节僵硬。判断指标一般有3个：局部皮温不高；X线片显示异位骨化成熟不再进展；血沉及碱性磷酸酶检查正常。（2）手术方法：①关节镜下肘关节松解：优点是微创，但仅适用于关节内有游离体或关节囊挛缩造成的肘关节僵硬； ②开放的肘关节松解：适用于大部分的肘关节僵硬。（3）手术目标：肘关节活动范围可达两个100°，即屈伸范围100°和旋转范围100°，这样基本可以满足外形、生活及工作的需要。三、肘关节僵硬手术松解术后如何防止复发？1.术中充分止血及清理骨屑：如果出血多或骨屑多，术后容易出现异位骨化再次僵硬。2.术后冰敷48小时。3.口服非甾体类抗炎药，直至皮温正常，一般6周左右。4.早期无痛或微痛的主动功能锻炼，一般从48小时后开始。5.避免按摩、暴力牵拉等不当的功能锻炼。本文系魏宽海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月04日5595
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魏宽海主任医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 一、肘关节功能的解剖学基础肘关节是由三块骨头组成的铰链关节：肱骨（上臂骨） 尺骨（前臂骨的小指侧） 桡骨（前臂骨的拇指侧）屈伸主要发生在肱尺关节，旋转主要发生在上尺桡关节及肱桡关节。屈伸活动范围0°-145°旋转活动范围为旋前70°，旋后80°日常生活中肘关节活动范围只要达到屈伸30°-130°旋前旋后各50°就能基本满足要求。二、肘关节僵硬会有什么影响？人与动物的主要区别是直立行走，将手解放出来完成各种生活或工作。但手功能的发挥与肘关节关系重大，如果肘关节僵硬很多动作都完成不了。例如吃饭夹不到菜，夹到了也送不到嘴里；影响穿衣服、梳洗、上厕所等生活动作；当然也会影响牵手、拥抱等感情交流；同时也因为许多动作不能完成，而对工作造成影响。三、为什么会出现肘关节僵硬？1.肘关节外伤：肘关节僵硬大部分由于肘部外伤引起，比如肱骨远端骨折、鹰嘴骨折、桡骨头骨折、肘关节脱位、肘关节恐怖三联征等。外伤后因为疼痛不敢运动会造成僵硬；因为骨折复位不理想，关节不平整会造成僵硬；因为骨折或脱位后石膏或者支具固定过久也会造成僵硬。2.颅脑外伤：研究表明颅脑外伤后肢体容易出现异位骨化，也就是关节周围的肌肉里面长骨头。因此颅脑外伤的病人肘关节周围可能出现异位骨化，从而导致肘关节僵硬。3.康复锻炼不够：肘关节怕长期制动，固定3-6周以上都容易出现僵硬。如果肘关节外伤或术后，因为疼痛或重视不够不进行早期的功能锻炼，容易出现肘关节僵硬。4.不当的功能锻炼：肘关节正确的锻炼方法应该是早期无痛或微痛的主动功能锻炼，最怕的是按摩或暴力牵拉。许多人外伤或手术后为了早点康复，就去找人进行按摩或让人帮着牵拉，这样结果是恰得其反。因为不当的按摩或暴力牵拉，会引起肘关节周围的软组织出血、水肿而出现炎症反应，从而导致异位骨化，造成肘关节僵硬。5.类风湿性关节炎：这种疾病如果控制不好会造成全身所有关节软骨的退变，最终导致关节炎、关节狭窄，肘关节也不能例外。因此类风湿性关节炎晚期会出现肘关节僵硬。四、肘关节僵硬的机理是什么？1.骨性原因：（1）肘关节外伤后或类风湿性关节炎造成关节软骨损伤，从而关节间隙变窄，影响运动而出现肘关节僵硬；（2）肘关节骨折后骨折移位或手术时骨折复位不理想造成关节面不平整或关节不匹配，影响活动而出现肘关节僵硬。（3）肘关节周围出现异位骨化（异位骨化是指在软组织出现成骨细胞，并形成骨组织），或形成骨桥，出现肘关节僵硬。2.关节囊和韧带挛缩：肘关节外伤后长期制动（3-6周以上）会出现肘关节周围的关节囊及内外侧副韧带等挛缩，从而造成肘关节僵硬。3.关节周围的肌肉、血管、神经等软组织改变：如肘关节周围出现异位骨化，形成骨桥，出现肘关节僵硬；肘关节长期制动于屈曲位后关节周围的肌肉如肱二头肌、肱三头肌等出现挛缩，或血管、神经出现挛缩，都会造成肘关节僵硬。本文系魏宽海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年11月04日12077
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李凡主任医师 武汉市第四医院 小儿骨科 什么是桡骨头半脱位？桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，多发生于5岁以下小儿，尤其好发于2-3岁，是常见的小儿肘部损伤。因为5岁以下小儿的桡骨头尚未发育完全，直径较小，而包绕桡骨颈的桡骨环状韧带又较年长儿松弛，所以桡骨头容易半脱位。在给孩子换衣服时、牵拉孩子手臂时、做拉手游戏时，翻身打滚扭曲肘部时或孩子跌倒手掌撑地时，桡骨头被牵拉极易出现脱位。桡骨头半脱位会有什么表现？疼痛是最常见的表现，因为疼痛，孩子会拒绝家长触摸患肢。孩子会把患肢保持在一个相对舒服的姿势，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢。小一些的孩子不会描述，但会以哭闹来表示。医生检查时发现肘关节外侧压痛明显。如何治疗桡骨头半脱位？已经确诊后，治疗方式就是由医生手法复位就可以。一般不需要麻醉。当孩子可以活动患肢并用患肢取东西，把患肢举过头顶时说明复位成功，复位后也不需要额外固定。但需要提醒家长注意的是，脱臼具有反复性、习惯性，只要发生一次，以后就容易反复发生。切忌不可用提物的方式突然牵引宝宝手臂或用粗鲁动作给宝宝更换衣服，以免脱位再次发生而形成习惯性脱位。如何避免桡骨小头半脱位？1. 家长与宝宝嬉闹时应注意方法，不要提着孩子的胳膊走路、上台阶，尤其不能单手牵拉。2. 穿衣服时应避免手部旋前位牵拉，应和衣袖同时拉扯。大宝宝穿衣服时尽量让宝宝自己伸手，不要穿太紧衣袖的衣服3. 必须牵拉手臂时，建议拉住肘关节以上的上臂部位。什么是桡骨头先天性脱位？有的宝宝可能会无任何原因的无意中发现，在肘关节的前侧或外侧，可以摸到一个突出的骨头，此种情况就属于先天性桡骨头脱位，需要与桡骨小头半脱位相鉴别。先天性桡骨头脱位，需要到专科医院进行正确及时的治疗。否则脱位的桡骨头会越来越突出，影响肘关节外观，功能及骨发育。桡骨头半脱位与先天性脱位有什么不同呢？1.半脱位有外伤史，先天性脱位没有外伤史，是无意中发现。2.半脱位有明显的疼痛症状，先天性脱位没有疼痛症状。3.半脱位桡骨头形状是正常的圆盘状，先天性脱位是球形。半脱位肱骨，尺骨发育正常，先天性脱位肱骨发育不全，尺骨弯曲。4.先天性脱位在肘关节的前侧或外侧，可以摸到一个突出的骨头。半脱位摸不到。5.半脱位能立即复位，疼痛立即缓解。先天性脱位复位不能成功，需要手术治疗。什么是桡骨头完全脱位？还有一种情况尤其需要家长注意，孩子受伤后，桡骨头不是半脱位，而是完全脱位，此时孩子的症状也是疼痛，不愿活动患肢，往往脱位的桡骨头突出不明显，容易漏诊。此时如果按半脱位处理，会耽误病情，对孩子肘关节功能带来严重影响，桡骨头完全脱位往往复位很难成功，此时需要及时手术治疗，如果耽误了病情再来手术补救，手术疗效也会大受影响，影响肘关节功能恢复。所以如果外伤导致的完全性桡骨头脱位，必须首先复位，如果复位不成功，需要及时手术切开复位。本文系李凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年06月19日4806
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崔志刚副主任医师 北京博爱医院 骨科及骨关节康复科 很多肘关节僵硬的患者在经过一段时间的康复训练后，会产生手部麻木的症状。经过医生的检查，被诊断为尺神经炎。患者经常会问，我肘关节骨折了，或者是创伤后，怎么会产生尺神经炎的症状呢！ 这和尺神经的解剖位置和走行相关。在肱骨的远端内侧髁，有一个尺神经沟。尺神经在尺神经沟内走行，通过肘关节的内后方。如果肘关节发生了骨折、移位，或者是创伤，很容易压迫导致神经沟内的尺神经造成尺神经炎，导致手部的麻木。 肘关节僵硬的患者，肘关节周围肌肉或者软组织，粘连增生，会压迫尺神经沟的尺神经，造成手部的麻木。在康复训练的过程中，特别是肘关节屈曲练习，粘连的尺神经位于肘关节的后方，会受到牵拉，从而刺激尺神经产生手部麻木的症状，严重的患者会造成手部骨间肌无力。一般来说，改善超过六十度的屈曲角度练习就会造成尺神经炎的症状。因此，在松解肘关节的手术中，一般要将尺神经前移。从而避免在屈肘的过程中尺神经受到牵拉。 幸运的是，一般只是尺受到牵拉，大多能够恢复。通过应用神经营养药物，循序渐进的肘关节屈曲练习。在出现尺神经炎的早期，改变训练方式，或行尺神经前移术来治疗。 本文系崔志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月08日13048
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江涛副主任医师 广东省中医院 创伤专科 踝关节作为人体负重与保持平衡的重要关节，极其容易受到伤害，尤其是在运动中。今天就为大家介绍踝关节撞击综合症，希望能引起大家注意，保护起我们的踝关节。1.什么是踝关节撞击综合症 踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧。其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛。包括骨性撞击和软组织撞击两类。根据撞击位置，又可分为前外踝撞击综合症、前踝撞击综合症、前内踝撞击综合症、内踝撞击综合症、后内踝撞击综合症、后踝撞击综合症等。其中又以前外及前踝撞击多见。2.踝关节撞击综合症的好发人群及表现踝关节撞击综合症常常好发于热爱运动的年轻人群，前外踝撞击综合症以软组织撞击为主，患者往往有踝关节扭伤的病史，扭伤导致前外侧韧带损伤，在修复的过程中组织增生形成痛性疤痕，阻碍关节活动从而出现疼踝关节前外侧疼痛、肿胀，疼痛往往局限于外侧，深蹲时明显，可伴有踝关节背伸受限。而前踝撞击则以骨性撞击为主，常见于反复背伸跖屈踝关节的运动，在足球运动员更加常见，其发生由于反复的背伸及跖屈动作引起胫骨和距骨的反复微小创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生骨刺，踝关节前方关节囊的牵拉、撕裂损伤诱发骨赘形成，其症状与前外侧撞击综合症类似，包括疼痛、肿胀及活动受限等。踝关节后方撞击则好发生古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排球等运动员，主要疼痛部位在踝关节后方，踮足尖时明显。踝关节前外侧撞击疼痛部位 踝关节前方骨性撞击示意图3.踝关节撞击综合症需要做什么检查 X光及CT检查因为对软组织显示不清，所以对软组织撞击无意义，但对于骨性撞击，则有诊断意义，尤其高分辨率CT，可以精确显示骨赘的大小、位置，同时可以发生关节内是否存在游离体等，从而指导手术治疗，MRI对软组织有良好的显影，所以如果怀疑为软组织撞击，需要行MRI检查以进一步明确诊断，MRI检查可以了解踝关节周围韧带及关节软骨情况，踝关节撞击综合症多发生在活动量大的人群，行MRI检查可以早期发现踝关节内的其它病变，早期作最佳治疗。图示：X光检查可以显示前方的骨性撞击，但外侧软组织撞击则需MRI检查才能看到4.踝关节撞击综合症的治疗 在疼痛发生的初期，可以先行保守治疗，首先休息，减少活动，同时可以行理疗、口服非甾体类消炎药、康复锻炼、局部封闭等消除局部炎症从而减轻疼痛，改善活动。如果症状反复，经保守治疗3个月以上无效，或者对运动要求较高，需要早期进行体育锻炼的患者，可以行手术治疗。大部分的踝关节单击综合症可以在关节镜下行微创治疗。包括关节镜下软组织清理，骨赘切除等。图示：踝关节前外软组织撞击关节镜下清理前后情况，仅20px的切口体现微创优势5.踝关节撞击综合症手术治疗的过程是怎样的 踝关节撞击综合征是随着关节镜技术以及现代影像学如MRI、CT的发展而被诊断出来的，所以，对踝关节撞击综合征的治疗也可以通过踝关节镜技术来进行治疗，具有创伤小，恢复快的优点。当你通过保守治疗而效果不佳时，则可以考虑选手术治疗了。手术需要住院3-5天，第1天主要行简单的术前检查，如无异常，第二天即可安排手术。手术需要在腰麻下进行（人们说的半身麻，在你的腰上打麻醉药，把腰以下的感觉麻醉），只需要在踝关节前方作两个1CM不到的小切口即可完成手术，真正的微创治疗，在手术的同时，还可以通过关节镜探查关节内软骨情况，发现普通无创检查难以发现的问题。手术创伤小，如无特殊，第二天即可出院。术后无须石膏固定，可正常行走，每2-3天门诊复诊换药以及拆线即可，由于手术对关节内环境的干扰，手术后1-2周内局部肿胀、尤其行走后出现肿胀是正常现象，会逐渐消退，无须担心。6.手术治疗的效果怎样 踝关节镜下治疗撞击综合症，只要不合并软骨或者其它韧带的损伤，其疗效是明确的，国内外报道其优良率达到90-95%。7.手术后如何进行功能康复 踝关节撞击综合征关节镜下治疗创伤小，恢复快的特点，手术后虽然不需要制动，但毕竟为有创的治疗，手术后局部存在肿胀、疼痛等情况，故在术后1-2周内，应该尽量减少不必要的活动，待肿胀消退后再逐步恢复正常的活动。 江涛运动医学团队，专注骨科，聚焦运动创伤！定期分享骨科运动创伤科普知识、病例分析、康复指导及各种学术资讯，欢迎关注，与我们互动起来！2016年04月21日18269
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